Введение к работе
Актуальность исследования. Нарушения сердечного ритма и проводимости сопровождают значительную часть заболеваний сердечнососудистой системы, существенно снижают качество жизни и являются ведущей причиной внезапной смерти больных (Голицьпі СП., 2002; Мазур Н.А. и соавт., 2003; Ардашев В.Н. и соавт., 2005; Wyse D.G. et al., 2001; Moh-ler P.J. et al., 2004; Mohler P.J., Bennet V. 2005). В настоящее время они занимают одно из лидирующих мест в структуре кардиологической патологии в детском возрасте (ШкольниковаМ.А., 1999; Свинцова Л.И., и соавт., 2006; Corrado D. et al, 2001; Keating M.T., Sanguinetti M.C., 2001; Miyazaki A., et al., 2004; Shimizu W., 2005; Shah Maully, 2006). Наиболее доступным и приемлемым способом лечения и профилактики нарушений ритма в детском возрасте является лекарственная терапия (Белоконь Н.А., Кубергер, 1987; Царегород-цев А.Д. и соавт., 2004; Макаров Л.М., 2005; Deal В. et al, 1998; Bink-Boelkens M.Th. 2000; Price J.F. et al, 2004).
Учитывая, что воздействие различных причинных факторов, в том числе нейровегетативного дисбаланса, вирусных инфекций, стрессов и др. (имеющих основное значение в детском возрасте) приводит к серьезным нарушениям обменных процессов в миокарде ведущими детскими кардиологами России обосновано применение при лечении нарушений ритма наряду с церебропротекторами ряда метаболических препаратов (ШкольниковаМ.А., Леонтьева И.В ., 1997; Школышкова М.А. и соавт., 2001; Мутафьян О.М., 2003; Балыкова Л.А . и соавт., 2006). Однако эффективность стандартной схемы терапии при большинстве вариантов аритмий не превышает 50%, а признаки улучшения появляются через 6-12 месяцев от начала терапии, поэтому пациентам с гемодинамическими нарушешіями и жизнеугрожающими аритмиями требуется назначение классических антиаритмических средств (Макаров Л.М., Термосесов С.А., 2005; Макаров Л.М., 2006), которые достаточно быстро купируют аритмию, но вызывают при этом целый ряд нежелательных эффектов, в том числе могут сами провоцировать фатальные аритмии, потенцируя в ряде случаев врожденные генетические аномалии (Куша-ковкийМ.С, 2004; ШкольниковаМ.А. и соавт., 2008; Мс Alister F.T., 1997; Kuck КН, et al., 2000; Napolitano С, et al., 2000; Kawabata M, 2001), что диктует необходимость дальнейшего совершенствования антиаритмической терапии в детском возрасте.
Принимая во внимание современные представления о важной роли мембранной патологии и процессов перекисного окисления лшшдов (ПОЛ) в механизме расстройств сердечного ритма и проводимости (Меерсон Ф.З ., 1993; Вахляев В.Д. и др., 2000), а также результаты исследований о сопутствующих нарушениях иммунитета при аритмиях у детей (Глотов А.В. и др., 2000; Дегтярева Е.А. и соавт., 2006), одним из возможных путей повышения эффективности базисной нейро-метаболической терапии может быть использование препаратов сочетающих высокую антиоксидантную, мембранопро-текторную и иммуномодулирующую активность. В этом плане наше внимание привлекла БАД «Кудесан», рекомендованная к применению в педиатрии
у длительно и часто болеющих детей и детей с нарушениями процессов ре-поляризации миокарда (Коровина НА., Руге Э.К., 2006; Кравцова Л.А. и со-авт., 2007), эффективная в комплексной терапии сердечной недостаточности, ишемической и гипертонической болезни (Tran М.Т., et al, 2001; Аронов Д.М., 2004), проявляющая кардиопротекторную активность при стрессорных повреждениях миокарда и выраженное антиоксидантное действие (Лакомкин В.Л. и саовт., 2004; Rosenfeldt F. et al., 2003; Ishii N. et al., 2004).
Цель работы: изучение антиаритмических свойств кудесана в эксперименте и клинике, в комплексной терапии часто болеющих детей с нарушениями ритма и проводимости сердца.
В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:
Изучение эффективности кудесана на моделях сердечных аритмий различного генеза в сравнении с некоторыми противоаритмическими средствами и препаратом метаболического типа действия мексидолом
Исследование состояния иммунного статуса часто болеющих детей с нарушениями сердечного ритма и проводимости и влияние на него кудесана.
Анализ влияния кудесана на эффективность комплексной терапии различных вариантов нарушений ритма и проводимости в педиатрической практике.
Оценка влияния кудесана на показатели гемодинамики у детей с нарушениями ритма и проводимости сердца.
Научная новизна: Впервые проведено экспериментальное исследование антиаритмической активности кудесана на моделях сердечных аритмий различного генеза. Установлено, что при острых окклюзионных, реперфузи-онных и адреналиновых аритмиях кудесан в дозе 10 мг/кг обладает противо-аритмической активностью, сопоставимой с таковой для р-блокатора обзида-на, антагониста кальция финоптина и местных анестетиков (лидокаина, три-мекаина) в изученных дозах, а при хронических постокклюзионньгх аритмиях у собак и аконитиновых нарушениях ритма существенно уступает им.
У длительно и часто болеющих детей с аритмиями показано наличие дисфункции иммунной системы с дефектом клеточного и гуморального звеньев иммунитета, нарушением иммуноглобушшового статуса, снижением показателей неспецифической резистентности и дисбалансом в системе про-и противовоспалительных цитокинов. Кудесан коррелировал степень иммунных расстройств (СИР) применительно к различным показателям клеточного иммунитета у 77-83% больных, нормализовал иммунорегуляторный индекс, оказывал положительное влияние на содержание иммуноглобулинов (Ig) М и А у 48-75% пациентов, в 1,3-2,5 раза повышал содержание противовоспалительных цитокинов и в 1,2-2,2 раза снижал уровень провоспалительных цитокинов, а также нормализовал функциональную активность нейтрофилов (по уровню активности фагоцитоза и НСТ-теста).
Показано, что включение кудесана в комплексную терапию частобо-леюших детей с I и II вариантами синдрома слабости синусового узла
(СССУ) и экстрасистолией в стандартно рекомендуемой дозе ( Коровина Н.А., Рууге Э.К., 2006; Школышкова М.А. и соавт., 2006) практически не изменяло эффективности базисной нейро-метаболической терапии. Увеличение дозы кудесана до 2 мг/кг/сут улучшало результаты комплексной терапии на 10-15%. У детей с тахиаритмиями дополнительное использование 2 мг/кг/сут кудесана позволило уменьшить дозу классических антиаритмиков на 1/2 -1/3 от средне-терапевтической и при этом получить эффект, аналогичный эффекту противоаритмических средств в полной дозе, существенно ограничив вероятность развития побочных эффектов. Применение кудесана сопровождалось улучшением процессов реполяризации миокарда (по данным стандартной ЭКГ) и параметров кардиогемодинамики, характеризующих и систолическую, и диастолическую функцию миокарда левого желудочка сердца. Практическая значимость Результаты проведенных исследований свидетельствуют о достаточной эффективности и хорошей переносимости кудесана в дозе 2 мг/кг/сут при нарушениях ритма и проводимости у детей и подтверждают перспективу их использования в составе комплексной нейро-метаболической терапии I-II вариантов синдрома слабости синусового узла и экстрасистолии (прежде всего функционального генеза) у детей. А также о целесообразности использования Кудесана в качестве средства, повышающего безопасность традиционной антиаритмической терапии хронической непароксизмалыгои тахикардии и желудочковых аритмий высоких градаций у часто болеющих детей. Полученные данные о гемодднамическом профиле кудесана позволяют рекомендовать его к использованию при аритмиях, сопровождающихся нарушением сократительной способности миокарда.
Совокупность полученных данных является частью необходимой документации для обращения в Фармкомитет РФ с целью регистрации Кудесана как лекарственного средства и расширения показаний к его применению в педиатрии и кардиологии. Результаты исследования внедрены в практику работы кардиологического отделения Детской Республиканской больницы №2 Республики Мордовия, а также используются в учебном процессе на кафедре педиатрии Мордовского государственного университета им. Н.П.Огарева. Основные положения, выносимые на защиту:
Кудесан в дозе 10 мг/кг при острых ишемических аритмиях оказывают профилактическое прогивоаритмическое действие, сопоставимое с эффектом анаприлина, финоптина и мексидола.
Курсовое лечение кудесаном (в дозе 2 мг/кг/сут) улучшает результаты базисного лечения экстрасистолии и синдрома слабости синусового узла у детей.
Использование кудесана в сочетании с классическими антиаритми-ками позволяет уменьшить дозу последних, необходимую для получения терапевтического эффекта, аналогичного эффекту традиционных ПАС в полной дозе, существенно уменьшая при этом вероятность развития побочных эффектов. |
Основные сведения об апробации работы: материалы диссертации доложены на: V Российском конгрессе «Современные технологии в педиат-
і 3
рий и детской хирургии» (Москва, 2006), V Международной научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых,, в диагностике, лечении и реабилитации больных» (Пенза, 2007), Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 40-летию медицинского факультета Мордовского государственного университета, «Актуальные проблемы педиатрии» (Саранск, 2007), ежегодной конференции молодых ученых Мордовского университета «Огаревские чтения» (Саранск, 2007), VIII Международном конгрессе по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца« Кардиостим» (Санкт-Петербург, 2008), Всероссийском конгрессе« Детская кардиология-2008» (Москва, 2008).
По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 1 работав рецензируемом издании, входящем в перечень ВАК.
Структура и объем работы. Диссертационная работа изложена на 153 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 21 таблицей и 27 рисунками и включает разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы, 3 главы с описанием результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Последний включает 340 источников, в том числе 163 зарубежных.
