Введение к работе
Актуальность исследования. В сложившихся социально-экономических условиях репродуктивное здоровье населения становится фактором национальной безопасности, критерием эффективности социально-экономической политики государства. Оно напрямую связано с решением демографических проблем.
Концепция демографической политики Российской Федерации на период 2025 г. – сокращение уровня материнской и младенческой смертности не менее чем в два раза, укрепление репродуктивного здоровья населения.
Актуальность изучения проблем внутриутробного инфицирования (ВУИ) при беременности связана с развитием тяжелых осложнений и неблагоприятных исходов как для матери, так и для плода и новорожденного. Общеизвестно, что при отсутствии инфекционного очага у беременной женщины невозможно развитие ВУИ.
В последние годы отмечено изменение этиологической структуры микрофлоры генитального тракта, когда на первый план стали выходить представители неспецифической оппортунистической флоры с преобладанием вялотекущих, бессимптомных форм генитальной инфекции, что привело к изменению клинического течения воспалительного процесса урогенитальной области. В основе этих проявлений, по мнению многих авторов, лежат нарушения в иммунной системе женщины [Стрижаков А.Н. и соавт., 2004; Макаров О.В. и соавт., 2008].
Общеизвестно, что плацента выполняет функцию барьера от экзогенной инфекции и выступает в качестве органа иммунной защиты. С этой точки зрения в случаях нарушения барьерной функции плаценты возможны диссеминация возбудителя в околоплодную среду и развитие внутриутробной инфекции [Буданов П.В. и соавт., 2009].
Исследование местных и общих иммунных реакций при беременности получило широкое распространение в отечественной и зарубежной литературе. В настоящий момент хорошо изучено состояние клеточного и гуморального иммунитета при физиологической и патологической беременности [Авруцкая В.В., 2008], при этом изучению изменений клеточного звена иммунитета и уровня цитокинов при определенных видах генитальных инфекций посвящены единичные работы [Fidel, P. L., 2005; Morrison, S. G. Et al., 2005].
Недостаточно хорошо изучено состояние специфических иммунологических механизмов защиты беременных, предопределяющих возможность внутриутробного инфицирования плода [Сотникова Н.Ю. et al., 2005; Kelly K. А. et al., 2000; Kelly K.A., 2003; Reddy B.S. et al, 2004].
Изучение вопросов изменений кластерной дифференцировки клеточного звена иммунитета и межклеточных взаимоотношений и состояния фетоплацентарного комплекса при определенных видах урогенитальной инфекции позволило бы оценить исходы беременности, разработать методы этиологической и патогенетической коррекции возникающих изменений и оптимизировать тактику ведения беременных.
Цель исследования: улучшить результаты исходов беременности на основе изучения патогенетических особенностей Т-клеточного иммунного ответа при воспалении, обусловленном различными возбудителями урогенитальной инфекции в ранние сроки беременности.
Основные задачи, поставленные в работе:
-
Изучить исходы беременности у пациенток с различными видами урогенитальных инфекций при реализации внутриутробной инфекции плода (ретроспективное исследование).
-
Определить содержание основных субпопуляций Т-лимфоцитов и факторов межклеточного взаимодействия в ранние сроки физиологически протекающей беременности.
-
Изучить изменения основных субпопуляций Т-лимфоцитов, про- и противовоспалительных цитокинов в ранние сроки беременности у пациенток с признаками воспалительного процесса во влагалище и цервикальном канале на фоне неспецифической условно-патогенной флоры, бактериального вагиноза, микоплазменной инфекции в монокультуре, инфекции, вызванной ассоциацией микробной флоры, и инфекции, вызванной грибами рода Candida.
-
Изучить особенности маточно-плацентарной гемодинамики беременных на фоне УГИ.
-
Изучить исходы беременности у пациенток с воспалительным процессом в ранние сроки беременности, обусловленным различными видами урогенитальной инфекции.
-
Изучить взаимосвязь между состоянием Т-клеточного иммунного ответа, факторами межклеточного взаимодействия в ранние сроки беременности на фоне урогенитальной инфекции, состоянием фетоплацентарного комплекса и клиническими проявлениями течения и исходов беременности.
-
Предложить современный клинический протокол ведения беременных с различными видами урогенитальных инфекций с ранних сроков беременности.
Научная новизна. Впервые проанализированы особенности функционирования клеток основных субпопуляций Т-лимфоцитов и изучен характер изменений про- и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-6 и ИЛ-10) в системном кровотоке у беременных при воспалительных заболеваниях влагалища и шейки матки, вызванных определенными возбудителями УГИ. Выявлена взаимосвязь между патологическим течением беременности и наличием генитальных микоплазм (ГМ) в монокультуре.
Установлено, что при клинических проявлениях инфекции урогенитального тракта на фоне всех изученных видов УГИ изменяется баланс провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в сторону провоспалительного (Th1) ответа.
Выявлены неблагоприятные признаки повышения уровня цитотоксических Т-лимфоцитов (CD3+/CD8+) и иммунорегуляторного индекса (ИРИ) при неизмененном уровне Т-хелперов (CD3+/CD4+), наиболее выраженные при инфицировании ГМ в монокультуре и вульвовагинальном кандидозе (ВВК).
Установлено, что на фоне проводимой комплексной терапии при всех изучаемых видах урогенитальных инфекций с использованием местных препаратов комплексного действия, эубиотиков, препаратов интерферона изменяются показатели интерлейкинов в системном кровотоке женщины в сторону увеличения противовоспалительных цитокинов, что соответствует физиологической норме. В исследовании установлено улучшение исходов беременности у женщин после комплексной санации влагалища.
Практическая значимость. Определена зависимость при воспалительных процессах урогенитального тракта, обусловленных различными видами возбудителей урогенитальных инфекций и изменениями Т-клеточных иммунных реакций, уровней цитокинов в системном кровотоке и функционированием фетоплацентарного комплекса во время беременности.
Полученные данные свидетельствуют о том, что проведение комплексной санации, местной и общей иммуномодулирующей терапии с ранних сроков беременности способствуют снижению частоты осложненного течения беременности, родов, заболеваемости и смертности новорожденных.
В результате проведенного исследования разработан и предложен для практического здравоохранения клинический протокол ведения беременных с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, обусловленными различными видами урогенитальных инфекций.
Положения, выносимые на защиту:
-
Наличие воспалительных процессов урогенитальной системы, обусловленной различными видами возбудителей инфекционной патологии влагалища и шейки матки, приводят к дисбалансу между про- и противовоспалительными цитокинами с преобладанием провоспалительного ответа. Соотношение уровня Т-хелперов и Т-цитотоксических лимфоцитов зависит от видового состава возбудителей урогенитальных инфекций.
-
Воспалительные процессы урогенитального тракта при беременности при различных видах УГИ приводят к нарушениям в формировании фетоплацентарного комплекса, начиная с ранних сроков гестации, и способствуют увеличению числа осложнений беременности и ухудшению ее исходов. Данные процессы имеют зависимость между степенью морфологических признаков инфекции и фетоплацентарной недостаточности в плаценте.
-
Раннее начало проведения санации урогенитальных инфекций и иммуномодулирующей терапии улучшает исходы беременности как для матери, так и для новорожденного.
Апробация диссертации. Основные положения и результаты исследования были представлены в виде публикаций и докладов на VIII Окружной конференции молодых ученых «Наука и инновации XXI века» (Сургут, 2007); IV Съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008); II Всероссийской научно-практической конференции «Вопросы патогенеза типовых патологических процессов» (Новосибирск, 2010); IV Съезде Российского общества детских патологов (Выборг, 2010); Х Окружной конференции молодых ученых «Наука и инновации XXI века» (Сургут, 2010); XI Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2010).
Декларация личного участия автора. Автором самостоятельно проведен анализ литературы по профилю диссертационного исследования. Лично проведена обработка историй родов для ретроспективного и проспективного исследований, проводился прием пациенток для проспективного исследования в I и II триместрах, забор материала для бактериологического исследования, кольпоскопическое исследование пациенток в I триместре беременности, назначение лечения по разработанной схеме. Автором произведена статистическая обработка данных. Доля личного участия соискателя в совместных публикациях составляет 70-80%.
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, в том числе 7 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов докторских и кандидатских диссертаций, 1 монография, 1 учебно-методическое пособие.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, иллюстрирована 8 рисунками, 35 таблицами и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 143 источника, из которых 85 отечественных и 58 - иностранных авторов.
