Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Возрастные особенности строения и функции зубочелюстной системы 13
1.2. Методы регистрации движений н/ч и суставной головки ВНЧС 17
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Клиническое обследование пациентов 31
2.2. Изучение морфометрических показателей зубочелюстной системы 33
2.3. Графическое исследование движений н/ч кинезиография 34
2.3.1. Характеристика показателей графиков кинезиографии при различных функциональных пробах движений н/ч 39
2.3.1.1. Функциональная проба «опускание и поднимание нижней челюсти» («Базовый» график) 39
2.3.1.2. Функциональная проба «опускание и поднимание н/ч при средней и максимальной скорости» (график «Скорости») 45
2.3.1.3. Функциональная проба «максимальное выдвижение н/ч» (график «Протрузия») 48
2.3.1.4. Функциональная проба «максимальное смещение н/ч влево и вправо» (график «Латеральных движений») 53
2.3.1.5. Функциональная проба «движение н/ч из положения относительного физиологического покоя в положение привычного смыкания зубов-антагонистов» (график «Миоцентрика») 59
2.3.1.6. Функциональная проба «движение н/ч при глотании» (график «Глотания») 63
2.4. Статистическая обработка данных, полученных в ходе исследования 65
Глава 3. Результаты собственных исследований 68
Результаты изучения движений н/ч методом кинезиографии у детей в разных возрастных группах с физиологической окклюзией 68
3.1. Результаты изучения движений н/ч при функциональной пробе «максимальное опускание и поднимание н/ч». «Базовый» график 68
3.2. Возрастные характеристики скорости движения н/ч при функциональной пробе «максимальное опускание и поднимание н/ч». График «Скорости». 82
3.3. Результаты изучения движения н/ч при функциональной пробе «максимальное выдвижение н/ч». График «Протрузия» 91
3.4. Результаты изучения боковых движений н/ч при функциональной пробе «максимальное смещение н/ч влево и вправо». График «Латеральных движений» 106
3.5. Результаты изучения движения н/ч при функциональной пробе «движение н/ч из положения относительного физиологического покоя в положение привычного смыкания зубов-антагонистов». График «Миоцентрика» 118
3.6. Результаты изучения движения н/ч при функциональной пробе «движение н/ч при глотании». График «Глотание» 123
Глава 4. Результаты изучения движений н/ч методом кинезиографии у лиц 13-15 лет с дистальной окклюзией 128
4.1. Результаты изучения движений н/ч при функциональной пробе «максимальное опускание и поднимание н/ч». «Базовый» график : 128
4.2. Результаты изучения скорости движения н/ч при функциональной пробе «максимальное опускание и поднимание н/ч». График «Скорости» 136
4.3. Результаты изучения движения н/ч при функциональной пробе «выдвижение н/ч». График «Протрузия» 142
4.4. Результаты изучения боковых движений н/ч при функциональной пробе «смещение н/ч влево и вправо». График «Латеральных движений» 150
4.5. Результаты изучения движения н/ч при функциональной пробе «движение н/ч из положения относительного физиологического покоя в положение привычного смыкания зубов-антагонистов». График «Миоцентрика» 158
4.6. Результаты изучения движения н/ч при функциональной пробе «движение н/ч при глотании» глотания. График «Глотание» 161
Заключение 167
Выводы 187
Практические рекомендации 189
Список литературы 190
- Возрастные особенности строения и функции зубочелюстной системы
- Результаты изучения движений н/ч при функциональной пробе «максимальное опускание и поднимание н/ч». «Базовый» график
- Результаты изучения движения н/ч при функциональной пробе «движение н/ч при глотании». График «Глотание»
- Результаты изучения движения н/ч при функциональной пробе «движение н/ч при глотании» глотания. График «Глотание»
Возрастные особенности строения и функции зубочелюстной системы
Сведения об основных возрастных изменениях элементов жевательного аппарата (костных структурах, ВНЧС и мышцах) приводятся в работе В.А. Дистель., В.Г. Сунцов, Ю.Г. Худорошков Ю.Г. (2001).
Важным фактором в формировании и укреплении структуры сустава является жевательная мускулатура, которая, как и вся зубочелюстная система, в течение всей жизни претерпевает изменения. Эти изменения в настоящее время достаточно хорошо изучены (Костур Б. К., 1972; Полторацкая B.C., 1975; ИткинаС.Ш., 1997).
Исследованиям биоэлектрической активности жевательной мускулатуры посвящены фундаментальные работы Л.С. Персина (1974; 1988; Персии Л.С., Бабарскова В.В., 1979; Персии Л.С, Хватова В.А., Ерохина И.Г., 1982/ В этих работах Л.С. Персии, обследуя детей 4-12 лет с физиологической окклюзией зубных рядов, установил возрастные особенности функционального состояния жевательных и мимических мышц. Так у дошкольников значение биопотенциалов жевательных и височных мышц существенно ниже, чем у школьников. У школьников от 7 к 10 годам наблюдается снижение значения биопотенциалов жевательной и височной мышц. Затем к 11 годам увеличиваются значения биопотенциалов височной мышцы, а к 12 годам жевательной мышцы. Биоэлектрическая активность группы жевательных мышц при глотании также меняется с возрастом. Зависит от возраста изменение биоэлектрической активности мышц при статических (максимальные выдвижения нижней челюсти, смыкания зубных рядов или губ, удержание губами эквилибратора) и динамических (попеременные движения смыкания зубных рядов, смыкания губ, выдвижения нижней челюсти) нагрузках. Установлено, что с возрастом у ребенка улучшается сила и выносливость мышц челюстно-лицевой области, что обусловлено совершенствованием нервно-мышечного аппарата. Возрастные изменения биоэлектрической активности жевательных мышц были в дальнейшем установлены и другими авторами (Муравьев В. С, 1989; Ueda Н. М. et al., 2000; Alajbeg I.Z. et al., 2006; Galo R. et al., 2007).
Miyamoto K. et al. (1999) исследуя в течение целого дня биоэлектрическую активность жевательных мышц детей 7,8-13,0 лет и молодых людей в возрасте 20,3-34,7 лет установили, что биоэлектрическая активность m. masseter выше у детей, чем у молодых людей.
Изучая тонус жевательных мышц у детей с ортогнатическим прикусом, в 1 и 2 половине сменного прикуса и в период формирования постоянных зубов, А.А. Аникиенко и соавт. (1989) показали, что показатель разности твердости жевательных мышц повышается при прорезывании боковых зубов, особенно в 9 - 11 лет, и после 13 лет, когда прорезываются вторые постоянные моляры. Таким образом, и в этом исследовании выявлены возрастные особенности состояния жевательных мышц. Изменение тонического состояния с развитием физиологическое напряжения жевательных мышц в покое и при смыкании зубных рядов, обусловлено сменой временных зубов постоянными зубами, количеством контактирующих пар зубов-антагонистов, выраженным зубоальвеолярным ростом челюстей, особенно в области моляров.
Э.С. Каливраджиян и соавт. (1995) считают, что недостатком разнообразных методов функциональных исследований по изучению электрических, механических и миотонодинамометрических параметров является контактный способ их регистрации.
Изучению жевательной деятельности также уделено большое внимание. В ходе проведения физиологических жевательных проб установлены фазы жевательного акта, их продолжительность в зависимости от тестируемого вещества. Кроме того в функциональной диагностике используются метод фагодинамометрии. Данный метод определяет жевательную эффективность на основании анализе качества пережевывания пищи и усилий, развиваемых при дроблении пищи различных физических свойств (Ряховский А. Н., 1992). Осуществлена запись жевательных движений на кимографе и осциллографе (мастикациография) и расшифровано значение каждой из составных частей этих записей (Гаврилов Е.И., Карпенко Н.И., 1962).
Установлены различия в осуществлении акта жевания у здоровых лиц разного возраста. Л.С. Персии (1988) изучая показатели функции жевания.у детей - продолжительность жевательного периода, количество произведенных при этом жевательных движений показал, что дети разного возраста разжевывают стандартную жевательную пробу неодинаково. Так, у детей в возрасте 4 лет жевательный период составляет 17,4±0,3 сек, при этом они производят 31,0±0,7 жевательное движение. К 6 годам эти показатели уменьшаются до 15,3±0,3 сек - жевательный период и до 25,0±0,5 количество жевательных движений. У детей от 7 лет к 9-10 годам происходит увеличение продолжительности жевательного периода и количества жевательных движений. К 12 годам показатели продолжительности жевательного периода и количество жевательных движений имеют наименьшие значения.
У мужчин и женщин в возрасте от 21 до 25 лет время от начала пережевывания пищи до появления рефлекса глотания меньше, чем в возрасте от 31 до 35 лет (Ягодкина СВ., 2008).
Жевание мясных шариков двух различных консистенций с одновременной регистрацией биоэлектрической активности жевательных мышц позволили Mioche L. et al. (2004), выявить существенные различия в осуществлении акта жевания в возрастных группах лиц 25-30 лет и 68-73 лет.
Однако нет общепринятой методики оценки функции жевания, известные же способы имеют существенные недостатки (Ряховский А.Н., 1989). Жевательные пробы, позволяющие определять некоторые параметры зубочелюстной системы, сложны в исполнении. Для их проведения требуется срециальная обработка тестового продукта, который не всегда является обычным для рациона питания человека, что может приводить к искажению истинной картины функции жевательного аппарата. Кроме того, для сопоставления результатов этой пробы необходима точная стандартизация тест - продукта, т.к. деятельность жевательных мышц приспосабливается к структуре используемого продукта (Mioche L, Bourdiol Р, Monier S., 2003). Изучение жевания, путем качественного и структурного анализа не точно (Ferrario V.F., Sforza С, Gianni А.В., et al., 1990).
Несмотря на указанные недостатки, и сегодня результаты функциональных жевательных проб являются общепринятыми критериями оценки состояния жевательной системы.
К функциональным методам исследования жевательной системы относится метод определения объема движений нижней челюсти максимальное опускание нижней челюсти, боковые движения нижней, челюсти. Объем движений определяется на основании стандартных измерений линейкой или штангенциркулем расстояний от точки до точки, чаще между нижними и верхними резцами. И по этим показателям существуют возрастные различия. Но они не достаточно информативны и не могут дать пространственного представления о взаимоотношениях компонентов жевательной системы, а также диагностически малоценны. Траектория любого движения нижней челюсти не прямолинейна. И истинным расстоянием перемещения челюсти является длина траектории, а не прямое расстояние между двумя точками, замеряемое линейкой.
В настоящее время достаточно широко используются разнообразные графические методы регистрации движений суставной головки и нижней челюсти (Хватова В.А., 1982, 1993, 1996, 2001). С их помощью также выявлены некоторые возрастные различия. Но имеющиеся сведения крайне скудны и фрагментарны.
Результаты изучения движений н/ч при функциональной пробе «максимальное опускание и поднимание н/ч». «Базовый» график
В проекции на сагиттальную плоскость (табл.1) у детей 7-9 лет опускание н/ч по диагонали составляло 43,58±1.30мм, что на 38,1% меньше, чем в «идеальной норме» (70,39мм). В «идеальной норме» движение как «опускание», так и «поднимание» н/ч осуществляется вдоль диагонали и поэтому их величины практически равны (70,46 и 70,47мм соответственно), а соотношение с диагональю равно единице (1,00). У детей длина траектории опускания н/ч равна 50,03±1,69мм, а поднимания - 51,91=Ы,48мм, т.е. меньше на 29,0% и на 263% соответственно, чем в «идеальной норме». Причем оба показателя достоверно больше показателя диагонали, а их отношение к диагонали имели значения больше единицы (при опускании — 1,12±0,02, при поднимании — 1,23±0,04), что указывает на отклонение траекторий движений н/ч от диагонали. Сравнение этих показателей выявило более выраженное отклонение движения н/ч от диагонали при поднимании, чем при опускании.
Расстояние перемещения резцовой- точки н/ч кзади, при ее опускании составило 28,56± 1,47мм, что на 42,7% меньше чем в «идеальной норме».
Значения градусов углов траекторий движения «опускание и поднимание» н/ч (табл. 2) у обследованных детей также отличались от значений градусов углов «идеальной нормы». Так, «рабочий» угол опускания н/ч на идеальной модели составляет 45,02, а у обследованных детей - 39,99±1,23, т.е. меньше на 11,4%. Угол начала движения «опускание» в «идеальной норме» равен 50,07, а у детей он составил в среднем 32,23±4,02, что меньше на 35,6%. Кроме того, в 5% случаев движение «опускание» н/ч начиналось не под углом, а вертикально вниз (значение угла начала движения равен нулю), а в 16% случаев движение «опускание» н/ч начиналось с незначительного выдвижения н/ч вперед, на что указывало отрицательное значение угла начала движения.
В «идеальной норме», значение угла, под которыми заканчивается движение «опускание» н/ч, равен 40,48, а у детей - он был увеличен на 52,7% и его величина составляла 61,83±1,92, т.е. движение «опускание» н/ч в последний 1мм (на траектории опускания н/ч) осуществлялось близко к горизонтали.
Движение «поднимание» н/ч в первый 1мм пути осуществляется в «идеальной норме» под углом 50,07, а у всех обследованных детей - под углом равным 60,44±2,50, что было больше на 20,7% и близким по значению к углу окончания движения «опускание».
Угол окончания движения «поднимание» н/ч у большинства обследованных детей составлял 48,70±3.09, что превышает значения данного угла в «идеальной норме» на 20,3%. Кроме того, у 5% обследованных детей за 1мм до возврата н/ч в точку ПС, резцовая точка н/ч находилась непосредственно под точкой ПС, (значение угла равно нулю), а у других 5% детей резцовая точка н/ч была перед точкой ПС (угол отрицательный).
В проекции на фронтальную плоскость линейные показатели траектории движения н/ч были меньше, чем в «идеальной норме» (табл. 3).
Так расстояние, на которое опускается н/ч вниз («вертикаль») в «идеальной норме» составляет 49,75мм, а у детей 7-9 лет этот показатель равен 33,04±0,99мм, что на 33,6% меньше.
В «идеальной норме», длина траектории движения «опускание» н/ч равна 49,80мм, а «поднимание» - 49,93мм. У детей эти показатели достоверно не отличались друг от друга и составляли 37,96±0,29мм и 39,07±0,91мм соответственно, что было меньше показателей «идеальной нормы» на 27,8% и на 21,8% соответственно. Причем обе траектории движения н/ч были достоверно больше, чем «вертикаль», в то время как в «идеальной норме» эти величины равны. То есть у детей движения опускания и поднимания н/ч непрямолинейны. В точке МО, отклонение («латераль») н/ч от вертикальной прямой, по модулю значений, составило 1,56±0,29 мм. Причем у 58% обследованных детей отклонение было влево (+1,70±0,41мм), а у 42% детей -вправо (-1,35±0,42мм). Тогда как в «идеальной норме» траектории движения «опускание и поднимание» н/ч осуществляются по прямой с допустимым отклонением в точке МО влево и вправо на 0,02мм, т.е. отклонения от вертикальной прямой практически отсутствуют.
Об отсутствии у детей прямолинейности движения н/ч при осуществлении движения «опускание и поднимание» н/ч свидетельствуют значения углов траектории этих движений (табл. 4). Показатели всех углов движения н/ч у детей превышали значения соответствующих углов «идеальной нормы». Причем эти показатели имели как отрицательные, так и положительные значения, что свидетельствовало об отклонениях н/ч при движении, как в правую, так и в левую стороны.
Таким образом, сопоставление показателей «идеальной нормы» движений максимального «опускания и поднимания» н/ч с показателями, зарегистрированными у детей 7-9лет, выявило между ними существенные различия. У детей установлена значительно меньшая амплитуда движения н/ч (меньше диагональ и «вертикаль» движения, меньше расстояние перемещения н/ч кзади). Движение «опускание» н/ч у детей осуществляется под меньшим «рабочим» углом. Движение непрямолинейно.
Указанные различия являются следствием анатомических и функциональных возрастных особенностей, а значит использование показателей «идеальной нормы», в качестве значений нормы для пациентов данной возрастной группы в клинической работе не целесообразно.
Результаты изучения движения н/ч при функциональной пробе «движение н/ч при глотании». График «Глотание»
Вторая возрастная группа.
В проекции на сагиттальную плоскость (табл. 18) у лиц 2 группы показатель диагонали равнялся 1,48±0,11мм, что составило 97% от значения диагонали в «идеальной норме». Однако прямое расстояние перемещения н/ч вперед (0,65±0,08мм) было меньше на 39%, длина траектории движения н/ч (5,00±0,47мм) - на 243% больше. Угол поднимания н/ч составлял 22,00+2,41 и был в два раза меньше, чем в «идеальной норме». В то же время достоверных различий ни с одним показателем графика «Миоцентрика» 1 группы не выявлено.
В проекции на фронтальную плоскость (табл. 19), расстояние поднимания н/ч по вертикали (1,56+0,16мм) превышали на 47%, а длина траектории движения (4,01±0,43мм) - на 289% показатели «идеальной нормы». Отклонения н/ч от вертикали были равны по модулю значений 0,19±0,05мм. Отклонения вправо наблюдались в 55% случаев, влево — в 45%. Углы отклонений н/ч +5,91+2,33 вправо и - 7,34+2,23 влево.
Между тем сопоставление всех зарегистрированных показателей 1 и 2 групп не выявило ни в одном из них достоверных различий.
Третья возрастная группа.
В проекции на сагиттальную плоскость (табл. 18) у лиц 3 группы величина диагонали (1.81+0.18 мм) и длина траектории движения н/ч (5,38±0,73мм) превышали значения данных показателей в «идеальной норме» (на 18% и на 268% соответственно). Причем движение н/ч осуществлялось не по прямой, на что указывает показатель отношения длины траектории к диагонали равный 2,63, т.е. длина траектории движения 2,63 раза больше диагонали. В «идеальной норме» длина траектории движения и диагональ практически равны (их отношение = 0,95). Расстояние перемещения н/ч вперед (0,90+0,11мм) было меньшим на 15% , а величина угла, под которым осуществлялось движение н/ч (26,89+1,76) меньшим на 40%, чем в «идеальной норме».
При сопоставлении показателей 3 группы с аналогичными показателями 1 и 2 групп ни по одному из них достоверных различий выявлено не было.
В проекции на фронтальную плоскость (табл. 19) выявлено в сравнении с показателями «идеальной нормы» большее на 68% расстояния поднимания н/ч по вертикали (1,78+0,17мм), большая длина траектории движения н/ч на 364% (4,78±0,74мм), наличие отклонений от вертикальной прямой («латераль») равных по модулю значений 0,08±0,02мм. В 70% случаев отклонения н/ч были вправо под углом -3, 38+0,57, в 30% - влево, под углом +1,73+0,73.
При сравнении показателей 1 и 2 групп с показателями 3 группы установлены достоверные различия только по показателю «латераль», который в 3 группе был меньше (рис. 3.16; 3.17).
В 1 группе, в проекции на сагиттальную плоскость при записи движения н/ч при глотании (табл. 20) обнаружено в 53% случаев перемещение н/ч вперед на расстояние +0,59±0,20мм, что составило 56% от «идеальной нормы», а в 47% случаев н/ч перемещалась назад на расстояние -0,47±0,12мм. Показатель диагонали был близок к «идеальной норме» и составлял 1,59±0,20мм. Однако длина траектории движения н/ч была существенно больше «идеальной» (на 262%) и больше длины собственной диагонали, о чем свидетельствовал показатель отношения длины траектории к диагонали, превышающий на 410% данный показатель «идеальной нормы». Также значительно отличался от «идеала» угол, под которым осуществлялось движение н/ч. В случаях перемещения н/ч вперед этот угол составил +20,69±5,33 (46% от угла «идеальной нормы»). В случаях перемещения н/ч назад угол был равен -15,15±3,08.
В проекции на фронтальную плоскость (табл. 21) «вертикаль» составила 1,83±0,21мм (на 73% больше, чем в «идеальной норме»). Отклонение н/ч от вертикали, по модулю значения составило 0,23±0,08мм, а в «идеальной норме» отклонений нет. Причем отклонение н/ч в 37% случаев были влево, а в 63% вправо. Длина траектории движения (4,78±0,40мм) на 364% превышала значения «идеальной нормы». Углы отклонений траектории движения н/ч от прямой перпендикулярной оси х(х) бьши незначительны +3,73±0,81и-4,41±1,32.
Во 2 группе, в проекции на сагиттальную плоскость (табл. 20), как и в 1 группе, н/ч при глотании могла перемещаться не только вперед на расстояние +0,50±0,08мм, но и назад на -0,21±0,11мм. Однако во 2 группе перемещение н/ч назад встречалось в 25% случаев, в то время как в 1 группе в 47% случаев. Диагональ (1,20±0,18мм) составила 78% от «идеала», а длина траектории движения н/ч превышала «идеальный» показатель на 268%. В случаях перемещения н/ч вперед угол, под которым осуществлялось движение, составлял +24,13±3,03 и был на 46% меньше «идеального», при перемещении н/ч назад угол - 10,18±5,19. Указанные значения достоверно не отличались от соответствующих значений 1 группы.
В проекции на фронтальную плоскость (табл. 21), «вертикаль» составляла 1,34±0,21мм, что на 26% больше вертикали «идеальной нормы», отклонение по модулю значений - 0,18±0,04мм. В 55% случаев отклонение было влево, а в 45% вправо. Длина траектории движения н/ч (4,56±0,43мм) была на 343% больше, чем в «идеальной норме». Линейные показатели движения статистически не отличались от показателей 1 группы. Различие было установлено лишь по значению положительного угла движения, который был во 2 группе больше, чем в 1 группе.
В 3 группе, в проекции на сагиттальную плоскость (табл. 20) расстояние перемещения н/ч вперед составило в 87% случаев +0,69±0,15мм, в 2% случаев н/ч перемещалась назад на -0,11мм и в 1% поднималась вверх -0.0мм. Расстояние перемещения н/ч вперед было на 45% меньше чем в «идеальной норме», но не отличалось от значений данного показателя 1 и 2 групп. Значение диагонали (1,66±0,28мм) было близко к показателю «идеальной нормы», превышая последний на 8%. В то же время показатели длины траектории движения н/ч, отношения траектории движения н/ч существенно превышали показатели «идеальной нормы», но не отличались от показателей 1 и 2 групп. Так же как в 1 и 2 группах значение угла, под которым н/ч перемещалась вперед, был меньше аналогичного угла «идеальной» нормы.
В проекции на фронтальную плоскость (табл. 21) показатели «вертикали» (2,11±0,40мм), «латерали» (0,25±0,06мм), длины траектории (6,01±0,87мм) значительно отличались от показателей «идеальной нормы», но не имели статистически достоверных различий с показателями 1 и 2 групп. Значения углов отклонения движения н/ч от прямой не отличались от значений 2 группы, но были больше, чем в 1 группе.
Таким образом, при осуществлении движения спонтанного глотания характеристики графических изображений в трех возрастных группах существенно отличаются от характеристик «идеальной нормы» данного движения н/ч (рис. 3.18; 3,19).
Результаты изучения движения н/ч при функциональной пробе «движение н/ч при глотании» глотания. График «Глотание»
При осуществлении акта глотания, у пациентов с дистальной окклюзией в проекции на сагиттальную плоскость (табл. 41), цифровые значения показателей расстояния перемещения н/ч вперед по прямой (+0,47±0,13мм), диагонали (1,09±0,28мм), длины траектории (5,08±0,82мм) статистически не различались с аналогичными показателями у лиц с физиологической окклюзией,. Перемещение н/ч в 9% случаев при глотании у пациентов с дистальной окклюзией было не вперед, а назад, но и в 2% случаев у лиц с физиологической окклюзией, н/ч перемещалась назад. Правда, угол перемещения у пациентов с дистальной окклюзией (-26,15) в этих случаях в 8 раз был больше, чем у лиц с физиологической окклюзией.
В проекции на фронтальную плоскость (табл. 42), у пациентов с дистальной окклюзией, обнаружено в сравнении с лицами с физиологической окклюзией достоверное уменьшение значения показателя «вертикаль» (1,16±0,24мм).
Таким образом, у пациентов с дистальной окклюзией движение глотания нарушено.
![Сравнительная оценка методов коррекции дефектов передних зубов [Электронный ресурс]](/i/i/4275/175146.png "Сравнительная оценка методов коррекции дефектов передних зубов [Электронный ресурс] Сидорова Ольга Ивановна")
