Микробиологические и фармакоэпидемиологические подходы к оптимизации терапии кандидоза [Электронный ресурс] Веселов Александр Валерьевич

Содержание к диссертации

Введение

ЧАСТЬ 1. Обзор литературы 14

Глава 1. Характеристика возбудителя 14

1.1. Микробиология грибов рода Candida 14

1.2. Эпидемиология кандидоза 17

1.3. Чувствительность к антимикотикам и механизмы резистентности 20

1.3.1. Полиены 20

1.3.2. Азолы 21

1.3.3. Эхинокандины 25

1.3.4. Аллиламины 27

1.3.5. Флюопиримидины 28

1.4. Методы определения чувствительности грибов рода Candida к антимикотикам in vitro 29

1.4.1. Методы разведений 30

1.4.2. Диско-диффузионный метод 32

1.4.3. Е-тесты 34

1.4.4. Колориметрический и спектрофотометрическии методы 36

1.4.5. Метод определения пограничных значений МПК 37

1.4.6. Клиническое значение результатов определения чувствительности 37

Глава 2. Фармакоэпидемиология - средство для оценки качества фармакотерапии 41

2.1. Определение фармакоэпидемиологии и предпосылки ее развития 41

2.2. Задачи фармакоэпидемиологических исследований 42

2.3. Методы фармакоэпидемиологических исследований 43

2.3.1. Описательные исследования 43

2.3.2. Аналитические исследования 44

2.4. Практическое применение фармакоэпидемиологических

исследований 46

ЧАСТЬ 2. Собственные исследования 4 8

Глава 1. Материалы и методы исследования 48

А. Исследование ARTEMIS Disk 2003 в России 48

1.1. Дизайн исследования 48

1.2. Характеристика пациентов 49

1.3. Характеристика штаммов 50

1.4. Определение чувствительности 50

1.4.1. Общие аспекты определения чувствительности 50

1.4.2. Приготовление агара 51

1.4.3. Приготовление инокулюма 52

1.4.4. Инокуляция чашек и нанесение дисков 53

1.4.5. Инкубация чашек 53

1.4.6. Интерпретация результатов определения чувствительности 53

1.4.7. Контроль качества при определении чувствительности 56

1.5. Обработка данных и статистический анализ 56

Б. Фармакоэпидемиологическое исследование информированности практических врачей по вопросам терапии кандидоза 57

1.6. Дизайн исследования . 57

1.7. Вопросы при анкетировании 57

1.7.1. Общие вопросы . 57

1.7.2. Вопросы для врачей со специальностью "Терапия" 58

1.7.3. Вопросы для врачей со специальностью "Акушерство и гинекология" 60

1.7.4. Вопросы для врачей со специальностью "Хирургия" 61

1.8. Обработка данных 63

Глава 2. Результаты и обсуждение 64

А. Результаты исследования ARTEMIS Disk 2003 в России... 64

2.1. Общее количество штаммов 64

2.2. Распределение штаммов по видам 65

2.3. Распределение штаммов по типу клинического материала 65

2.4. Распределение штаммов по профилю отделений 67

2.5. Чувствительность к флуконазолу 68

2.5.1. Распределение чувствительных-дозозависимых и резистентных к флуконазолу штаммов в зависимости от типа клинического материала 7 0

2.5.2. Распределение чувствительных-дозозависимых и резистентных к флуконазолу штаммов в зависимости от профиля отделения 71

2.6. Чувствительность к вориконазолу 72

Б. Результаты фармакоэпидемиологического исследования информированности практических врачей по вопросам терапии кандидоза 75

2.7. Общая характеристика респондентов 75

2.8. Ответы врачей со специальностью "Терапия" 76

2.9. Ответы врачей со специальностью "Акушество и гинекология" 76

2.10. Ответы врачей со специальностью "Хирургия" 77

Обсуждение результатов и заключение 79

Ограничения данного исследования 8 5

Выводы 8 7

Практические рекомендации 88

Литература

• Эпидемиология кандидоза
• Методы фармакоэпидемиологических исследований
• Общие аспекты определения чувствительности
• Распределение чувствительных-дозозависимых и резистентных к флуконазолу штаммов в зависимости от типа клинического материала

Введение к работе

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

За последние несколько лет значительно возросла частота как нозокомиальных, так и амбулаторных грибковых инфекций , что связано с ростом иммунокомпрометированной популяции пациентов, увеличением интенсивности цитостатиче-ской и иммуносупрессивной терапии гемобластозов, расширением количества и частоты применения антибактериальных препаратов, глюкокортикоидов, инвазивных устройств. Необходимо отметить и возрастание числа случаев как поверхностных/ так и инвазивных микозов у пациентов без явных иммунологических нарушений, прежде всего у пациентов ОРИТ, длительно получающих массивную антибактериальную терапию, пациентов с декомпенсированным сахарным диабетом и некоторых других категорий пациентов [4 0, 71, 20, 85] .

Грибы рода Candida являются наиболее частой этиологической причиной как тяжелых инвазивных микозов, так и большого числа поверхностных форм грибковой инфекции. Подавляющее большинство случаев кандидоза вызвано Candida albicans, однако все более актуальными возбудителями становятся не-albicans виды этого рода, в частности C.parapsilosis, C.glabrata, C.krusei, С.tropicalis и другие. Учитывая возрастающий уровень резистентности грибов рода Candida, особенно не-albicans видов, к «ранним» азо-ловым антимикотикам (кетоконазол, флуконазол, итракона-зол), использование региональных показателей резистентности возбудителей к данным препаратам является необходимым этапом в процессе подбора лечения [40, 85].

Флуконазол в настоящее время является препаратом выбора для лечения большинства клинических форм кандидоза [40] , в связи с чем, определение показателей чувствительности возбудителей именно к этому препарату является определяющим для выбора тактики ведения пациента. Однако, при выделении устойчивого штамма перед клиницистом встает вопрос о выборе альтернативного антимикотика для терапии резистентной формы инфекции и в этой ситуации необходимо располагать данными о показателях активности других препаратов, потенциально действующих на грибы рода Candida, одним из которых является новый представитель группы азо-лов - вориконазол.

В России отсутствуют данные многоцентровых исследований, которые были бы направлены на определение структуры возбудителей кандидоза и их чувствительности к азоловым антимикотикам как препаратам выбора для лечения данных заболеваний. Существуют отдельные локальные исследования, отражающие показатели на уровне региона или отдельного лечебного учреждения [5, 9, 1, 2], который нельзя экстраполировать на Россию в целом. В данной ситуации именно проведение многоцентровых исследований с включением лабораторий из различных регионов страны способно создать достоверную картину об эпидемиологии возбудителей кандидоза и профиле их чувствительности к азоловым антимикотикам.

Тяжелые инвазивные микозы требуют безотлагательной медицинской помощи начиная от квалифицированных диагностических мероприятий на уровне микробиолога до правильно

спланированной противогрибковой терапии на основании клинических данных и динамики процесса в целом. Поэтому уровень знаний врачей различных специальностей в ключевых вопросах противогрибковой терапии является отправной точкой эффективности лечения данного типа инфекций.

Как показывает практика, уровень образованности российских врачей в вопросах терапии микозов вообще и канди-доза в частности зачастую не соответствует должному уровню для оказания квалифицированной медицинской помощи. Однако истинные данные об уровне информированности российских врачей в данной области медицины не известны. В то же время следует помнить, что именно эта категория информации является определяющей при планировании обучающих программ в области медицинской микологии в рамках высшего и последипломного образования врачей различных специальностей .

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать рекомендации по оптимизации терапии различных вариантов поверхностного и инвазивного кандидоза на основе данных многоцентрового микробио-логического и фармакоэпидемиологического исследований.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить спектр возбудителей различных вариантов поверхностного и инвазивного кандидоза у амбулаторных и стационарных пациентов.

2. Определить чувствительность полученных штаммов грибов рода Candida к флуконазолу и вориконазолу с помощью диско-диффузионного метода.

3 . Выявить особенности чувствительности полученных штаммов грибов рода Candida к флуконазолу и вориконазолу в зависимости, от типа клинического материала и профиля отделений.

4. Определить уровень знаний врачей со специальностями «терапия», «хирургия» и «акушерство и гинекология» по вопросам терапии кандидоза путем проведения анкетирования.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые проведено определение спектра возбудителей ин-вазивного и поверхностного кандидоза в восьми лечебно-профилактических учреждениях различных регионов России.

2. Впервые определены показатели чувствительности полученных штаммов грибов рода Candida к флуконазолу и вориконазолу диско-диффузионным методом.

3 . Впервые проведено изучение уровня знаний врачей в области подходов к терапии кандидоза путем проведения многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

3. Разработаны рекомендации по оптимизации терапии инфекций, вызванных грибами рода Candida.

4. Разработаны рекомендации по повышению уровня образованности российских врачей в вопросах терапии кандидоза.

3 . Разработаны рекомендации по организации и проведению многоцентровых исследований в области медицинской микологии в России.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

5. Возбудителем как поверхностного, так и инвазивного кандидоза в большинстве случаев является Candida albicans, реже - другие виды грибов этого рода.

6. Проблема резистентности грибов рода Candida к «ранним» азоловым препаратам, в частности к флуконазолу, существует, но является более актуальной для инвазивного кандидоза, в меньшей степени для поверхностного.

7. Вориконазол может быть препаратом выбора для терапии инфекций, вызванных штаммами грибов рода Candida, резистентных к флуконазолу.

8. Уровень знаний врачей в области терапии грибковых инфекций является недостаточным для квалифицированного оказания медицинской помощи данной категории пациентов .

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Практические рекомендации, сформулированные в диссертации, используются в работе Смоленской областной клинической больницы, Смоленского областного онкологического диспансера, НИИ медицинской микологии (Санкт-Петербург), Иркутской областной детской клинической больницы, микробиологической лаборатории Областного центра Госсанэпиднадзора г. Смоленска и других микробиологических лабораториях города. Основные положения работы излагаются на лекциях и семинарах .при проведении занятий со студентами, интернами и врачами на кафедре клинической фармакологии Смоленской государственной медицинской академии, на курсах специализации и повышения квалификации врачей-бактериологов при Областном центре Госсанэпиднадзора г. Смоленска, а также на конференциях Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ).

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

Основные материалы работы были представлены и доложены на следующих конференциях, симпозиумах, съездах:

Региональной научно-практической конференции «Проблемы грибковых инфекций: пути решения» (Смоленск, 2003), II Всероссийском конгрессе по медицинской микологии (Москва, 2004), XIV Европейском конгрессе по клинической микробиологии и инфекционым болезням (Прага, 2004), 44-й Межнаучной конференции по антимикробным препаратам и химиотерапии (Вашингтон, 2004), VIII Всероссийской конференции

дерматовенерологов «Новые технологии в организации дерматовенерологической помощи населению РФ» (Москва, 2004), 6-м Европейском конгрессе по химиотерапии (Париж, 2004), XII Российском наицональном конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2005).

ПУБЛИКАЦИИ

По результатам выполненных исследований опубликовано б научных работ, в том числе: 1 статья в центральной печати, 5 тезисов и стендовых доклада (2 - на российской и 3 - на зарубежных конференциях).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, раздела собственных исследований, включающего результаты, обсуждение полученных данных, заключение, выводы и практические рекомендации, списка литературы, включающего 168 источников, в том числе 16 отечественных и 152 иностранных. Работа иллюстрирована 10 таблицами и 13 рисунками.

ЧАСТЬ 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Эпидемиология кандидоза

Первые описания кандидоза, а именно кандидоза ротовой полости у ослабленных пациентов, были сделаны еще Гиппократом. Первое детальное задокументированное описание орофарингеального кандидоза или молочницы (в английском языке слово "thrush", которое возможно произошло от древнескандинавского "torsk") было сделано английским писателем и естествоиспытателем Самюэлем Пайпсом {Samuel Pepys) в 1665 г. [40].

В настоящее время грибы рода Candida являются лидирующими возбудителями инвазивных микозов, а также этиологи 18 ческой причиной большого числа поверхностных форм грибковой инфекции. Candida spp. находятся на 3-4 месте среди всех возбудителей сепсиса и на 4 месте среди возбудителей различных инфекцией у пациентов в ОРИТ. Подавляющее число случаев грибковых инфекций встречается у пациентов с им-мунодефицитными состояниями, однако в последние два десятилетия значительно возросло количество случаев этих заболеваний у пациентов с тяжелой соматической патологией без выраженных иммунологических дефектов [58, 4, 100, 17, 33, 11] .

У здоровых людей Candida spp. колонизируют ЖКТ, влагалище, уретру и кожные покровы. С.albicans и некоторые другие представители этого рода могут быть выделены из атмосферного воздуха, пресной и морской воды, почвы, растений, а также из пищевых продуктов, личных вещей и материалов инфицированных пациентов (одежда, постельнное белье, зубные щетки и т.п.) [96, 160, 61, 15].

Среди здоровых людей носительство Candida spp. составляет от 25 до 50%, при этом на долю С. albicans приходится от 70 до 80% случаев. Носительство в ротовой полости значительно чаще отмечается у ВИЧ-инфицированных (при количестве CD клеток менее 500 в 1 мкл), больных сахарным диабетом, пациентов с зубными протезами, пациентов, получающих химиотерапию по поводу онкологических заболеваний, а также у недоношенных новорожденных. У госпитализированных пациентов, длительно находящихся в стационаре, частота носительства Candida spp. может достигать 50-70% [113, 140, 38, 151, 138, 102, 104] . Подавляющее большинство эпизодов кандидозной инфекции имеет эндогенный путь возникновения, который связан с проникновением возбудителя через поврежденные слизистые оболочки, прежде всего ЖКТ. Экзогенный путь передачи воз- можен при использовании контаминированного парентерального питания, хирургического инструментария (эндофтальмит, цистит, перитонит и т.д.), суппозиториев (у новорожденных), внутрисосудистых устройств (катетеры и т.д.). Передача грибов рода Candida от медицинского персонала к пациенту или от пациента к пациенту доказана только для определенных категорий больных: ожоговые пациенты, больные пожилого возраста, гематологические пациенты, а также пациенты, находящиеся в ОРИТ и после трансплантации внутренних органов [146, І27, 164, 121, 66, 29, 135, 16].

Спектр заболеваний вызываемых данными грибами, достаточно широк и включает как поверхностные формы грибковой инфекции (вульвовагинит, стоматит, кандидоз кожи и др.), так и. инвазивные формы (кандидемия, хронический диссеми-нированный гепато-лиенальный кандидоз, кандидоз пищевода и др.). Все инфекции по механизму распространения делятся на две большие группы: гематогенные и не гематогенные [40, 12] .

Среди возбудителей .на первом месте по распространенности находится С.albicans, составляя по разным данным от 50 до 70% возбудителей кандидоза. Следующими по частоте видами являются С.tropicalis, C.glabrata, C.parapsilosis (последняя наиболее часто у новорожденных и при КАИ) и C.krusei. В последние годы наблюдается довольно заметный рост в числе случаев кандидоза, вызванного не-albicans штаммами, в частности C.krusei, C.glabrata, С.tropicalis и C.parapsilosis. Важной проблемой является рост резистентности этих видов к флуконазолу, что наиболее часто отмечается в группах пациентов, получавших данный препарат с профилактической целью, или у тех категорий больных, которым требуются частые повторные курсы противогрибковой терапии с использованием системных азоловых ан-тимикотиков (прежде всего пациенты с ВИЧ-инфекцией) [125, 168, 109, 92, 115, 3] .

Методы фармакоэпидемиологических исследований

К описательным исследованиям относятся «описание случая», «исследование серии случаев» и «изучение долговременных тенденций».

Описание случая (case report) рассматривает отдельный клинический случай, например, сообщение о появлении у пациента тех или иных симптомов, чаще нежелательных, после приема лекарственного препарата. Ограничением метода является отсутствие возможности установления причинно-следственной связи симптомов с приемом лекарства [34].

Исследование серии случаев (case series) дает возможность получения информации о группе сходных клинических случаев у пациентов, принимавших определенный препарат. Серия одинаковых случаев повышает вероятность взаимосвязи явления с приемом лекарственного средства, но отсутствие контрольной группы не позволяет подтвердить достоверность этой связи [34].

Изучение долговременных тенденций (analyses of secular trends) предусматривает одновременный анализ тенденций в использовании лекарственного препарата и частоты регистрации нежелательных явлений с последующей оценкой взаимосвязи этих тенденций. Динамика в соотношении использования препарата и частоты регистрации тех или иных явлений может прослеживаться во времени; возможен сравнительный анализ данных в разных регионах [14 7, 34] .

Аналитические исследования, в отличие от описательных, предусматривают присутствие контрольной группы, что позволяет выявлять и количественно оценивать взаимосвязь между применением лекарственных препаратов и социально-значимыми параметрами (заболеваемость, смертность, развитие нежелательных лекарственных реакций и др.) [88, 147, 167] . К аналитическим исследованиям относятся исследования «случай-контроль», «когортные исследования», а также «опрос».

Исследования «случай-контроль» (case-control studies) являются самыми распространенными среди фармакоэпидемио-логических исследований и предполагают сравнение группы пациентов с определенным развившимся исходом (симптом, заболевание, нежелательная лекарственная реакция), с контрольной группой, не имеющей данного исхода, после чего оценивается частота приема лекарственных препаратов в каждой из групп. Относительный риск, связанный с воздействием препарата, оценивается путем определения отношения шансов (odds ratio) [63, 14] .

В когортном исследовании (cohort study) отбирается группа (когорта) пациентов, получающая определенное лечение, и прослеживается до развития интересующего исхода или исходов. В дальнейшем оценивается частота развития и относительный риск данного исхода в группе, получавшей лечение, по сравнению с контрольной группой.

Опрос (survey) - метод, используемый для изучения знаний, мнений, отношений или поведения индивидуумов. Данный вид исследования обозначает любой систематический сбор фактов или сведений об определенной популяции. Термином «опрос» обозначают количественные методы сбора информации по выборкам и с помощью собеседований, анкетирования, результатами которых являются количественные данные, пригодные для статистической обработки. Опросы часто используются в исследованиях, касающихся изучения фармацевтического рынка. Опрос позволяет в течение короткого промежутка времени получить достаточно большой объем информации об опрашиваемых («респондентах») и проанализировать связь различных характеристик с приемом тех или иных лекарственных средств. Большое значение при проведении опросов должно уделяться формированию выборки, которая по основным своим характеристикам должна отражать исследуемую популяцию [167].

Общие аспекты определения чувствительности

В исследование включали последовательные штаммы дрожжевых грибов, полученные от пациентов с клиническими признаками поверхностного или инвазивного кандидоза. Не подлежали включению культуры, которые по мнению лечащего врача и/или бактериолога были клинически не значимыми (колонизация, контаминация) , а также штаммы с одинаковыми показателями чувствительности, которые были получены от одного пациента в течение 7-дневного периода (расценивались как дублированные данные).

Родовую и видовую идентификацию штаммов проводили локально в каждой лаборатории с использованием микробиологических методик, принятых в конкретном лечебном учреждении. Рекомендуемый уровень идентификации штаммов состоял из определения рода и вида. При невозможности видовой идентификации штаммы регистрировали только с родовой принадлежностью {Candida spp. и др.). Если исследователь был уверен, что данный микроорганизм принадлежит к дрожжевым грибам, но отсутствовала возможность проведения точной как видовой, так и родовой идентификации, штамм регистрировали в категории «Другие дрожжи».

Определение чувствительности собранных штаммов проводили диско-диффузионным методом в соответствии с протоколом М44-Р NCCLS. В качестве среды использовали агар Мюл-лер-Хинтона с добавлением в него раствора глюкозы и мети 51 ленового синего. Использовали диски производства компании Becton Dickenson, содержащие 20 мкг флуконазола и 1 мкг вориконазола (рис. 6) . Оценку диаметра зон задержки роста, интерпретацию и обработку полученных результатов проводили полуавтоматическим методом с использованием прибора BIOMIC (Giles Scientific, Inc.) и соответствующего программного обеспечения.

Приготовление агара Мюллер-Хинтона проводили локально в каждой лаборатории согласно стандартной рецептуре (табл. 3). В агар непосредственно при его приготовлении дополнительно добавляли раствор глюкозы из расчета 0,4 г/мл (40 г глюкозы растворяется в 70-80 мл дистиллированной воды, затем объем доводится до 100 мл) и раствор метиленового синего из расчета 0,4 г/мл (0,1 г метиленового синего добавляется к 20 мл дистиллированной воды, при нагревании достигается полное растворение глюкозы). Присутствие глюкозы в агаре было необходимо для стимулирования роста дрожжей, а наличие метиленового синего позволяло более точно идентифицировать (визуально или автоматизиро-ванно) границы зон задержки роста культуры, что особенно имело значение при незначительном (пылевидном) или неравномерном росте тестируемой культуры.

Инокулюм приготавливали в соответствии со стандартной методикой путем внесения в пробирку со стерильным нормальным физиологическим раствором пяти или более отдельных колоний культуры грибов диаметром 1 мм и их равномерным распределением с последующим доведением плотности инокулюма до 0,5 в соответствии со стандартом по МакФар-ланду. Определение плотности инокулюма проводили с помощью спектрофотометра (с длиной волны 530 нм) или визуально с использованием специальных стандартов мутности. При отсутствии стандарта мутности 0,5 по МакФарланду он мог быть приготовлен самостоятельно в лаборатории путем добавления 0,5 мл 0,048 М ВаС12 к 99,5 мл 0,18 М (0,36 N) раствора H2S04. 1.4.4. Инокуляция чашек и нанесение дисков

Инокуляцию чашек производили с помощью стерильного ватного (не акрилового) тампона, который помещали в раствор инокулюма, освобождали от избытка жидкости и перемещали на чашку с агаром, где материал наносили штриховыми движениями как минимум в трех направлениях. После нанесения агар выдерживали в течении 10-15 минут для полной абсорбции инокулюма с его поверхности. После абсорбции на поверхность агара с помощью стерильного пинцета наносили диски с флуконазолом и вориконазолом - аккуратно, не надавливая на держатель, как можно дальше друг от друга.

Распределение чувствительных-дозозависимых и резистентных к флуконазолу штаммов в зависимости от типа клинического материала

Учитывая необходимость постоянного контроля за состоянием резистентности возбудителей кандидоза, проведение подобных многоцентровых исследований является основой эффективной терапии данного типа инфекций. В ближайшее время необходима разработка и инициирование подобных проектов в России в рамках программы по контролю за антибио-тикорезистентностью. Необходимо приложить усилия для включения в данные исследования максимального количества исследовательских центров из разных регионов России для получения более достоверных результатов вообще и региональных результатов в частности.

Фармакоэпидемиологическое исследование уровня знаний российских врачей в области терапии кандидоза выявило неприемлемо низкую информированность специалистов в данной области клинических знаний. Средний уровень правильных ответов при проведении анализа по всем специальностям составил 50%. При этом следует отметить, что 10 респондентов (3,7%) не дали ни одного правильного ответа вообще, а правильно на все 10 вопросов ответило всего лишь 13 участников опроса (4,8%). Среди специалистов терапевтическо 3 го профиля наблюдалась практически аналогичная картина: при среднем числе правильных ответов 50% 7 участников (5,1%) не дали ни одного правильного ответа из 10,. в то время как на все 10 вопросов правильно ответило лишь 2 респондента (1,5%). Среди акушеров и гинекологов ситуация была несколько лучше, так как среднее количество правильных ответов находилось в пределах от 50 до 80%, при этом 6 участников (7%) правильно ответили на все 10 вопросов, ни на один вопрос не ответил только 1 респондент (1,1%). Среди специалистов хирургического профиля среднее количество правильных ответов составило 80%, при этом 1 респондент не ответил правильно ни на один вопрос (2%), а б опрашиваемых (20%) дали 10 правильных ответов.

Следует отметить, что экстраполировать полученные данные по анкетированию врачей на конкретную специальность в целом необходимо с осторожностью, так как объем выборки по отдельньм специальностям не так велик (терапия - 135, акушерство и гинекология - 85, хирургия - 51), поэтому более целесообразным было бы говорить об уровне знаний врачей в целом.

Учитывая полученные данные, представляется необходимым внедрение в учебные программы высших учебных заведений, а также в программы циклов последипломного образования для врачей вопросов, касающихся отдельных разделов медицинской микологии, в частности клинической фармакологии противогрибковых препаратов, диагностических и терапевтических подходов в отношении основных клинических форм грибковых инфекции вообще и кандидоза в частности. Естественно, что спектр освещаемых вопросов должен тесным образом перекликаться с направленностью практической деятельности врача.

Проведенное исследование имеет некоторые ограничения. В первую очередь, они связаны с тем, что были использованы методики пассивного эпидемиологического надзора, т.е. спонтанный сбор данных, а не активного, когда получение данных осуществляется в процессе непосредственного наблюдения. Это в определенной степени могло оказать влияние на структуру сведений по распространённости клинически значимых инфекций, вызванных грибами рода Candida. Исходя из этого частота сообщений о случаях клинически значимой кандидозной инфекции могла зависеть от квалификации клиницистов, госпитальных эпидемиологов и микробиологов, а также организации практического взаимодействия между клиницистами и сотрудниками конкретной микробиологической лаборатории.

Необходимо отметить сравнительно небольшое количество образцов, полученных из стерильных в норме биосубстратов (крови, ликвора и др.) . Это может быть связано с рядом обстоятельств и, в частности, с невысокой частотой положительных результатов микробиологического исследования данного материала, даже у пациентов с выраженными типичными признаками системной кандидозной инфекции [96].

Однако, с учётом сказанного, принципиально важным является то, что настоящая работа выявила общие тенденции резистентности грибов рода Candida к азоловым препаратам. Очевидно, что определение общих тенденций в резистентности не может служить основой для выработки универсальных рекомендаций по протоколам эмпирической противогрибковой терапии для всех стационаров. Эти данные являются ориентиром для последующего проведения эпидемиологических исследований в конкретном лечебном учреждении, которые позволят более целенаправленно мониторировать и прогнозировать динамику резистентности возбудителей кандидоза к противогрибковым препаратам.

Похожие диссертации на Микробиологические и фармакоэпидемиологические подходы к оптимизации терапии кандидоза [Электронный ресурс]

Фармакоэпидемиологические подходы к оптимизации лекарственной терапии внебольничных инфекций в амбулаторных условияхКозлов Сергей Николаевич

Фармакоэпидемиологические подходы к оптимизации лекарственной терапии артериальной гипертензии у детей и подростковЖаркова Людмила Павловна

Клинико-фармакологические подходы к оптимизации амбулаторной терапии бронхиальной астмыАрхипов Владимир Владимирович

Фармакологические и клинико-экономические подходы к оптимизации комплексного лечения доброкачественной гиперплазии простатыПоляков Владимир Владимирович

Клинико-фармакологические подходы к оптимизации фармакотерапии депрессивных расстройств (фармакокинетические, фармакогенетические, клинические, этнические и образовательные аспекты).Савельева Марина Ивановна

Оптимизация терапии послеоперационного болевого синдрома у пациентов нейрохирургического профиля на основании фармакоэкономического анализаМедведев Виталий Геннадиевич

оптимизация терапии больных шизофренией, осложненной алкогольной зависимостьюАвилова Анна Витальевна

Фармакоэкономическая оптимизация терапии сезонного аллергического ринита у детейСлизова Татьяна Александровна

Головная боль у студентов многопрофильного среднего специального учебного учреждения (эпидемиология, особенности клиники, фармакоэпидемиология, оптимизация терапии).Тынтерова Анастасия Михайловна

Оптимизация выбора терапии хронической сердечной недостаточности ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и разными формами метопролола (клинико-экспериментальное исследование)Осипова Наталия Николаевна