Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из серьёзных медико-социальных проблем в стоматологии является лечение больных с нарушениями движений нижней челюсти.
Среди причин, вызывающих нарушения движений нижней челюсти, на первом месте стоят различные заболевания височно-нижнечелю-стного сустава (ВНЧС). По данным различных авторов, заболевания ВНЧС встречаются у 25-70 % всего населения (Ильин А. А., 1989; Петросов Ю. А., 1985; Петросов 10. А. и соавт., 1996; Сёмкин В. А., 1997; Хватова В. А., 1982; Хореев О. Ю., 1996; Ember Е. А., 1986; Hifzen Т. М., 1985; Macher D.J., 1992; Meyer R. А., 1988; Wanrnan А., 1986).
Для лечения дисфункций ВНЧС предлагаются два метода - консервативный и оперативный. Некоторые авторы (Егоров П. М., Ка-рапетян И. С, 1980, 1986; Петросов 10. А., 1985, 1989; Онопа Е. Н., 2005; Forssell Н., 1986 и др.) отмечают, что наиболее обоснованным методом лечения дисфункции ВНЧС является консервативная терапия. Однако в последние годы появляются всё больше публикаций о применении хирургических технологий для лечения дисфункций ВНЧС (Ильин А. А., 1996; Сысолятин С. П., 2005; Краченко Д. В., 2007; Eppley В. L., 1988; Ezikson L., 1985; McCain J. P., 1996 и др.).
Актуальной хирургической проблемой является лечение нарушений движений нижней челюсти, которые возникают после оперативных вмешательств, сопряженных с резекцией ветви нижней челюсти и мыщелкового отростка нижней челюсти по поводу различных заболеваний (в частности, опухолей и диспластических процессов нижней челюсти, распространяющихся на мыщелковый отросток, постлучевых некрозов, некоторых форм травматических повреждений мыщелкового отростка нижней челюсти, а также рубцовых изменений мягких тканей, окружающих нижнюю челюсть) (Неробеев А. И., 1995; Сёмкин В. А., 1996; Сукачёв В. А., 1989; Bell W. Н., 1980).
Большое количество работ посвящено вопросу лечения больных с анкилозом ВНЧС, переломами мыщелкового отростка нижней челюсти и дефектами нижней челюсти (Гринин В. М., 2000; Ионнидис Г. П., 1974; Неробеев А. И., 1995; Неустроев В. В., 1989; Никитин А. А., 1987; Плотников Н. А., 1986; Сукачёв В. А., 1989 и др.). При этой патологии сустава, требующей его реконструкции, в последние годы активно применяются различные виды эндопротезов (Абдель Латиф X. М. Али, 1995; Ляшев И. Н., 2002; Сёмкин В. А., 2003; House L. R., 1984).
При использовании современных методов хирургического лечения патологии ВНЧС возможны ошибки и осложнения во время операции из-за сложного топографо-анатомического строения околоушно-жевательной и глубокой областей лица. Наиболее опасным из осложнений является повреждение ветвей лицевого нерва (Арсенова И. А., 1997, 2000; Баграмов Р. И., 1990; Гравич Р. М., 1986; Дергилев А. П., 1996; Дунин М. А., 1999; Новиков А. И., 2000; Олейникова М. М., 1996; Сысолятин П. Г. и соавт., 1987; Титаренко А. В., 1995; Dolwick М. Е, 1982; Faerber Т. Н., 1990; Greenberg А. М., 1993; Guenes V., 1987; Hickman D. М, 1984; Holmund А., 1986; Harris М., 1987; Nellestam P., 1997; Weinberg S., 1991; Wohlk W., 1983 и др.).
По мнению большинства хирургов, основным недостатком современных хирургических методов является их травматичность, необходимость широкого рассечения тканей, нередко с пересечением сухожилий, мышц, кровеносных сосудов, широкого обнажения костных структур и т.д. Именно поэтому сегодня активно обсуждаются вопросы снижения агрессивности хирургических вмешательств, изыскиваются новые хирургические технологии, отличающиеся малой инвазивностью, фи-зиологичностью и косметичностью (Кеннеди Д., 1998; Морозов А. К., 2001; Пискунов Г. 3., 1998; 1999; Alexander Е., 1999; DeSalles А., 1997; Hosemann W., 2000; Jones N. S., 1995; Lee С, 2001; Levine H., 1993; Massara M., 2000; Penarrocha-Diago M., 2001; Sctum R., 2008 и др.).
С развитием высокотехнологичных методов внутрисуставной хирургии, в том числе с использованием эндоскопической техники, возрастает интерес специалистов к выполнению менее травматичных хирургических вмешательств на ВНЧС, таких как пункция, внутрисуставной лизис, лаваж и другие артро- и эндоскопические вмешательства (Сёмкин В. А., 2006; Сысолятин С. П., 2005; Watanable М., 1975).
Однако при применении этих малоинвазивных хирургических вмешательств наблюдаются осложнения отогенного характера (разрывы наружного слухового прохода, потеря слуха, перфорация барабанной перепонки), неврологические нарушения (повреждения ветвей тройничного и лицевого нервов), а также повреждения кровеносных сосудов, прилежащих к ВНЧС (Tsuyama М. et al., 2000).
В литературе имеются единичные научные работы, в которых рассматриваются вопросы обоснования хирургических доступов к ВНЧС и их морфо-экспериментальная характеристика (Новиков А. И., 2000; Сысолятин П. Г., 2007). Однако в этих работах отсутствуют сведения о топографо-анатомическом обосновании современных хирургических
методов лечения (пункция, внутрисуставной лизис, лаваж, артроскопия, эндопротезирование).
В литературе нет сведений о применении современной методики трехмерного компьютерного моделирования ВНЧС, основанного на то-пографо-анатомическом строении околоушно-жевательной, глубокой областей лица для обоснования хирургических вмешательств при лечении нарушений движений нижней челюсти. Отсутствуют также сведения в литературе и о применении трехмерного компьютерного моделирования в учебном процессе при изучении разделов: топографическая анатомия головы, ВНЧС, околоушно-жевательной и глубокой областей лица.
Применение компьютерной модели в топографической анатомии и челюстно-лицевой хирургии позволит врачу-специалисту осуществить точную имитацию предстоящего оперативного вмешательства и предотвратить возможные осложнения (Симбирцев С. А. и соавт., 2005).
Таким образом, изучение топографо-анатомических особенностей с использованием компьютерного моделирования анатомической области и хирургических вмешательств при нарушениях движений нижней челюсти является актуальным и своевременным на данном этапе развития хирургической стоматологии.
Цель и задачи исследования
Выявить закономерности в анатомическом строении и топографии околоушно-жевательной и глубокой областей лица, с учётом проходящих через них сосудов и нервов, и определить их прикладное значение для хирургических вмешательств на височно-нижнечелюстном суставе и мыщелковом отростке нижней челюсти.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить индивидуальньїе различия анатомических образований околоушно-жевательной и глубокой областей лица по отношению к ориентирам головы и в зависимости от черепного указателя для выполнения безопасных оперативных доступов к височно-нижнече-люстному суставу и мыщелковому отростку нижней челюсти.
-
Определить топографо-анатомические взаимоотношения анатомических образований околоушно-жевательной области для установления ориентиров перед выполнением малоинвазивных оперативных доступов к височно-нижнечелюстному суставу.
-
Создать трехмерную (3D) компьютерную модель височно-ниж-нечелюстного сустава вместе с прилежащими анатомическими образованиями околоушно-жевательной и глубокой областей лица для планирования, моделирования и совершенствования
техники оперативных вмешательств на суставе и мыщелковом отростке нижней челюсти.
-
Разработать трехмерную компьютерную модель операции для выполнения малоинвазивных пункционных доступов к височно-нижнечелюстному суставу.
-
Создать трехмерную компьютерную модель операции по репозиции костных отломков при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением.
-
Разработать трехмерную компьютерную модель операции по выпол-
нению полного эндопротезирования височно-нижнечелюстного сустава.
7. Изучить эффективность применения разработанного нами способа
обеспечения безопасного оперативного доступа к височно-нижне-
челюстному суставу и мыщелковому отростку нижней челюсти.
Научная новизна
Выявлены и обоснованы закономерности в топографо-анатомичес-ком строении височно-нижнечелюстного сустава и окружающих его сосудисто-нервных образований околоушно-жевательной и глубокой областей лица.
Показаны закономерности изменений в анатомическом строении височно-нижнечелюстного сустава при его заболеваниях и переломе на уровне шейки нижней челюсти.
Впервые создана трехмерная (3D) компьютерная модель височно-нижнечелюстного сустава с отображением всех прилежащих к нему анатомических образований для планирования, моделирования и совершенствования техники оперативных вмешательств на суставе.
Выявлены анатомические ориентиры для выполнения хирургических вмешательств на суставе и мыщелковом отростке нижней челюсти, которые могут способствовать снижению частоты операционных осложнений.
Дано топографо-анатомическое обоснование операциям по выполнению пункции височно-нижнечелюстного сустава, а также артроско-пии с использованием эндоскопической аппаратуры; по репозиции костных отломков при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением; по выполнению полного эндопротезирования височно-нижнечелюстного сустава.
Впервые разработана методика устранения компрессионного синдрома височно-нижнечелюстного сустава и формирования суставной полости при его дисфункции.
Научно-практическое значение
Полученные сведения о топографо-анатомическом строении око-лоушно-жевательной и глубокой областей лица могут быть использованы для разработки хирургических приёмов оперирования височно-нижнечелюстного сустава и мыщелкового отростка нижней челюсти.
Разработанная трехмерная компьютерная модель височно-нижне-челюстного сустава с отображением всех прилежащих к нему анатомических образований может быть использована для планирования, моделирования и совершенствования техники оперативных вмешательств на суставе.
Способ обеспечения безопасного оперативного доступа к ВНЧС и мьпцелковому отростку нижней челюсти может быть применён при оперативных вмешательствах при хирургическом лечении нарушений движений нижней челюсти. Он обеспечивает сохранность кровеносных сосудов, ветвей лицевого и ушно-височного нервов, а также других анатомических структур. На данный способ обеспечения оперативного доступа к ВНЧС и мьпцелковому отростку нижней челюсти имеется положительное решение на выдачу патента. (Приоритетная справка на патент № 2007118804 от 21.05.2007 г.).
Впервые разработана и топографо-анатомически обоснована новая медицинская технология по устранению компрессионного синдрома височно-нижнечелюстного сустава и формированию суставной полости у пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. Получено от Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития разрешение на применение новой медицинской технологии за № ФС- 2008/029 от 21.02.2008 г.
Разработанный нами способ смещения нижней челюсти вниз для увеличения верхнего суставного пространства височно-нижнечелюстного сустава может применяться перед выполнением пункции, артрос-копии, репозиции отломков кости нижней челюсти, при установке полного эндопротеза сустава (рационализаторское предложение за № 2783 от 29.05.2008).
В ходе оперативного вмешательства на височно-нижнечелюстном суставе для удаления небольших коротких костных фрагментов и осколков кости может быть использован специальный зажим собственной конструкции (патент РФ на полезную модель № - 66179, 10.09.2007 г.).
Установленные закономерности и новые данные могут быть использованы в преподавании анатомии, топографической анатомии и оперативной хирургии, челюстно-лицевой хирургии.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Анатомические образования околоушно-жевательной и глубокой областей лица находятся в тесных морфологических взаимоотношениях с височно-нижнечелюстным суставом и имеют индивидуальные различия в строении в зависимости от черепного указателя.
-
Перед выполнением оперативных доступов к височно-нижнече-люстному суставу и мыщелковому отростку нижней челюсти необходимо использовать «безопасный треугольник», расположенный в околоушно-жевательной области лица, что предотвращает повреждение сосудов и нервов, находящихся рядом с суставом.
-
Трехмерная (3D) компьютерная модель анатомических образований околоушно-жевательной и глубокой областей лица позволяет провести планирование, моделирование и совершенствование техники оперативных вмешательств на височно-нижнечелюстном суставе и мыщелковом отростке нижней челюсти.
-
Пункцию височно-нижнечелюстного сустава следует проводить кпереди от поверхностной височной артерии и вены по заднему скату суставного бугорка или на дне нижнечелюстной ямки, а также позади поверхностной височной артерии и вены.
-
Перед выполнением пункции сустава, чтобы исключить травму суставных компонентов, необходимо увеличить верхнее суставное пространство височно-нижнечелюстного сустава с применением разработанного нами способа смещения нижней челюсти вниз.
-
Для установки эндопротеза нижнечелюстной ямки предпочтение следует отдавать предушному оперативному доступу, выполненному позади поверхностной височной артерии и одноимённой вены и ушно-височного нерва.
Внедрение результатов
Материалы проведенных исследований внедрены в учебный и лечебный процессы на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии Тверской государственной медицинской академии, Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова, для преподавания раздела «Топографическая анатомия головы и шеи»; применены в составлении программы Регионального компонента учебного стандарта по анатомии и оперативной хирургии ГОУ СПО Тверского медицинского колледжа; в Федеральном центре реконструктивной черепно-че-люстно-лицевой хирургии ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» г. Москва; в клинике «Золотое сечение» г. Тверь.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии» (г. Москва, 2004); на дистанционной научно-практической конференции «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику» (г. Пермь, 2007); на 1-й конференции с международным участием «Инновации в медицине, наука - практике» (г. Казань, 2007); на 2-й международной конференции «Новые оперативные технологии» (г. Томск, 2007); на симпозиуме «Эндоскопические технологии в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», проведенном в рамках X ежегодного научного форума «Актуальные проблемы стоматологии» (г. Москва, 2008); на XIX Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2008); VI Международном симпозиуме «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатоло-гии» (Москва, 2008); VIII Международном симпозиуме клинической анатомии (Варна, Болгария, 2008).
Апробация работы проведена на совместном заседании сотрудников кафедр анатомии человека, топографической анатомии и оперативной хирургии, гистологии, биологии, хирургической стоматологии и реконструктивной челюстно-лицевой хирургии с курсом онкостоматологии, терапевтической стоматологии, ортопедической стоматологии с курсом имплантологии и эстетической стоматологии Тверской ГМ А, отделения реконструктивной и восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией, консультативно-реабилитационного отделения ФГУ «ЦНИ-ИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» г. Москвы (г. Тверь, 20 июня 2008 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 42 научных работ, из них 12 статей в изданиях, входящих в список ВАК; получены: 1 патент на полезную модель, 1 авторское свидетельство на изобретение; разработана новая медицинская технология, 1 рационализаторское предложение.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 224 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материал и методы, 4-х глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, содержащего 285 источников (157 отечественных и 128 иностранных), иллюстрирована 82 рисунками и 13 таблицами. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.
Работа выполнена на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии ТГМА (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Г.Е. Цай), оперативной хирургии и топографической анатомии ММА им. И.М. Сеченова (зав. кафедрой - член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.В.Николаев), в отделении реконструктивной и восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией консультативно-реабилитационного отделения ФГУ «ЦНИ-ИС и ЧЛХ Росмедтехнологай» (зав. отделением - доктор медицинских наук, профессор В. А. Сёмкин), на кафедре факультетской хирургической стоматологии ММА им. И.М. Сеченова (зав. кафедрой -доктор медицинских наук, профессор, СП. Сысолятин).
Заключение этической комиссии
Методы работы были одобрены этической комиссией Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Похожие диссертации на Топографо-анатомическое обоснование и трёхмерное компьютерное моделирование хирургических вмешательств при лечении нарушений движений нижней челюсти
