Введение к работе
Актуальность исследования. Гипертоническая болезнь (ГБ) - социально значимое неинфекционное заболевание, определяющее развитие сердечно-сосудистых осложнений, ограничивающее продолжительность и качество жизни современного населения [Бокерия Л.А. и др., 2008; Карпов Ю.А.; Чазов Е.И. и соавт., 2007; Оганов P.Г. и др., 2005; Шальнова С.А. и др., 2011].
Большое внимание привлекают исследования сложно соподчиненных многоуровневых механизмов регуляции АД в условиях развития и становления ГБ, а также возможность их коррекции на фоне медикаментозной антигипертензивной терапии [Задионченко В.С. и др., 2002; Фомина Г.П. и др., 2010; Krousel-Wood M et al., 2004]. В клинических и экспериментальных исследованиях антигипертензивная терапия (АГТ) оценивается по влиянию на отдельные гемодинамические, метаболические, электрофизиологические параметры гомеостаза [Атарбаева В.Ш. и др., 2010г.; Попова А.А. и др., 2010; Пшеницин А.И. и др., 2007], в отношении которых многие препараты доказали сопоставимую эффективность [Атаева З.Н. и др., 2010; Преображенский Д.В. и др., 2003; Елисеева Л.H. и соавт., 2005; Кириченко Л.Л., и др., 2006 Компаниец О.Г., 2010; Подзолков В.И. и др., 2005; Bramos D et al., 2008; Hirsch A et al., 2008]. При этом общерегуляторные изменения развивающиеся в целостном организме при становлении ГБ и на фоне лечения остаются мало изученными, а имеющиеся исследования [Покровский В.М. и др., 2000; В.М. и др., 2008] посвящены краткосрочным влияниям (2-3 месяца), либо оценке обследованных больных, без учета индивидуальных особенностей исходного состояния регуляторных систем [Покровский В.М. и др., 2012]. Вместе с тем, известно, что многокомпонентный механизм регуляции АД, индивидуален для каждого конкретного пациента и зависит от длительности заболевания, уровня физической тренированности, генетических особенностей, выбранной АГТ и длительности ее применения.
На современном этапе еще не разработаны персонифицированные критерии выбора тактики АГТ, начало которой может приводить к «срыву» уже сложившихся адаптивных реакций, а сроки и стойкость реадаптивных проявлений, возможность возврата «здоровья» при достижении целевых уровней АД недостаточно изучены. Это доказывает необходимость поиска новых подходов к определению тяжести и направленности адаптивных реакций на уровне целостного организма, развивающихся у конкретного больного с ГБ, а также экспресс диагностики терапевтических эффектов медикаментозных препаратов, планируемых для назначения у каждого конкретного больного. Одним из способов объективизации и количественной оценки состояния регуляторно-адаптивных возможностей организма может стать проба СДС [Pokrovskii V, 2006; Покровский В.М. и др., 2002], основанная на тесной функциональной связи центральных механизмов ритмогенеза дыхания и сердца, возможности произвольного управления многоуровневыми афферентными и эфферентными структурами ЦНС от момента восприятия сигнала до реализации сформированной реакции автономной нервной системы, что позволяет использовать пробу СДС для контроля за эффективностью индивидуальной АГТ.
Цель исследования: на базе оценки особенностей регуляторно-адаптивного статуса повысить эффективность лечения гипертонической болезни антигипертензивными препаратами с различными механизмами действия (-АБ - небиволол, иАПФ - лизиноприл, тиазидоподобный диуретик - индапамид).
Задачи исследования:
1. Оценить особенности клинических, лабораторных и морфометрических показателей левого желудочка у больных гипертонической болезнью II стадии с 1-2 степенью повышения АД в исходном состоянии и под влиянием 6 месячной антигипертензивной терапии препаратами с различными механизмами действия (-АБ - небиволол, иАПФ - лизиноприл, тиазидоподобный диуретик - индапамид).
2. Установить особенности нарушений регуляторно-адаптивного статуса у больных гипертонической болезнью II стадии с 1-2 степенью повышения АД на центральном (СДС и ВРС), органном (морфометрические показатели миокарда) и периферическом (система микроциркуляции) уровнях регуляции кроовобращения.
3. Определить особенности восстановления регуляторно-адаптивного статуса в процессе длительной (6 месяцев) терапии антигипертензивными препаратами с различными механизмами действия (-АБ - небиволол, иАПФ - лизиноприл, тиазидоподобный диуретик - индапамид) у больных гипертонической болезнью II стадии 1-2 степени повышения АД на центральном, органном и периферическом уровнях регуляции кровообращения.
4. Оптимизировать выбор препаратов для медикаментозной антигипертензивной терапии гипертонической болезни на основе их влияния на регуляторно-адаптивный статус.
Положения, выносимые на защиту
1. При одинаковом статусе ГБ (II стадии и 1-2 степени повышения АД) больные могут быть разделены на 9 групп в соответствие с состоянием их регуляторно-адаптивного статуса (симпатикотонический, парасимпатикотонический и смешанный вариант вегетативного состояния, каждый из которых может иметь низкий, умеренный и высокий уровень адаптации).
2. Комплексный анализ показателей пробы СДС и ВРС позволяет прогнозировать направленность изменений регуляторно-адаптивного статуса пациентов с гипертонической болезнью II стадии при 1-2 степени повышения АД в ответ на медикаментозную антигипертензивную терапию.
3. В процессе длительной моно- или комбинированной терапии гипертонической болезни динамическое исследование СДС и ВРС позволяет контролировать направленность изменений регуляторно-адаптивного статуса и своевременно корригировать объем проводимой антигипертензивной терапии.
Научная новизна работы.
-
Впервые на базе учета комплекса показателей, отражающих регуляторно-адаптивный статус на центральном, органном, и периферическом уровнях регуляции сердечно-сосудистой системы у больных гипертонической болезнью II стадии при 1-2 степени повышения АД, установлено, что при одинаковом клиническом и гемодинамическом статусе гипертонической болезни пациенты могут быть разделены на 9 групп в соответствие с состоянием их вегетативной регуляции и регуляторно-адаптивным статусом.
-
Впервые дана комплексная оценка влияния отдельных антигипертензивных препаратов с разным механизмом действия на параметры регуляторно-адаптивного статуса и гемодинамического гомеостаза у больных гипертонической болезнью II стадии при 1-2 степени повышения АД.
-
Уточнены особенности влияния отдельных антигипертензивных препаратов с различными механизмами действия (-АБ - небиволол, иАПФ - лизиноприл, тиазидоподобный диуретик - индапамид) на регуляторно-адаптивный статус больных гипертонической болезнью II стадии 1-2 степени повышения АД, зависящие от его исходных значений.
-
Разработан алгоритм дифференцированного применения изучаемых антигипертензивных препаратов в соответствие с особенностями их действия на регуляторно-адаптивный статус у больных гипертонической болезнью II стадии при 1-2 степени повышения АД.
Практическая значимость работы.
Установлено, что у больных гипертонической болезнью II стадии коррекция артериального давления до целевых значений с помощью антигипертензивных препаратов с разным механизмом действия не отражает их влияния на общерегуляторный статус.
Выделено 9 вариантов регуляторно-адаптивного статуса у больных гипертонической болезнью II стадии.
Установлено, что при равнозначном снижении АД и влиянии на морфометрические показатели левого желудочка, антигипертензивные препараты неодинаково влияют на регуляторно-адаптивный статус в зависимости от его исходного состояния и особенностей действия препарата.
Предложены доступные для широкого клинического применения критерии назначения и контроля за эффективностью антигипертензивных препаратов. Так, -АБ и иАПФ (небиволол и лизиноприл) в монотерапии показаны больным ГБ II стадии при исходном симпатикотоническом и смешанном вариантах вегетативного статуса при низком и умеренном уровнях адаптации, индапамид рекомендован при парасимпатикотоническом варианте;
- всем пациентам принимающим монотерапию рационально исследовать СДС и ВРС 1 раз в 3-6 месяцев для решения вопроса о необходимости коррекции влияния препарата на вегетативный статус.
- пациентам с высоким уровнем адаптации, а так же при смешанном варианте вегетативной регуляции показана комбинированная терапия на старте с контролем СДС и ВРС через 3-6 месяцев.
Внедрение в практику.
Материалы диссертации доложены на III, IV, VIII, X съездах кардиологов ЮФО (2004, 2005, 2009, 2011гг); I, II, V Национальных конгрессах терапевтов (2006, 2007, 2010гг); I, II съезде терапевтов Юга России (2009, 2011г); II международной конференции «Человек и природа. Проблемы экологии Юга России» (2008г); III международной конференции «Экология и география материковой линии Европа-Азия на юге России» (2010г); объединенной научно-практической конференции «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2011» и «неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (2011г); научно-практической конференции «Актуальные проблемы здоровьесбережения и медицинской профилактики» (2012г).
Результаты исследования внедрены в работу кардиологического отделения МБУЗ №1 и кардиологического центра поликлиники СКАЛ ГБУЗ «ККБ № 2» и преподавание вопросов кардиологии на кафедрах факультетской терапии и пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.
Публикации и апробация работы.
По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 7 в журналах рекомендуемых ВАК.
Личный вклад автора в исследование.
Диссертантом проведено анкетирование, сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование всех включенных в работу пациентов, исследование системы микроциркуляции, ВРС и пробы СДС, проанализированы лабораторные и дополнительные инструментальные исследования, результаты динамического наблюдения на фоне медикаментозной терапии. Проанализированы результаты статистической обработки полученных данных. Подготовлены материалы к публикации, оформлена диссертационная работа.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, иллюстрирована 33 таблицами и 6 рисунками. Список литературы включает 346 источников, из них 231 российских и 115 иностранных.
