Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Философско-методологический анализ структуры научного познания 12
1.1. Элементы научного познания 13
1.2. Научная картина мира 20
1.3. Универсальный эволюционизм — основа современной научной картины мира 31
Глава 2. Философско-методологические основания теории патологии 35
2.1. Биологическая картина мира 35
2.2. Модель построения научной теории 43
2.3. Философско-методологические принципы теории патологического процесса 51
2.3.1. Принцип причинности 52
2.3.2. Принцип системности 66
2.3.2.1. Биологическая система: интеграция приспособительных процессов 71
2.3.2.2. Тканевый гомеостаз — морфологическая основа приспособительных процессов 85
2.3.2.3. Методологический анализ развития патологического процесса 90
2.3.3. Принцип общих оснований 100
2.3.4. Воспалительный процесс как классическая модель реализации системы методологических принципов 105
Глава 3. Методологические основания разработки теории патологического процесса 109
3.1. Общая теоретическая схема хронического патологического процесса
3.2. Частные методологические и теоретические основания теории патологии
Глава 4. Дискинетическая концепция хронизации внутренних болезней 155
Глава 5. Логико-методологические основания диагностического процесса 174
5.1. Роль системы методологических принципов в диагностическом процессе 174
5.2. Логическая схема диагностического процесса 177
Заключение 194
Выводы 200
Литература 202
- Научная картина мира
- Философско-методологические принципы теории патологического процесса
- Частные методологические и теоретические основания теории патологии
- Логическая схема диагностического процесса
Введение к работе
Актуальность проблемы. Любая наука в своем поступательном развитии рано или поздно нуждается в периодическом переосмыслении накопленного эмпирического материала, создании более совершенных или принципиально новых теорий. Современная медицина на рубеже ХХ-ХХI вв. достигла огромных успехов: достаточно отметить впечатляющие достижения в области кардиохирургии, трансплантологии, медицинских технологий, профилактики и лечения многих инфекционных болезней, а также в сфере фундаментальной медицины. Однако накопленный багаж новых эмпирических фактов в очередной раз вышел за пределы их теоретического обобщения. Более того, медицинская наука, несмотря на многочисленные усилия, и ранее не отличалась наличием достаточно точной общепатологической теории, ограничиваясь преимущественно описательным методом, который совершенно не выдерживает требований, предъявляемых к современной научной теории. Несмотря на многочисленные исследования, посвященные этой теме, общетеоретическое осмысление патологического процесса до сих пор находится в стадии становления, оставляя нерешенными целый ряд фундаментальных проблем:
1. До настоящего времени продолжаются споры между сто-ронниками монокаузализма и полиэтиологизма.
2. По-разному представляются понятие, место и роль причинно-следственных отношений в этиологии.
3. Нет единого мнения по поводу взаимоотношения и приоритетности внешнего и внутреннего факторов в происхождении и развитии болезней. По-прежнему или игнорируется (пассивная позиция), или переоценивается (саморазвитие) роль самого организма (внутренний фактор) в развитии патологического процесса.
4. Не определены отношения между острыми и хроническими заболеваниями: продолжает дискутироваться возможность перехода острых заболеваний в хронические.
5. Продолжаются споры вокруг роли причинного фактора в хронизации патологического процесса.
6. Нет единого подхода к пониманию структурно-функцио-нальных основ обеспечения жизнедеятельности организма как в физиологических условиях, так и при развитии патологического процесса. По-разному трактуется значимость местных и общих реакций организма в патогенезе; часто переоценивается роль вто-ричных изменений (цитокины, проницаемость клеточных мембран и др.). Неоднозначна также оценка приспособительных механизмов в патологии.
7. Не определена «точка отсчета» в изучении патогенеза болезни: различные авторы трактуют развитие патологического процесса на разных уровнях целостного организма – молекулярном, клеточном, органном, функциональном и т.д., что вносит определенную путаницу в решение представленных проблем и делает затруднительным сравнение полученных результатов.
8. Отсутствие единого мнения в трактовке фундаментальных понятий этиологии и патогенеза, в свою очередь, препятствует правильному пониманию сущности болезни, ее места и значимости в жизнедеятельности человеческого организма.
9. До настоящего времени не разработана единая методология диагностического процесса.
Назревшая необходимость разрешения этих спорных вопросов общей патологии человека, которое возможно, по нашему мнению, только на основе философско-методологического осмысления принципов и оснований возможной общей теории патологии, так как имеющийся эмпирический материал, как мы видим, допускает множество противоречивых и далеко не полных интерпретаций, определила актуальность проведенного исследования.
Степень научной разработанности проблемы. На протяжении многих столетий в медицинской науке практически безраздельно господствовала гуморальная теория патологии, предложенная еще Гиппократом. В середине XIX века Р. Вирхов впервые противопоставил ей клеточную теорию патологии – первую морфологическую теорию, основавшую анатомо-локалистическое направление в медицине. Несмотря на ее односторонность, другую крайность (если гуморальная теория утверждала первостепенную роль гуморальных систем как главного механизма возникновения и развития болезней, то Р. Вирхов представлял организм как «клеточное государство», где болезнь и ее механизмы целиком и полностью обусловлены патологией отдельных клеток и их конгломератов, т.е. морфологическими изменениями в органах и тканях), она дала толчок «глубинным» морфологическим исследованиям с параллельным развитием новейших технологий вплоть до появления молекулярной биологии.
В последующем было предпринято несколько серьезных попыток создать универсальную теорию медицины, носящих пре-имущественно «центральный» характер:
1) теория нервизма И.П. Павлова;
2) дизадаптационная теория Г. Селье;
3) теория функциональных систем П.К. Анохина;
4) дизрегуляционная теория Г.Н. Крыжановского;
5) детерминационная теория медицины В.П. Петленко и Ю.П. Лисицына [И.П. Павлов; Г. Селье, П.К. Анохин, Г.Н. Крыжановский, Ю.Н. Лисицын, В.П. Петленко].
К концу XX века ряд этих теорий объединила концепция нейроиммуноэндокринологии как учения об интегративном прин-ципе управления живыми организмами в норме и патологии [В.В. Абрамов, Е.А. Корнева, Г.А. Игнатьева, А.Д. Ноздрачев, И.Г. Акмаев]. На наш взгляд, главным недостатком этих теорий является их описательный и, несмотря на все претензии на интегративность, частный характер.
Интеграция знаний вообще является характерной особенностью развития современной науки и техники. Именно благодаря ей была открыта общность законов управления природными, в том числе органическими процессами, наиболее полно выразившаяся в создании общей теории самоорганизации материи (синергети-ка), включившей в себя кибернетику и теорию систем [Г. Хакен, И. Пригожин, И. Стенгерс, Д. Конради, П. Эткинс, Д.С. Чернавский, Е.Н. Князева, С.П. Курдюмов, В.С. Степин и др.].
В историческом развитии различных отраслей науки сфор-мировалось несколько методов построения научной теории (описательный, аксиоматический, гипотетико-дедуктивный и др.), которые еще не осмыслены в полном объеме применительно к теоретической медицине.
Истинность и эффективность любой научной теории в конечном счете зависят от положений, составляющих ее основание, а также от метода ее построения. Однако возможности использования наиболее оптимального, с нашей точки зрения, аксиоматического метода при построении общей теории патологии весьма ограничены в силу отсутствия таких основополагающих аксиом. В связи с этим В.П. Петленко считает, что к биологическим наукам более приложим метод принципов, которые содержат в концентрированной форме накопленную предшествующую информацию и отраженную в них практику и вместе с эмпирическим базисом определяют характер и сущность научной теории. Этот метод предполагает, во-первых, отыскание и формулировку самих принципов, и, во-вторых, синтетическое объединение этих принципов как элементов познания в единую теоретическую систему.
По мнению В.С. Стёпина, включение научного знания в культуру всегда предполагает его философское обоснование. Оно осуществляется посредством философских принципов, которые обосновывают постулаты науки. Формирование философских оснований науки осуществляется путем отбора и последующей адаптации идей, выработанных в философском анализе, к потреб-ностям определенной области научного познания.
На наш взгляд, теоретическое знание в медико-биологиче-ских науках, в том числе в теории патологии, должно основываться на фундаментальных философско-методологических прин-ципах и основаниях как теоретических предпосылках любых об-щепатологических конструкций.
Цель исследования. Целью настоящего исследования является выявление и анализ философско-методологических оснований и принципов общей теории патологии и проверка их результативности на примере построения теоретической схемы хронического патологического процесса.
Задачи исследования. Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:
1. Провести философско-методологический анализ современного состояния структуры научного познания.
2. Выделить и обосновать систему фундаментальных философско-методологических принципов, которые могут служить методологическим основанием общей теории патологии.
3. Дать развернутый анализ системы выделенных методологических оснований и принципов как возможных теоретических предпосылок изучения основных закономерностей возникновения, развития и сущности болезни.
4. Исходя из системы философско-методологических оснований и принципов, построить общую теоретическую схему хронического патологического процесса.
5. Провести частный анализ разработанных общетеоретических положений на примере некоторых распространенных хро-нических заболеваний как частнонаучных моделей реализации системы методологических принципов в построении теории патологического процесса.
6. Построить логико-методологическую модель диагностического процесса с использованием системы методологических принципов и законов формальной логики.
Объект, предмет и методологические основы исследования.
Объектом диссертационного исследования являются философско-методологические основания общей теории патологии.
Предметом исследования является система философско-методологических принципов построения теории патологического процесса.
Методологической основой служат философско-методологи-ческие принципы причинности, системности и общих оснований.
Научная новизна работы.
1. Впервые в качестве методологического основания общей теории патологии предложена система фундаментальных философско-методологических принципов, выведенная и обоснованная из общенаучной картины мира.
2. Впервые дан анализ системы выделенных философско-методологических принципов причинности, системности и прин-ципа общих оснований как теоретических предпосылок исследования закономерностей возникновения (этиология), развития (па-тогенез) и сущности болезни.
3. Впервые на методологической основе системы выделенных философско-методологических принципов разработана теоретическая схема хронического патологического процесса, отвечающая современным канонам научной теории: она основана на постулатах, имеет четкую логическую многоуровневую структуру, где каждый последующий уровень закономерно выводится из предыдущего, а все основные положения отличаются взаимосвязью и взаимообусловленностью. Система методологических оснований и принципов позволяет обосновать фундаментальные положения теоретической схемы и по-новому взглянуть на спорные общетеоретические вопросы этиологии, патогенеза и сущности болезни.
4. Разработана комплексная логико-методологическая модель построения и обоснования клинического диагноза с использованием системы философско-методологических принципов и законов формальной логики.
Положения, выносимые на защиту:
1. Применение философско-методологических оснований и принципов в качестве теоретических предпосылок является наиболее рациональным дедуктивным методом построения современной научной теории в области общей патологии человека.
2. Методологическим основанием теории патологического процесса является система философско-методологических принципов причинности, системности и общих оснований, позволяющая обосновать фундаментальные положения теории и способствующая разрешению ряда спорных вопросов этиологии, патогенеза и сущности болезни.
3. Структурной основой теории патологического процесса является теоретическая схема, основанная на постулатах.
4. Система выделенных философско-методологических прин-ципов вместе с законами формальной логики является методологическим основанием построения современной модели диагностического процесса.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Теоретическая значимость работы заключается в новом подходе к построению современных научных теорий в области медицинских наук с использованием философско-методологиче-ских оснований и принципов и определяется возможностью применения результатов диссертационного исследования в других разделах медико-биологических дисциплин.
Практическая значимость исследования заключается в том, что оно вносит существенный вклад в оптимизацию научного поиска, направленного на повышение эффективности лечения и профилактики заболеваний внутренних органов.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены и обсуждены на межфакультетских философских семинарах в Сургутском государственном университете, ежегодных региональных научных конференциях с международным участием (2000-2006 гг.), на философских семинарах Института философии и права СО РАН (2005 г.).
По теме диссертации опубликовано 40 научных печатных работ, в том числе 1 монография. Из них 16 работ опубликовано в периодических научных изданиях, рекомендованных ВАК для док-торских диссертаций по философским и медицинским наукам.
Материалы диссертационного исследования используются в процессе преподавания в медицинском институте при Сургутском государственном университете, а также во время подготовки кандидатского минимума по истории и философии науки среди аспирантов-медиков и биологов.
Структура и объем диссертации. Диссертация включает 230 стр. машинописного текста, состоит из введения, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы. Указатель литературы содержит 335 источников, из них 232 отечественных и 103 иностранных.
Научная картина мира
После того, как проблема сформулирована, следует поиск ее решения. Однако, прежде чем приступить к анализу средств и методов получения научных фактов, то есть к опыту, необходимо обращение к изучению научных идей, которые проверяются опытом, а именно к гипотезам и законам, а также теориям как системам законов. Только после анализа научных идей правомерно обращение к опыту как к конечной инстанции научного исследования, в которой научные идеи проверяются и с помощью которой они обосновываются. Некоторое утверждение представляет собой гипотезу тогда и только тогда, когда оно, во-первых, непосредственно или опосредованно относится к наблюдаемым фактам и, во-вторых, может быть уточнено и исправлено при наличии нового знания . Таким образом, гипотеза - это форма теоретического знания, содержащая предположение, сформулированное на основе ряда фактов, истинное значение которого неопределенно и нуждается в доказательстве. Гипотетическое знание носит вероятностный характер и требует проверки и обоснования. Благодаря выдвижению гипотезы намечаются только контуры концептуальной структуры теории12. Функционально гипотеза оформляется как предварительное объяснение некоторого явления, а логически формулируется по схеме условно-категорического умозаключения, в котором нужно подтвердить или опровергнуть определенную посылку. Она подтверждается или опровергается в ходе теоретического обоснования или эмпирической проверки . Высшей, наиболее совершенной и наиболее сложной формой организации научного знания является теория, дающая целостное представление о закономерностях и существенных связях определенной области описываемой действительности. Ниже представлены некоторые характерные дефиниции этого важнейшего понятия теоретического познания:
«Теория - это совокупность логически связанных между собой знаний, которая дает целостное представление об основных закономерностях исследуемого явления или некоторой области явлений действительности» . «Теория есть логически связанная система утверждений, призванная объяснить совокупность эмпирических фактов в данной предметной области и на этой основе делать предсказания» . «Теория — это система объективных, проверенных практикой знаний, воспроизводящих факты, события и их предполагаемые причины в определенной логической связи; это система суждений и умозаключений, объясняющих определенный класс явлений и осуществляющих научное предвидение»1 .
По М.А. Розову, теория — это набор некоторых программ теоретического конструирования, которые должны быть заданы в рамках любого изложения. Конкретная реализация этих программ на том или ином материале, широта охвата этого материала, степень детализации зависят от задач, которые ставят перед собой ученые. Таким образом, теоретические системы знания - это прежде всего теоретический конструктор и образцы его использования при решении тех или иных задач . По нашему мнению, теория представляет собой дедуктивно построенную систему, выводящую конкретные знания из наиболее общих для данной теории оснований.
Исходные положения теории являются ее собственными основаниями. Во многих отраслях науки они именуются принципами, основными (фундаментальными) положениями данной научной теории. Законы и правила логики, по которым из собственных оснований теории получаются ее производные положения, называются логическими основаниями теории. Функция логики в системе теории состоит в том, чтобы из собственных оснований (исходных положений) теории получать производные положения, сохраняя специфику истинностных оценок исходных положений. В том случае, когда философия используется для решения проблем, касающихся научных теорий, она выполняет функцию философских оснований теории, т.е. тех положений философии, которые используются при решении задач построения, обоснования и развития теории18. Теоретический уровень научного познания характеризуется преобладанием рационального момента - понятий, теорий, законов и других форм мышления. Чувственное познание здесь становится подчиненным аспектом познавательного процесса. Теоретическое познание отражает явления и процессы со стороны их универсальных внутренних связей и закономерностей, постигаемых с помощью рациональной обработки данных эмпирического знания19.
Наука как особый вид деятельности направлена на сущностное познание предметов, процессов и явлений материального мира. Однако она может в полной мере состояться лишь тогда, когда доводит процесс изучения объекта до уровня теоретического синтеза. «Синтез выступает как восстановление нарушенных на стадии анализа связей, как соединение ранее расчлененного... Если первоначально предмет исследования выступал как нечто хаотически целое, как непосредственно данное, нерас-члененное, то теперь, при его синтетическом воссоздании, он выступает как раскрытие внутреннего единства многообразия его сторон, т.е. как нечто опосредованное предшествующим исследованием. ... После достижения стадии синтеза исследования аналитического характера продол жаются и дальше, но уже в качестве подчиненного момента по отношению к синтезу» . «Первый теоретический синтез — открытие закона или создание теории. ... Простейшим из них может служить любой переход от разрозненных эмпирических данных к их обобщению путем создания новой теории или открытия нового закона природы. Здесь имеет место разрешение противоречия между частным, т.е. отдельными фактами, и общим, т.е. их теоретическим обобщением в виде теорий, гипотез, понятий, принципов, законов»" . Существует несколько типов теорий, которые могут быть классифицированы по разным критериям: описательные, математические и физические, дедуктивные и индуктивные, фундаментальные и прикладные, формальные и содержательные, объясняющие и описывающие и т.д.
Теории опытных (эмпирических) наук по глубине проникновения в сущность изучаемых явлений можно разделить на два больших класса: феноменологические и нефеноменологические.
Феноменологические (эмпирические, описывающие) теории описывают наблюдаемые в опыте свойства и величины предметов и процессов, но не вникают глубоко в их внутренние механизмы. Они не анализируют природу исследуемых явлений, решая прежде всего задачу упорядочивания и первичного обобщения накопленных фактов. Они формулируются в обычных естественных языках с привлечением специфической терминологии и имеют преимущественно качественный характер. Такие теории возникают, как правило, на первых ступенях развития науки, когда происходит накопление, систематизация и обобщение эмпирического материала.
Философско-методологические принципы теории патологического процесса
Знаменателен тот факт, что теоретическая физика является признанной отраслью науки, в то время как теоретическая биология такого признания еще не получила. Возможно, причина связана с тем, что имеется много общего между биологическими и физико-химическими процессами, что, казалось бы, не требует выработки подходящей специальной теории кроме той, которую можно заимствовать из физики. Действительно, закономерности метаболизма, динамики жидкостей организма, проницаемости мембран, электрических явлений в живом организме, наконец, достижения в области молекулярной биологии, на первый взгляд, могут быть объяснимы с позиции физико-химических наук. И если соответствующей физической теории оказывается недостаточно для объяснения обнаруженного нового биологического явления (например, биокатализ или матричные свойства нуклеиновых кислот), то это должно явиться стимулом для дальнейшего развития физической теории. Однако такие теории могут быть отнесены только к отдельным разделам биологии, но не к биологии в целом. Ярким примером этому являются достижения в области эволюции живых организмов, которые привели к созданию теории популяционной и эволюционной генетики. Изучение общих особенностей различных биологических теорий должно стать основной задачей теоретической биологии . Эта проблема затрагивает и область теоретической медицины, в том числе общую патологию человека как составную часть биологической науки.
Непреходящая заслуга Ч. Дарвина состоит в том, что он объяснил процесс развития и становления видов, вскрыв механизм эволюции и превратив эволюционное учение в теорию эволюции. Прошло около 150 лет со дня опубликования «Происхождения видов...», и все это время эволюционная теория непрерывно развивается вплоть до наших дней. Лавинообразное накопление фактов в различных областях естествознания значительно расширило содержание классического дарвинизма, изменило соотношение отдельных разделов эволюционного учения [В.И. Вернадский, 1967; Э. Майр, 1968; К.М. Завадский, 1973; Н.В. Тимофеев-Ресовский, 1977; В. Грант, 1980; И.И. Шмальгаузен, 1983; А.С. Северцов, 1987; Н.Н. Воронцов, 2004 и др.]. Однако основу современного эволюционного учения по-прежнему составляет теория Ч. Дарвина о ведущей роли естественного отбора как главного эволюционного фактора. Цель эволюционного учения - выявление закономерностей развития органического мира для последующего управления этим процессом. Эволюционный подход важен во всех без исключения областях биологии: описание отдельных фактов возможно вне эволюционной интерпретации, но естественнонаучное объяснение любых фактов в биологии невозможно вне эволюционного подхода.
Исходя из поставленной нами конкретно-научной цели, проведем краткий анализ важнейших положений эволюционной теории и выделим ее основные системообразующие философско-методологические принципы, которые можно положить в основание разрабатываемой нами теоретической схемы патологического процесса.
Биологическая эволюция существенно отличается от таковой в других областях науки. В ее основе лежат уникальные процессы самовоспроизведения макромолекул и живых организмов, таящие в себе почти неограниченные возможности преобразования живых систем в ряду поколений. Биологическая эволюция — это необратимое и в известной степени направленное историческое развитие живой природы, сопровождающееся изменением генетического состава популяций, образованием и вымиранием видов, преобразованиями биогеоценозов и биосферы в целом. Результатом биологической эволюции является соответствие развивающейся живой системы условиям ее существования.
Любая сложная молекулярная структура обладает ограниченной степенью стабильности. Время от времени она претерпевает структурные изменения в результате движения атомов и молекул (ни одна химическая реакция не обладает абсолютной надежностью).
Спонтанные мутации, появляющиеся вследствие ошибок в процессах репликации и репарации ДНК, постоянно возникают у живых организмов со средней частотой 1-Ю6 клеточных делений. Они являются элементарным материалом эволюции и носят стохастический характер. Однако мутации сами по себе не могут обеспечить протекание эволюционного процесса: этот материал должен попадать под действие определенных сил, получивших название факторов эволюции.
Любой признак, который наследует индивид — это результат взаимодействия генетической программы и той среды, где проходило его развитие. Наследственность определяет спектр возможных состояний данного признака — его норму реакции, но возникновение вариантов этой нормы определяет взаимодействие генотипа и среды.
При отсутствии давления со стороны среды или при сохранении постоянства условий генетический состав популяций, слегка флюктуируя, будет оставаться в среднем статистически неизменным неопределенно долгое время. Если же популяция испытывает сильное давление со стороны каких-либо внешних факторов, то неизбежно произойдет изменение ее генотипического состава.
Спонтанный мутационный процесс статистичен и ненаправлен. В любом микромире действуют законы квантовой механики. Нельзя, наример, одновременно точно определить координаты и импульс (энергию) частицы. Выражающий это положение принцип неопределенности — такое же фундаментальное свойство природы, как принцип дискретности в строении материи. Причинность явлений в микромире из-за принципа неопределенности ни в коей мере не нарушается, приобретая вероятностно-статистический характер. Такой же вероятностно-статистический характер носит мутационный процесс: невозможно точно предсказать, где и когда произойдет спонтанная мутация, но можно утверждать, что такая мутация с определенной вероятностью появится в данном локусе.
Итак, для мутационного процесса характерна ненаправленность, неопределенность и стохастичность действия. В то же время эволюция в целом не хаотический, а направленный процесс, связанный с постоянной выработкой все новых приспособительных механизмов, осуществлением прогрессивного развития живой природы. Известен лишь один направленный эволюционный фактор — естественный отбор. Только он обеспечивает устойчивое протекание направленного процесса эволюции.
Таким образом, естественный отбор является направляющим фактором эволюции; выживают особи, наиболее приспособленные к конкретной среде обитания; приспособление — результат направляющего фактора эволюции, результат естественного отбора, результат взаимодействия популяции с окружающей средой. Это взаимодействие и есть причина эволюционного процесса. Следовательно, принцип причинности является первым фундаментальным философско-методологическим основанием эволюционной теории, а через нее и всей биологической картины мира.
Частные методологические и теоретические основания теории патологии
Этот принцип является частным выражением фундаментального философского принципа материального единства мира, который исходит из признания общности всех природных явлений. Он предполагает суб-стациональное (материя является субстанцией всех явлений и процессов в природе), атрибутивное (любая часть материи обладает полным набором ее атрибутов), номологическое (все природные процессы подчиняются одним и тем же всеобщим законам) и генетическое (все виды материи имеют общие истоки и корни) единство мира .
Достижение единства и простоты научных обобщений всегда было путеводной звездой исследователей в их повседневной изнурительной деятельности. Многие крупные успехи в построении научной картины мира были достигнуты благодаря стремлению к единству теоретического знания. «Наиболее значимые для научного познания обобщения являются отождествлением нетождественного... как стремление находить подобное в различном, объединять его в единое целое, что составляет главную особенность процессов унификации и обобщения в научном познании»115.
Принцип общих оснований лежит в основе теоретического анализа сущности болезни. Он помогает разрешить противоречия в понимании физиологического и патологического процессов, которые часто рассматривают как совершенно различные, нередко противопоставляя один другому. Здесь мы целиком разделяем точку зрения И.В. Давыдовского, неоднократно утверждавшего, что один общий биологический процесс лежит в основе как нормальных, так и патологических явлений, и фактически нет ни одного патологического процесса, который не имел бы своего прототипа в физиологии .
Морфологическая сущность патологического процесса заключается в измененной регенерации тканей, протекающей по трем основным альтернативным вариантам: а) гиперплазия, б) гипо- и аплазия и в) метаплазия. Все они представляют собой одно из естественных проявлений адаптации тканей к определенным условиям существования; даже мета-пластическая потенция заложена в нормальной ткани. В основе канцерогенеза лежит естественный физиологический процесс функционирования стволовой клетки, обладающей всеми основными свойствами «раковой» клетки, а в основе механизма малигнизации также лежит нарушение тканевого гомеостаза. «Злокачественность» заложена в самой биологической сущности нормальной стволовой клетки.
Как уже неоднократно подчеркивалось, причина болезни есть результат взаимодействия внутреннего и внешнего факторов, причем внутренний фактор является ведущим. Что мы должны понимать под внутренней причиной? Она должна быть заложена в нормальном организме, у нее должна быть физиологическая основа. В организме нет ни одного процесса, изначально «настроенного» на патологию. И если в геноме всех клеточных структур имеются «протоонкогены», значит, они запрограммированы на естественную, физиологическую функцию стимуляции пролиферации.
Компенсаторно-приспособительные процессы, обеспечивающие гомеостаз в больном организме, не являются какими-то особыми реакциями организма, а представляют собой разнообразные комбинации его физиологических функций, развертывающихся на той же, что и в норме, материальной основе117.
Общее, что объединяет иммунитет и аллергию — это принципиальная однотипность механизмов, участвующих в обоих видах реакций, и их защитный, полезный для организма характер. Аутоиммунные процессы представляют собой важный механизм нормальной деятельности нейроэндок-ринноиммунной системы, обеспечивающей сохранение гомеостаза; лишь выход их за пределы физиологических границ приводит к развитию заболеваний. Титры аутоантител повышаются при стрессе, беременности, старении и практически при всех заболеваниях. Такие физиологические аутоиммунные процессы участвуют в осуществлении контроля за постоянством внутренней среды организма. Они могут лежать в основе контроля пролиферации и дифференцировки тканей как при физиологической, так и репа-ративной регенерации. Таким образом, физиологические аутоиммунные процессы можно отнести к естественным механизмам регуляции тканевого гомеостаза. Патологические аутоиммунные процессы развиваются на основе физиологических, а не являются качественно новыми реакциями .
При методологическом анализе острого патологического процесса мы говорили о так называемых «типовых общепатологических процессах» — стереотипных реакциях организма, эволюционно выработанных и развивающихся в ответ на повреждение по принципу цепной реакции (воспалениє, дистрофия, тромбоз, регенерация, гиперторфия и др.). Но правомочно ли рассматривать их только как патологические реакции? Например, регенерация имеет место и в нормальном организме; физиологическую мышечную гипертрофию мы наблюдаем у лиц, занимающихся бодибилдингом; тромбоз представляет собой реакцию организма, предохраняющую его от гибели при малейшем повреждении сосуда; дистрофические изменения клеток могут отражать не только повреждение структур, но и интенсификацию клеточной функции, ее повышенную метаболическую активность. Нетрудно заметить, что все эти явления по сути своей являются эво-люционно закрепленными приспособительными реакциями организма, позволяющими ему выжить в изменяющихся, подчас экстремальных условиях окружающей среды. Однако, с другой стороны, они в различных сочетаниях лежат в основе всех без исключения патологических процессов.
Дело в том, что один и тот же процесс в биосистеме, в одних условиях ее существования являющийся защитным, физиологическим, способствующим ее выживанию, при других условиях может привести систему к гибели. Это кажущееся противоречие объясняется тем положением, что эволюционный процесс направлен на сохранение не отдельной особи, а вида в целом. Все приспособительные процессы носят видовой характер: эволюция «жертвует» индивидуумом ради сохранения вида. Таким образом, вышеозначенные процессы правильнее называть не «типовыми патологическими», а «типовыми приспособительными процессами»119.
Логическая схема диагностического процесса
Вначале посмотрим, какое значение имеет система представленных методологических принципов как теоретических оснований постановки правильного клинического диагноза, а затем построим оптимальную логическую схему диагностического процесса.
Принцип причинности утверждает, что основной целью диагностики является; поиск причины заболевания; так как только ликвидация причины может привести к ликвидации следствия, т.е. болезни как таковой. Мы уже проводили анализ проблемы этиологии как довольно сложного понятия, включающего в себя кроме причины заболевания также и различные условия (факторы риска), которые имеют второстепенное значение, и их ликвидация никогда не приведет к излечению внутренних болезней. Например, клинический диагноз пневмонии требует обнаружения вида возбудителя (микроба) и его чувствительности к антибиотикам, т.к. антибактериальная терапия является в данном случае этиотропным лечением; только победив микроба, мы избавимся от острого легочно-воспали-тельного процесса.
В последнее время на страницах периодической печати стал все чаще обсуждаться вопрос о правомочности так называемой синдромной диагностики и синдромного лечения. Приведенные данные убедительно показывают, что синдромныи диагноз не позволяет провести этиотропное лечение, как наиболее эффективное, а ограничиться патогенетическим лечением, которое само по себе не может привести к излечению, а лишь добиться более или менее стойкой ремиссии патологического процесса. Специфичность патологического процесса отражает не синдром, а нозологическая форма, поэтому и диагностика, и классификация болезней должна носить нозологический характер. Синдром же является понятием не нозологическим, а патогенетическим, поэтому синдромов около 1500, а нозологических единиц, которые складываются из этих синдромов в их различ-ных сочетаниях, более 20 тысяч" . Под нозологической формой следует понимать «болезненный процесс, характеризующийся определенной причиной, вызывающей его (этиологией), механизмами развития (патогенезом) и клинико-анатомической картиной, специфичными для этой болезни и отличающими ее от всех других» . Не может быть радикальным лечение симптомов или синдромов, если они сходны при болезнях разной этиологии, которые требуют принципиально различной терапевтической тактики. Именно нозология как учение о болезни должна являться исходной точкой, фундаментом построения диагноза.
Принцип системности требует в процессе диагностики заболевания рассматривать каждого индивидуума как целостную сложную биологическую систему, что сразу выявляет негативные стороны узкой специа 233 См.: Серов В.В. Общепатологические подходы к лизации врачей. Мы считаем, что современному врачу необходимо владеть основными методами обследования всех органов и систем человеческого организма, а также хорошо представлять диалектику местного и общего в патологическом процессе, что мы уже обсуждали в предыдущих главах. «В связи с возросшим уровнем знаний значительная специализация стала неизбежной в медицине, но она имеет свои естественные пределы. Если из строя вышла какая-то часть человеческого тела, то вылечить ее может только тот, кто отлично знает весь сложный организм в целом; в более же сложных случаях только такое лицо и сможет правильно понять причину заболевания. Поэтому для врача первостепенное значение имеет глубокое знание общих причинных зависимостей»235.
Исходя из принципа общих оснований, мы утверждаем, что болезнь проявляется сдвигами в организме, изначально носящими приспособительный характер. Отсюда следует, что не все симптомы, выявленные при обследовании больного, являются патологическими и требуют соответствующей коррекции. Какую практическую значимость для клинической медицины имеют эти теоретические суждения? Возьмем, например, почечную артериальную гипертензию. Для хронических заболеваний почек характерно повышение артериального давления (АД), носящее приспособительный характер. Дело в том, что фильтрация мочи в почечных клубочках осуществляется только за счет градиента давления в капиллярах почечных клубочков и почечной паренхиме. При поражении почечной ткани наступает повреждение части клубочков, а оставшаяся функционирующая ткань может поддерживать адекватную фильтрацию только при повышенном системном АД. Здесь налицо приспособительный механизм артериальной гипертензии. резко снижает фильтрационную функцию больной почки. Мы в своей практике никогда не «лечим» подобную гипертензию (за исключением слу-чаев очень высокого АД, когда адаптация «зашкаливает»), а проводим терапию почечного заболевания, используя АД как индикатор эффективности лечения: при успешной терапии и восстановлении функции пораженных нефронов АД снижается самостоятельно без специального лечения. В данном случае диагноз «артериальная гипертензия» является грубой диагностической ошибкой: в каждой ситуации необходимо знать, когда требуется проводить коррекцию чрезмерных приспособительных отклонений, а когда нужно подождать, чтобы не нанести вред больному организму.
Диагностический процесс - это прежде всего процесс врачебного мышления, наивысшей рационализации которого можно добиться, на наш взгляд, только опираясь на законы логики. Логические законы должны применяться на всех стадиях и при всех формах мыслительных операций врача, определяя качество диагностического процесса. «Правильное построение и формулировка диагноза представляют собой сложный процесс оперирования умозаключениями, суждениями и понятиями. И каждая из этих форм мышления требует неукоснительного соблюдения законов логики. Успешность, правильность и достоверность врачебных заключений появляются тогда, когда заключения доказаны, когда они глубоко продуманы, проанализированы и осознаны. Анализ же мыслительного процесса невоз-можен без учета законов логики» .
Принципиальные философские проблемы бытия и познания всегда были связаны с формальной логикой, причем эта связь становилась все более глубокой и основательной, особенно с теорией познания. Логика, в свою очередь, основывается на определенных онтологических и гносеологических предпосылках, что позволяет выявить ее глубинную связь с фи-лософскими, теоретико-познавательными проблемами" .
Необходимо сознавать, что законы формальной логики - это ни в коем случае не законы объективной действительности, которые изучает диалектическая логика, а законы мышления, форма познания, функция разума. «Логическое основание (основание познания) не следует смешивать с реальным (причиной). ... Причина касается действительных вещей, логи-ческое основание — только представлений» .
Формальная логика не занимается индуктивными рассуждениями, она исследует дедуктивный вывод. Ее предмет — дедуктивное доказательство с точки зрения его достоверности. Индуктивное рассуждение основывается на наблюдении и эксперименте, опираясь на сбор и последующее обобщение фактов. Дедукция же представляет собой выведение заключений, которые с достоверностью следуют из аксиом или утверждений о фактах уже известных. Говоря о доказательстве, в логике имеют в виду дедуктивное доказательство: вывод является достоверным, если невозмож-но, чтобы его посылки были истинными, а заключение ложным" . Правила формальной логики нигде и ни при каких обстоятельствах не могут оказаться несостоятельными, если их правильно применять.
