Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы 13
1.1. Современное представление о патогенезе миопии. Роль экстра окулярных факторов 13
1.1.1. Общее состояние организма при миопии. Состояние аккомодации и гипоксия 18
1.2. Гемодинамика глаза при миопии 24
1.2.1. Гемодинамика глаза при миопии слабой и средней степени 24
1.2.2. Гемодинамика глаза при миопии высокой степени 28
1.3. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в школьном возрасте 31
1.4. Особенности процесса миопизации у школьников на Севере 40
1.5. Резюме 41
2. Объекты и методы исследований 43
2.1 .Отбор пациентов 43
2.2.Методы исследований 45
2.2.1 .Исследование центральной гемодинамики 46
2.2.2.Исследование церебральной гемодинамики 46
2.2.3. Исследование локальной гемодинамики глаза 48
2.2.4. Оценка рефракции, запасов относительной аккомодации, внутриглазного давления. Состояние глазного дна 48
2.2.5. Определение динамики течения близорукости 49
2.2.6. Статистическая обработка результатов 49
3. Результаты исследований 51
3.1. Весоростовые показатели у школьников пубертатного возраста с эмметропией, псевдомиопией и миопией разной степени 51
3.2. Закономерности общей гемодинамики, функциональное состояние аккомодации, внутриглазное давление у школьников пубертатного возраста с эмметропией, псевдомиопией и миопией 55
3.3. Сравнительная характеристика мозгового кровообращения у лиц с эмметропией, псевдомиопией и миопией в пубертатном возрасте. Данные эхоэнцефалографии 59
3.4. Сравнительная характеристика локального кровообращения глаза у лиц с эмметропией, псевдомиопией и миопией в пубертатном возрасте 64
3.5. Оценка влияния гемодинамических параметров на функциональное состояние аккомодации и склонность к миопии, выявление определяющих изменений кровообращения при псевдомиопии и миопии " '
3.6. Оценка среднего динамического давления и запаса относительной аккомодации при прогрессирующей близо рукости у школьников на Севере. Оценка состояния глазного дна у лиц с близорукостью
4. Обсуждение результатов
4.1. Состояние запаса относительной аккомодации. Уровень офтальмотонуса 91
4.2. Состояние общей гемодинамики и данные антропометрии. Функциональное состояние гемодинамики у школьников-эмметропов пубертатного возраста на Европейском Севере 94
4.3. Состояние церебрального кровообращения 102
4.4. Локальная гемодинамика глаза 106
4.5. Корреляция между функциональным состоянием аккомодации и параметрами гемодинамики 108
4.6. Состояние аккомодации, внутриглазное давление и среднее динамическое давление у школьников с прогрессирующей миопией 112
Заключение 114
Выводы 118
- Современное представление о патогенезе миопии. Роль экстра окулярных факторов
- Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в школьном возрасте
- Весоростовые показатели у школьников пубертатного возраста с эмметропией, псевдомиопией и миопией разной степени
- Состояние запаса относительной аккомодации. Уровень офтальмотонуса
Введение к работе
Близорукость - серьезная медицинская и социальная проблема. Патогенез миопии до конца не изучен (Flitcroft D.I., 1998; Hung G.K., Ciuffreda K.J., 2000; Lawrence M.S., Azar D.T., 2002). Известно, что частота миопии увеличивается с Юга на Север, среди учащихся городских школ миопия встречается чаще (Розенблюм Ю.З. и др., 1983; Базарный В.Ф., 1983; Казачкова Н.Ф., 1990; Александров А.С. и др., 2000). Рост миопии выявляется во многих странах мира (Saw S.M., Chua W.H.et al., 2000; Villarreal M.G., Ohisson J. et al., 2000). Среди причин слепоты и слабовидения близорукость занимает третье ранговое место (Иоффе Д.И. и др., 1989; Аветисов Э.С. и др., 1990; Либман Е.С. и др., 2001). Установлено, что процесс рефрактогенеза включает два критических периода. Первый - до трёх лет жизни, общий для человека и животных (Розенблюм Ю.З., 1993). Истинная установка глаза, развивающаяся в процессе онтогенеза, должна быть эмметропической (Ватченко А.А., 1977). Второй - период миопизации (от 6-7 до 18-24 лет), который характерен только для человека (Левченко О.Г., 1985; Розенблюм Ю.З., 1993). Есть основания полагать, что материальный субстрат этой регуляции находится вне глаза (Розенблюм Ю.З., 1993; Flitcroft D.I., 1998). Особенно заметно увеличивается частота миопии с 11 - 14 лет (Джексенбаева В.А., 1973; Левченко О.Г., 1985; Аветисов Э.С, Розенблюм Ю.З., Тарутта Е.П., 1989; Kalikivayi V., Naduvilath T.J. et al., 1997; Аветисов Э.С, 1999; Маматхужаева Г.Н., 2002). Появившись, миопия имеет тенденцию к прогрессированию (Левченко О.Г., 1985; Аветисов Э.С, 1986; Розенблюм Ю.З., 1999). В норме рост глазного яблока у человека продолжается до 14-15 лет (Аветисов Э.С, Ковалевский Е.И. и др., 1987).
Миопия является следствием слабости аккомодаци, наследственной предрасположенности и особенного морфологического строения склеры (Аветисов Э.С, 1986). Ослабленную аккомодационную способность следует
считать не следствием миопии, а ее причиной (Аветисов Э.С, 1986; Jiang, 1995; Rosenfield М., Gilmartin В., 1999; Cordain L. et al, 2002).
Установлена взаимосвязь состояния аккомодации и уровня регионарной гемодинамики (Тарутта Е.П., 2001). Ухудшение гемодинамики глаза - одно из основных причин снижения работоспособности цилиарной мышцы и ослабления аккомодации (Аветисов Э.С, 1986; Тарутта Е.П., 2001). Уже при миопии слабой степени отмечается дефицит кровоснабжения внутренних оболочек глаза по сравнению с нормой, когда растяжение глазного яблока не может оказать неблагоприятного влияния на внутриглазные сосуды (Савицкая Ы.Ф. и др., 1967; То'теу K.F. et al., 1981; Аветисов Э.С, 1986, 1999). Таким образом, ухудшение гемодинамики предшествует росту переднезадней оси глаза и развитию миопии (Аветисов Э.С, 1986). При псевдомиопии изменения кровенаполнения найдены преимущественно в цилпарном теле (Дашевский А.И., 1973).
Нарушения гемодинамики глазного яблока играют важную роль в развитии и прогрессировании миопии (Аветисов Э.С, 1986, 1999). Кровообращение орбиты и глаза тесно связано с состоянием общей и церебральной гемодинамики. Церебральное кровообращение обладает высоким уровнем саморегуляции, но является лишь специализированной органной частью системной гемодинамики и во многом зависит от сердечного выброса (Иванов Л.Б., Макаров В.А., 2000).
Вопрос о механизмах нарушения гемодинамики в глазах с миопией и их связи с состоянием общего кровообращения заслуживает дальнейшего изучения (Аветисов Э.С, 1999). Представляется целесообразным исследовать и сравнить объемные и линейные показатели кровообращения при эмметропии, псевдомиопии и миопии разной степени с определением влияния на аккомодационую функцию цилиарной мышцы. Наиболее выраженные отклонения в состоянии аккомодации вызваны ослаблением и детренировашюстыо цилиарной мышцы (Аветисов Э.С, 1986). Слабость аккомодации является ведущим звеном в ходе развития миопии у школьников Севера (Розенблюм ІО.З. и др., 1983).
В литературе мало освещен вопрос комплексного исследования этиопатогенетической обусловленности состояния общей, церебральной, локальной гемодинамики и аккомодационной способности глаза на начальном этапе развития миопии, а также при миопии средней и высокой степени у детей школьного возраста.
На основе комплексного изучения закономерностей общего, церебрального
и локального кровообращения глаза, а также функционального состояния
аккомодации у школьников с эмметропией, псевдомиопией и миопией разной
степени можно определить уровень значимости изменений объемных и
линейных параметров гемодинамики на аккомодационную функцию цилиарной
мышцы и раскрыть одно из патогенетических звеньев миопизации.
Работа выполнена в соответствии с планом НИР Института физиологии Коми НЦ УрО РАН.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Определить уровень значимости влияния объемных и линейных показателей кровообращения на функциональное состояние аккомодационной способности цилиарной мышцы, выявить закономерности и оценить роль системной, церебральной и локальной гемодинамики глаза в развитии миопии у школьников среднего и старшего возраста на Европейском Севере.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для выполнения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: 1. Выявить закономерности общей гемодинамики, функционального состояния аккомодации и внутриглазного давления у школьников с эмметропией, псевдомиопией и миопией.
2. Выявить особенности церебральной гемодинамики у школьников с
эмметропией, псевдомиопией и миопией.
3. Определить особенности локальной гемодинамики глаза у школьников с
эмметропией, псевдомиопией и миопией.
4. Выявить особенности функционального состояния гемодинамики у
школьников с эмметропией в пубертатном возрасте на Европейском Севере.
Оценить степень влияния объемных и линейных параметров гемодинамики на
функциональное состояние аккомодации и склонность к миопии у школьников.
5. Определить значимость влияния отклонений гемодинамики на
прогрессирование близорукости у школьников на Севере. Оценить состояние
глазного дна у лиц с близорукостью.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Определено снижение объемных параметров общей и церебральной гемодинамики у школьников пубертатного возраста на Европейском Севере. Установлено достоверное снижение среднего динамического давления крови, пульсового кровенаполнения церебральных сосудов по гипотоническому типу у близоруких школьников среднего и старшего (пубертатного) возраста по сравнению со сверстниками с эмметропией. Запас относительной аккомодации у лиц с псевдомиопией и миопией достоверно меньше по сравнению с контрольной группой. Выявлена прямая корреляционная зависимость между средним динамическим давлением крови и запасом относительной аккомодации. Отмечена прямая корреляционная зависимость между объемными параметрами церебральной гемодинамики и запасом относительной аккомодации у школьников Севера.
Установлено, что у лиц с близорукостью линейные параметры гемодинамики в бассейне внутренней сонной артерии изменены в меньшей степени по сравнению с объемными показателями кровообращения. Линейная
скорость кровотока во внутренней сонной и надблоковой артериях не коррелирует с запасом относительной аккомодации.
Показано, что в пубертатном возрасте на Севере при прогрессирующем течении близорукости запас относительной аккомодации и среднее динамическое давление крови ниже аналогичных параметров сверстников со стационарной миопией.
НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Получено положительное решение о выдаче патента на изобретение способа прогнозирования развития близорукости в среднем и старшем школьном возрасте [Заявка № 2003109304/14(009774); МПК 7 А 61 В 5/02]. Уровень среднего динамического давления крови является одним из факторов, влияющих на аккомодационную способность цилиарной мышцы глаза. Показана практическая значимость контроля общего артериального давления и среднего динамического давления у школьников пубертатного возраста, что позволяет точнее прогнозировать риск развития близорукости и течение миопии.
Определены группы риска развития и прогрессирования миопии по параметрам среднего динамического давления и запасу относительной аккомодации. У школьников с эмметропией и средним динамическим давлением менее 74 мм рт. ст. запас относительной аккомодации в среднем ниже нормы; у школьников с миопией и средним динамическим давлением более 75 мм рт. ст. запас относительной аккомодации приближается к нормативному показателю.
Показана практическая значимость контроля данных реоэнцефалографии для оценки предполагаемого течения миопии в динамике.
Установлено, что в системе профилактики близорукости важное место занимают физические упражнения, способствующие активизации функций организма и повышению работоспособности цилиарной мышцы.
Показано, что коэффициент Pa/рост у школьников пубертатного возраста характеризует соразмерность между средним динамическим давлением и ростом.
Материалы исследования внедрены в практику учебного процесса Кировской государственной медицинской академии (акт о внедрении от 7 апреля 2004года), Коми филиала Кировской государственной медицинской академии (акт о внедрении от 9 марта 2004года), лечебной работы глазного кабинета детской поликлиники №3 г. Сыктывкара (акт о внедрении от 5 февраля 2004г.).
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. На Севере у школьников с близорукостью в пубертатном возрасте среднее
динамическое давление крови, пульсовое кровенаполнение церебральных
сосудов достоверно ниже по сравнению со сверстниками-эмметропами. Запас
относительной аккомодации снижен у лиц с псевдомиопией и близорукостью по
сравнению с контрольной группой школьников.
2. У школьников пубертатного возраста с прогрессирующей близорукостью
показатели среднего динамического давления крови и запаса относительной
аккомодации ниже, чем у сверстников со стационарной миопией.
Уровень среднего динамического давления крови является одним из факторов, влияющих на аккомодационную способность цилиарной мышцы глаза у школьников пубертатного возраста.
В среднем и старшем школьном возрасте у лиц с близорукостью линейная скорость кровотока в бассейне внутренней сонной артерии изменена в меньшей степени по сравнению с объемными параметрами гемодинамики. У школьников пубертатного возраста с эмметропией, псевдомиопией и миопией линейные показатели кровотока в бассейне внутренней сонной артерии не коррелируют с запасом относительной аккомодации.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы исследований докладывались и представлялись на международном симпозиуме «Близорукость, нарушения рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата» (Москва, 2001); на ученом совете Института физиологии Коми НЦ УрО РАН (Сыктывкар, 2001-2003); на симпозиуме с международным участием "Актуальные проблемы экологической физиологии человека на Севере" (Сыктывкар, 2001); X международном симпозиуме "Эколого-физиологические проблемы адаптации" (Москва, 2001); 2-ой международной науч.- практ. конф. "Здоровье и Образование в XXI веке" (Москва, 2001); IV съезде физиологов Сибири (Новосибирск, 2002); на заседании лаборатории экологической и социальной физиологии человека Института физиологии Коми НЦ УрО РАН (Сыктывкар, 2002-2003); XI международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (Москва, 2003).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых журналах.
Современное представление о патогенезе миопии. Роль экстра окулярных факторов
В настоящее время миопию рассматривают как одну из важнейших социально-биологических проблем (Fredrick D.R., 2002). Несмотря на успехи в офтальмологии, проблема близорукости еще далеко не решена (Flitcroft D.I., 1998; Hung G.K., Ciuffreda K.J., 2000; Lawrence M.S., Azar D.T., 2002). Этиопатогенетические закономерности при миопии до конца не изучены (Flitcroft D.I., 1998; Hung G.K., Ciuffreda K.J., 2000; Lawrence M.S., Azar D.T., 2002; Иомдина E.H., Кошиц И.Н., 2003). Во многих странах выявляется тенденция к росту близорукости (Saw S.M., Chua W.H. et al., 2000; Villarreal M.G., Ohisson J. et al., 2000). Вопросу происхождения и развития миопии, профилактике осложнений уделяется большое внимание офтальмологов мира (Аветисов Э.С., Хватова А.В., 1990; Аветисов Э.С., Сухомлинова B.C. и др., 1990; Lawrence M.S., Azar D.T., 2002; McCarty C.A., 2004). Об актуальности проблемы близорукости в общемировом масштабе свидетельствует наличие большого числа патентов по методам коррекции миопии (Малинин И.Д., ОвечкинИ.Г., 1990).
По данным разных авторов удельный вес близорукости среди взрослого населения колеблется от 5,4% до 70,0% (Базарный В.Ф., 1983; Аветисов Э.С., 1986; Ферфильфайн И.Л., Повещенко ЮЛ. и др., 1992; Розенблюм Ю.З., 1993; Kaimbo Wa. et al., 1996; Kalikivayi V., Naduvilath T.J. et al., 1997; Flitcroft D.I., 1998; Тетерина Т.П., 2003). Ю. 3. Розенблюм приводит обобщенные данные I. Borish (1975), согласно которым эмметропия встречается у 25% взрослого населения, гиперметропия у половины, миопия у четверти. В настоящее время в развитых странах близорукость определяется у 30-35% населения (Bambridge А., 2002). В РСФСР было всего около 15 млн близоруких (Аветисов Э.С. , ХватоваАБ.,1990).
Близорукость является основной причиной понижения некоррегированной остроты зрения (Borgers D., 1985; Пантелеева О.А., 1988; Fredrick D.R., 2002). Выдвинута гипотеза о том, что близорукость вызвана нарушением нормального процесса эмметропизации, который является по существу эндогенным к глазу (Lawrence M.S., Azar D.T., 2002).
Миопия имеет потенциальную склонность к прогрессированию (Левченко О.В., 1984; Аветисов Э.С, 1986; Розенблюм Ю.З., 1999; Fredrick D.R., 2002). Прогнозировать неблагоприятное течение близорукости удается далеко не всегда. Среди причин слепоты и слабовидения миопия занимает третье ранговое место (Иоффе Д.И., Свердлова ЗЛО. и др., 1989; Аветисов Э.С, ХватоваАВ., 1990; Либман Е.С, Шахова Е.В. и др., 2001). Распространенность первичной инвалидности, обусловленной близорукостью, варьирует в целом по России от 0,5 (в 1980 г.) до 0,6 (в 2000 г.) на 10 000 населения. Удельный вес близорукости в нозологической структуре инвалидности составляет 16% (Либман Е.С, Шахова Е.В. и др., 2001). К инвалидности приводит преимущественно дегенеративная близорукость (Cohen S.Y., Laroche A. et al., 1996; Fredrick D.R., 2002). Среди детского населения Архангельской области причиной слабовидения в 35,1% случаев является миопия высокой степени, сложный миопический астигматизм, сочетающийся с изменениями на глазном дне (Бедило В.Я., Балясникова И.В., 1983). В Армении высокая осложненная близорукость как причина инвалидности по зрению занимает первое место и составляет 19,7% (Сардарян Л.Х., 1989).
Накоплен обширный фактический материал, подтверждающий справедливость основных положений трехфакторной теории происхождения миопии (Тарутта Е.П., 2001). По мнению многих авторов, роль спазма аккомодации в сложных механизмах этиопатогенеза близорукости значительно преувеличена (Левченко, 1985).
Согласно трехфакторной теории развития близорукости (Аветисов Э.С., 1986), миопия является следствием следующих причин: 1 - зрительная работа на близком расстоянии — ослабленная аккомодация; 2 — наследственная предрасположенность; 3 - ослабленная склера - внутриглазное давление.
Наследственную предрасположенность к миопии отмечают все исследователи (Джексенбаева В.А., 1973; Левченко О.В., 1984; Аветисов Э.С., 1986; Borgers D., 1985; Flitcroft D.I., 1998; Hammond C.J., Snieder H. et al., 2001). Отягощенная наследственность по миопии выявлена в 64%-79% случаев (Джексенбаева В.А., 1973; Loman J., Quinn G.E. et al., 2002). В настоящее время показано, что генетическая предрасположенность к развитию миопии остается величиной постоянной, а значение внешних причин значительно возросло (Wu М.М., Edwards М.Н., 1999; Rose К.A., Morgan I.G. et al., 2002).
При сравнительном исследовании эндогенных факторов, способствующих миопизации (более быстрое созревание рефракции, астигматизм, экзофория и снижение положительных фузионных резервов, снижение различных показателей аккомодации, псевдомиопия) установлено, что ведущим прогностическим признаком развития близорукости является снижение положительной части (запаса) относительной аккомодации (Аветисов Э.С., Розенблюм ЮЗ. и др., 1989). Исследованиями, проведенными в Индиане (США), показано, что летом у детей миопия прогрессирует медленнее, чем зимой. Авторы связывают это с увеличением работы на близком расстоянии в учебное время года (Goss D.A., Rainey В.В., 1998). Напряжение аккомодации вызывает растяжение глаза, что может играть роль в развитии близорукости (Opton, Mutti, 2002). А. И. Дашевский (1973) отмечает основные условия, которые ведут к растяжению склеры при работе на близком расстоянии: низкие резервы аккомодации и, главное, конвергенции, наличие значительной экзофории для близи (чем выше степень миопии, тем больше эта экзофория). Ослабленная аккомодация сопровождается дефокусировкой изображения на сетчатке при работе на близком расстоянии, что приводит к растяжению глазного яблока и развитию школьной близорукости (Rosenfield М, Gilmartin В., 1999; Cordain L., Eaton S.B. et al., 2002; Walker, Mutti, 2002). Ослабленная аккомодационная способность определяется примерно у 1/3 школьников в возрасте 7-14 лет (Медвецкая Г.В., 1981), что превышает распространенность миопии в этом возрасте. Для детей с эмметропией, у которых впоследствии развивается близорукость, характерно замедление аккомодационного ответа и повышенное соотношение АК/А по крайней мере за два года до возникновения миопии (Гвязда Д., Хелд Р. и др., 2001). Позднее начало близорукости (старше двадцати лет) связано с длительным сокращением цилиарной мышцы (Tokoro Т., 1998). Ослабленную аккомодационную способность следует считать не следствием миопии, а ее причиной (Аветисов Э.С., 1986; Jiang B.C., 1995; Rosenfield М., Gilmartin В., 1999; Cordain L., Eaton S.B. et al., 2002; Корниловский И.М., 2003). Близорукий человек имеет самые низкие показатели напряжения аккомодации (Zadnik К., Mutti D.O. et al., 1999). У миопов наиболее выраженные отклонения в состоянии аккомодации имеются за счет ослабления и детренированности цилиарной мышцы (Аветисов Э.С., 1986, 1999). Установлена достоверная частичная корреляция между степенью ослабления аккомодационной способности глаз и интенсивностью прогрессирования миопии: чем слабее аккомодация, тем обычно значительнее темп прогрессирования близорукости (Лохтина Н.И., 1977). Но хотя сам факт ослабления аккомодации при миопии не отрицается, ряд исследователей считает, что развитие миопии у молодежи не связано со слабостью аккомодации (Rosenfield М., Desai R. et al., 2002).
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы в школьном возрасте
Наиболее прогрессивным подходом в клинической медицине считается изучение взаимосвязи нарушений центральной и периферической гемодинамики при многих сосудистых патологических состояниях организма с учетом выделенных трех типов кровообращения: эукинетического, гиперкинетического, гипокинетического (Егоров В.В., Сорокин Е.Л. и др., 2000). Церебральное кровообращение обладает высоким уровнем саморегуляции, но является лишь специализированной органной частью системного кровообращения и во многом зависит от сердечного выброса (Иванов Л.Б., Макаров В.А., 2000). В офтальмологии гемодинамический фактор играет существенную роль в этиологии, патогенезе и клиническом течении ряда заболеваний, в том числе при близорукости (Краснов М.М., 1989; Астафьева Н.В., Елисеева Э.Г. и др., 1992).
Наибольшие изменения сердечно-сосудистая система претерпевает в период новорожденности, грудного возраста и полового созревания. В первые два года жизни отмечается быстрый рост сердца (масса которого увеличивается почти в три раза). В возрасте 7-10 лет завершается его дифференциация и по своим показателям оно напоминает сердце взрослого. Второе резкое увеличение массы сердца отмечается в 13 - 14 лет (Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1991). Увеличение сердца идет обычно синхронно с развитием организма в целом, но иногда отстает от него, что создает условия для функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы (Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1991). Развитие кровеносных сосудов завершается в основном к 12 годам. Г. И. Эниня (1973) по изученным реограммам выделяет 3 возрастные группы: 1-5; 6-Ю; 11-15 лет (Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1991). Наиболее интенсивные преобразования микроструктуры сосудистой стенки отмечаются в возрасте 1-3 лет и 8-12 лет. В период 16-20 лет наступает стабилизация структурных преобразований (БМЭ, 1984). Даже для здоровых детей характерна лабильность сосудистой системы, о чем свидетельствуют существенные колебания показателей реограмм, отражающих состояние сосудов (Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1991). У школьников 7-8 лет (первый класс) интенсивность кровообращения (реографический коэффициент) ниже, чем у дошкольников 6-7 лет, что подтверждает необходимость сочетания общей двигательной и пространственно-зрительной активности на начальном этапе школьного обучения (Быкова Л.Г., 1990).
Артериальное давление у детей 8-13 лет равняется 90-120/50-80 мм рт. ст., в возрасте 14-17 лет 90-130/50-80 мм рт. ст. (БМЭ, 1974). А. Г. Хрипкова (1978) привела аналогичные параметры артериального давления у мальчиков и девочек (мм рт. ст.) (по К. Кубату): у мальчиков в 13 лет 112,54/65,40; в 14 лет 115,67/66,38; в 15 лет 120,05/68,90; у девочек в 13 лет 111,75/65,93; в 14 лет 113,80/67,20; в 15 лет 115,29/67,40.
Нормативы артериального давления у детей 11-14 лет (по Plenert, Heine): систолическое 110-120ммрт.ст.,диастолическое 70-80ммрт.ст.(Вельтищев, 1979).
Ст. Коларов, В. Гатев (1974) привели средние величины артериального давления (мм рт. ст.) (Рахнева, Коларов Ст., 1974, г. София) у подростков с определением границ нормы (см. табл. 1). 33
Гшютензию артериальную диагностируют при уровне артериального давления ниже 100/60 мм рт. ст. для лиц в возрасте 25 лет. Средняя величина систолического артериального давления у детей и подростков составляет при этом 77±8,6 мм рт. ст., а диастолического 45±7,6 мм рт. ст. (Студеникин М.Я., Абдуллаев А.Р., 1973). Существует положительная корреляция между артериальным давлением и ростом, артериальным давлением и массой тела (Mizushima S., Nara Y. et al., 1992; Goni M., Parveen K. et al., 1993). Известно, что люди астенической конституции склонны к артериальной гипотензии (Студеникин М.Я., Абдуллаев А.Р., 1973). Пониженное артериальное давление может быть результатом уменьшения ударного объема, минутного объема крови, периферического сосудистого сопротивления, сокращения объема циркулирующей крови, уменьшения венозного возврата крови к сердцу, снижения вязкости крови (Гембицкий Е.В., 1997). Увеличение скорости тока крови сопровождается уменьшением ее вязкости, при снижении скорости кровотока вязкость увеличивается (Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А. и др., 1984).
Поскольку во всей массе крови, заключенной в капиллярах, колебательные движения крови и пульсовые колебания давления практически отсутствуют, то у артериального конца капилляра устанавливается давление, близкое к среднединамическому давлению в сосудистой системе. Поэтому создание определенного давления в системе артериол и прекапилляров неотделимо от функции формирования среднего динамического давления (Иванов Л.Б., Макаров В.А., 2000).
Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы является важным показателем приспособительных реакций растущего организма в процессе его адаптации к умственным и физическим нагрузкам.
Артериальное давление у детей дошкольного возраста, проживающих в северных регионах, имеет четкую гипотоническую направленность: к окончанию дошкольного периода появляется феномен «падения» артериального давления (Макарова В.И., 1995). На Севере синдром минимальной соединительнотканной дисплазии в структуре соматической патологии дошкольного возраста занимает ведущее место (Макарова В.И., 1995).
У детей 7-Ю лет, родившихся и проживающих на Европейском Севере, под воздействием учебных нагрузок параметры центральной гемодинамики характеризуются уменьшением частоты сердечных сокращений, снижением систолического, диастолического и среднего артериального давления, сердечного выброса, возрастанием энергозатрат на работу миокарда (Тимохова Н.В., 1994). При комплексной оценке кардиогемодинамики более низкий уровень компенсаторных реакций на воздействие учебной нагрузки отмечался у девочек (Тимохова Н.В., 1994; Тимохова Н.В., Самодова О.В., 1994). При обследовании 55 детей 12-13 лет (21 мальчик и 34 девочки), было отмечено снижение как систолического, так и диастолического артериального давления в конце учебного дня (Кузинбаева М.Ш., Кангужина К.М., 2002).
А. П. Лавринова (1999) нашла, что у подростков Севера (мальчики 13-ти лет, девочки 12-ти лет) отмечается синдром гиподинамии миокарда и снижение сократительной способности сердечной мышцы. При этом отмечается тенденция к уменьшению сердечного выброса. Значительное увеличение энергетических показателей сердечной деятельности, систолического, диастолического, среднего динамического артериального давления и сердечного выброса происходит в 15-16 лет (Лавринова А.П.,1999).
Весоростовые показатели у школьников пубертатного возраста с эмметропией, псевдомиопией и миопией разной степени
Данные антропометрии в пяти группах обследованных школьников представлены в табл. 3 и на рис. 1 и рис. 2. Достоверных отличий по ростовым показателям не выявлено (р 0,05). Самый высокий рост у юношей с миопией высокой степени (в среднем 171,1 см). Далее идут показатели роста у юношей и девушек с эмметропией (170,3 и 162,1 см соответственно), затем с псевдомиопией (169,7 и 161,6 см), миопией средней степени (169,7 и 160,9 см), миопией слабой степени (165,5 и 160,3 см). Самый низкий рост у девушек с миопией высокой степени (159,9 см).
Наиболее низкие показатели массы тела отмечаются у юношей и девушек с миопией высокой степени (в среднем 52,5 и 43,9 кг). На рис. 2 показана тенденция к значительному снижению массы тела у лиц с близорукостью высокой степени. Достоверное снижение массы тела выявлено у девочек с миопией высокой степени по сравнению с контролем (р 0,05).
Учитывая преобладание девочек в группах с псевдомиопией и миопией, представляется целесообразным представить изменения роста и массы тела отдельно для мальчиков (рис. 3 и рис. 4) и девочек (рис. 5 и рис. 6).
В целом изменения роста в пяти группах обследованных однотипны для мальчиков и девочек, исключение - рост мальчиков и девочек при миопии высокой степени. У мальчиков и девочек с миопией слабой степени наиболее низкие показатели роста, но у мальчиков одновременно с низкой массой тела, а у девочек с повышенной массой тела. Аналогичная тенденция (отношение массы тела и роста) проявляется при миопии средней степени. При миопии высокой степени у мальчиков и девочек самая низкая масса тела среди всех групп обследуемых, но при этом у мальчиков самый высокий рост, ау девочек рост самый низкий.
В возрасте 13-ти лет (табл. 4) у детей с псевдомиопией, миопией слабой и средней степени показатели роста относительно выше, а масса тела относительно ниже, чем у сверстников с эмметропией. Для детей 13-ти лет с миопией высокой степени характерны самые низкие показатели роста и массы тела.
У школьников 14-15-ти лет выявлена тенденция к отставанию роста у лиц с псевдомиопией и близорукостью по сравнению со сверстниками с эмметропией. Исключение составляют мальчики с псевдомиопией, миопией средней и высокой степени (в этих группах рост выше, чем в контрольной группе). Самые низкие показатели массы тела сохраняются у учащихся с миопией высокой степени. Достоверная разница по сравнению с контролем выявлена у девочек с миопией высокой степени (р 0,05).
В контрольной группе школьников имеется соразмерное повозрастное увеличение массы тела и роста. Для лиц с псевдомиопией и миопией разной степени в возрасте 13-ти лет характерно более легкое астеническое телосложение по сравнению с контролем. У близоруких мальчиков и девочек в тринадцать лет рост относительно выше, а масса тела ниже, чем у сверстников с эмметропией. В возрасте 14-15-ти лет выявлена тенденция отставания роста у девочек с миопией разной степени по сравнению с контролем. У мальчиков 14-15-ти лет с миопией эта тенденция отмечена при близорукости слабой степени. В каждой из возрастных групп самая низкая масса тела определена у школьников с миопией высокой степени, при этом девочки с миопией высокой степени имеют и наиболее низкие показатели роста.
В целом школьники с близорукостью более астеничны, особенно это характерно для девочек и мальчиков тринадцати лет и при миопии высокой степени в любом возрасте. Исключение — девочки 14-15-ти лет с миопией легкой и средней степени. В этой категории школьников отмечена склонность к тучности.
Средние показатели ЗОА в пределах возрастной нормы только у школьников контрольной группы. При псевдомиопии ЗОА достоверно ниже, чем в контроле (соответственно 3,25+0,43 и 5,8±0,48 дптр; р 0,01). У детей с миопией слабой и средней степени ЗОА не отличается от ЗОА при псевдомиопии (соответственно 2,93±0,45дптр; 3,3±0,97дптр и 3,25±0,43 дптр; р 0,05) (табл. 5). У детей с миопией высокой степени ЗОА заметно ниже (2,73±1,39дптр), но не имеет достоверной разницы от миопии слабой и средней степени (р 0,05). Достоверность отличия ЗОА в контроле от ЗОА в группах близоруких сверстников высокая (р 0,01).
Среднее динамическое давление снижено при псевдомиопии и снижается по мере увеличения степени миопии (79,3±1,76 мм рт. ст. в контрольной группе; 75,9±1,95 мм рт. ст. при псевдомиопии; 74,5±2,30 мм рт. ст. при миопии слабой степени; 75,4±1,86 мм рт. ст. при миопии средней и 73,89±3,47 мм рт. ст. при миопии высокой степени) (табл. 5). Различие между Ра в контроле и Ра у детей с псевдомиопией недостоверно (р 0,05). При миопии слабой, средней и высокой степени Ра достоверно ниже, чем в контрольной группе (р 0,01), (р 0,05). Некоторый подъем Ра у лиц с миопией средней степени объясняется известным повышением минимального артериального давления при близорукости.
Состояние запаса относительной аккомодации. Уровень офтальмотонуса
Ведущим прогностическим признаком развития близорукости является снижение положительной части (запаса) относительной аккомодации (Аветисов Э.С., 1986; Аветисов Э.С., Розенблюм Ю.З., Тарутта Е.П., 1989; Jiang B.C., 1995; Rosenfield М., Gilmartin В., 1999; Cordain L., Eaton S.B.et al., 2002). Нашими исследованиями установлено, что ЗОА достоверно ниже (р 0,01) у школьников с псевдомиопией и близорукостью разной степени по сравнению с контролем.
По полученным нами данным, различия в показателях ЗОА в глазах с эмметропией и псевдомиопией (5,8±0,48дптр и 3,25±0,43дптр соответственно) более значительны, чем различия в величинах этого показателя при миопии слабой, средней и высокой степени по сравнению с псевдомиопией (2,93±0,45дптр; 3,3±0,97дптр; 2,73±1,39дптр). Известно, что аналогичная особенность отмечена при сопоставлении значений реоофтальмографического коэффициента и уровня минутного объема крови в глазах с эмметропией, миопией слабой, средней и высокой степени (Аветисов Э.С., 1986, 1999). Нарушения аккомодативной функции происходят вслед за ухудшением гемодинамики глаза (Левченко О.Г., 1985). По результатам нашего исследования, учитывая сихронность изменений гемодинамики глаза и функционального состояния аккомодации, можно предположить, что нарушение кровообращения глаза является основной причиной снижения работоспособности цилиарной мышцы. Установленный факт более значительного ухудшения ЗОА у лиц с псевдомиопией по сравнению с контролем, чем среди групп школьников с миопией разной степени и псевдомиопией, совпадающий по характеру изменений с реоофтальмографическим коэффициентом и уровнем минутного объема крови глаза, опубликован в печати (Ястребцева Т.А., Чупров А.Д., Плотникова Ю. А., 2002). Слабость аккомодации является важнейшим звеном в развитии миопии у школьников Севера (Розенблюм Ю.З., Пантелеева О.А. и др., 1983). Уже в группе с псевдомиопией мы выявили достоверное понижение ЗОА по сравнению с контролем.
Через аппарат аккомодации опосредуется влияние многих неблагоприятных сопутствующих состояний, способствующих появлению близорукости (Аветисов Э.С., Тарутта Е.П., 2000). К этим факторам относят нарушение регионарной гемодинамики, соматические заболевания, расстройства вегетативной нервной системы, инфекционные заболевания, общую гиподинамию, тонзиллиты, кариес и др. (Джексенбаева В.А., 1973; Корольчук А.Б., 1983; Аветисов Э.С., Тарутта Е.П., 2000).
На Севере частота миопии увеличивается, у городских школьников миопия встречается чаще, чем у сельских (Розенблюм Ю.З., Пантелеева О.А. и др., 1983; Базарный В.Ф., 1983; Казачкова Н.Ф., 1990; Александров А.С., Милявская Т. И. и др., 2000). Некоторое повышение тонуса привычной аккомодации указывает на тенденцию к псевдомиопии у школьников Севера (Рослякова А.Г., Авраменко С.Ю., 1983; Розенблюм Ю.З., 1983), а климато-географические условия Крайнего Севера у дошкольников вызывают усиление процесса рефрактогенеза (Казачкова Ы.Ф., 1990).
Гипокинезия (экологический фактор Севера), оказывает отрицательное влияние на физиологические системы организма человека, усугубляя развитие синдрома минимальной соединительнотканной дисплазии (Грибанов А.В., Данилова Р.И., 1994; Макарова В.И., 1995). В настоящее время миопию относят к характерным проявлениям синдрома дисплазии соединительной ткани (Веневцева ЮЛ., Мельников А.Х. и др., 2001; Рабаданова М.Г., 2001). В период сумеречного освещения возможно ослабление интенсивности кровообращения, обмена веществ. Они усугубляются условиями ультрафиолетового голодания (световое голодание) и авитаминозами, к которым особенно чувствительны дети (Бокша В.Г., Богутский Б.В., 1980).
В развитии миопии существенное значение имеет прижизненная гипоксия (Водовозов A.M., 1979; Аветисов Э.С., Колосов В.И., 1982). Отмечено ухудшение аккомодационной способности цилиарной мышцы, возникающие при гипоксии (Шаповалов С.Л., 1978; Ларина З.Т., Потапова О.М. и др., 1990).
Можно сделать заключение, что такие особенности Севера, как ультрафиолетовое голодание, гипокинезия, синдром хронической гипоксии в период полярной ночи и сумеречного освещения, приводящие у детей к гиповитаминозу, вегетососудистой дистопии, синдрому дисплазии соединительной ткани, вторично обуславливают слабость аккомодационной функции цилиарной мышцы, что является предпосылкой к развитию миопии. Объективно имеющиеся особенности Севера, определяющие функциональную слабость разных систем организма в детском возрасте, видимо, определяют большую частоту распространения близорукости.
Нашими исследованиями показано, что у школьников с близорукостью ВГД имеет тенденцию к повышению. Достоверности отличий с контрольной группой нет (р 0,05). При выделении группы с прогрессирующим течением близорукости определено достоверное повышение офтальмотонуса (р 0,05) у школьников с прогрессирующей миопией по сравнению с контрольной группой. Наши данные согласуются с литературными сведениями. Известно, что средний уровень внутриглазного давления у лиц с миопией выше, чем при другой рефракции (Дашевский А.И., Кривенков С.Г., 1973; Ватченко А.А., 1977; Oggel К., Sommer G. ct al., 1982; Нестеров А.П. и др., 1990; Edwards М.Н., Brown В., 1993; Quinn G.E. et al., 1995). Наиболее часто встречается тип прогрессирования миопии в возрасте 13-35 лет с относительно повышенным внутриглазным давлением и ослабленной аккомодацией (Лапочкин В.И., Свирин А.В. и др., 1990; Конькова Л.В., Никишин Р.А. и др., 2001). В то же время получены данные, что повышенное внутриглазное давление следует за началом миопии и не может вызвать близорукость (Edwards М.Н., Brown В., 1996; Goss D.A., Caffey T.W., 1999).
Таким образом, нами установлено достоверное снижение ЗОА, начиная от группы школьников с псевдомиопией. Выявлено, что различия показателей ЗОА между группами школьников с эмметропиеи и псевдомиопией более значительны, чем между группами школьников с миопией разной степени и псевдомиопией. Учитывая, что аналогичная особенность отмечена при сопоставлении значений реоофтальмографического коэффициента и уровня минутного объема крови (объемных показателей кровообращения) в глазах с эмметропиеи, миопией слабой, средней и высокой степени (Аветисов Э.С., 1986), можно предположить, что нарушение гемодинамики глаза - это основная причина снижения ЗОА.
Выявлена тенденция к относительному повышению офтальмотонуса по мере увеличения степени миопии. Достоверная разница ВГД (р 0,05) определена между группой с прогрессирующей миопией и контролем.
