Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Инфекции мочеполовых путей в амбулаторной практике
1.1 Определение и классификация инфекций мочеполовых путей. 12
1.2 Эпидемиология и социально-экономическое значение инфекций мочеполовых путей 14
1.3 Этиология инфекций мочеполовых путей в амбулаторной практике.. 16
1.3.1 Этиология острого и хронического цистита 17
1.3.2 Этиология острого и хронического пиелонефрита 18
1.3.3 Этиология острого и хронического простатита 18
1.4 Диагностика инфекций мочеполовых путей в амбулаторной практике 23
1.4.1 Общие сведения 23
1.4.2 Диагностика цистита 26
1.4.3 Диагностика пиелонефрита 27
1.4.4 Диагностика простатита 31
1.5 Антимикробная терапия инфекций мочеполовых путей в амбулаторных условиях 34
1.5.1 Чувствительность микроорганизмов к антимикробным препаратам 35
1.5.2 Основные группы антимикробных препаратов, применяющихся для лечения инфекций мочеполовых путей в амбулаторных условиях 37
1.5.3 Выбор антимикробных препаратов при лечении различных инфекций мочеполовых путей в амбулаторной практике 40
1.5.4 Путь введения антимикробных препаратов, продолжительность лечения и критерии оценки эффективности антимикробной терапии 43
1.5.5 Причины неэффективности антимикробной терапии 45
1.6 Применение других лекарственных средств, для лечения инфекций мочеполовых путей 46
1.7 Профилактика инфекций мочеполовых путей 49
ГЛАВА 2. Основы фармакоэпидемиологии
2.1 Определение фармакоэпидемиологии, предпосылки к ее появлению, цели и задачи 51
2.2 Методы фармакоэпидемиологических исследований 52
2.3 Практическое применение данных фармакоэпидемиологических исследований . 56
ГЛАВА 3. Материалы и методы исследования. 58-61
3.1 Описание исследования 58
3.2 Обработка данных... 60
ГЛАВА 4. Результаты исследования. 62-97
4.1 Структура распределения пациентов.. 62
4.2.Фармакотерапия острого и хронического цистита 63
4.2.1 Общая характеристика пациентов 63
4.2.2 Анализ фармакотерапии острого и хронического цистита 63
4.2.3 Оценка эффективности лечения 72
4.2.4 Оценка безопасности лечения. 72
4.3 Фармакотерапия острого и хронического пиелонефрита 74
4.3.1 Общая характеристика пациентов 74
4.3.2 Анализ фармакотерапии острого и хронического пиеллонефрита. 75
4.3.3 Оценка эффективности лечения 84
4.3.4 Оценка безопасности лечения .84
4.4 Фармакотерапия хронического простатита 86
4.4.1 Общая характеристика пациентов ...86
4.4.2 Анализ фармакотерапии острого и хронического простатита 87
4.4.3 Оценка эффективности лечения... 95
4.4.4 Оценка безопасности лечения 96
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследования ..97 - 119
5.1.1. Общая характеристика пациентов ...97
5.1.2 Анализ антимикробной терапии инфекций мочеполовых путей в амбулаторной практике 99
5.1.3 Анализ применения других групп лекарственных средств при лечении инфекций мочеполовых путей 112
5.1.4 Региональные особенности фармакотерапии инфекций мочеполовых путей в амбулаторной практике 115
5.1.5 Анализ эффективности лечения инфекций мочеполовых путей 116
5.1.6 Анализ безопасности лечения Инфекций мочеполовых путей 117
Заключение 118
Выводы 124
Практические рекомендации 126
Литература 127
- Эпидемиология и социально-экономическое значение инфекций мочеполовых путей
- Антимикробная терапия инфекций мочеполовых путей в амбулаторных условиях
- Практическое применение данных фармакоэпидемиологических исследований
- Фармакотерапия острого и хронического пиелонефрита
Введение к работе
1. Актуальность темы
Инфекции мочеполовых путей относятся к наиболее распространенным заболеваниям как в амбулаторной, так и в госпитальной практике. Распространенность инфекций мочеполовых путей в России составляет около 1000 случаев на 100000 населения и имеет тенденцию к росту (О.Б. Лоран, 1999). В США ИМПП служат причиной обращения к врачу 7 млн пациентов в год, из которых 1 млн требуют госпитализации.
Достаточно сказать, что пиелонефрит остается самым частым заболеванием почек во всех возрастных группах населения (Н.А. Лопаткин, 1999). В США частота возникновения пиелонефрита составляет 250000 случаев ежегодно (Т. Hooton, D. Scholes., 1997).
Не менее частое заболевание - цистит. Ежегодно у 20 - 30% женщин отмечается один или более эпизодов дизурии, большинство из которых обусловлено острым циститом. Заболеваемость ОЦ среди мужчин крайне низка и составляет 68 эпизодов в год на 10000 мужчин в возрасте 25 - 30 лет.
Наиболее распространенное заболевание у мужчин - простатит, которое в основном поражает мужчин трудоспособного и репродуктивного возраста -25-45 лет. По данным S. Arakawa (Department of urology, Kobe University School of Medicine, Kobe, Japan, 1997), от 25% до 50% мужчин имеют хотя бы один клинический эпизод заболевания в течение жизни. Ведущий мировой эксперт по данной проблеме J. С. Nickel (2000) полагает, что хронический простатит является причиной 1% всех обращений к семейному врачу и 8% визитов к урологу, при этом распространенность заболевания составляет 10% взрослого мужского населения.
Ввиду широкой распространенности, опасности развития осложнений, тяжелого течения ИМПП представляет собой актуальную клиническую проблему. Поэтому вопросам диагностики и рациональной фармакотерапии этих заболеваний уделяется особое внимание. По общепринятой схеме основным звеном терапии ИМПП является применение антимикробных средств. Выбор АМП при ИМПП носит многофакторный характер и определяется не только различиями в спектре возбудителей и уровнем антибиотикорезистентности в данном регионе. Он зависит от особенностей системы здравоохранения, маркетинговой политики фармацевтических компаний, доступных источников информации о ЛС, а также от уровня профессиональной подготовки практикующих врачей-урологов.
По данным многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования, проведенного в Италии (2000), АМТ при лечении ИМПП использовалась в 97% случаев, предпочтение отдавалось фторхинолонам (46%) и Р-лактамным антибиотикам (36%). По данным Bjornson DC и соавт., в США частота использования фторхинолонов составляет 35,2%, триметоприма - 24,4%, нитрофуранов - 13,9%, цефалоспоринов - 10,4%, Р-лактамных антимикробных препаратов - 9,8%.
Существует множество международных и национальных руководств по оптимизации фармакотерапии ИМПП. Основные принципы лечения ИМПП суммированы в рекомендациях Европейской ассоциации урологов (2001), Американского общества инфекционных болезней (1997) Американской урологической ассоциации, Британского национального руководства по диагностике и лечению простатита (1999).
Практическая ценность рекомендаций состоит в том, что они разработаны на основании детального анализа данных, полученных в ходе многолетних исследований, и представляют собой позиции доказательной медицины. Рекомендации дают современные представления об этиологии ИМПП и направление для эмпирического выбора АМТ, позволяя использовать наиболее эффективную тактику ведения пациентов.
Однако разработка самых современных руководств по АМТ не может гарантировать высокое качество фармакотерапии. Необходимы достоверные данные о том, насколько эти рекомендации соблюдаются врачами в повседневной практике, и какие факторы определяют выбор тех или иных лекарственных средств в реальной клинической ситуации.
Проведение регионального фармакоэпидемиологического исследования поможет получить собственные данные, с точки зрения доказательной медицины, о существующей практике применения ЛС при лечении ИМПП в амбулаторных условиях, оценить их соответствие современным рекомендациям.
Полученные данные станут основой для составления практических руководств, направленных на повышение эффективности фармакотерапии ИМПП в амбулаторных условиях, улучшения качества жизни больных, снижения экономических затрат на лечение, предупреждения роста резистентности патогенных микроорганизмов в связи с необоснованным выбором и применением антимикробных лекарственных средств. Эффективность подобных программ в плане улучшения исходов лечения / уменьшения затрат на оказание медицинской помощи продемонстрировано на примере многих исследований, проведенных в отношении различных заболеваний [79, 80, 81].
2. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить фармакоэпидемиологию амбулаторных инфекций мочеполовых путей в различных регионах России и оценить соответствие проводимой фармакотерапии современным рекомендациям.
3. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
• Изучить особенности фармакотерапии пациентов с инфекциями мочеполовых путей в амбулаторной практике.
• Выявить различия фармакотерапии инфекций мочеполовых путей в различных регионах России.
• Сравнить существующую практику фармакотерапии с современными рекомендациями. • Разработать предложения по оптимизации фармакотерапии инфекций мочеполовых путей в амбулаторной практике.
4. НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые в России проведено многоцентровое проспективное фармакоэпидемиологическое исследование лечения инфекций мочеполовых путей в амбулаторной практике. Оценено соответствие сложившейся практики фармакотерапии инфекций мочеполовых путей современным рекомендациям.
5. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ
• Проанализировано качество фармакотерапии инфекций мочеполовых путей в амбулаторной практике в различных регионах России.
• Оценено соответствие сложившейся практики фармакотерапии инфекций мочеполовых путей в амбулаторной практике в различных регионах.
6. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
• Фармакотерапия инфекций мочеполовых путей в амбулаторной практике часто не соответствует современным рекомендациям.
• Основным путем совершенствования фармакотерапии является рационализация выбора и режимов дозирования имеющихся лекарственных средств.
7. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ
Основные положения работы представлены на врачебных конференциях городских поликлиник, излагаются при проведении занятий со студентами, интернами, ординаторами на кафедрах урологии, клинической фармакологии медицинских ВУЗов городов, принимавших участие в исследовании. Разработаны практические рекомендации по выбору антимикробных препаратов для лечения инфекций мочеполовых путей. 8. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Результаты работы представлены в виде устных выступлений на Конгрессе профессиональной ассоциации андрологов (Кисловодск, 2001 г.), заседании научного общества урологов Смоленской области (Смоленск, 2001 г. и 2002 г.), на заседании проблемной комиссии по иммунологии, иммуноморфологии и иммунопатофизиологии Смоленской государственной медицинской академии (Смоленск, 29 апреля 2003 г.) а также на межкафедральном заседании Смоленской государственной медицинской академии (Смоленск, 24 июня 2003 г.).
9. ПУБЛИКАЦИИ
По материалам диссертации в центральной печати опубликовано 4 научные работы.
10. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, изложения результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 184 источника, в том числе 41 отечественный и 143 иностранных. Работа иллюстрирована 52 таблицами и 12 рисунками.
Эпидемиология и социально-экономическое значение инфекций мочеполовых путей
ИМПП являются широко распространенными заболеваниями во всем мире. В структуре госпитальных инфекций на долю ИМПП приходится около 40% [17, 40]. В США ИМПП служат причиной обращения к врачу 7 млн пациентов в год, из которых 1 млн требует госпитализации [59]. По данным M.D. Melekos (Греция) и K.G. Naber (Германия), распространенность ИМПП зависит от возраста пациентов и достигает 7% среди женского населения от 50 лет и старше и 3,6% мужского населения от 70 лет и старше [15,127]. В структуре заболеваний почек острый и хронический пиелонефрит составляет 14%, причем гнойный (апостематозный, карбункул, абсцесс) развивается у одной трети больных. При развитии уросепсиса на фоне гнойного пиелонефрита летальность достигает 28,4% - 80%; частота нефрэктомий - 50% [17,35].
Острый пиелонефрит является самым частым заболеванием почек во всех возрастных группах [17, 35]. В целом, среди больных пиелонефритом преобладают женщины. В США острый пиелонефрит является причиной обращения к врачу 8 млн пациентов в год, из которых более 100000 требуют госпитализации [29, 48, 68, 75]. В России, по расчетным данным, частота возникновения пиелонефрита составляет 0,9 - 1,3 млн случаев ежегодно [29]. Не менее распространенное заболевание - цистит. На практике чаще встречается острый цистит (около 90%) [48]. Распространенность ОЦ зависит от возраста и пола, так как связана с нарушением уродинамики и инфицированием мочевыводящих путей в разные возрастные периоды у представителей разного пола [47, 52]. Частота возникновения острого цистита довольно высока для женщин, в возрастной группе 20 - 40 лет она составляет 25 - 30%. Встречаемость данного заболевания у женщин в среднем 0,5 - 0,7 эпизода заболевания на 1 женщину в год [29, 32]. У молодых женщин как факторы риска возникновения ОЦ рассматриваются воспалительные заболевания гениталий, дефлорация, частота половых актов и характер применяемых контрацептивов (использование спермицидов повышает вероятность заболевания) [32, 46, 49]. Распространенность ОЦ в России, по расчетным данным, 26-36 млн случаев в год. Заболеваемость ОЦ у взрослых мужчин крайне низка и составляет 6-8 случаев ежегодно на 10000 мужчин в возрасте 21-50 лет [29, 32]. Значение ОЦ обусловлено также социально-экономическими факторами, так как заболевание поражает преимущественно здоровых трудоспособных женщин и представляет серьезные неудобства в связи с социальной дезадаптацией, вызванной дизурическими явлениями [49, 53]. Установлено, что в среднем при каждом эпизоде ОЦ клинические симптомы сохраняются в течение 6 — 7 дней, снижается активность на 2 — 3 дня, пациенты нетрудоспособны в течение 1-2 дней. Что касается экономического аспекта, то, например, ежегодно в США для лечения ОЦ у молодых женщин затрачивается около 1 млрд долл. Прямые затраты на один эпизод ОЦ составляют от 40 до 80 долл. США на пациента [29, 32, 68].
Простатит также является в настоящее время достаточно широко распространенным заболеванием, которое может манифестировать как острый или (что чаще встречается на практике) хронический простатит [60]. Частота отдельных категорий простатита, по обобщенным данным литературы, составляет: острый бактериальный простатит - 5%-10%, хронический бактериальный простатит - 6%-10%, хронический абактериальный простатит - 80-90%, включая простатодинию - 20-30% (H.Bmnner et al., 1983; J.J. Rossette et al., 1993; M.Roberts et al., 1997) [16]. Сведения по эпидемиологии ХП ограничены и достаточно противоречивы [16, 60]. По данным отечественных авторов, им страдают от 8% до 35% мужчин в возрасте от 20 до 40 лет [16]. Весьма достоверными представляются следующие данные: около 25% мужчин, страдающих урологическими заболеваниями, имеют симптомы простатита (NIH, USA, 1994) [16, 60, 96]. В США число ежегодных посещений врачей по поводу хронического простатита составляет 1850593 и превышает аналогичный показатель для ДГПЖ и рака предстательной железы (National Kidney and Urologic Diseases Advisory Board, 1990) [16]. Особый характер и ценность имеют сведения, полученные В. Bennet et al. (1990), которые при патологоанатомическом исследовании 150 мужчин, умерших в возрасте от 16 до 42 лет и не предъявлявших при жизни характерных жалоб, выявили воспалительные заболевания в предстательной железе у 110 из них, что равно 37%. Результат другого подобного исследования составил от 6% до 44% (R.O.Roberts et al., 1997) [16].
По данным О. Б. Лорана и А. С. Сегала, за период 1991 - 2001 гг в урологической клинике МГМСУ наблюдались в условиях стационара и амбулаторно 2680 больных простатитом. Острый бактериальный простатит имел место у 160 (5,9%) пациентов, хронический бактериальный простатит -у 183 (6,8%) и хронический абактериальный простатит-у 2337 (87,3%) [16]. Простатит представляет собой серьезную социально-экономическую проблему [60]. По данным исследования, проведенного в Канаде в 1998 году, простатит явился причиной обращения к урологу 2 млн пациентов в течение года. В итоге около 25 - 30% времени уролога, ведущего амбулаторный прием, отведено лечению простатитов [102]. Клиническая симптоматика острого (дизурические явления, боли) и хронического (болевой сидром, нарушение половой функции) простатита ведут к нарушению социальной адаптации и снижению качества жизни мужского населения трудоспособного и репродуктивного возраста [106,114,119, 120, 124]. Неосложненные ИМПП более чем в 95% случаев вызываются одним микроорганизмом, наиболее часто из семейства Enterobacteriaceae [29, 115]. По данным E.B.Cohn и AJ.Schaeffer (2000), у 25 - 40% женщин и у 30 -40% мужчин диагностируется моноинфекция. Основным возбудителем
Антимикробная терапия инфекций мочеполовых путей в амбулаторных условиях
АМТ принадлежит ведущая роль в лечении ИМПП, как в амбулаторной, так и в госпитальной практике, причем они должны назначаться сразу же после установления диагноза [75,127,134,138]. Придерживаясь рациональной тактики антимикробной терапии, можно избежать многих нежелательных последствий, например, распространения резистентных штаммов возбудителей, аллергизации больных, развития нежелательных лекарственных реакций [14,138]. Выбор антимикробных препаратов, по крайней мере, на начальном этапе всегда носит эмпирический характер. На выбор АМП при эмпирической АМТ в первую очередь влияют следующие факторы [29]: спектр антимикробной активности в отношении возбудителей ИМПП; низкий уровень антибиотикорезистентности основных уропатогенов в регионе; особенности фармакокинетики АМП (высокие и длительно сохраняющиеся концентрации в моче и ткани/секрете ПЖ, превышающие МІЖ для уропатогенов); высокий профиль безопасности АМП; удобство применения; приемлемая стоимость.
В свою очередь, на выбор АМТ также влияет аллергологический анамнез, сопутствующие заболевания, одновременный прием других ЛС, предшествующая АМТ, стоимость лечения. Наконец, результаты контролируемых КИ, демонстрирующих эффективность того или иного препарата при ИМПП известной этиологии, являются «золотым стандартом» назначения АМТ [26]. Изучение спектра возбудителей и их чувствительности к АМТ имеет решающее значение для выработки рекомендаций по эмпирической терапии. Общий анализ резистентности уропатогенов, по данным, полученным в Норвегии и Бельгии (2002), показывает рост устойчивости к ампициллину (27 - 44%), ко-тримоксазолу (17 - 28%), фторхинолонам (2 - 12%), и нитрофуранам (11 - 16%) [58, 88]. Сходные данные опубликованы в США, согласно которым резистентность уропатогенов, выделенных из мочи женщин с дизурическими явлениями, составила 19 - 30% к ампициллину, 12 - 14% к триметоприму, 11 - 14% к ко-тримоксазолу и 3 - 7% к нитрофурантоину [75, 135]. В амбулаторной практике наиболее значимым является исследование антибиотикорезистентности Е.соИ как основного этиологического агента неосложненных ИМПП [32, 62]. По обобщенным данным литературы, штаммы кишечной палочки, вызывающие неосложненные ИМПП, практически всегда чувствительны к пероральным антибиотикам. По данным Американского общества инфекционных заболеваний, устойчивость уропатогенных штаммов Е. соїі по отношению к фторхинолонам и нитрофуранам составляет менее 1%, тогда как по отношению к ко-тримоксазолу отмечается рост резистентности до 30% [62,75,135]. По результатам проведенного в России многоцентрового исследования (1998) чувствительности возбудителей ИМПП установлено, что основной проблемой является распространенность уропатогенных штаммов Е. соїі, устойчивых к ампициллину (33,3%), триметоприму (20,3%) и ко-тримоксазолу (18,4-30%). Несмотря на длительное использование в клинической практике нитрофурантоина, резистентность к нему уропатогенных штаммов Е. соїі относительно невысока и составляет 2,9% [29,31]. Современные фторхинолоны (ципрофлоксацин и норфлоксацин) оказались наиболее активными препаратами в отношении штаммов Е. coli, выделенных при неосложненных ИМПП. Уровень резистентности к ним составил 2,6%. Кроме того, ципрофлоксацин и норфлоксацин подавляют рост 53% штаммов, устойчивых к налидиксовой кислоте и 41% штаммов, устойчивых к пипемидовой кислоте [29,31,72].
К нитроксолину умеренно резистентны 94,1% уропатогенных штаммов Е. coli [29,31]. У амбулаторных пациентов, также как и у стационарных больных, возбудителями ИМПП могут быть штаммы кишечной палочки множественно-устойчивые к различным группам АМП. Активность цефалоспоринов I - II поколения в отношении энтеробактера и протеев оказывается очень низкой и колеблется в пределах 15 - 24%, в отношении кишечной палочки - несколько выше (42%), однако не превышает активности полу синтетических пенициллинов [40, 127]. Среди штаммов Е. coli, P. mirdbilis, вызывающих внебольничные уроинфекции широко распространена приобретенная устойчивость к цефалоспоринам I поколения, обусловленная продукцией Р-лактамаз широкого и расширенного спектров действия [46, 57]. Некоторые штаммы Enterobacter spp., Serratia spp., M. morganii могут проявлять умеренную чувствительность к цефуроксиму in vitro, но клинического значения это не имеет [57,77]. Активность цефалоспоринов III - IV поколения (без цефтазидима) была существенно выше, чем пенициллинов и цефалоспоринов I - II поколения и варьировала в широких пределах. Наиболее высокая активность была отмечена в отношении кишечной палочки - от 67% (цефоперазон) до 91% (цефепим). В отношении энтеробактера активность составляла от 51% (цефтриаксон) до 70% (цефепим), также высокая активность препаратов этой группы была отмечена в отношении протеев (65 - 69%) [57, 77].
Другой актуальной проблемой является определение чувствительности к АМТ атипичных микроорганизмов преимущественно внутриклеточной локализации (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma spp., Ureaplasma urealyticum). Представления отечественных ученых о повышенной устойчивости хламидий к АМТ и необходимости длительных курсов лечения со сменой антибиотика являются несколько преувеличенными [30]. По данным исследований, проведенных за рубежом, хламидий высокочувствительны к макролидам, фторхинолонам, тетрациклинам. Чувствительность к кларитромицину (90,9%), рокситромицину (80%), джозамицину (85,7%), азитромицину (98 - 100%), пефлоксацину (75%), офлоксацину (98%), доксициклину (95 - 100%) позволяет использовать эти препараты для терапии ХП, вызванного указанными микроорганизмами [5, 54].
Практическое применение данных фармакоэпидемиологических исследований
В проведении ФЭ исследований заинтересованы как представители фармацевтических компаний, так и потребители ЛС, а также органы государственной власти, страховые компании. Для всех одинаково необходимо сопоставление пользы от применения ЛС с потенциальным риском и затратами, связанными с его применением [26, 36, 79]. Результаты ФЭ исследований способны оказывать влияние на политику применения ЛС в рамках как конкретного ЛПУ и местных органов здравоохранения, так и целого государства: ограничение или запрет на использование одних ЛС и более активное применение других, разработка образовательных программ, направленных на улучшение качества фармакотерапии [26]. Для фармацевтических компаний ФЭ исследования дают возможность получить дополнительную информацию о НЛР ЛС, оценить перспективы применения нового ЛС по сравнению с уже применяющимися режимами терапии, определить новые показания к применению ЛС, а также выявить потенциальных «потребителей» ЛС [26, 79]. Данные о профиле эффективности/безопасности ЛС необходимы каждому врачу в повседневной клинической практике для оценки риска использования ЛС у конкретного пациента и обоснованного решения о назначении ЛС или, наоборот, об отказе его применения.
Кроме того, ФЭ обеспечивают базу для проведения фармакоэкономических исследований [79, 68]. Исследование проводилось на базе городских поликлиник 4 региональных центров: Смоленска, Орла, Калуги, Брянска. Объектом исследования были пациенты в возрасте 16 лет, получавших амбулаторное лечение по поводу острого или хронического пиелонефрита, цистита или простатита в период 2000 - 2002 г. Каждый случай ИМПП рассматривался в хронологической последовательности на основании даты обращения за медицинской помощью, указанной в журнале регистрации обращений за медицинской помощью и/или статистических картах учета обращений. На каждый случай ИМПП врачом, принимавшим участие в исследовании, заполнялась специально разработанная ИРК (рисЛ), в которой указывались сведения о пациенте (пол, возраст, № амбулаторной карты), основной диагноз, данные о проведении микробиологических исследований мочи и секрета предстательной железы, назначавшиеся ЛС (торговое название препарата, режим дозирования, путь введения, длительность лечения), зарегистрированные в амбулаторной карте НЛР, их краткая характеристика с указанием ЛС, которое, по мнению врача, явилось причиной НЛР. Также отмечалось, было ли развитие НЛР причиной отмены препарата. Оценка эффективности лечения проводилась врачом, принимавшим участие в исследовании, на основании динамики клинических симптомов и данных дополнительных методов обследования (лабораторных, микробиологических, УЗИ), указанных в амбулаторной карте. В ИРК регистрировались сведения об исходе лечения (ухудшение, улучшение, без динамики, выздоровление, смерть). Сравнение полученных данных по фармакоэпидемиологии острого и хронического цистита и острого и хронического пиелонефрита в амбулаторной практике проводилось с рекомендациями практического руководства «Выбор антимикробных препаратов при неосложненных инфекциях мочевыводящих путей внебольничного происхождения» (Смоленск, 2002), утвержденного
Минздравом РФ [19]. Сравнение полученных данных по фармакотерапии острого и хронического простатита в амбулаторной практике проводилось с ренкомендациями «Практического руководства по антиинфекционной химиотерапии» под редакцией Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова (Москва, 2000) [31]. При анализе фармакотерапии ИМПП в амбулаторной практике также учитывались рекомендации международных практических руководств: Guidelines for Antimicrobial Treatment of Uncomplicated Acute Bacterial Cystitis and Pyelonephritis in women from the Infectious Diseases Society of America (1999) [75], National Guideline for the management of prostatitis (Clinical Effectiveness Group, UK, 1999) [134]. Данные обрабатывались с помощью компьютерной программы «Pharmacotherapeutical Data Analysis», разработанной на основе базы управления данными Microsoft Access для Windows 97. Диагнозы кодировались в соответствии с МКБ 10 пересмотра. Для кодирования ЛС использовалась рекомендуемая ВОЗ Анатомическая Терапевтическая Химическая Классификация (Anatomical Therapeutical Chemical Classification). Эта система делит лекарственные средства на категории согласно органу или системы, на которые они действуют (анатомический принцип), затем согласно терапевтических, фармакологических и химических характеристик. Каждому ЛС в соответствии с его химической структурой, принадлежностью к определенной химической группе и показаниями к применению присваивается соответствующий АТС код. Например: Статистическая обработка данных производилась с помощью компьютерной программы Access для Windows 97. Описательная статистика была выполнена для всех анализируемых показателей в зависимости от типа переменной: при анализе качественных переменных - среднее арифметическое, стандартное отклонение, минимальное и максимальное значение, медиана. Расчет показателей производился для всей группы в целом и по каждому центру отдельно.
Фармакотерапия острого и хронического пиелонефрита
В ходе исследования был проведен проспективный анализ 200 амбулаторных карт пациентов с острым и хроническим пиелонефритом, в том числе 136/200 (68,0%) женщин и 64/200 (32,0%) мужчин. Острый тубулоинтерстициальный нефрит был диагностирован у 58/200 (29,0%) пациентов, хронический тубулоинтерстициальный нефрит - у 142/200 (71,0%). Средний возраст пациентов составил 46,5+16,2 лет. Подробные демографические характеристики пациентов представлены в таблице 19. Следует отметить, что микробиологическое исследование мочи у пациентов с острым и хроническим пиелонефритом проводилось в 42/200 (21,0%) случаев (подробные данные представлены в таблице 20). 4.3.2 Анализ фармакотерапии острого и хронического пиелонефрита При лечении острого и хронического пиелонефрита было назначено 39 препаратов из 10 АТС-групп, их количество существенно различалось по центрам (рис.2). Каждый пациент получал на курс лечения в среднем 5,1 + 1,8 ЛС. В подавляющем большинстве случаев ЛС назначались внутрь - 370/471 (78,6%), реже использовались парентеральный - 95/471 (20,1%) и ректальный - 6/471 (1,3%) пути введения. Во всех случаях для лечения острого и хронического пиелонефрита применялись системные АМП - 200/200 (100%). Другие группы ЛС использовались значительно реже: на втором месте по частоте назначений средства, применяемые для лечения мочекаменной болезни и группа ангиопротекторов и корректоров микроциркуляции - по 12/200 (6,0%), далее следуют иммуномодуляторы и спазмолитики - по 11/200 (5,5%). Общие данные о частоте назначения различных АТС-групп представлены в таблице 21.
Применение конкретных групп ЛС существенно различалось по центрам (таблица 22). Наименьшее число АТС-групп препаратов использовано в Брянске, где применялись исключительно системные АМП. Наибольшее разнообразие назначения различных групп ЛС отмечено в Орле - 10 АТС-групп. Ввиду этого разнообразия вторая по общей частоте назначения группа средств, применяемых для лечения мочекаменной болезни, использовалась для лечения пиелонефрита только в Туле - 7/51 (13,7%) и Орле — 5/50 (10,0%); группа ангиопротекторов и корректоров микроциркцуляции -только в Орле, и частота назначения ее составила 12/50 (24,0%). Таким образом, во всех центрах наиболее широко применялись системные АМП, а на втором месте по частоте назначения для лечения пиелонефрита в Орле стоит группа ангиопротекторов и корректоров микроциркуляции - 12/50 (24,0%), в Туле - средства, применяемые для лечения мочекаменной болезни (7/51 (13,7%)), в Смоленске - витамины (5/50 (10,0%)). Иммуномодуляторы применялись в Туле у 1/51 (1,96%) пациента, тогда как в Орле частота их назначения составила 10/50 (20,0%), а в Брянске и Смоленске они вовсе не использовались. Антигистаминные ЛС назначались исключительно в Орле, причем частота их применения довольно высока - 9/50 (18%). Применение АМП при лечении острого и хронического пиелонефрита Среди АМП для системного применения наиболее часто использовались фторхинолоны - 107/200 (53,5%), нитрофураны - 61/200 (30,5%) и аминогликозиды (группа аминогликозидов представлена исключительно гентамицином) - 52/200 (26,0%). Реже применялись хинолоны - 28/200 (14,0%), пенициллины - 22/200 (11,0%), цефалоспорины - 18/200 (9,0%) и макролиды - 16/200 (80,0%).
Данные о частоте назначения конкретных препаратов представлены в таблицах 23, 24. Наиболее часто назначавшимися АМП были ципрофлоксацин - 62/200 (31,0%), гентамицин - 52/200 (26,0%), ко-тримоксазол - 45/200 (22,5%) и норфлоксацин - 44/200 (22,0%). Тем не менее, по центрам наблюдались существенные отличия в выборе конкретных препаратов. Наибольшее количество назначений различных АМП отмечено в Орле (19 АМП), наименьшее - в Брянске (8 АМП). Наиболее часто назначаемым препаратом в Смоленске был ципрофлоксацин - 25/50 (50,0%), в Брянске - норфлоксацин - 22/49 (44,9%), в Туле - ко-тримоксазол - 22/51 (43,1%), в Орле - гентамицин — 28/50 (56,0%). На втором месте по частоте назначения в Смоленске были нитрофурантоин - 16/50 (32,0%) и пипемидиновая кислота - 13/50 (26,0%); в Брянске предпочтение отдавалось ко-тримоксазолу - 15/49 (30,6%) и гентамицину - 13/49 (36,5%); в Орле отмечены ципрофлоксацин и норфлоксацин - по 19/50 (38,0%) и 17/50 (34,0%) соответственно; и, наконец, в Туле чаще всего после ко-тримоксазола применялись нитрофурантоин -16/51 (31,4%) и ципрофлоксацин- 14/51 (27,5%). Чаще всего АМП вводились внутрь - 350/435 (80,5%), реже внутримышечно - 79/435 (18,2%), но также использовались внутрипузырные инстилляции растворов АМП - 6/435 (1,3%). Количество АМП на курс лечения одного эпизода острого и хронического пиелонефрита варьировало от 1 до 5 (таблица 26). Более двух антимикробных препаратов могли использоваться как в составе комбинированной, так и последовательной терапии. В большинстве случаев больные получали 2 АМП на курс лечения - 87/200 (43,5%), 1 АМП назначался в 80/200 (40,0%) случаев. В Туле и Брянске не использовалось более двух АМП, причем в Брянске предпочтение отдавалось монотерапии — 32/49 (65,3%), а в
Туле чаще применялись 2 АМП на курс лечения - 28/51 (54,9%). Назначение трех АМП отмечено в Смоленске - 8/50 (16,0%) и Орле - 16/50 (32,0%), а 4 - 5 АМП на курс лечения использовались только в Орле -7/50 (14,0%) и 2/50 (2,0%) соответственно. Комбинированная АМТ при лечении пиелонефрита назначалась в 31,5% случаев (63/200), преимущественно в Орле - 26/50 (52,0%) и Смоленске - 21/50 (42,0%), реже в Туле - 12/51 (23,5%) и Брянске - 4/49 (8,2%). Самыми распространенными комбинациями антимикробных препаратов были ко-тримоксазол с нитрофурантоином - 5/63 (7,9%) и гентамицин с нитроксолином - 4/63 (6,3%). Последовательная АМТ применялась в 23,5% случаев (47/200), чаще всего в Орле - 20/50 (40,0%) и Туле - 16/51 (31,8%), причем у 6/47 (12,8%) пациентов в последовательном режиме использовались 3 АМП. Самыми распространенными последовательностями были гентамицин и норфлоксацин - 9/47 (19,1%), ко-тримоксазол и ципрофлоксацин - 6/47 (12,8%), нитрофурантоин и ципрофлоксацин - 5/47 (10,6%). Следует отметить, что большинство комбинаций — 33/63 (52,4%) и значительная часть последовательностей АМП - 15/47 (31,9%) назначались врачами произвольно и использовались единожды. Длительность АТБ при лечении острого и хронического пиелонефрита Средняя длительность курса АМТ при монотерапии острого пиелонефрита составила 9,7+3,3 дней, хронического пиелонефрита - 8,4+3,0 дня. При комбинированной терапии средняя длительность лечения острого пиелонефрита была 16,8+9,4 дней, хронического пиелонефрита - 10,5+6,0 дней. Сроки последовательной АМТ острого пиелонефрита в среднем
![Оптимизация антибактериальной терапии инфекций мочевыводящих путей у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4608/200670.png "Оптимизация антибактериальной терапии инфекций мочевыводящих путей у детей [Электронный ресурс] Шевелев Алексей Николаевич")
