Введение к работе
Актуальность
В настоящее время общепризнано, что в механизмах адаптации организма к действию различных экстремальных факторов система гемостаза играет важнейшую роль (Баевский P.M., 1980; Горизонтов П.Д. с соавт., 1983; Кузник Б.И., 1989, Лебедева Е. В. с соавт., 2000; Черешнев В.А., 2007; Юшков Б.Г., 1999, 2004;). Велико ее значение и в патогенезе заболеваний сердечно-сосудистой системы - в частности в ишемическои болезни сердца (Балуда В.П., 1995; Бокерия Л.А. с соавт., 2006; Коваленко В.М. с соавт., 1991; Thompson S.G., 1993), в инициации и развитии атеросклеротического повреждения сосудистой стенки (Кузник Б.И., 2010; Талаева Т.В., 2001; Diodati J.G., 1994; Fuster V. et al., 1992; Gawaz M., 2005; Leon C, 2004; Ridker P.M., 1998).
Регуляция агрегатного состояния крови (PACK) во многом определяется морфологическим и функциональным состоянием тромбоцитов (Долгов В.В, с соавт., 2005; Знаменская И.А., 2007; Исаева A.M., 2006; Кошелева Н.А., 2002; Шитикова А.С., 2000; Clemetson К., 1995). Однако, имеющиеся в литературе данные не позволяют сделать определенных заключений о связи нарушений состояния тромбоцитов, выявляемых при ишемическои болезни сердца (ИБС), с патологическим процессом в коронарных сосудах, а также о существовании тромбоцитарных маркеров распространенности и выраженности ИБС (Бышевский А.Ш. и др., 2003; Талаева Т.В, 2001; Corash L., 1990; Eguchi Н., 1999; Kaushansky К. et al., 1995; Ridker P.M., 2001; Stiegler H., 1997).
В последние годы при проведении реабилитационных мероприятий у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы стала широко применяться дозированная физическая нагрузка (Антюфьев В.Ф., 2004, 2009, Аретинский В.Б, 2009; Карюхин Э.В., 1998; Разумов А.Н., 2003; Щегольков A.M., 2003). Особенно остро это касается влияния ранней физической реабилитации, т.к. расширение двигательного режима и применение
\
4 индивидуальных дозированных нагрузок - одного из компонентов комплексного восстановительного лечения - на состав и физиологию системы крови изучено недостаточно (Багракова СВ., 2003; Бондарчук Ю.А., 2007; Виценя М.В, 2004; Дудаев В.А., 1988; Тишкова Т.К., 1992; Трошин В.Д., 2007).
Вместе с тем, невозможно проводить терапию и разрабатывать эффективные реабилитационные мероприятия заболеваний сердечнососудистой системы без четкого представления об изменениях состояния системы гемостаза, в том числе адгезии и агрегации тромбоцитов на фоне приема антилипидной, дезагрегантной и антикоагулянтной терапии (Антюфьев В.Ф., 2004, 2005, 2007; Аретинский В.Б., 2009; Бурячковская Л.И. и др., 2005; Жеребцова СВ., 2008; Комаров А.Л., 2004; Кремнев Ю.А., 2002; Преображенский В.Н., 2003; Разумов А.Н., 2003; Солков А.В., 2005; Усачева Е.В, 2006; Чазов Е.И., 2000; Щегольков A.M., 2003).
Исходя из тесной патогенетической связи липидного обмена, гемодинамики и параметров системы свертывания крови различия в реакции гемостаза связывают с метаболическими особенностями организма (Алборов Р.Г., 2001; Бродер А.И., 2001; Бышевский А.Ш., 2003; Шаталина Л.В., 1993; Belch J.F., 1992).
В то же время реакция любой системы на возбуждающее воздействие во многом определяется ее исходным состоянием (Лейтес СМ., 1978). В отношении гемостаза эта проблема чаще всего выпадает из поля зрения практических врачей.
Многие исследователи обращают внимание на то, что реакции агрегатного состояния крови у разных индивидуумов на одно и то же воздействие существенно отличаются (Голышенков СП., 2004, 2005; Коваленко В.М., 1991; Кошелева Н.А., 2002; Кремнева Л.В., 2008). При этом многочисленные исследования свидетельствуют не только о морфологической, но и функциональной неоднородности тромбоцитов,
5 циркулирующих в периферической крови (Бурячковская Л.И., 2007; Топалов Н.Н., 2011; Якименко А.О., 2011; Alberio L. et al., 2000; Dale G.L. et al., 2002).
Изучение данной проблемы сталкивается с трудностями, во многом обусловленными отсутствием методов дозированного возбуждения гемостаза. Использование кровопотери (Муравьев А.В., 2009; Черешнев В.А.и др., 2007) нельзя признать достаточно адекватной для решения проблемы, поскольку в этом случае, наряду с гемостазом, существенно меняется и гемопоэз.
С этих позиций наиболее ценным представляется использование у кардиологических больных стандартных нагрузочных проб, в которых учитывается их разное исходное физическое состояние, пол, возраст и масса тела. Тредмил-тест дает высокую точность дозирования физической нагрузки (ДФН) в зависимости от угла наклона движущегося полотна и скорости его движения. Эта методика позволяет адекватно оценивать толерантность к физической нагрузке каждого обследованного.
Цель работы: Оценить роль состояния системы крови в раннем восстановительном лечении у больных после перенесенного острого инфаркта миокарда и после операции коронарного шунтирования.
Задачи:
-
Дать характеристику влияния дозированной физической нагрузки (ДФН) на состояние системы гемостаза у здоровых лиц и у больных после перенесенного острого инфаркта миокарда (ОИМ) и операции коронарного шунтирования (КШ) до начала раннего восстановительного лечения.
-
Определить наличие зависимости ответа системы гемостаза на физическую нагрузку от исходного состояния (до начала проведения ДФН).
-
Выявить различия в ответе системы гемостаза на ДФН до начала и по окончании восстановительного лечения.
-
Определить влияние реабилитационных мероприятий на концентрацию липидов в группах «КШ» и «ОИМ».
-
Оценить эффективность реабилитации у больных после ОИМ и операции КШ в зависимости от ответа системы гемостаза на ДФН.
Научная новизна. На основании развернутых исследований гемостазиограммы и липидного спектра крови (ЛСК) у больных ИБС, переведенных для специализированной медицинской реабилитации после КШ и ОИМ, выявлены и систематизированы изменения основных показателей системы крови.
Показано наличие двух основных групп по реакции на ДФН как у здоровых лиц, так и у больных ИБС, перенесших ОИМ или операции КШ. У лиц, имеющих исходно повышенную агрегационную активность тромбоцитов, что отражал высокий процент интенсивности и скорости агрегации, индуцированной АДФ и коллагеном, ДФН приводила к выраженному снижению этих характеристик. На основании полученных данных такие лица были отнесены к группе «гипореактантов». Лица с исходно низкими показателями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и их повышением, спровоцированным ДФН, были объединены в группу «гиперреактантов». Эти существенные отличия в изменениях системы свертывания крови в ответ на ДФН у больных после ОИМ и операции КЩ привели в разделению пациентов ИБС на две основные группы в зависимости от реакции на ДФН: гипер- и гипоагрегационный типы ответа на физическую нагрузку.
Таким образом, на основании комплексного изучения системы крови у больных ИБС после ОИМ и операции КШ, научно обоснована, оптимизирована система физической реабилитации, обеспечивающая повышение эффективности и качества их восстановительного лечения.
7 Теоретическая и практическая значимость работы
Результаты работы носят фундаментальный характер, расширяют современные представления о реакции сосудисто-тромбоцитарного гемостаза на физическую нагрузку и его роли в адаптации организма к экстремальным условиям. Два типа реакции тромбоцитов, независящие от липидного состава крови, выявлены у здоровых лиц, а также у больных, перенесших острый инфаркт миокарда и операции коронарного шунтирования.
Доказанная связь между типом реагирования тромбоцитов на физическую нагрузку с эффективностью восстановительного лечения у больных ишемической болезнью сердца служит теоретическим обоснованием для использования показателей функциональной активности тромбоцитов в коррекции реабилитационной терапии.
Результаты выполненных исследований могут стать основой для поиска новых методов типирования тромбоцитов, новых лекарственных препаратов, используемых в профилактике и лечении заболеваний сердечнососудистой системы, а также препаратов, повышающих резистентность организма к различным нагрузкам.
Результаты исследований могут быть использованы в учебном процессе при преподавании разделов физиологии (система крови, физиология экстремальных состояний) и клинических дисциплин (гематология, кардиология, лечебная физкультура).
Основные положения, выносимые на защиту:
-
В ответ на физическую нагрузку отмечается два типа реакции тромбоцитов - повышение (гиперреакция) и понижение (гипореакция) интенсивности и скорости индуцированных агрегаций кровяных пластинок.
-
Реакция тромбоцитов на физическую нагрузку зависит от их исходного функционального состояния -у лиц с низкой исходной агрегационной активностью тромбоцитов физическая нагрузка вызывает
8 «гиперреакционный» ответ кровяных пластинок, а с исходной высокой - наблюдается гипореакция тромбоцитов на ДФН.
3. Два разнонаправленных типа ответа тромбоцитов на физическую
нагрузку отмечаются не только у здоровых лиц, но и у больных после
ОИМ и операции КШ.
4. Реакция тромбоцитов на физическую нагрузку не зависит от
липидного состава крови и стадии реабилитации.
5. Толерантность к физической нагрузке достоверно растет у больных
группы «КШ» с гиперреактивным ответом функциональной активности
тромбоцитов (ФАТ) на ДФН, а у послеинфарктных пациентов
повышение толерантности происходит независимо от ответа
тромбоцитов на физическую нагрузку.
Внедрение результатов работы
Результаты исследований используются при проведении реабилитационных мероприятий у больных с ИБС после ОИМ и операций КШ в центре восстановительной медицины и реабилитации «Озеро Чусовское» государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области.
Материалы исследований используются в научной работе института иммунологии и физиологии УрО РАН, в учебном процессе института естественных наук УрФУ имени первого Президента России Б.Н. Ельцина на кафедре «Физиология человека и животных».
Апробация работы
Основные положения и результаты исследований доложены на IX международной конференции «Высокие технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни» (Сочи, 2006); всероссийской научно-практической конференции, посвященная 70-летию санатория «Янган-Тау» (санаторий «Янган-Тау», 2007); международной конференции «Высокие технологии восстановительной медицины:
9 профессиональное долголетие и качество жизни» (Сочи, 2008); четвертой всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2009); юбилейной научно-практическая конференции, посвященной 80-летию медицинской службы ГУВД по Свердловской области, «Современные технологии восстановительной медицины и реабилитации специализированная медицинская помощь» (Екатеринбург, 2009), международном симпозиуме «Профессиональное здоровье и качество жизни» (Куба, 2009); VII международной конференция «Гемореология и микроциркуляция (от функциональных механизмов в клинику)» (Ярославль, 2009), Российская конференции с международным участием «Фундаментальные вопросы гематологии. Достижения и перспективы» (Екатеринбург, 2010), пятой всероссийской конференция «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2011), V международная конференция «Новые технологии клинической и спортивной реабилитации» (Москва, 2011).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
