Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор 14
1.1. Влияние этнических особенностей женщин на характер адаптационных и репродуктивных процессов в различные периоды онтогенеза 14
1.2. Основные положения концепции о функциональной системе «мать-плацента-плод». 26
1.3. Морфофункциональные процессы в маточно-плацентарно-плодовом комплексе в динамике физиологической беременности, обуславливающие адекватный рост и развитие плода . 29
1.4. Современные подходы к исследованию функциональной системы «мать-плацента-плод» 39
1.5. Морфометрические исследования и их значение при оценке здоровья . 44
Глава 2. Материалы и методы исследования 46
2.1. Организация исследования 46
2.2. Основные этапы исследования 46
2.3. Характеристика обследуемых беременных 51
2.3.1. Возраст, образование, социальный статус и семейное положение 51
2.3.2. Менструальная функция 53
2.3.3. Детородная функция 54
2.3.4. Гинекологические заболевания 54
2.3.5. Экстрагенитальные заболевания 55
2.4. Методы исследования 55
Глава 3. Результаты собственных исследований 61
3.1. Анатомо-функциональные особенности организма женщин в зависимости от их этнической принадлежности 61
3.1.1 Конституциональные особенности женщин в зависимости от этнической принадлежности 62
3.1.2 Адаптационный статус женского организма в динамике физиологической беременности в зависимости от этнической принадлежности 69
3.1.3 Гормональный статус женского организма в динамике физиологической беременности в зависимости от этнической принадлежности женщин 72
3.2. Состояние вегетативной нервной систем у беременных в зависимости от этнической принадлежности 76
3.3. Особенности подсистемы «плод» с учетом этнической принадлежности женщин 80
3.3.1 Фетометрические показатели плода в динамике физиологического течения беременности в зависимости от этнической принадлежности матери 81
3.3.2 Особенности маточно-плацентарно-плодового кровотока в зависимости от этнической принадлежности беременных. 89
3.4. Особенности исходов беременностей и состояния новорожденных в зависимости от этнической принадлежности женщины 92
3.5. Корреляционный анализ анатомо-функциональных особенностей женского организма в зависимости от этнической принадлежности 95
Заключение 101
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список литературы 114
Приложения 153
- Морфофункциональные процессы в маточно-плацентарно-плодовом комплексе в динамике физиологической беременности, обуславливающие адекватный рост и развитие плода
- Морфометрические исследования и их значение при оценке здоровья
- Возраст, образование, социальный статус и семейное положение
- Адаптационный статус женского организма в динамике физиологической беременности в зависимости от этнической принадлежности
Введение к работе
Существование региональных и территориальных отличий подтверждено многочисленными медико-биологическими исследованиями, по изучению эколого-физиологических проблем адаптации в России и других странах (Шастун С.А., 1982; Агаджанян Н.А., Елфимов А.И., 1997; Желтиков А.А., Северин А.Е., 2000; Радыш И.В., 2000, 2003; Ермакова Н.В., 2003).
Исследование процессов адаптации различных этнических групп к климато-географическим условиям среды проживания и особенностей адаптивности к физическим и другим видам воздействий является приоритетным медико-биологическим направлением в России. (Казначеев В.П. и соавт., 2002; Агаджанян Н.А. и соавт., 2004, 2007).
У представителей различных этнических групп в процессе эволюции под воздействием естественного отбора, а так же при влиянии разнообразных условий внешней окружающей среды, формировались и наследственно закреплялись присущие только им, физиологически обоснованные структурно-функциональные черты, которые имели приспособительное значение и определяли антропологический тип (Алексеева Т.И., 1979).
По результатам сравнительного анализа различных показателей медико-
биологической обстановки на территории Российской Федерации было
установлено, что в России параллельно существуют этнические группы
населения, значительно различающиеся по морфо-функциональным
характеристикам (Алексеев В.П., 1963; Алексеева Т.И., 1977, 1998; Хрисанфова Е.Н. и соавт., 1999; Бец Л.В., 2000; Агаджанян Н.А., 1997, 1998, 2000; 2007; Егорова Г.А., 2007; Бибарцева Е.В., Нотова С.В., 2009; Пашина Н.А., 2009; Цатурян Л.Д., 2009; Коротеева Т.В., 2011; Бердышев Г.Д., 2013).
Так, например, установлено взаимовлияние анатомических особенностей скелета у людей из различных этносов и активности некоторых функциональных процессов, которыми занимается расовая соматология и этническая физиология (Мильчевский О.В., 1868; Мануврие Л.П., 1850-1927; Кречмер Э., 1924, 1930, 1995; Агаджанян H.A., 2002, 2005; Гладкая B.C., 2007; Авдеев В.Б., Севастьянов А.Н., 2008).
Изучение индивидуальных характеристик, таких как этническая
принадлежность женщины, представляет большой научный интерес, как для
репродуктивной физиологии, так и для акушерства и гинекологии. По данным
литературы темпы роста плода и развития организма в целом имеют
значительные отличия, на которые влияет расовая и этническая
принадлежность (Демидов В.Н., 1982; Медведев М. В., 2000; Nicolaides K., 1992).
Рассматриваемая проблема, по отношению к Северо-Кавказскому и
Южному Федеральному округу, имеет большое значение, так как население,
проживающее на территории Ростовской области, характеризуется довольно
высоким процентом мигрантов, разнообразием этнического состава,
особенностями среды проживания и условий быта. Все эти факторы оказывают значительное влияние на формирование соматотипа и состояние здоровья женщин в целом (Гичев Ю.П., 1995, 2002; Агаджанян Н.А., 2008).
Для акушерства и педиатрии разработка анатомо-функциональных стандартов с учетом этнической принадлежности, особенно для диагностики состояния плода, очень актуальна в связи с ограниченным их числом. (Медведев М.В., Юдина Е.В., 1998).
Несмотря на имеющиеся данные об особенностях морфогенеза эмбриона
во внутриутробном периоде развития в зависимости от расовой
принадлежности (Nicolaides K., 1999), влияние этнического фактора на эти процессы активно и углубленно изучается на территории Российской Федерации при исследовании этнических и эколого-физиологических особенностей адаптивных реакций организма (Агаджанян Н.А., Скальный А.В., 2001; Бабенко Г.А., 2001; Воложин А.И., 2006; Егорова Г.А., 2007; Фогель А.В., 2009; Бацевич В.А., Зорина Д.Ю., 2009; Цатурян Л.Д., 2009; Зорина Д.Ю., 2010; Толмачева Н.В., 2011; Вильмс Е.А., Турчанинов Д.В., Турчанинова М.С., 2011; Луговая Е.А., Максимов А.Л., 2012, 2013). При этом в современной литературе практически отсутствуют данные об адаптационных особенностях, темпах роста плода и развитии детского организма, а также функционального «отклика» материнского организма на беременность в Южном федеральном и Северо-Кавказском округах. Результаты научных трудов, появившиеся в отечественной литературе по Северо - Кавказскому региону (Цатурян Л.Д., 2004; Бутова О.А., 2005) недостаточно освещают гестационные процессы с учетом этнической принадлежности.
В связи с вышесказанным представляет значительный интерес изучение функциональных особенностей матери и плода в динамике физиологической беременности с учетом этнической принадлежности, что послужило поводом для формулирования цели настоящего исследования.
Цель и задачи исследования
Целью настоящей работы явилось изучение особенностей различных звеньев функциональной системы «мать-плацента-плод» в динамике физиологической беременности с учетом этнической принадлежности женщин и разработка на их основе индивидуальных подходов к оценке морфо-функциональных показателей матери и плода.
В соответствии с поставленной целью предусматривалось решение следующих задач:
-
Исследовать темпы соматотипологического развития женского организма, адаптационные возможности, характер вегетативной регуляции при физиологической беременности в зависимости от этнической принадлежности.
-
Проанализировать характер гормонального статуса женского организма на различных этапах физиологической беременности в зависимости от этнической принадлежности.
-
Изучить ультразвуковые особенности морфометрии и темпов роста плода в динамике физиологической беременности у женщин русской, чеченской и ингушской национальностей.
-
Исследовать кровоток в сосудах маточно-плацентарно-плодового комплекса (допплерометрические показатели кривых скоростей кровотока в левой и правой маточных, средней мозговой, пуповинной артериях плода) в динамике физиологической беременности у женщин русской, чеченской и ингушской национальности.
-
Изучить исходы родов и состояние новорожденных детей в обследуемой выборке с учетом этнической принадлежности матерей.
-
Определить зависимость между морфометрическими параметрами матери, фетометрическими показателями плода и росто-весовыми характеристиками новорожденных с помощью корреляционного анализа с учетом этнической принадлежности.
Научная новизна
На основании комплексных исследований морфо-функциональных особенностей различных звеньев системы «мать-плацента-плод» в зависимости от этнической принадлежности женщин впервые установлено, что этническая принадлежность женщин во многом определяет их конституциональные особенности. Так, для русских и ингушских женщин более характерным является нормостенический тип телосложения, в то время как среди чеченских женщин чаще встречаются гиперстеники. В свою очередь представительницы кавказских национальностей, как правило, имеют большие наружние и внутренние размеры таза.
Выявлено, что у женщин русской национальности показатели массы тела и прибавка веса за беременность приближены к нормативным, а у представительниц чеченской и ингушской национальностей на фоне избыточной массы тела чаще регистрируется патологическая прибавка веса, что повышает риск развития метаболического синдрома.
Определено, что темпы роста головки, живота, а так же верхних и нижних конечностей плода в различных этнических группах статистически значимо отличаются. У плодов от русских матерей имеют место большие
показатели длины конечностей, а у плодов чеченских женщин – большие темпы роста головки, особенно в III триместре беременности. Плоды ингушских матерей так же характеризуются самыми низкими средними значениями длины трубчатых костей, что имеет существенное значение при разработке региональных нормативных стандартов для акушерского ультразвукового скрининга.
Установлена статистически значимая (средние и сильные корреляции)
интеграция между морфометрическими показателями матерей (внутренний и
наружный размер таза, рост матери, индекс Соловьева, объем грудной клетки,
весом до наступления беременности и весом перед родами) и
морфометрическими показателями маточно-плацентарно-плодового комплекса (вес и рост новорожденного, индекс амниотической жидкости, окружность живота плода окружностью головы плода).
Доказано, что этническая принадлежность беременных женщин определяет большую интенсивность мозгового кровотока у плодов русских матерей по сравнению с плодами женщин кавказских национальностей, причем преимущественно во II триместре;
Выявлены отличия в гормональном статусе беременных с учетом их этнической принадлежности. Так, у беременных русской национальности имеют место более высокие показатели эстриола и прогестерона на различных этапах физиологической беременности, тогда как у ингушек и чеченок - более высокий уровень кортизола, адренокортикотропного гормона, тестостерона и плацентарного лактогена.
Обнаружено, что у ингушских женщин чаще регистрируются менее благоприятные исходы родов и худшее состояние новорожденных, а так же перинатальные поражения центральной нервной системы.
Теоретическая и практическая значимость:
На основании исследования морфо-функциональных особенностей различных звеньев системы «мать-плацента-плод» доказано существование статистически значимых их отличий в зависимости от этнической принадлежности женщин. Полученные результаты углубляют представление об особенностях течения физиологической беременности у женщин русской, ингушской и чеченской национальности, дают научную основу для разработки индивидуального подхода к ее гестационному сопровождению, направленному на повышение качества диагностики состояния плода, профилактику перинатальной заболеваемости и смертности.
На основе этнического фактора предложен подход к формированию группы риска по развитию метаболического синдрома и нуждающейся в профилактике его развития во время беременности с учетом этнического фактора.
Полученные результаты могут быть использованы при разработке региональных стандартов ультразвукового акушерского скрининга и в учебном процессе медицинских и биологических Вузов в процессе преподавания курсов общей биологии репродуктивной и этнической физиологии, акушерства и гинекологии.
Внедрение результатов исследования
Исследование выполнено в рамках приоритетных направлений фундаментальных исследований, утвержденных Президиумом РАН от 1 июля 2003 г. № 233 «Проблемы экологии, популяционной биологии и адаптации организмов к среде обитания»; приоритетных направлений развития науки, технологий и техники в РФ и перечня критических технологий РФ, утвержденных Президентом РФ Д.А. Медведевым 7 июля 2011 года № 899 «Науки о жизни» и «Биомедицинские и ветеринарные технологии».
Диссертационная работа соответствует паспорту специальности 03.03.01 -
Физиология по нескольким областям исследований: 2. Анализ механизмов
нервной и гуморальной регуляции, генетических, молекулярных,
биохимических процессов, определяющих динамику и взаимодействие
физиологических функций; 3. Исследование закономерностей
функционирования основных систем организма (нервной, иммунной,
сенсорной, двигательной, крови, кровообращения, лимфообращения, дыхания,
выделения, пищеварения, размножении, внутренней секреции; 8. Изучение
физиологических механизмов адаптации человека к различным
географическим, экологическим, трудовым и социальным условиям; 9. Анализ характеристик и изучение механизмов биоритмов физиологических процессов.
Основные результаты исследования внедрены в работу родового
отделения и акушерского отделения патологии беременности ГБУ РО
«ОКБ№2», консультативно-поликлинического отделения ГБУ Ростовской
области «Перинатальный центр», акушерского отделения патологии
беременности, консультативной поликлиники ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Минздрава России, в работу консультативной поликлиники и гинекологического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО РЖД» на станции Ростов-Главный, а также в учебный процесс Учебного Центра ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Минздрава России.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XII Международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI Веке» (Москва, 2011); XIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Ростов-на-Дону 2012); первом национальном форуме «Репродуктивное здоровье как фактор
демографической стабилизации» (Ростов-на-Дону, октябрь 2013); V
Всероссийском конгрессе «Амбулаторно-поликлиническая помощь» (Москва,
2013); Международной конференции «Актуальные вопросы акушерства,
гинекологии и перинатологии» (Украина, Судак, 2013); XXII Съезде
Физиологического общества им. И.П. Павлова (Волгоград, 2013); научно-
практической конференции «Современные аспекты репродуктивной
медицины», ФГБУ «РНИИАП» Минздрава России (Ростов-на-Дону, 2013);
заседании ростовского отделения физиологического общества им. И.П. Павлова
(Ростов-на-Дону, 2013).
Материалы работы апробированы на заседании учного совета Ростовского НИИ акушерства и педиатрии (Ростов-на-Дону, 2014).
Публикации
По материалам диссертационной работы опубликовано 13 печатных работ, отражающих основное содержание исследования, в том числе 6 опубликовано в журналах, входящих в перечень изданий, рекомендуемых ВАК при Минобрнауки России для опубликования материалов докторских и кандидатских диссертаций. Получено 1 решение о выдаче патента на изобретение.
Структура и объем работы
Морфофункциональные процессы в маточно-плацентарно-плодовом комплексе в динамике физиологической беременности, обуславливающие адекватный рост и развитие плода
Известно, что все процессы, связанные с ФСМПП, направлены не только на обеспечение нормального формирования всех систем плода, но и на полноценную адаптацию к нему организма матери. Так же следует отметить, что вся последовательность формирования и дальнейшего функционирования этой системы генетически запрограммирована. Например, получение кислорода извне обеспечивается гемодинамической системой, являющейся подсистемой общей ФСМПП. Формирование этой системы осуществляется на самых ранних этапах онтогенеза, при этом гемодинамический гомеостаз осуществляется за счет фетоплацентарного и маточно-плацентарного кровообращения, которые возникают одновременно. При этом доля крови, притекающей к матке во время беременности, возрастает в 17-20 раз. Объем крови, протекающей через матку, составляет около 750 мл/мин. Маточно-плацентарный круг кровообращения обеспечивает циркуляцию 85% всего объема крови, поступающего к матке, и только 15% распределяется непосредственно в самоммиометри (Сидорова И. С., 1995, 2006). Объем межворсинчатого пространства составляет 170-300 мл, а скорость кровотока через него - 140 мл/мин на 100 мл объема. Скорость маточно-плацентарного кровотока определяется соотношением разности маточного артериального и венозного давления (т. е. перфузионного) к периферической сосудистой резистентности матки. Действием гормонов, внутрисосудистого давления, изменение объема циркулирующей крови, изменение периферического сосудистого сопротивления, которое определяется развитием межворсинчатого пространства обусловливают изменения маточно-плацентарной гемодинамики. В итоге эти воздействия отражаются на периферической сосудистой резистентности матки. При изменении кровяного давления в сосудах плода и матери, а так же сократительной активности матки и давления амниотической жидкости происходит смена структурно-функционального состояния межворсинчатого пространства. При сокращениях матки и гипертонусе ее за счет возрастания маточного венозного давления и повышения внутристеночного давления в матке снижается интенсивность маточно-плацентарной гемодинамики. Многоступенчатая цепь регуляторных механизмов, таких как система саморегуляции органной гемодинамики, сопряженный плацентарный кровоток на материнской и плодовой сторонах, адаптивный рост маточно плацентарных сосудов, поддерживает постоянство кровотока в межворсинчатом пространстве (Сидорова И. С., 1999, 2003). К этим механизмам так же относится наличие циркуляторной буферной системы плода, включающей сосудистую сеть плаценты и пуповины, боталлов проток и легочную сосудистая сеть плода (Громыко Г.Л., 1995). Движение крови и маточные сокращения регулируют кровоток на материнской стороне. На стороне плода интенсивность гемодинамики определяется влиянием гладкой мускулатуры ворсин, активной ритмичой пульсацией капилляров хориона, возникающей при работе сердечно сосудистой системы плода, и периодическим освобождением межворсинчатых пространств. Усиление контрактильной активности матки, двигательной деятельности плода и повышение его артериального давления, так же являются механизмами, регулирующим интенсивность маточно плацентарной гемодинамики. Развитие плода и его оксигенация во многом определяются адекватностью функционирования как маточно плацентарного, так и плодово-плацентарного кровообращения (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., 2000, 2004). При рассмотрении факторов, обуславливающих рост и развитие плода нельзя не коснуться процессов формирования анатомо-функциональной специфики гемодинамики в маточно-плацентарно-плодовом комплексе. Данные литературы свидетельствуют о том, что хориальное кровообращение у человека начинается с конца первого месяца и продолжается 8 недель. Васкуляризация первичных ворсин хориона с последующей их трансформацией в истинные ворсины представляет собой новый этап в развитии эмбриона. Кровообращение в плаценте начинается с 12 недели беременности, являясь наиболее развитым физиологическим процессом, который обеспечивает возрастающие потребности плода. Зачаток сердца эмбриона, образуясь на второй неделе гестации, окончательно формируется ко второму месяцу беременности, приобретая все характеристики четырехкамерного сердца. Дифференцировка сосудистой системы плода происходит вместе с развитием самого сердца. Образование магистральных сосудов заканчивается к концу второго месяца беременности, дальнейшее развитие сосудистой сети происходит в последующие периоды гестации. Овальное отверстие между левым и правым предсердиями и артериальный (Боталлов) проток, который соединяет легочную артерию с аортой, являются анатомическими особенностями сердечно-сосудистой системы плода (Марысаев В.Б., 2005). Через плаценту плод получает питательные вещества и кислород из крови матери. В связи с вышеизложенным плодовая гемодинамика имеет ряд особенностей. По вене пуповины кровь, обогащенная в плаценте питательными веществами и кислородом, попадает в организм ребенка. Вена пуповины, проходя в брюшную полость плода через пупочное кольцо, подходя к печени, отдает ей ветви и далее идет к нижней полой вене, в которую несет артериальную кровь (Логвиненко А.В., 1990; Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., 2004).
В нижней полой вене происходит смешивание артериальной крови и венозной, которая поступает от нижней половины туловища и внутренних органов плода. Венозный (аранциев) проток - это участок вены пуповины, ограниченнный пупочным кольцом и нижней полой веной. В правое предсердие поступает кровь из нижней полой вены, а так же венозная кровь из верхней полой вены (Айламазян Э.К., Полянин А.А., Михайлов А.В., 2001). Евстахиева заслонка (заслонка нижней полой вены), предупреждает смешивание крови, которая поступает из верхней и нижней полой вены. Она расположена между местом соединения нижней и верхней полых вен. Евстахиева заслонка перераспределяет ток крови нижней полой вены из правого предсердия в левое через овальное отверстие, которое располагается между предсердиями, при этом кровь из левого предсердия идет в левый желудочек, а из желудочка прямо в аорту (Кулавский В.А. , Певцова А.А., 1997). Из восходящей аорты кровь, обогащенная кислородом, попадает в сосуды, которые снабжают кровью голову и верхнюю часть тела. Венозная кровь, сначала из верхней полой вены поступает в правое предсердие, затем попадает в правый желудочек, а из него - в легочные артерии (Беспалова Е.Д., Синьковская Е.С., Тюмененва А.Э., Суратова О.Г., 2003). При этом незначительное количество крови из легочных артерий попадает в нефункционирующие легкие; большая часть крови из легочной артерии попадает в нисходящую аорту сквозь артериальный (Боталлов) проток. У плода в отличие от взрослого доминирующим является правый желудочек сердца. Его выброс составляет 307+30 мл/мин/кг, а левого желудочка -232+25 мл/мин/кг. Нисходящая аорта, содержащая значительный объем венозной крови, обеспечивает кровью нижнюю половину туловища и нижние конечности. Плодовая кровь, с низкой концентрацией кислорода, проходя через артерии пуповины (ветви подвздошных артерий), поступает в плаценту. Кровь, поступившая в плаценту, обогащается кислородом и питательными веществами, освобождаясь от продуктов обмена и углекислоты, затем по вене пуповины попадает в организм плода (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., 2000; Марысаев В.Б., 2005).
Делая вывод из вышеизложенного, необходимо отметить, что вследствие особенностей гемодинамики в ФСМПП верхняя часть туловища и печень плода лучше снабжаются артериальной кровью, чем нижняя половина туловища. У плода чистая артериальная кровь содержится только в венозном протоке и веточках, идущих к печени и вене пуповины. В восходящей аорте и нижней полой вене кровь смешанная, но при этом более оксигенирована, чем кровь исходящей аорты (Затикян Е.П., 1999). В результате темпы роста головки, верхней части туловища и печени плода более быстрые, чем в нижней части тела в первой половине гестационного процесса.
Морфометрические исследования и их значение при оценке здоровья
Современная антропология с ее уникальными возможностями количественной оценки физиологического статуса организма человека в различные периоды его онтогенетического цикла являются фундаментом для разработки всех научных направлений, занимающихся проблемой здоровья человека (Клевцова Н.И., 1974; Николаев В.Г., 1992; Beddoe A.H., 1998; Veraldi A., Miligi L., Lisi C.et al., 2003). Следует отметить, что нынешнее поколение характеризуется тенденциями акселерации, астенизации, ретардации, грацилизации и гинандроморфии физического развития (Алексина Л.А., Рудкевич JI.A., 2002; Хрисанфова E.H. с соавт., 2002; Щедрин A.C., 2002). Однако, G. Gyenis (1975) указывает на отсутствие этих тенденций у некоторых популяций. Известно, что ускорение роста сопровождается увеличением размеров тела, а процесс акселерации приводит к постоянным изменениям средних размеров тела у взрослого населения, что требует пересмотра данных в разные возрастные периоды каждые 5-7 лет (Куршакова Ю.С., Дунаевская Т.Н., Зенкевич П.И., ПурунджанД.Л., Спиридонова Е.В., 1978). Многочисленные исследования так же показывают, что качественные и количественные характеристики здоровья должны носить территориальный, этнический и возрастной характер (Бунак В.В., 1931; Алексеев В.П., 1963; Акинщикова Г.И., 1969; Алексеева Т.И., 1979; Казаченко Б.Н., 1987; Chatteijee S., Das N., Chatteijee P., 1999).
Знание особенностей репродуктивной функции у представительниц разных соматотипов, при условии индивидуального подхода к каждой беременной женщине, может служить надежным прогностическим критерием для наиболее рационального ведения беременности, родов, и своевременного проведения профилактических и лечебных мероприятий. При этом именно такой подход может обеспечить клиническая антропология (Ярхо А.И., 1947; Калганова Р.И., 1965; Музыченко В.Г., 1984; Veraldi A., Miligi L., Lisi C.et al., 2003). До настоящего времени исследования, касающиеся физического статуса и здоровья женщин детородного возраста, в зависимости от конституции и этнической принадлежности, проживающих в Ростовской области не проводились, что снижает эффективность использования индивидуально-типологического подхода к оценке здоровья женского населения. Отсюда следует актуальность и своевременность изучения особенностей течения беременности, родов и перинатальных исходов у женщин в зависимости от этнического фактора. Работа выполнялась на базе консультативной поликлиники Федерального Государственного бюджетного учреждения «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Министерства здравоохранения России с 2009 по 2013гг.
Учитывая юридические аспекты проведения научных исследований (отраслевой стандарт ОСТ 42-511-99 «Правила проведения качественных клинических испытаний в РФ», от 29.12.1998 г.), все женщины подписывали информированное согласие на участие в исследовании, которое содержало всю доступную информацию о возможных осложнениях для здоровья женщин, возникающих вследствие проводимого исследования или медицинских процедур. Протокол исследования и текст информированного согласия соответствуют этическим принципам, предъявляемым Хельсинской Декларацией Всемирной Медицинской Ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki) (1964 г., дополнения – 1975, 1983, 1989, 2000 гг.); основам законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан, правил проведения клинической практики в РФ» (приказ МЗ РФ № 266 от 19.07.03 г., приказ Росздравнадзора № 2325-Пр/06 от 17.10.06 г.); Федеральному закону №323-ФЗ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и одобрены этическим комитетом Ростовского НИИ акушерства и педиатрии МЗ России (Протокол № 39/1 от 18 октября 2012 г.).
Возраст, образование, социальный статус и семейное положение
Жительницы г. Ростова-на-Дону и Ростовской области составили 34,4 % от числа всех обследуемых, жители Чеченской республики – 33,2% и жители республики Ингушетия – 32,4% соответственно. Особенности социального статуса и уровня образования, имеющие важное значение в оценке состояния здоровья пациенток, а также медико-социальные показатели выборки представлены в таблицах 4 и 5. Так, более половины женщин имели высшее образование, одна треть - среднее и среднее специальное. Постоянное место работы имело большинство обследованных в группе «русские женщины», тогда как в группах «чеченские женщины» и «ингушские женщины» превалировали не работающие домохозяйки. Временно не работающие женщины («прочие») составляли от 1,4 до 6,4% в каждой группе (табл. 4,5). Основной контингент обследуемых имел стабильное семейное положение (94,2%). Таким образом, по медико-социальным показателям: возрасту, уровню образования, семейному положению группы были сопоставимы. Менструальная функция оценивалась по таким критериям как возраст наступления менархе, регулярность и продолжительность цикла, характер менструаций.
Средний возраст начала менструаций у женщин в обследуемых группах существенно не отличался и составлял 11,8 ±1,4; 12,5±1,3 и 13,1±1,5 лет соответственно. Во всех обследуемых группах, не зависимо от этнического фактора, возраст начала менархе в основном составил 11-14 лет. В процессе исследования не было обнаружено отличий в процентном соотношении ранних и поздних наступлений менструаций в каждой из групп (табл. 6). Результаты опроса свидетельствовали о том, что у подавляющего большинства женщин в группах обследования продолжительность цикла составляла 27-31 дней, а длительность менструации от 3 до 7 дней (табл. 7). Средняя продолжительность менструаций у женщин в группах обследования составила 5,6+1,2; 5,4+1,1; и 5,1±1,3 дня соответственно. При этом, полученные результаты о возрасте наступления менархе у чеченских женщин соответствовали данным ранее проведенных исследований (Янхотова Э.М., 2011). Таким образом, достоверных отличий в менархе и характере менструальной функции у женщин в группах обследования выявлено не было. Выборку составили первобеременные женщины, беременность у которых наступила самостоятельно, без стимуляции овуляции, без применения программ вспомогательных репродуктивных технологий. Анализ структуры перенесенных гинекологических заболеваний у обследуемых женщин выявил, что хронические воспалительные заболевания органов малого таза являлись основной нозологией в обследуемой выборке и встречались практически с одинаковой частотой: 63,5%, 59,6%, 62,1% в группах «русские женщины», «чеченские женщины» и «ингушские женщины» соответственно. При анализе анамнестических данных была исключена экстрагенитальная патология. Заболевания, характерные для детского возраста, не учитывались, поскольку в каждой из групп частота и структура перенесенных детских инфекций была практически одинаковой. Сбор анамнестических данных беременных осуществлялся по общепринятой схеме. При обследовании применялись традиционные методы: общий осмотр, бимануальное исследование, наружное акушерское обследование, измерение высоты стояния дна матки, величины окружности живота и размеров женского таза по общепринятому протоколу, контроль веса, показателей артериального давления на обеих руках, сердцебиение плода с использованием акушерского стетоскопа. Бимануальное исследование половых органов проводилось по общепринятой методике. При этом определялось расположение, размер, консистенция и подвижность матки, наличие патологических образований в области органов малого таза. Осмотр шейки матки производился в зеркалах и предусматривал обнаружение патологических процессов в виде эрозий, эндоцервицитов, рубцовых деформаций с уточнением количества и характера выделений. Срок беременности устанавливался на основании совокупности данных: даты последней менструации, первой явки в женскую консультацию, первого шевеления плода, мнения беременной о соответствии выставляемого срока. Решающее значение в установлении срока беременности имело ультразвуковое исследование, проведенное в ранние сроки. При осмотре беременных женщин дополнительно проводилась антропометрия. Кроме основных антропометрических показателей (длина тела - ДТ, см; масса тела – МТ; кг, окружность грудной клетки - ОГК, см; рассчитывался такой параметр как индекс Соловьева (объем запястья/10; ОЗ, см). Длина тела в положении стоя измерялась ростомером. При измерении длины тела в положении стоя пациент становился спиной к вертикальной стойке, касаясь ее пятками, ягодицами и межлопаточной областью. Планшетку опускали до соприкосновения с головой. Масса тела определялась взвешиванием на рычажных медицинских весах. Этот показатель суммарно выражает уровень развития костно-мышечного аппарата, подкожно-жирового слоя и внутренних органов. Окружности грудной клетки (в состоянии покоя, под молочными железами) и запястья измерялись сантиметровой лентой. Для определения размеров таза использовался тазомер. По антропометрическим параметрам рассчитывался: индекс массы тела (ИМТ) по формуле ИМТ=МТ/ДТ, кг/м2.
Адаптационный статус женского организма в динамике физиологической беременности в зависимости от этнической принадлежности
Физиологическая беременность с первых дней сопровождается комплексом динамических системных адаптационных реакций организма, направленных на поддержание гомеостаза в изменившихся условиях и на обеспечение нормального развития плода. Рассматривая гестационные процессы с позиций этнической принадлежности (Агаджанян Н.А. с соавт., 2005; Агаджанян Н.А. с соавт., 2008) нельзя не коснуться адаптационного ресурса материнского организма, от которого во многом зависит эффективность родовой деятельности (Боташева Т.Л., 1999; Сидельникова В.М., Сухих Г.М., 2010).Так, по мнению Р.М. Баевского (1997) реакции организма в процессе взаимодействия с циклически меняющимися в течение года факторами внешней среды протекают неодинаково и зависят от следующих характеристик: адаптационных возможностей организма, силы и времени воздействия. В ответ на воздействие стрессорных факторов, к которым в полной мере могут быть отнесены роды, происходит развитие общего адаптационного синдрома (Селье Г., 1960). Таким образом обеспечивается деятельность структур, функционирующих в условиях перенапряжения и поддерживается устойчивость организма за счет энергии, образующейся в процессе адаптационной реакции. В свою очередь, этническая принадлежность вместе с климато-географическими особенностями среды проживания, по данным литературы, оказывают влияние на состояние здоровья и работоспособность человека (Комаров Ф.И. с соавт. 1966; Агаджанян Н.А., 2005; Ожева Р.Ш., 2012).
Как уже отмечалось выше, распространёнными показателелями адаптивности принято считать вегетативные индексы. В настоящих исследованиях был проанализирован индекс функциональных изменений (ИФИ) – показатель, интегративно отражающий функциональное состояние организма, который учитывает частоту пульса, артериальное давление, возраст, а так же физическое состояние, включая массу тела и рост. В условиях тяжелых нагрузок, одной из которых является беременность, индекс ИФИ показывает степень адаптированности, функциональные резервы организма и прогнозирует состояние здоровье. Таким образом, оценка физиологических резервов организма позволяет выявить особенности изменения функционального состояния организма и физической работоспособности, а также прогнозировать негативные изменения здоровья и дееспособности. При этом снижение функциональных резервов индивидуума и коллектива в целом свидетельствует о необходимости проведения разноплановых лечебно-профилактических мероприятий, в том числе, направленных на оптимизацию среды.
В соответствии с существующей концепцией о сердечно-сосудистой системе как индикаторе адаптационных возможностей организма уровень ее функционирования необходимо рассматривать как ведущий показатель, свидетельствующий о равновесии организма со средой обитания. При значении индекса до 2,10 уровень адаптации расценивается как достаточный, то есть адаптация удовлетворительная; 2,11 - 3,20 - состояние функционального напряжения; 3,21 - 4,30 – уровень адаптации снижен, адаптация неудовлетворительная; более 4,30 – уровень адаптации резко снижен, срыв адаптации. При анализе индекса функциональных изменений по А.П. Берсеневой (1997) в настоящих исследованиях было обнаружено, что при общей оценке выборки у большинства беременных уровень адаптации оказался удовлетворительным (рис.1). При сравнении уровня адаптации в исследуемых группах наибольшее количество женщин с удовлетворительным уровнем было в I группе. Во II и III группах регистрировалось примерно одинаковое число женщин с удовлетворительной адаптацией. Также следует отметить, что число беременных с неудовлетворительной адаптацией оказалось приблизительно одинаковым и достоверно не отличалось у женщин чеченской, ингушской и русской национальностей (табл.13). Проведенный фрагмент исследования свидетельствует об отсутствии различий адаптивности, обусловленных этнической принадлежностью женщин. Это объясняется тем, что все обследуемые женщины были с физиологическим течением беременности и не имели экстрагенитальной патологии. Кроме того определение уровня адаптивности происходило на территориях постоянного проживания женщин, что исключало возможное действие дополнительных стрессорных факторов. Формирование системы «мать-плацента-плод» происходит при непосредственном участии эндокринной системы. В первом триместре беременности в яичнике образуется желтое тело беременности, которое является основным источником прогестерона до 10 недель беременности. По мере ее прогрессирования беременности и формирования плаценты, она становится основным органом, продуцирующим прогестерон (Сидельникова В.М., Сухих Г.Т., 2010). Проведенное исследование уровня прогестерона в сыворотке крови беременных женщин подтвердило данные литературы, что в первые недели беременности прогестерон находится на уровне гормонов второй фазы менструального цикла. Прогестерон при беременности играет исключительно важную роль, поскольку ингибирует опосредованную через Т-лимфоциты реакцию отторжения плода. Андрогены, являясь непосредственным предшественником женских половых гормонов, необходимы для развития гестационного процесса. При этом известно, что в процессе беременности происходят значительные изменения функции надпочечников за счет увеличения продукции стероидных гормонов (эстрогенов, кортизола), необходимых для нормального развития плода. В настоящих исследованиях было проведено изучение уровня кортизола в ночной и утренней моче беременных женщин разных этнических групп. Наиболее высокий уровень кортизола определялся в утренние часы, что согласуется с данными литературы. По мере прогрессирования беременности уровень свободного кортизола и АКТГ в сыворотке крови увеличивался у всех беременных, на фоне отсутствия достоверности.
