Введение к работе
Актуальность работы
Коронарное шунтирование в настоящее время является наиболее эффективным методом лечения ишемической болезни сердца (Бокерия, 1999; Акчурин, 2004). Адекватно выполненная реваскуляризация миокарда увеличивает качество и продолжительность жизни пациентов. В то же время предоперационный период и операция связаны со значительной психической травматизацией больного, находящегося в состоянии острого ситуационного стресса на фоне тяжелой соматической патологии. Отсутствие или недостаточность информации о предстоящем кардиохирургическом лечении (Levy, 1993) еще больше усугубляют исходные тревожно-депрессивные расстройства, мешают адекватно воспринимать ситуацию и ухудшают состояние после операции (Dehdari et. al., 2009). В тоже время даже после успешно выполненных операций коронарного шунтирования нередко сохраняются жалобы, которые в большей степени обусловлены психологическими проблемами пациентов, что требует пересмотра программ послеоперационной реабилитации (Бокерия, 2003; Atma, 2006; Скурихина, 2008).
Одним из частых последствий хронического психоэмоционального стресса являются функциональные дыхательные расстройства в виде гипокапнии, психогенной одышки или хронической нейрогенной гипервентиляции (Простомолов, 1995; Вейн, Молдовану, 1988). Эти состояния способны вызвать ряд негативных кардиоваскулярных эффектов, таких как повышение артериального давления, тахикардия, спазм коронарных артерий, нарушения ритма (Chio et.al., 1990; Амбросимов, 2001; Агаджанян и др., 2005; Аверко и др., 2011). В ряде работ показано, что медикаментозная терапия психогенной гипокапнии значительно уступает таким физиологическим методам, как респираторное биоуправление, основанным на технологии «биологической обратной связи» или «Biofeedback» (Fried, 1987; Абросимов, 2001; Lehler et. al., 2004). Обоснована также целесообразность коррекции гипервентиляционных нарушений дыхания у больных ИБС на этапах предоперационной подготовки к коронарному шунтированию и послеоперационной реабилитации (Аверко, 2001; Кузнецова, 2006). Однако в рамках современной доказательной медицины эффективность применяемой методики релаксирующих дыхательных тренировок осталась не подтвержденной, так как в качестве контролирующих показателей использовались косвенные данные о нормализации СО2 крови.
В последние годы стали появляться первые публикации о возможности использования методов биоуправления (Biofeedback) для коррекции психофизиологических нарушений у больных ИБС. В найденных исследованиях отсутствует единое представление возможности коррекции выявленных тревожных расстройств. По данным некоторых исследователей (Tully, 2012), повышенная тревожность характерна уже для пациентов, стоящих на листе ожидания перед операцией КШ, и особенно тех, у кого дата предстоящего оперативного вмешательства не определена, а у 9-13% пациентов без депрессии, её симптомы появляются спустя год после операции (McKhann, 1997; Peterson, 2002).
Таким образом, на основании приведённых в литературе данных, становится ясно, что до сих пор не разработаны оптимальные пути решения данной проблемы – негативного влияния повышенной тревожности и депрессии на реабилитационный процесс после операции КШ. Это, несомненно, снижает эффективность профилактических и лечебных программ у больных ИБС кардиохирургического профиля.
В настоящее время одним из объективных методов диагностики гипокапнии является метод капнографии, который также используется в технологиях респираторного биоуправления (Lehler, 2004; Гришин и др., 2012). Однако до настоящего времени этот метод не использовался в программах реабилитации больных ИБС на этапах коронарного шунтирования. В связи свыше изложенным, были сформулированы цель и задачи настоящей работы.
Цель исследования
Выявить связь нарушений внешнего дыхания у больных ИБС с уровнем их тревожности и оценить эффективность метода респираторного биоуправления в коррекции этих нарушений.
Задачи исследования
1. Изучить методом капнографии гендерные и возрастные особенности внешнего дыхания у здоровых мужчин и женщин. Установить референсные (физиологические) значения параметров капнографии для объективного выявления признаков гипокапнии.
2. Дать клиническую оценку проявлениям гипокапнии и гипервентиляционного синдрома у больных ИБС до и после операции коронарного шунтирования.
3. У здоровых лиц и больных ИБС исследовать тревожность и выявить ее взаимосвязь с показателями капнографии.
4. Оценить клиническую эффективность метода респираторного биоуправления и психотерапии в коррекции выявленных нарушений внешнего дыхания у оперированных больных на госпитальном этапе лечения.
Положения, выносимые на защиту
1. Референсные значения показателей капнографии у здоровых людей находятся в зависимости от пола и возраста.
2. Для кардиохирургических больных ИБС характерно существование гипервентиляционного синдрома, приводящего к гипокапнии, и повышенного уровня реактивной тревожности.
3. Метод респираторного биоуправления в сочетании с психотерапией способствует нормализации паттерна дыхания и снижению тревожности у кардиохирургических больных.
Научная новизна исследования
Показано научно обосновано влияние фактора пола и возраста на референсные значения показателей капнографии у здоровых лиц, учет которых повышает точность объективной диагностики гипокапнии и гипервентиляционного синдрома при обследовании больных, в том числе больных кардиохирургического профиля. На основании референсных значений впервые определена выраженность психогенной одышки и гипервентиляции у больных ИБС в динамике до и после операции коронарного шунтирования. Впервые установлена клиническая эффективность использования метода респираторного биоуправления в сочетании с психотерапией при реабилитации больных ИБС с признаками гипервентиляционного синдрома после коронарного шунтирования на госпитальном этапе.
Апробация работы
Материалы диссертации были представлены и обсуждены на: III Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока (Новосибирск. 2012 г), Шестой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных реакций» (Новосибирск, 2013).
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием клинического материала и методов исследования, главы собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста. Указатель литературы содержит 74 отечественных и 97 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 11 рисунками.
Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором.
