Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 . Современные представления об этиологии, патогенезе, принципах диагностики острого гематогенного остеомиелита у детей младшего возраста 13
1.1. Классификация острого гематогенного остеомиелита 13
1.2. Этиологические факторы и факторы риска развития острого гематогенного остеомиелита у детей раннего возраста, источники и пути распространения инфекции 17
1.3. Современные представления о патогенезе локальных воспалительно-деструктивных изменений в очаге поражения при остром гематогенном остеомиелите у детей младшего возраста 28
1.4. Характер и механизмы развития системных метаболических расстройств и аутоинтоксикации в динамике развития острого гематогенного остеомиелита у детей до трех лет 39
1.5. Современные принципы диагностики острого гематогенного остеомиелита в младшей возрастной группе 54
Собственные исследования
ГЛАВА 2. Общая характеристика обследованного контингента больных и используемых методов исследования 60
Глава 3. Клиническая характеристика обследованного контингента больных, анализ этиологических факторов, факторов риска развития острого гематогенного остеомиелита у детей младшего возраста 71
Глава 4. Системные метаболические сдвиги при различных формах острого гематогенного остеомиелита удетей в возрасте до трех лет и ихроль в патогенезе заболевания 107
4.1. Динамика показателей белкового спектра сыворотки крови при развитии различных формах острого гематогенного остеомиелита у детей младшего возраста 108
4.2. Динамика показателей липидного спектра крови при развитии различных формах острого гематогенного остеомиелита у детей младшего возраста 121
4.3. Характер и механизмы нарушений процессов липопероксидации, кислотно-основного состояния организма, оксигенации тканей и степени выраженности аутоинтоксикации при различных формах острого гематогенного остеомиелита у детей до трех лет 145
ГЛАВА 5. Анализ патогенетической взаимосвязи метаболических сдвигов, степени выраженности аутоинтоксикации и прогрессирования острого гематогенного остеомиелита. Обоснование алгоритма диагностики и прогнозирования развития указанной патологии 159 .
Заключение 173
Выводы 198
Практические рекомендации 200
Список литературы
- Этиологические факторы и факторы риска развития острого гематогенного остеомиелита у детей раннего возраста, источники и пути распространения инфекции
- Характер и механизмы развития системных метаболических расстройств и аутоинтоксикации в динамике развития острого гематогенного остеомиелита у детей до трех лет
- Клиническая характеристика обследованного контингента больных, анализ этиологических факторов, факторов риска развития острого гематогенного остеомиелита у детей младшего возраста
- Динамика показателей липидного спектра крови при развитии различных формах острого гематогенного остеомиелита у детей младшего возраста
Введение к работе
Актуальность проблемы
Исследованию воспалительного процесса в мочевыводящих путях (МВП) посвящено достаточное количество работ [Лопаткин Н.А., Перепанова Т.С., 2006; Ходырева Л.А., 2007; Sharifian M. et al., 2006; Набер К.Г., Бишоп М.С., Бйерклунд-Йохансен Т.Е. с соавт., 2008; ., ., . et al., 2008]. Однако до настоящего времени вопросы ранней диагностики, мониторирования и прогнозирования течения хронического обструктивного пиелонефрита (ХОП) в условиях врожденной обструкции МВП остаются открытыми [Зоркин С.Н., 2008; Казанская И.В., 2008; Kannaiyan L., Karl S., Mathai J. et al., 2009].
В ходе современного высокотехнологичного урологического обследования и лечения ребенок подвергается обязательным инвазивным лечебным и диагностическим манипуляциям, что приводит к повышению риска восходящего инфицирования [Зоркин С.Н., 2007; Малкоч А.В., 2009; Alp E., Hoeven J.G., 2005; Parvex P. , Willi J.P., Kossovsky M.P. et al., 2008]. При нарушении уродинамики создаются благоприятные условия для персистенции микробной флоры в МВП [Montini G., Toffolo A., Zucchetta P., 2007; Лоран О.Б., Синякова Л.А., 2008; Мальцев С.В., Сафина А.И., Юдина Е.В., 2008].
В настоящее время интерес исследователей все больше вызывают цитокины, молекулы межклеточной адгезии, реактанты острой фазы, играющие важную роль в развитии системных функциональных и метаболических расстройств при ХОП у детей [Пекарева Н.А. , Чупрова А.В., Лоскутова С.А. с соавт., 2008; Sheu J.N., Chen M.C., Lue K.H.et al., 2006; Rizvi A., 2009]. Развитие туболоинтерстициального фиброза является закономерным исходом хронического воспалительного процесса в МВП, возникающего на фоне нарушения уродинамики функционального или органического генеза, ремоделирования почечного кровотока, присоединения ишемического и инфекционного повреждающих факторов [Игнатова М.С., 2005; Леонова Л.В., 2009; Kawate T., Kamura R., Uchida T. et al., 2009]. Парциальная или тотальная обструкция мочеточника приводит к повышению внутрикапсулярного давления и снижению эффективного фильтрационного давления в клубочках почек, редукции и перераспределению почечного кровотока [Паунова С.С., Петричук С.В., Кучеренко А.Г. с соавт., 2008; Picard N., Baum O., Vogetseder A.et al., 2008]. В условиях ишемии почечной паренхимы активируется ренин-ангиотензиновая система с последующим формированием вазоренальной гипертензии, а также происходит альтерация различных структурных элементов нефрона [Чеботарева Н.В., Бобкова И.Н., Козловская Л.В., 2006; Linfert D., Chowdhry T., Rabb H. et al., 2009; Steen H., Giannitsis E., Sommerer C. et al., 2009]. Вслед за первичной альтерацией следует выброс гуморальных и клеточных медиаторов воспаления, в том числе и цитокинов, молекул межклеточной адгезии, факторов роста и неоваскуляризации, белков острой фазы [Тотолян А.А., Бурова Л.А., Нагорнев В.А. с соавт., 2008; Косарева П.В., 2008; Gokce I., Aipay H., Unluguzel G. et al., 2009]. Длительность и выраженность стадии альтерации предопределяет вектор развития воспалительного процесса в почечной паренхиме [Черешнев В.А., Косарева П.В., Аверьянова Н.И. с соавт., 2008; Rodhe N., Lfgren S., Strindhall J. et al., 2009]. Однако до настоящего времени недостаточно изучена степень участия биологических маркеров в развитии и прогрессировании поражения почек при ХОП у детей, не получил широкого распространения мониторинг их уровня в динамике течения заболевания в целях оценки эффективности комплексной терапии и прогнозирования течения патологии.
Рецидивы воспалительного процесса в МВП, возникающие в послеоперационном периоде, требуют изменения тактики ведения и дополнительных затрат для лечения и реабилитации больных с данной патологией [Гельдт В.Г., Кузовлева Г.И., 2007; Юшко Е.И., 2008; Hagerty J., Maizels M., Kirsch A. et al., 2008; Oh M.M., Jin M.H., Bae J.H. et al., 2008]. В последние годы многие отечественные и зарубежные авторы подчеркивают необходимость воздействия на иммунологические реакции, занимающие ведущее место в патогенезе ХОП [Яцык С.П., Сенцова Т.Б., Зоркин С.Н. с соавт., 2006; Разин М.П., Иллек Я.Ю., Лавров О.В., 2008; Игнатьев С.В., 2009; Zaffanello M., Brugnara M., Franchini M. et al., 2008]. Однако, вопросы, касающиеся показаний к выбору и срокам проведения иммунокорригирующей терапии, требуют дальнейшего изучения.
Значимая роль в патогенезе хронического ХОП отводится транслокации микрофлоры кишечника в мочевые пути и возникновению инфекционного процесса [Bird A.R., Brown I.L., Topping D.L., 2000; Косарева П.В., Кузнецов В.Ф., Маслов Ю.Н. с соавт., 2008]. Факторами риска развития этого процесса являются нарушение иммунного статуса и применение массивной антибактериальной терапии [Ермоленко Д.К., Ермоленко Е.И., Исаков В.А. 2006; Fric P., 2002; Косарева П.В., Кузнецов В.Ф. Аверьянова Н.И., 2009]. Очевидно, что нормализация микробиоценоза ЖКТ является перспективным направлением в профилактике периоперационных осложнений воспалительного генеза на фоне обструкции МВП. Однако до настоящего времени четких рекомендаций по применению пробиотиков в комплексном лечении ХОП не разработано.
Разработать новые диагностические и прогностические критерии тяжести течения хронического обструктивного пиелонефрита в периоперационном периоде у детей на основании сравнительного анализа изменений маркеров воспалительного процесса в различных биологических средах; патогенетически обосновать дополнения к стандартному ведению больных с данной патологией.
-
Выявить закономерности изменений характера микрофлоры, морфофункциональных сдвигов в мочевыделительной системе и особенностей клинического течения хронического обструктивного пиелонефрита у детей с различным уровнем обструкции в периоперационном периоде на основании клинико-лабораторных, микробиологических, патоморфологических, ультрасонографических, рентгеноурологических исследований.
-
Установить значение динамических изменений цитокинового профиля, молекул межклеточной адгезии и характера клинических проявлений хронического обструктивного пиелонефрита в периоперационном периоде у детей с различным уровнем нарушения уродинамики по интегративным показателям содержания провоспалительных (ИЛ1,6,8,ФНО) и противовоспалительных (ИЛ4,10) цитокинов, sЕ-селектина в сыворотке крови, моче и интраоперационно взятом биоптате до лечения и на фоне традиционного комплекса терапии.
-
Провести сравнительную оценку тяжести клинических проявлений хронического обструктивного пиелонефрита у детей с различным уровнем обструкции мочевыводящих путей с содержанием в сыворотке крови С-реактивного белка, маркера и модулятора воспалительного процесса, и церулоплазмина, важнейшего компонента антиоксидантной системы крови.
-
Установить патогенетическую значимость изменений цитокинового профиля, уровня острофазных белков в крови в механизмах развития локального воспалительно-деструктивного процесса в мочевыводящих путях и синдрома системного воспалительного ответа при хроническом обструктивном пиелонефрите у детей.
-
Выявить наиболее чувствительные, объективные критерии оценки хронического обструктивного пиелонефрита в различные фазы течения воспалительного процесса в целях совершенствования существующих принципов диагностики и контроля эффективности проводимого лечения.
-
На основе математического моделирования разработать алгоритм диагностики и прогнозирования течения хронического обструктивного пиелонефрита у детей в периоперационном периоде с учетом изменения биологических маркеров воспаления и методов коррекции обструктивного синдрома.
-
Патогенетически обосновать новые дополнения в комплексное лечение хронического обструктивного пиелонефрита у детей в периоперационном периоде, оценить эффективность их применения.
Впервые проведена комплексная динамическая оценка спектра биологических маркеров воспаления (острофазных белков (высокочувствительного С-реактивного белка (СРБ), церулоплазмина (ЦП)), провоспалительных (ИЛ1, 6,8,ФНО) и противовоспалительных (ИЛ4,10) цитокинов, молекул межклеточной адгезии (sЕ-селектина) в различных биологических средах (сыворотке крови, моче) у детей с обструктивными уропатиями, определены особенности изменения данных показателей в динамике заболевания в зависимости от уровня обструкции МВП и фазы течения ХОП.
Впервые выполнено исследование широкого спектра цитокинов и молекул межклеточной адгезии в биоптатах различных отделов мочевыводящих путей методом твердофазного иммуноферментного анализа. Полученные результаты сопоставлены со стандартными клинико-лабораторными, микробиологическими и морфофункциональными исследованиями.
В результате выполненной работы впервые предложен новый методологический подход для оценки степени тяжести течения и эффективности проводимого лечения хронического обструктивного пиелонефрита в периоперационном периоде на основе мониторирования наиболее чувствительных и специфичных маркеров воспаления в сыворотке крови и моче. Доказана высокая эффективность для ранней диагностики воспалительного процесса в мочевыводящих путях неинвазивного исследования ИЛ6,8 в моче и высокочувствительного С-реактивного белка в сыворотке крови, играющих ведущую роль в инициации воспалительного процесса в МВП.
Впервые определен интегративный показатель «индекс активности воспаления» (ИАВ), позволяющий объективно оценивать тяжесть течения воспалительного процесса в мочевыводящих путях и эффективность проводимого лечения.
На основе математического анализа впервые разработана модель вероятности обострения хронического обструктивного пиелонефрита в периоперационном периоде с учетом динамики биологических маркеров при различных формах обструкции мочевыводящих путей и способах коррекции.
Обоснованы эффективные дополнения в комплексное лечение хронического обструктивного пиелонефрита у детей, приводящие к уменьшению и быстрому купированию воспалительной реакции в мочевыводящих путях после коррекции обструкции.
На основании проведенного исследования предложены неинвазивные методы исследования воспалительного процесса в мочевыводящих путях, обладающие высокой чувствительностью и специфичностью, позволяющие оценить тяжесть течения хронического обструктивного пиелонефрита у детей, эффективность проводимого лечения, корректировать тактику ведения больных с обструктивными уропатиями и сроки оперативного вмешательства.
Определены нормативные показатели содержания биологически активных веществ в различных биологических средах у детей, не имеющих патологии мочевыводящей системы.
Выявлены различия в содержании различных биологических маркеров, позволяющие выделять группы риска больных с угрозой обострения воспалительного процесса в мочевыводящих путях в периоперационном периоде, проводить дифференциальную диагностику стертых форм хронического обструктивного пиелонефрита.
Разработан алгоритм прогнозирования течения хронического обструктивного пиелонефрита в периоперационном периоде с учетом уровня поражения и методов коррекции обструкции мочевыводящих путей на основании мониторирования СРБ с помощью высокочувствительного теста, изменения содержания ИЛ6,8 в сыворотке крови и моче, а также индекса активности воспаления в моче.
Введены дополнения в комплексное лечение хронического обструктивного пиелонефрита у детей в периоперационном периоде: иммуномодулирующий препарат Кипферон в предоперационном, пробиотик «Бифидум №791 БАГ» в послеоперационном периодах, позволяющие добиться более быстрого купирования лихорадки и санации мочи, баланса цитокинового профиля, нормализации ИАВ в моче и общего количества лейкоцитов в периферической крови в послеоперационном периоде.
Этиологические факторы и факторы риска развития острого гематогенного остеомиелита у детей раннего возраста, источники и пути распространения инфекции
Проблема ранней диагностики и лечения острого гематогенного остеомиелита, составляющего от 3% до 11% хирургических заболеваний детского возраста, остается актуальной до настоящего времени (Красовская Т.В.,1993; Катько В.А. с соавт.,1996; Щитинин В.Е. с соавт.,2000; Pruitt В.А.,1997). Ранняя диагностика определяет тактику и эффективность лечения, непосредственные и отдаленные исходы острого гематогенного остеомиелита (ОГО) (Ломаченко И.Н.,1996; Стрелков Н.С., Бушмелев В.А.,2000; Абаев Ю.К. с соавт.,2004). Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и комплексной терапии острого гематогенного остеомиелита, летальность при генерализованных (септикопиемической и токсической) формах указанной патологии составляет 2-11% в ранней возрастной группе (Ковальчук В.И.,1998; Petlota Н.,1997; Hoffer F.,1996).
В настоящее время нет единой унифицированной классификации ОГО. Клиницисты до сих пор используют первую классификацию остеомиелита, предложенную Т.П. Краснобаевым в 1925 г., которая предусматривает 3 основные формы заболевания: 1) токсическую или адинамическую; 2) септическую; 3) местно-очаговую. Такая классификация довольно удобна и проста для практического врача.
Однако, в связи с дальнейшим изучением особенностей клинического течения острого гематогенного остеомиелита и накоплением новых данных, характеризующих этиологию и патогенез, в вышеуказанную классификацию вносились различные изменения и дополнения. и В 1953г. проф. И.С. Венгеровский предложил классификацию, согласно которой среди форм ОГО различают группы и подгруппы, представленные ниже: 1. Сверхострые формы с преобладанием явлений общей интоксикации: а) септико-токсическая форма с преобладанием явлений острой интоксикации; б) септико-пиемическая форма с метастатическим поражением внутренних органов и полостей, функционирование которых имеет жизненоважное значение. 2. Более благоприятно протекающие формы с метастазами (где на первый план выступают множественные поражения костей, суставов, межмышечные и подкожные флегмоны и гнойники): а) с метастазами в других костях; б) с поражением суставов; в) с метастазами в подкожной клетчатке, мышцах, лимфатических узлах и других тканях и органах. 3. Местно-очаговые формы, при которых на первый план выступают местные симптомы: а) с поражением одной кости; б) с локализацией под надкостницей без видимого поражения кости. 4. Атипичные формы, редко встречающиеся в детском возрасте: а) острый диффузный остеомиелит; б) склерозирующий остеомиелит; в) альбуминозный остеомиелит; г) внутрикостный абсцесс. А.Ф. Дронов и Ю.П. Губов (1986) отказались от трех классических форм острого гематогенного остеомиелита, предложенных Т.П. Краснобаевым в 1925 году, и рекомендуют использовать классификацию, согласно которой остеомиелит различают по генезу первичный и вторичный (метастатический). В тоже время авторы выделяют острое и торпидное течение болезни, интрамедулярную и экстрамедулярную стадии. По характеру осложнений указывают на генерализацию инфекции и местную форму патологии (поднадкостничная и межмышечная флегмоны, реактивный и гнойный артриты и др.). Эта классификация отражает новые аспекты заболевания, но не вскрывает сущности болезни, в частности не учитывает особенности этиологических факторов и факторов риска развития острого гематогенного остеомиелита у детей.
Согласно Международной Классификации Болезней, травм и причин смерти (МКБ-10), предложенной Всемирной Организацией Здравоохранения и принятой в нашей стране в 2000 году, остеомиелит подразделяется на острый (М 86.1), подострый (М 86.2) и хронический (М 86.6). Указанная классификация не дает полной информации об остеомиелите (не включает в себя этиологию, форму, фазу и стадию болезни, характер вторичных осложнений), предназначена для составления отчетов лечебными учреждениями и неприемлема для углубленного изучения проблем патогенеза.
В.И. Ковальчук, Б.И. Мацкевич (1998) предлагают классификацию с учетом патогенеза, локализации и стадии патологического процесса, типа реактивности, но не учитывают этиологию, характер течения и осложнения заболевания.
Г.Н. Акжигитов и Я.Б. Юдин (1998) разработали многоаспектную классификацию остеомиелита с учетом этиологии, стадийности, фазности, локализации патологического процесса и клинического течения. Унифицированная классификация сложна для понимания, но информативна и позволяет сформулировать полный диагноз.
Характер и механизмы развития системных метаболических расстройств и аутоинтоксикации в динамике развития острого гематогенного остеомиелита у детей до трех лет
Согласно современной концепции развития гнойной хирургической инфекции детского возраста, возникновение и прогрессирование острого гематогенного остеомиелита у детей младшей возрастной группы во многом определяется формированием комплекса защитно-адаптационных механизмов. Объективное суждение о состоянии защитных сил детского организма базируется на клинико-лабораторном анализе, включающем сопоставление клинических симптомов заболевания с результатами различных исследований.
В соответствии с поставленными задачами в данной главе диссертационного исследования приведена общая клинико-лабораторная характеристика 152 больных с острым гематогенным остеомиелитом в возрасте до трех лет, находившихся на стационарном лечении в клиниках хирургии детского возраста Воронежской государственной медицинской академии им Н.Н. Бурденко и Саратовского государственного медицинского университета с 1995 по 2004 год по поводу указанной патологии. Для уточнения особенностей клинического течения острого гематогенного остеомиелита у детей раннего возраста, протекающего либо в виде локальной формы, либо генерализованной с системной реакцией детского организма на очаг воспаления, либо в виде сепсиса были проанализированы результаты стандартного комплекса клинико-диагностических мероприятий. Одновременно были оценены факторы риска и этиологические факторов заболевания, выявлена взаимосвязь между характером инфекционного патогенного агента, наличием отягощающих условий и тяжестью проявления ОГО у детей младшего возраста. В структуре обследованных больных с острым гематогенным остеомиелитом преобладали дети до 1 года - 127 пациентов (83,6%), от 1 до 3 лет заболели 25 детей (16,4%). Больные из сельской местности составили 68,4% (104 ребенка). Мальчиков было 82 (53,9%), девочек - 70 (47,1%).
Анализ сроков поступления детей с острым гематогенным остеомиелитом с момента начала заболевания в специализированный хирургический стационар (рис.1) показал, что в первые сутки болезни были госпитализированы в стационар 55 детей младшего возраста (36,2%) с подозрением на ОГО. Наибольшее количество - 68 больных (44,7%) обратились за специализированной помощью на 2-5 сутки заболевания, 29 пациентов (19,1%) госпитализированы в более поздние сроки. Позднее поступление детей младшего возраста в стационар объяснялось диагностическими ошибками на догоспитальном этапе, отсутствием ранних специфических жалоб, невозможностью должного контакта с маленьким пациентом, превалированием общих реакций детского организма над местными.
Диагностика острого гематогенного остеомиелита у детей до трех лет остается сложной и неоднозначной проблемой хирургии гнойно-септических заболеваний раннего детского возраста, где постоянно должны соотноситься данные психофизиологического статуса малыша, клинические проявления патологии и результаты дополнительных методов обследования (лабораторных, рентгенологических, ультразвуковых и т.д.). Оценка основных клинических данных бывает весьма затруднительной в связи с многообразием проявлений и индивидуальными особенностями течения заболевания, что отмечалось рядом авторов (Четин М.В., 1999; Щитинин В.Е., Коровин С.А. с соавт., 2000).
В клиниках детской хирургии г. Воронежа и г. Саратова диагноз острого гематогенного остеомиелита ставился на основании проведенного традиционного комплекса диагностических мероприятий: анализе жалоб % от общего числа наблюдений 4 первые суткі 1 1і на 2-5 сутки свыше 5 суток Рис. 1 Сроки поступления больных острым гематогенным остеомиелитом младшего возраста в хирургический стационар больного, анамнестических данных, клинического осмотра, бактериологического, лабораторного, рентгенологического и других дополнительных методов обследования.
В типичных случаях у ПО детей (72,4%) заболевание острым гематогенным остеомиелитом начиналось остро. На фоне кажущегося благополучия, у 93 детей (61,2%) появлялась резкая боль в пораженной конечности, быстро нарастали симптомы общей интоксикации: повышение температура отмечалось у 102 пациентов (67,1%), общее беспокойство, вялость, отказ от еды выявлялись у 71 ребенка (46,7%). У небольшого числа больных заболевание ОГО сопровождалось диспептическими расстройствами (учащением стула, срыгиванием и рвотой). В наиболее тяжелых случаях через 2-3 дня выявлялось тахипноэ у 64 детей (42,1%), тахикардия у 79 детей (51,9%), менингеальные явления у 14 пациентов (9,2%), иногда обнаруживались вторичные очаги в других костях у 25 больных (16,3%).
Анализ частоты встречаемости различных общих клинических симптомов заболевания (табл.1) показал, что в возрастной группе до 1-го года, где основной контингент больных составили новорожденные и дети первых месяцев жизни, наиболее часто отмечались: у 69 пациентов (54,3%) нарушения психофизиологического статуса (беспокойство, отказ от еды, вялость, изменения поведения, капризность, нарушения сна), у 90 больных (70,8%) изменения температуры тела, у 79 детей (62,2%) изменения кожных покровов (бледность, мраморность, акроцианоз), у 72 пациентов (56,7%) - тахикардия, у 40 малышей (31,5%) - глухость сердечных тонов, одышка - у 59 больных (46,5%). Такие симптомы, как снижение тургора мягких тканей, систолический шум, менингеальные знаки, гепатомегалия выявлены у небольшого количества больных, поступивших в хирургический стационар с развернутой клиникой септикопиемической формы острого гематогенного остеомиелита
Клиническая характеристика обследованного контингента больных, анализ этиологических факторов, факторов риска развития острого гематогенного остеомиелита у детей младшего возраста
Интересен тот факт, что в группе больных ОГО с системной реакцией организма на очаг воспаления факторы риска развития указанной патологии были выявлены у большинства пациентов. Так, наличие очагов хронической гнойной инфекции у матери было отмечено в 69,8%) случаев, гестоз и угроза прерывания беременности в 67,9% случаев, внутриутробное инфицирование плода в 35,9%) наблюдений, внутриутробная гипоксия плода у 30,1%больных этой группы. Возросло количество родоразрешений путем кесарева сечения до 26,4% случаев в этой группе пациентов. Тяжелое состояние при рождении (оценка ниже б баллов по Апгар) имели 24 ребенка (45,3 %), что потребовало выполнения инвазивных медицинских манипуляций у 23 детей (43,4%), а у 9 детей (17%) проводилась ИВЛ. Перинатальное поражение ЦНС было диагностировано у большинства больных (75,5% ).
Результаты проведенных исследований показали, что у всех больных с септикопиемической формой ОГО было выявлено сочетание факторов риска развития и факторов, отягощающих течение основного заболевания, а также, перинатальное поражение ЦНС. Около 80% пациентов этой группы имели неблагоприятный преморбидный фон (гестоз, угрозу прерывания беременности, внутриутробное инфицирование плода, очаги хронической гнойной инфекции у матери, родоразрешение путем кесарева сечения). Также, всем больным септикопиемической формой ОГО в раннем постнатальном периоде потребовалась катетеризация центральной вены и другие инвазивные медицинские манипуляции, что обуславливало высокий уровень одномоментной экзогенной контаминации. Большинство больных этой группы (58,1%) имели сопутствующую врожденную патологию, а длительная ИВЛ (в течение 5 и более суток) проводилась 20 детям (64,5%). В 41,9 % случаев больные септикопиемической формой ОГО были недоношенными, а в 48,4% наблюдений развитию указанной патологии предшествовали «малые гнойные инфекции» (омфалит, конъюнктивит, мастит, псевдофурункулез).
Необходимо отметить, что частота идентификации этиологического фактора в группах больных с разными формами ОГО была неодинакова. Так, в группе пациентов с локальной формой ОГО (табл.7) возбудитель из очага первичного поражения был выявлен у 12 больных (19,1%), в группе детей с системной реакцией организма на очаг острого воспаления — у 26 пациентов (49%), в группе с септикопиемической формой ОГО — у 27 больных (87,1%). Этот факт может свидетельствовать о различном уровне обсемененности первичного очага поражения в группах анализируемых больных.
Кроме того, во всех группах больных основным этиологическим фактором острого гематогенного остеомиелита был золотистый стафилококк примерно в 61% наблюдений. Интересен тот факт, что в группе пациентов с локальной формой ОГО все идентифицированные возбудители были грамположительными. В структуре этиологических факторов в группах больных с системной реакцией организма на остеомиелитический очаг и больных с септикопиемической формой патологии возрастала доля грамотрицательной микрофлоры до 23,2% и 29,6% соответственно, при чем за счет внутригоспитальных штаммов микроорганизмов (синегнойной палочки и протея), что вероятно подтверждает факт экзогенной контаминации при инвазивных медицинских манипуляциях.
Анализ полученных данных о локализации первичного очага поражения в зависимости от формы острого гематогенного остеомиелита (табл.8) показал, что во всех группах больных остеомиелитический процесс располагался преимущественно в длинных трубчатых костях скелета. Так, бедренная кость при локальной форме ОГО поражалась в
Примечание: расчет % произведен от общего числа больных в группе наблюдения 27,9% случаев, при ОГО с ССВО - в 41,5% наблюдений, при септикопиемической форме — в 74,2%). Обращает на себя внимание тот факт, что в группе больных с септикопиемической формой ОГО не выявлено поражение плоских костей, а в группе больных с системной реакцией организма на остеомиелитическии очаг поражение плоских костей скелета отмечалось в единичных случаях. Множественное поражение костей выявлено только во второй и третьей группах больных ОГО младшего возрастаІГі 1 3% и61,3% случаев соответственно.
Следует отметить, что в группе детей с септикопиемической формой ОГО наиболее часто вторичные очаги воспаления (рис.8) поражали легкие в 80,6 % случаев, в частности деструктивная пневмония была диагностирована в 54,8% наблюдений, а легочно-плевральные осложнения были выявлены у 8 детей (25,8%). Распространение воспалительного процесса на другие кости скелета было зарегистрировано у 19 пациентов (61,3%о) этой группы. Менингит и перикардит отмечались у незначительного количества больных, в 9,7% и 6,5% " наблюдений соответственно.
Обращает на себя внимание тот факт, что у превалирующего количества больных младшего возраста с септикопиемической формой ОГО (рис.9) развивалась респираторная недостаточность у 25 пациентов (80,6%) и сердечно-сосудистая дисфункция у 24 детей (77,4%). Около 20% больных этой подгруппы имели или почечную, или печеночную, или микроциркуляторную, или гематологическую недостаточность. У большинства пациентов с септикопиемической формой ОГО была зарегистрирована органная дисфункция двух и более систем.
Динамика показателей липидного спектра крови при развитии различных формах острого гематогенного остеомиелита у детей младшего возраста
Значимых изменений содержания фосфатидилэтаноламина (табл.20) в сыворотке больных ОГО с ССВО не было зарегистрировано на протяжении всего периода болезни. Уровень лизофосфатидилхолина был значительно повышен по сравнению с аналогичным показателем в сыворотке пациентов с местной формой ОГО на 1-2, 7-9, 15-17 дни болезни. Выявленные изменения этой фракции фосфолипидов являются диагностически значимыми критериями для прогнозирования диссеминации остеомиелитического процесса и возникновения системной реакции детского организма на инфекционный очаг.
Уровень фосфатидилсерина (табл.20) у пациентов этой группы повышался уже в момент начала манифестации клинических проявлений, с 1-2 дней пребывания в специализированном стационаре, по сравнению с указанным показателем контрольной группы и группы детей с локальным течением остеомиелитического процесса, где он оставался в пределах возрастной нормы. Вышеуказанные изменения содержания фосфатидилсерина сохранялись и на 7-9, 15-17 дни динамического наблюдения.
Следует отметить значительное повышение содержания сфингомиелина (табл.20) в сыворотке больных ОГО с ССВО на протяжении всего периода динамического наблюдения по сравнению с показателями контрольной группы и группы детей с местной формой ОГО. Очевидно, что выявленные изменения фракции сфингомиелина, являющегося основным компонентом нервной ткани, коорелируют с клиническими проявлениями нейротоксикоза у пациентов этой группы (как указывалось выше в 72,8% случаев у пациентов этой группы отмечались изменения психофизиологического статуса, а в единичных наблюдениях диагностировались менингеальные знаки).
Резюмируя результаты исследования показателей липидного спектра в динамике прогрессирования ОГО, сопровождающегося развитием системной реакции организма на очаг воспаления, можно выделить следующие диагностически значимые метаболические сдвиги: а повышение уровня общих липидов в сыворотке крови на 7-9 дни болезни на фоне манифестации клинической симптоматики; а дезорганизация липидного спектра крови в течение всего периода наблюдения, характеризующаяся повышением уровня моно-, диглицеридов, НЭЖК, свободного холестерина, и снижением содержания триглицеридов и эфиров холестерина; а нарушение соотношения между отдельными фракциями фосфолипидов в динамике развития ОГО, косвенно свидетельствующее об усилении процессов мембранодеструкции, изменении проницаемости биологических мембран, функциональной активности мембраносвязанных ферментов.
Далее представлялось целесообразным изучение показателей липидного спектра в группе больных ОГО с наиболее тяжелой клинической ситуацией, сопровождающейся развитием септического состояния, в аналогичные сроки заболевания. В то же время являлась очевидной необходимость сопоставления изученных показателей липидного спектра крови при тяжелой септикопиемической форме острого гематогенного остеомиелита с таковыми показателями при локальной форме ОГО и ОГО с системной реакцией организма на воспалительный процесс для выявления объективных метаболических критериев генерализации инфекционного процесса.
Как оказалось, в группе больных с септикопиемической формой ОГО отмечалось повышение содержания общих липидов в сыворотке (табл. 21) уже с момента поступления в детский хирургический стационар (1-2 дни госпитализации). Выявленные изменения достигали максимально высоких значений на 7-9 дни болезни в период клинической манифестации вторичных осложнений (пневмонии, поражения других костей, перикардита, менингита, полиорганной недостаточности) и сохранялись до конца периода наблюдения (до 15-17 дней заболевания). Сопоставляя полученные показатели содержания общих липидов сыворотки крови больных с различными формами ОГО, следует отметить, что при локальном течении остеомиелитического процесса имело место снижение уровня общих липидов в начале заболевания, с последующей нормализацией на 7-9 дни наблюдения. В случае диссеминации инфекции у больных с синдромом системного воспалительного ответа и септикопиемической формой ОГО отмечались диаметрально противоположные сдвиги, характеризующиеся повышением уровня общих липидов в период выраженных клинических проявлений на 7-9 дни пребывания в детском хирургическом стационаре. Причем септикопиемическая форма ОГО сопровождалась более выраженным, чем у больных ОГО с синдромом системного воспалительного ответа повышением уровня общих липидов на протяжении всего периода наблюдения.
Полученные результаты позволяют рекомендовать в качестве одного из прогностических показателей оценки тяжести течения остеомиелитического процесса изучение уровня общих липидов в сыворотке крови больных ОГО в динамике заболевания. Очевидна диагностическую значимость этого показателя, позволяющего уже при поступлении в специализированный стационар прогнозировать тяжелое течение остеомиелитического процесса.
По всей видимости, патогенетические механизмы появления гиперлипидемии связаны с чрезмерными по силе и продолжительности стрессорными воздействиями инфекционных патогенных факторов на детский организм, влекущими за собой развитие гормонального дисбаланса, усиление жиромобилизирующей функции симпатоадреналбвой системы, перераспределение энергетических и пластических ресурсов.
