Содержание к диссертации
Введение 6
Глава I. Обзор литературы 11
Анатомия грудного протока 11
Обзор литературы, посвященной хирургическим вмешательствам 29 на грудном отделе грудного протока "открытым" способом
Обзор литературы, посвященной вмешательствам на грудном 32 протоке, с помощью видеоэндохирургического метода
Глава II. Материал и методика исследования 39
Антропометрия 40
Инъекция грудного протока 44 2.2.1 Выбор и приготовление инъекционных масс 45
Рентгенография 46
Препарирование 47
Препарирование брюшной части грудного протока 47
Препарирование грудной части грудного протока 48
Определение Коэффициента конвергенции/дивергенции 50
2.5 Графическое моделирование 51
2.6 Выполнение операционных доступов и подходов к грудному 51
протоку
2.6.1 Открытый хирургический доступ к брюшной части грудного 53
протока
2.6.1.1 Трансторакальный открытый подход к наддиафрагмальному 53
отделу грудного протока
2.6.1.2 Трансабдоминальный открытый подход к наддиафрагмальному 54
отделу грудного протока
Хирургические подходы к брюшной части грудного протока с 54 видеоподдержкой (видеоассистированные подходы)
Видеоэндохирургические доступы и подходы 57 2.6.3.1 Трансторакальные видеоэндохирургические доступы и подходы 57
к наддиафрагмальному отделу грудного протока
2.6.3.2 Трансабдоминальные видеоэндохирургические доступы и 58
подходы к наддиафрагмальному отделу грудного протока
2.6.4 Объективные характеристики критериев операционного доступа 58
и подхода
2.7 Статистическая обработка и распределение препаратов по 61
различным критериям
Глава III. Топографическая анатомия наддиафрагмальной части грудного 62
протока
3.1. Анатомо-хирургические особенности синтопии 62
наддиафрагмального отдела грудного протока
3.1.1 Графическое трехмерное моделирование 69
3.2. Особенности синтопии грудного протока в наддиафрагмальном 75
отделе по группам препаратов
Положение опорных точек графа на препаратах первой группы 78
Положение опорных точек графа на препаратах второй группы -- 84
Положение опорных точек графа на препаратах третьей группы 90 3.3 Прогнозирование положения грудного протока в зависимости от 93 синтопии локальных опорных ориентиров и значения коэффициента конвергенции
Глава IV. Хирургические подходы к наддиафрагмальному отделу 96
грудного протока
4.1 Доступы с использованием открытого (классического) способа 96
Трансабдоминальный открытый доступ 96 4.1.1.1 Тринсабдоминальные открытые хирургические доступы к 100 грудному протоку по группам препаратов
Трансторакальный открытый доступ 110 4.1.2.1 Трансторакальные открытые хирургические доступы к 111 грудному протоку по группам препаратов
4.2 Доступы с использованием видеоэндохирургического (ВЭХ) 117
способа
Трансабдоминальный ВЭХ доступ 117 4.2.1.1 Трансабдоминальные видеоэндохирургические доступы к 118 грудному протоку по группам препаратов
Трансторакальный ВЭХ доступ 127 4.2.2.1 Трансторакальные видеоэндохирургические доступы к 127 грудному протоку по группам препаратов
4.3 Сравнительная характеристика хирургических доступов по 134
группам препаратов
Глава V. Диафрагмальный отдел грудного протока 139
5.1 Интрадиафрагмальное формирование протока 142
5.2. Трансабдоминальные доступы к интрадиафрагмальной части 142
грудного протока
5.3. Трансторакальные доступы к интрадиафрагмальной части 146
грудного протока
Глава VI. Топографическая анатомия брюшной части грудного протока 150
6.1 Анатомо-хирургические особенности брюшной части грудного 150
протока
6.1.1 Графическое трехмерное моделирование 158
6. 2 Особенности синтопии брюшной части грудного протока по 162
группам препаратов
6.2.1 Особенности синтопии брюшной части грудного протока на 163
препаратах первой группы
6.2.2 Положение опорных точек графа на препаратах первой группы 167
6.2.3 Особенности синтопии брюшной части грудного протока на 171
препаратах второй группы
6.2.4 Положение опорных точек графа на препаратах второй группы 175
6.2.5 Особенности синтопии брюшной части грудного протока на 178
препаратах второй группы
6.2.6 Положение опорных точек графа на препаратах третьей группы 183
Глава VII. Хирургические подходы к брюшной части грудного протока 188
7.1 Доступы с использованием открытого (классического) способа 188
7.2 Доступы с использованием видеоэндохирургического (ВЭХ) 190
метода
7.3 Хирургические доступы и подходы к грудному протоку на 190
препаратах первой группы
7.3.1 Открытые хирургические доступы и подходы 190
7.3.2 Открытые хирургические подходы к грудному протоку с 194
использованием видеоподдержки
7.3.3 Видеоэндохирургические доступы и подходы 196
7.4 Хирургические доступы и подходы к грудному протоку на 200
препаратах второй группы
7.4.1 Открытые хирургические доступы и подходы 200
7.4.2 Открытые хирургические подходы к грудному протоку с 205
использованием видеоподдержки
7.4.3 Видеоэндохирургические доступы и подходы 206
7.5 Хирургические доступы и подходы к грудному протоку на 210
препаратах третьей группы
Открытые хирургические доступы и подходы 210
Видеоассистированные хирургические подходы 213
Видеоэндохирургические подходы 214
Сравнительная оценка открытых, видеоассистированных и 218 видеоэндохирургических подходов
Сравнительная характеристика хирургических доступов по 221 группам препаратов
Выводы 225
Практические рекомендации 226
Список литературы 228
Введение к работе
Хирургические вмешательства на грудном протоке составляют важный раздел современной хирургии сосудов. Это во многом связано с постоянно возрастающей частотой его повреждений, как травматических, так и ятрогенных (Махов Н.И. 1974, Перельман М.И., Юсупов И.А. 1975, Маслакова Н.Д., Гарелик П.В. 1985, Walker W.S. 1996, Cuscheieri А. 2002), обусловливающей необходимость разработки способов ликвидации хилореи и восстановления целости главного лимфатического коллектора.
Для обнажения шейной, грудной и брюшной частей грудного протока до недавнего времени, в основном, применялись открытые хирургические доступы и подходы (Ибатуллин И.А. 1982, Camus Ph. 1984, Cheng Q.S. 1999). В наибольшей степени хирургические доступы для наружного дренирования разработаны к шейной части грудного протока (Гальперин Э.И. 1972, Балюзек Ф.В. 1974, Wax М.К. 1993). В значительно меньшей степени с топографо-анатомических позиций хирургические доступы и подходы разработаны к грудной, и особенно, к брюшной частям главного лимфатического коллектора (Зербино Д.Д., 1960, Соколов Е.А. 1972, Little AG. 1985, Wong J. Ony G.B. 1979, Graham D. 1994,Shirakusa T. 1999). Отмечая большую вариабельность синтопии грудного протока на этом уровне, многие авторы (Седова Т.Н. 1987, Gao C.X. 1989) указывают на технические трудности его визуализации, а некоторые участки описываются как зоны относительной хирургической недоступности при использовании классических открытых доступов.
В последние годы технические возможности хирургической лимфологии существенно расширились. Это, в частности, связано с активным применением видеоэндохирургического способа визуализации (McGahren E.D. 1994, Daniel Т.М. 1994, Iwasaki А. 1999) и все более активно используемых доступов с помощью видеоподдержки к органам грудной и брюшной полостей (Lautin J.L. 1993, Horvath О.Р. 1997, Hubber J.W. 2003). Применение указанных способов позволяет производить выделение грудного протока в зонах, ранее считавшихся труднодоступными. Работы R.B. Kent, T.W. Pinson (1993), Н.Р. Liu, P.J. Lin (1995), M.
Beghetti, G. La Scala (2000) доказали принципиальную возможность выделения главного лимфатического коллектора не только открытым и видеоэндохирургическим методом, но и при использовании видеоподдержки.
Однако, до настоящего времени хирургические доступы и подходы к главному лимфатическому коллектору не имеют достаточного топографо-анатомического обоснования (Wax М.К. 1992, Lin J.C. 2000). Прежде всего это связано с выполнением большей части работ на плодах человека и новорожденных (Жданов Д.А. 1945-1960, Журавлев В .И. 1981, Van Straten H.L. 1993, Петренко В.М. 1995-2002). Кроме того, значительная часть работ посвящена выявлению особенностей строения грудного протока на микроскопическом уровне или уточнению механизмов лимфотока (Малюк В.Л. 1961, Борисов А.В. 1967, Momma К. 1993, Шуркус В.Э., Шуркус В.А., Роман Л.Д. 2002).
В то же время топографо-анатомическим аспектам грудного протока посвящено относительно небольшое количество работ (Зербино Д.Д. 1960; Ибатуллин И.А. 1975, 1982; Crosby J.K. 1973). Причем основное внимание уделялось шейной части грудного протока с вязи с необходимостью разработки методики наружного дренирования (Бочаров А.А. 1970, Wemyss-Holden S.A. 2001). Топографо-анатомическим особенностям грудного протока применительно к использованию видеоэндохирургического метода посвящены единичные исследования (Robinson L.S. 1985, Sassoon C.S. 1998, Buchan K.G. 2001)., Сведения же о топографо-анатомическом обосновании хирургических подходов к грудному протоку с помощью видеоассистированного метода в доступной литературе отсутствуют.
В связи с вышеизложенным, выполнение исследования, посвященного топографо-анатомическому обоснованию хирургических доступов и; подходов к наддиафрагмальному отделу и брюшной части грудного протока является актуальным.
Цель работы:
Выработка практических рекомендаций для оптимизации хирургических подходов к ductus thoracicus на протяжении наддиафрагмального отдела и брюшной части главного лимфатического коллектора.
Задачи исследования:
Разработать критерии позволяющие определить топографоанатомические особенности наддиафрагмального отдела и брюшной части грудного протока как до оперативного вмешательства, так и интраоперационно.
Провести сравнительную оценку хирургических доступов и подходов к грудному протоку, на протяжении изучаемой области, с использованием открытого метода, видеоэндохирургического и видеоассистированного метода.
Определить рациональные способы визуализации главного лимфатического коллектора с учетом его скелетотопии и синтопии.
Научная новизна. Впервые выявлены закономерности изменений положения реперных точек отражающие особенности топографии наддиафрагмального отдела и брюшной части грудного протока. Взаиморасположение указанных реперных точек позволяет до операции прогнозировать скелетотопию и синтопию ductus thoracicus для выбора оптимального хирургического доступа к нему.
Впервые предложенный коэффициент конвергенции/дивергенции позволяет по данным арто- и каваграфии производить до операционное прогнозирование топографо-анатомических особенностей наддиафрагмального отдела и брюшной части главного лимфатического коллектора.
Доказана возможность использования для обнажения наддиафрагмального отдела и брюшной части грудного протока не только открытого доступа, но и также возможность визуализации указанных отделов с помощью видеоэндохирургического доступа и видеоассистированного метода («видеоподдержки»).
Произведена сравнительная оценка характеристик хирургических подходов при использовании открытого, видеоэндохирургического и видеоассистированного способов выделения наддиафрагмального отдела и брюшной части главного лимфатического коллектора.
Показано, что получение оптимальной величины угла хирургического подхода возможно при использовании одного из этих методов, в зависимости от особенности проекции ствола грудного протока на ширину тел позвонков.
Практическая ценность:
На основании данных о взаимоотношениях предложенных реперных точек (ориентиров) уточнены топографо-анатомические аспекты выполнения оперативных доступов и подходов к наддиафрагмальному отделу и брюшной части грудного протока.
На основании величины коэффициента дивергенции/конвергенции предложены различные варианты оперативных подходов к грудному протоку для достижения максимально возможной величины угла хирургического подхода.
Составлен алгоритм использования антропометрических и ангиографических данных для дооперационного прогнозирования топографо-анатомических особенностей грудного протока.
Выявлены "зоны хирургического риска", которые необходимо учитывать при выделении нижнегрудного и брюшного отделов главного лимфатического коллектора.
Предложены варианты использования открытого, видеоэндохирургического доступа и применения методики видеоподдержки для визуализации над- и поддиафрагмального отделов грудного протока в зависимости от его проекции на ширину тел позвонков.
Результаты имеют существенное значение для практического применения, так как дают возможность заранее в предоперационном периоде провести анализ топографо-анатомических особенностей наддиафрагмального отдела и брюшной части грудного протока для выбора одного из вариантов открытого доступа для его обнажения или выделения главного лимфатического коллектора с помощью эндовидеохирургического метода. Применение предложенной методики прогнозирования положения грудного протока и выбора оптимального хирургического доступа позволяет избежать ошибок при визуализации грудного протока в сложной в топографо-анатомическом отношении над и поддиафрагмальной зоне.
Положения, выносимые на защиту:
При проекции грудного протока на правую треть ширины позвоночника в наддиафрагмальном отделе оптимальные углы операционного действия могут быть достигнуты при применении правостороннего трансабдоминального ВЭХ доступа. К брюшной части главного лимфатического коллектора целесообразно подходить при использовании ВЭХ-метода;
При левостороннем положении, грудного протока в наддиафрагмальном и поддиафргамальном отделах для его обнажения оптимальные величины углов операционных подходов могут быть получены использовании верхнесрединной лапаротомии;
При проекции грудного протока на среднюю треть ширины позвонков к наддиафрагмальному отделу грудного протока целесообразно выполнять трансабдоминальный видеоэндохирургический доступ. Для визуализации брюшной части грудного протока следует сочетать срединную лапаротомию с методом видеоподдержки.
Реализация результатов исследования. Полученные результаты отражены в монографии, доложены на Всероссийских и Межрегиональных конференциях молодых ученых по вопросам хирургии и прикладной анатомии. Опубликовано 9 статей в центральных журналах и сборниках научных работ, 18 тезисов докладов, 3 рационализаторских предложения. Материалы включены в практические занятия и лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии и анатомии человека СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова.
Объем и структура работы. Материалы представлены на 183 страницах (без учета рисунков, таблиц и списка литературы). Она состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 50 рисунков. Список литературы включает 267 источников, в том числе 111 на русском и 156 на иностранных языках.
