Введение к работе
Актуальность проблемы вирусных гепатитов (ВГ) определяется высокими оказателями заболеваемости, полнэтиологичностью группы вирусных гепатитов: :патнт Л (ГЛ), гепатит В (ГВ), гепатит С (ГС), дельта-гепатит (ГД), гепатит Е (ГЕ) др., трудностью клинической дифференциальной диагностики и, соответственно, атистического учета заболеваемости по отдельным нозоформам, а также ^достаточной разработкой и реализацией адекватных мер профилактики.
Как известно, в структуре заболеваний ВГ в Российской Федерации іеобладает ГА (60-70%), тогда как удельный вес ГВ составляет 20-30%, а на долю )угих нозоформ острых ВГ приходится около 10% (В.А.Жданов с соавт., 19S6), шако, сведения об их распространении на разных территориях России среди пличных групп населения ограничены и планирование противоэпидемических :роприятиіі проводится без учета региональных особенностей.
Статистический учет заболеваемости ГА и ГВ не отражает истинной ітуации, поскольку среди заболевших ВГ преобладают бессимптомные езжедтушные) формы, которые клинически часто не диагностируются.
Как известно, основополагающими мероприятиями в борьбе с ГА остаются учшения санитарно-гигиенических условий труда и быта, однако, реализуются in недостаточно полноценно. Такая мера экстренной профилактики ГА как еденне гаммаглобулина эффективна в основном в очагах инфекции І.Д.Алейник, 1985, Ю.З. Гендон, 1988, М.А.Горбунов, 1988, А.Н.Слепушкин с авт., 1993). В этой связи актуальным является поиск новых путей массовой офилакттгки гепатита А, способных привести к снижению заболеваемости этой фекции. К их числу можно отнести специфическую вакцинацию и средства специфической иммунокоррекции, требующие широкої! эпидемиологической робацин.
Актуальность проблемы ГВ-инфекции 'связана со значительным ростом заболеваемости ГВ в Российской Федерации, особенно за последние годы, с наличием тяжелых клинических форм, возможными летальными исходами и склонностью к хронизации (А.К.Амброзайтис, 1983, С.Л.Мукомолов, 1984, А.Ф. Блюгер, 1984, С.Н. Соринсон, 1987, А.Р.Рейзис, 1989, И.В.Шахгильдян с соавт., 1994).
За последние годы появились работы, свидетельствующие о наличии естественных путей передачи ГВ-инфекции помимо хорошо известного артифициалыюго пути, что может определить новые эпидемиологические закономерности этой инфекции (Е.А.Пакторис, 1982, Л.И.Шляхтенко, С.Л.Мукомолов, 1990, Е.П.Ковалева, 1994, И.В.Шахгильдян с соавт., 1994).
Специфика путей передачи вируса ГВ определяет наличие групп высокого риска инфицирования, к которым в первую очередь можно отнести медицинских работников (P.Coursaget е.а., 1984, S.Hadler е.а., 1985, F. Salvatori с.а., 1987, F.Sclieutz е.а., 1988, М.Ю.Ивановд с соавт., 1985, Л.И. Шляхтенко с соавт., 1990, И.В.Шахгильдян с соавт., 1994).
В отличие от ГА, в отношении ГВ уже разработаны и внедрены в практику различные вакцинные препараты для проведения массовой профилактики этой инфекции в группах детского и взрослого населения (J.Maynard, 1984, МА.Горбунов, 1993, М.А.Капе, 1996).
Учитывая важность осуществления иммунологического мониторинга -js вирусными гепатитами разной этиологии для изучения широты и> распространения, эпидемиологии, клиники, профилактики, приобретает актуальность поиск альтернативного крови субстрата, тестирование котороп позволяет безопасно и эффективно определять маркеры вирусных гепатитов } разных групп населения.
Принимая во внимание сохранение высокого уровня заболеваемости іпатитами А и В, возникает необходимость в научном обосновании и разработке |)фективммх мер борьбы и профилактики этих инфекций.
ЦЕЛЬ исследования - характеристика эпидемиологических закономерностей патитов А и В в современных условиях для совершенствования системы ншемиологического надзора и выработки адекватной тактики их профилактики.
ЗАДАЧИ исследования: провести анализ динамики и тенденций заболеваемости гепатитами А и В на различных территориях России;
изучить этиологическую структуру острых вирусных гепатитов в отдельных возрастных группах в городах России и странах СНГ;
изучить иммунологическую структуру населения к вирусным гепатитам А и В на территориях с различным уровнем заболеваемости;
определить эпидемиологические особенности гепатитов А и В в группах высокого риска инфицирования;
изучить возможность использования неспецифических иммуностимуляторов для профилактики гепатита А в детских дошкольных коллективах; іазработать математическую модель эпидемического процесса гепатита А с целью прогноза эпидемической ситуации и оценки эффективности профилактических мероприятий;
выявить возможные условия реализации естественных путей передачи вируса епаппа В;
«учить перспективы выявления в слюне маркеров различных нозоформ ВГ для иониторинга за этими инфекциями.
На основе репрезентативных серо-эпидемиологических исследованы определены главные эпидемиологические закономерности вирусных гепатитов Л В на современном этапе, которые заключаются в следующем: В отношении гепатита А: О- Заболеваемость ГА в целом по России и на 37 территориях имеет выражениу
тенденцию к снижению при сохранении цикличности эпидемического процесс; ф- Наибольшая интенсивность регистрируемого и скрыто протекающего комт
центов эпидемического процесса ГА выявлена у детей в возрасте 3-6 лет в цел с
по России и 7-14 лет - в отдельных регионах. -О- На фоне снижения заболеваемости ГА отмечено увеличение числа среднетяж
лых и тяжелых форм заболевания у детей. Иммунологическая структура населения разных регионов показывает, что истш
ные масштабы циркуляции вируса ГА гораздо больше регистрируемых учетні
данных из-за преобладания безжелтушных форм ГА. -V- На основании выявленных современных закономерностей ГА разработана мат
магическая модель эпидемического процесса ГА, с помощью которой получі
краткосрочный прогноз заболеваемости и выработана тактика адекватні
профилактических мероприятий. -О- Впервые изучена возможность предсезо.нной профилактики ГА в детских ор
низованных коллективах с помощью иммуномодуляторов (дибазола и лейкинф
рона) и показана эпидемиологическая эффективность этого мероприятия. В отношении гепатита В: Заболеваемость ГВ, начиная с 1992-1995 гг., характеризуется резким рості
главным образом за счет взрослого населения.
- 5 -О- У детей отмечен сдвиг заболепаемости ГВ в сторону более старших возрастных групп: основное число заболевших выявлено у детей 3-6 и 7-14 лет вместо ранее преобладающей группы детей 0-2 лет. v- Интенсификация эпидемического процесса ГВ происходит за счет множественных путей передачи возбудителя: помимо артифиииалыюго приобретают большое значение естественные пути (перинатальный, гемо-контактный, половом), которые легко реализуются в семьях и организованных коллективах, в том числе и стационарах различного профиля. > Установлено, что существует возможность дополнительных- факторов и путей передачи вируса ГВ, о чем свидетельствует обнаружение ДНК-вируса ГВ в образцах слюны у больных. > С помощью индикации маркеров ГВ у обследованных лиц и на объектах окружающей среды выявлены и охарактеризованы группы риска по заражению ГВ, в первую очередь нуждающиеся в вакцинопрофилактике, к которым относятся медицинские работники, беременные женщины, а также дети, рожденные от женшин-носителей HBsAg.
Этиологическая структура острых вирусных гепатитов изменяется: в инамике наблюдения показано возрастание удельного веса ГА и снижение доли В в обшей структуре заболеваемости, увеличение гепатитов смешанной этиологии лавным образом ГА+ГВ), а также наличие гепатита неясной этиологии (гепатита и А-Е), что связано не только с расширением диагностических возможностей, но рядом объективных факторов.
Показано, что этиологическая структура острых вирусных гепатитов у детей и іросльїх различна на отдельных территориях, что зависит от уровня іболеваемости ВГ.
- 6 -ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Полученные в работе данные о динамике изменения этиологической і возрастной структуры острых ВГ, клинического течения гепатита А ориентирую' клиницистов и эпидемиологов на адекватную тактику противоэпидемических профилактических и лечебных мероприятий этих инфекций в современны: условиях.
Сведения о распространении гепатитов А и В необходимы для планирования масштабов массовой вакцинопрофилактики и расчета необходимого количеств; вакцины против гепатита А и В - прежде всего в группах высокого риск инфицирования ВГ.
Исследования по эффективности применения леикннферона и дибазола дл профилактики гепатита А у детей позволили использовать эти препараты и детски коллективах г.Перми и Пермской области.
Обнаружение маркеров вирусов гепатитов (А, В, С) к слюне лозволж: проводить широкие массовые эпидемиологические исследования, мину парентеральное вмешательство, и повышает эффективность лабораторно диагностики ВГ.
Разработанная математическая модель эпидемического процесса Г позволяет прогнозировать заболеваемость, а также определять тактику и обье необходимых профилактических мероприятий.
Материалы диссертационной работы использованы: - при составлении Методических указаниий -"Эпидемиология и профшшктш вирусного гепатита А и вирусного гепатита ни А, ни В с фексыыю-оршыи, механизмом передачи возбудителя" и "Эпидемиология и профилактика вчрусш
- 7 -гепатитов В, дельта, пи А, ни В с парентеральным механизмом передачи возбудителя"
(приказ МЗ СССР от . №408 - "О мерах по снижению заболеваемости
вирусными гепатитами в стране");
- при подготовке "Информационного письма для МЗ СССР - О профессиональном
риске инфицирования ВГВ медицинского персонала" (№68-12/72 от 9.01.89г.)
Результаты исследований (на основании решения Фарм.комитета Управления
по внедрению новых лекарственных средств и медицинской технологии от
09.09.88г., протокол №15, п.4.) оформлены в виде методического письма, где
обоснована целесообразность использования дибазола для профилактики ГА н
детских организованных коллективах (г.Пермь, 1991г.).
Результаты проведенных исследований были использованы при подготовке
информационного письма "Использование серологического мониторинга в системе
эпидемиологического надзора за вирусным гепатитом Л" (г.Пермь, 1996г.).
Результаты проведенных исследований используются при обучении
студентов Пермского государственного медицинского института (кафедра
эпидемиологии), а также в практической работе сан-эпид.службы г.Перми и
Пермской области.
Результаты, полученные при выполнении диссертационной работы, доложены и представлены в материалах: на Московском обществе эпидемиологов, микробиологов, инфекционистов (1985, 1994), на Всесоюзных конференциях и съездах (1985, 1988, 1989, 1991), на республиканских конференциях и съездах (1986, 1991), на научно-практических конференциях (1987, 1995), на Проблемной Комиссии по вирусным гепатитам (1985, 1987), на Международных симпозиумах и зъездах по вирусным гепатитам (1989, 1990, 1996), на бюро отделения РАМН (1993,
- 8 -1995), на научных конференциях отдела эпидемиолгии и лаборатории индикации НИИЭМ им.Н.Ф.Гамалеи РАМН.
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертационной работы опубликовано 68 научных работ, из них 37 статей в ведущих журналах страны, 30 тезисов конференции, 1 глава в руководстве ло внутрибольничным инфекциям.
СТРУКТУРА и ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация напечатана на 324 страницах машинописного текста, состоит из Введения, Обзора литературы, Собственных исследований (6 глав), Заключения, Выводов, Приложения и Указателя литературы включающего 297 отечественных и 349 иностранных источников, иллюстрирован; 38 таблицами, 53 рисунками.
Автор выражает глубокую благодарность проф.Л.И.Шляхтенко за оказаннук консультативную помощь в процессе выполнения работы, руководителя!* подразделений, в которых работа была выполнена, а также своим соавторам і сотрудникам отдела эпидемиологии, лаборатории индикации, отдела интерфероно НИИЭМ им.Н.Ф.Гамалеи РАМН, также соавторам из Центрального институт эпидемиологии, НИИ экологии человека и гигиены окружающей среді им.А.Н.Сысина, сотрудникам Пермского медицинского институт, руководителям работникам клинической и санитарно-эпидемиологической службы областеі республик, на территории которых проводился сбор материалов для сере эпидемиологических и клинических исследований.
