Введение к работе
Актуальность проблемы
Внутрибольничные инфекции (ВБИ) остаются одной из острейших проблем современного здравоохранения. В последние годы они приобрели значение для всех стран, и Россия – не исключение. По данным центра по контролю за инфекциями, в европейских странах их переносят 3-10% пациентов, прошедших через стационары, а в отделениях интенсивной терапии их частота возрастает до 20%. В нашей стране в год регистрируется от 50 до 60 тыс. случаев ВБИ, однако по расчетным данным в течение года ВБИ переносят не менее 2-2,5 млн. пациентов (Е.П.Ковалева, Н.А.Семина, 1998, 2000, 2003).
Учреждения родовспоможения традиционно считаются объектами высокого риска по возникновению и распространению внутрибольничных инфекций. По данным Федеральной службы Роспотребнадзора в Российской Федерации ВБИ переносят 1,7-1,8% новорожденных, тогда как по данным выборочных исследований они имеют место у 5-10%, а на 2-м этапе выхаживания – у 40-60% новорожденных (Е.П.Ковалева, Н.А.Семина, Л.А.Генчиков, Л.А.Березина).
По данным Л.А.Генчикова с соавт. (1994, 1996, 2000), 68% новорожденных, госпитализированных в детские больницы, имеют различные инфекционные заболевания, в том числе 54% в той или иной степени связанные с акушерским стационаром.
Критерии клинико-эпидемиологической диагностики ВБИ, разработанные ВОЗ, по сию пору не внедрены в практику работы большинства лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), в результате в эпидемиологической диагностике не используется сравнительная оценка фактической заболеваемости с её фоновым уровнем, а в общей сумме ВБИ не учитываются малосимптомные формы гнойно-септических инфекций (ГСИ) и носительство (Р.Х.Яфаев, Л.П.Зуева, 1989, 2005).
Нет единого мнения по таким характеристикам эпидемического процесса как уровни и динамика заболеваемости, её помесячное распределение, структура нозологических форм и их ранговые места в сумме всех инфекций новорожденных (Е.П.Ковалева, 1993, Л.А. Генчиков, 1994, 1996, 2000). Нет ответа на вопросы о месте инфицирования новорожденного, времени и условиях постановки диагноза. Открытым остается вопрос о роли внутриутробных инфекций (ВУИ) в эпидемическом процессе ВБИ.
Не простая ситуация сложилась в части микробиологической диагностики ВБИ. При преобладающей роли в их этиологии золотистого стафилококка, в ряде территорий отмечена тенденция к увеличению числа заболеваний, обусловленных грамотрицательными бактериями, которые способны вызывать различные клинические проявления – от кишечной дисфункции до септицемии (Г.А.Самсыгина, 1985, С.В.Сидоренко и соавт., 2000; Н.С.Прямухина, 1996).
При всех недостатках системы учета ВБИ, наиболее тяжелые последствия оставляют вспышки. Несмотря на позитивные изменения в современном здравоохранении, вспышки ВБИ новорожденных по-прежнему актуальны. Анализ показал, что современные вспышки характеризуются большим числом пострадавших, значительной долей тяжелых, в том числе генерализованных, форм инфекции и летальностью в среднем 16,2% (Л.П.Зуева, 2005; А.А.Монисов и соавт., 2000; В.И,Покровский и соавт., 2003; Н.С.Прямухина, 1996; Т.И.Фролочкина, Г.С.Коршунова, 2002).
Изменить ситуацию с ВБИ вообще и в учреждениях родовспоможения в частности, может только системный подход к проблеме. Существующий в настоящее время эпидемиологический надзор за ВБИ до настоящего времени не обеспечен методически, что не позволяет проводить качественную эпидемиологическую диагностику.
Выше изложенное диктует необходимость совершенствования эпидемиологического надзора и контроля за внутрибольничной заболеваемостью новорожденных на всех его уровнях (лечебно-профилактическое учреждение, территориальные отделы и управление Роспотребнадзора) как в части слежения за эпидемическим процессом, так и разработки дополнительных критериев для оценки изменений эпидемической ситуации в родильном доме.
Цель исследования – совершенствование эпидемиологического надзора и контроля за внутрибольничными инфекциями новорожденных на основе действующей организационно-функциональной модели слежения за эпидемическим процессом.
Задачи исследования:
-
Провести эпидемиологический анализ заболеваемости ВБИ новорожденных в Свердловской области за 1991-2004г.г.
-
В 2-х крупных перинатальных центрах изучить особенности эпидемического процесса внутрибольничных инфекций новорожденных при фоновой заболеваемости и вспышках.
-
Дать характеристику микробного пейзажа возбудителей, выделенных от новорожденных с ВБИ (в динамике по годам и при различных нозологических формах) и объектов больничной среды.
-
Определить степень достоверности отдельных информационных потоков, характеризующих заболеваемость ВБИ новорожденных и их значимость в эпидемиологическом мониторинге в условиях спорадической заболеваемости и вспышках.
-
Оценить эффективность организационно-функциональной модели эпидемиологического надзора и контроля за ВБИ, действующей на территории Свердловской области.
-
Дать рекомендации по оптимизации системы эпидемиологического надзора за ВБИ новорожденных.
Научная новизна.
Впервые на территории крупной промышленной области, с высокотехнологичной системой оказания медицинской помощи, проведен углубленный клинико-эпидемиологический анализ внутрибольничной заболеваемости новорожденных. Определена структура, место, время и условия постановки диагноза ВБИ.
Впервые, на основе углубленного эпидемиологического анализа, данных регистрации и микробиологического мониторинга для крупных перинатальных центров области определены фоновые уровни внутрибольничной заболеваемости новорожденных.
Впервые исследована достоверность и практическая значимость основных потоков информации о внутрибольничной заболеваемости новорожденных, показана их зависимость от качества регистрации и учета ВБИ на уровне ЛПУ.
Впервые проведена оценка организационно-функциональной модели слежения за внутрибольничными инфекциями новорожденных в области на уровне ЛПУ, управления Роспотребнадзора, центра гигиены и эпидемиологии и даны рекомендации по её оптимизации.
Практическая значимость.
Использование рекомендаций по учету всех инфекций у новорожденных, возникающих в течение 30 дней после выписки из родильного дома, раздельная регистрация генерализованных форм, инфекций из группы «прочих», и учет гнойно-септических осложнений у детей с ВУИ, позволяет дополнительно включить в эпидемиологический анализ до 40% случаев ВБИ и повысить качество эпидемиологической диагностики.
Внедрение в систему эпидемиологического надзора за ВБИ на I уровне (ЛПУ) дополнительных потоков информации, таких как частота задержки новорожденных в роддоме более 5 дней, увеличение числа переводов на 2-ой этап выхаживания и доли детей с генерализованной формой инфекции, при соотношении генерализованных и локализованных форм менее чем 1:8 – 1:10, позволяет повысить достоверность и полноту информации о ВБИ, поступающей по основным потокам.
Дополнение, к уже существующим в приказе МЗ РФ № 345 предвестникам эпидемического неблагополучия, таких «сигнальных» признаков как частота использования некоторых инвазивных манипуляций (катетеризация магистральных сосудов, все виды респираторной поддержки, зондирование), увеличение числа патологических очагов на 1 ребенка, увеличение количества выделяемых культур микроорганизмов и повышение из резистентности, позволяет более оперативно оценить эпидемическую ситуацию и провести упреждающие мероприятия.
Внедрение многоуровневой системы слежения за внутрибольничной заболеваемостью новорожденных в ЛПУ– Центре гигиены и эпидемиологии–Управлении Роспотребнадзора является перспективным направлением совершенствования системы эпидемиологического надзора, обеспечивающей контроль за ВБИ.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Внутрибольничная заболеваемость новорожденных на территории Свердловской области характеризуется монотонным характером эпидемического процесса в многолетней динамике. В структуре её ведущие позиции занимают локализованные формы ГСИ, кишечные инфекции и ВУИ. Микробный пейзаж ассоциирован с формами регистрируемых ВБИ.
-
Существующая система регистрации внутрибольничных инфекций в течение 7 дней после выписки из родильного дома и дефекты учета заболеваемости в ЛПУ, не дают объективной характеристики эпидемической ситуации, исключают из эпидемиологической диагностики до 40% случаев заболеваний новорожденных. Фоновая заболеваемость новорожденных соответствует 89,6±7,5 и в несколько раз превышает фактически регистрируемую.
-
Многоуровневая система слежения за внутрибольничной заболеваемостью новорожденных (ЛПУ–Центр гигиены и эпидемиологии–Управление Роспотребнадзора) является перспективной организационно-функциональной моделью системы эпидемиологического надзора за ВБИ. Для оптимизации её работы необходимо использовать дополнительные информационные потоки, характеризующие эпидемическую ситуацию в ЛПУ.
Внедрение результатов исследования.
Усовершенствованная нами система эпидемиологического надзора за ВБИ новорожденных внедрена в работу учреждений Роспотребнадзора и здравоохранения Свердловской области с 2001г.
Материалы диссертации применялись при разработке:
методических рекомендаций «Протоколы выполнения основных манипуляций в неонатальной практике» МР 3.1.6.001-05;
инструкции по ведению программного средства АРМ «Заболеваемость 2000» для раздела «Внутрибольничные инфекции» (утв. приказом ФГУ «Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Свердловской области» № 01/1-162 от 23.07.2001г.);
методического письма ФГУ «Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Свердловской области» № 5/05-435 от 30.08.2004г. «О причинах вспышечной заболеваемости новорожденных в родильном доме г. Краснотурьинска и мерах по предотвращению групповой и вспышечной заболеваемости в роддомах Свердловской области», используемых работниками практического здравоохранения и службы Роспотребнадзора Свердловской области.
Материалы исследования использованы при разработке:
2-х совместных приказов ФГУ «Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Свердловской области» и Министерства здравоохранения Свердловской области о профилактике ВБИ в Свердловской области (№ 472-п, 01/1-199 от 26.09.2000г., № 189-п, 01/1-33 от 10.03.2004г.);
приказа ФГУ «Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Свердловской области» № 01/1-243 от 17.09.2002г. «О состоянии заболеваемости внутрибольничными инфекциями в ЛПУ Свердловской области за 6 мес. 2002г. и недостатках в организации работы по профилактике ВБИ»;
комплексного плана «Неотложные мероприятия по профилактике внутрибольничных инфекций в Свердловской области на 2004-2006г.г.».
С использованием материалов исследования подготовлено Постановление главного государственного санитарного врача по Свердловской области № 01/2-10П от 14.03.2003г. «Об усилении мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях Свердловской области».
Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава на додипломном уровне (лекции, практические занятия на VI курсе медико-профилактического факультета), последипломном уровне (интернатура по эпидемиологии, циклы специализации, общего и тематического усовершенствования врачей).
Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедр эпидемиологии, неонатологии, акушерства и гинекологии факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО Уральской государственной медицинской академии Росздрава.
Результаты работы доложены на:
Конференциях:
международной конференции «Стратегия борьбы с внутрибольничными инфекциями: экономические аспекты, пути решения», г. Екатеринбург, 2005;
международной конференции «Интенсивная терапия в неонатологии» (посвященной 10-летию отделения реанимации новорожденных Областной детской клинической больницы № 1), г. Екатеринбург, 2005);
конференции Уральского Федерального округа «Актуальные проблемы профилактики нозокомиальных инфекций в учреждениях родовспоможения и детства», г. Екатеринбург, 2003;
конференция Уральского Федерального округа «Современные технологии дезинфекции и стерилизации в профилактике внутрибольничных инфекций», г. Екатеринбург, 2005);
XIV съезде дезинфекционистов (г. Ростов-на-Дону, 2004);
Заседаниях Свердловского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов, паразитологов (г. Екатеринбург, 2005, 2006).
По материалам диссертации опубликованы 12 научных работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 189 стр. машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций.
Список литературы включает 239 источников (180 отечественных и 59 зарубежных авторов).
Работа иллюстрирована 21 таблицей и 32 рисунками.
