Введение к работе
Актуальность темы
К настоящему времени концепция ведущей роли инфекции Helicobacter pylori в патогенезе хронического гастродуоденита является общепризнанной (Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 2001, Исаков В.А., Домарадский И.В., 2003, Суворов А.Н., Симаненков В.И., 2006, Malfertheiner P., Tytgat G. et al., 2000, 2005). Получены подтверждающие факты, согласно которым отсутствие антихеликобактерной терапии может приводить к прогрессированию морфологических изменений слизистой оболочки желудка, начиная с развития атрофии и кишечной метаплазии вплоть до онкотрансформации (Chuan Z., Nobutaka Y., Wu Y-L. et al., 2005, Kuipers E.J., ., 2006).
Вместе с тем известно, что инфицированность Helicobacter pylori выявляется приблизительно у 50-60% населения земного шара (Циммерман Я.С., 2001, Everhart J.E., 2000). Однако далеко не у всех инфицированных Helicobacter pylori имеют место клинические и морфологические проявления заболевания. В связи с этим крайне актуальной является диагностика не только наличия инфекции Helicobacter pylori, но и молекулярно-генетических характеристик микроорганизма, т.к. именно его генетическим особенностям в настоящее время отводится ведущая роль в развитии Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний (Yamaoka Y. et al., 2000, 2002).
Для лечения хронического гастродуоденита, ассоциированного с Helicobacter pylori, используются схемы терапии, включающие, согласно современным международным рекомендациям, ингибитор протонной помпы в сочетании с двумя или тремя антибактериальными препаратами (Malfertheiner P., Tytgat G. et al., 2000, 2005, Передерий В.Г. и соавт., 2005). Доказано, что эффективная эрадикация микроорганизма приводит к редукции клинико-морфологических проявлений хронического гастродуоденита. Однако антихеликобактерная терапия не свободна от побочных эффектов, среди которых с наиболее высоким постоянством (у 47-100% пациентов) встречается индукция или усугубление уже имеющихся нарушений микрофлоры желудочно-кишечного тракта, прежде всего микробиоценоза толстой кишки (Ткаченко Е.И., 1999, 2005). Характер и особенности дисбиоза кишечника у данной категории пациентов, оценка их значения в клиническом течении заболевания, необходимость и методы коррекции при хроническом гастродуодените изучены недостаточно.
Кроме того, следует учитывать, что развитие антибиотикоиндуцированных дисбиотических изменений кишечника у больных с хроническим гастродуоденитом негативно модулирует состояние психологического статуса пациентов вследствие дисбаланса нейротрансмиттеров, вырабатываемых бактериями (-аминомасляная кислота, серотонин, дофамин) (Шендеров Б.А., 2001).
Все вышеизложенное предопределяет актуальность изучения характера изменений микрофлоры кишечника у больных хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori, важность разработки способов оптимизации схем антихеликобактерной терапии в целях повышения эффективности эрадикации микроорганизма, профилактики и коррекции дисбиотических нарушений кишечника, а также нивелирования изменений психологического статуса пациентов.
Цель исследования
Целью настоящего исследования является изучение клинико-микробиологических особенностей состояния микрофлоры толстой кишки и разработка способов коррекции нарушений микробиоценоза кишечника у больных с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori, получающих эрадикационную терапию.
Задачи исследования: для достижения поставленной цели предполагается решить следующие задачи:
1. Провести сравнительный анализ степени обсемененности слизистой оболочки желудка и генетических особенностей Helicobacter pylori у больных хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori, и здоровых добровольцев, инфицированных Helicobacter pylori.
2. Провести сравнительный анализ частоты встречаемости, характера и степени выраженности нарушений микрофлоры кишечника у больных хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori, и здоровых добровольцев, инфицированных Helicobacter pylori.
3. Провести анализ зависимости между степенью обсемененности слизистой оболочки желудка и генетическими особенностями Helicobacter pylori и состоянием микробиоценоза толстой кишки у больных хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori.
4. Изучить сопряженность качественных и количественных изменений микробиоценоза кишечника с клиническими, эндоскопическими, морфологическими и психосоматическими проявлениями хронического гастродуоденита, ассоциированного с Helicobacter pylori.
5. Оценить эффективность влияния коррекции дисбиотических изменений на течение хронического гастродуоденита, ассоциированного с Helicobacter pylori, динамику изменений качества жизни и психологического статуса у данной категории больных.
Научная новизна
Впервые выявлены различия в состоянии микробиоценоза кишечника и генетических особенностей Helicobacter pylori у больных хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori, и здоровых добровольцев, инфицированных Helicobacter pylori.
Уточнен характер взаимосвязей изменений микрофлоры толстой кишки у больных с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori, с тяжестью клинического течения заболевания, выраженностью эндоскопических и морфологических изменений слизистой оболочки желудка.
Впервые проведена оценка взаимосвязи между генетическими особенностями Helicobacter pylori (cag-статус) и содержанием облигатных и условно-патогенных микроорганизмов в толстой кишке.
Впервые у больных хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori, выявлена сопряженность изменений качества жизни и психологического статуса с качественным и количественным составом микробиоценоза кишечника.
Практическая значимость работы
Выявлена связь клинической манифестации хронического гастродуоденита, ассоциированного с Helicobacter pylori с дисбиозом толстой кишки, что следует учитывать в клинической практике для улучшения качества обследования данной категории пациентов.
Дополнительное включение в программу лабораторно-инструментальных диагностических исследований при хроническом гастродуодените определения молекулярно-генетических особенностей Helicobacter pylori является актуальным для практики в целях индивидуального подбора терапии.
Данные исследования особенностей психологического статуса и качества жизни больных с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori, являются дополнительным клинически важным критерием, отражающим тяжесть течения заболевания и эффективность проводимого лечения.
Оптимизация тактики антихеликобактерной терапии больных с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori, предусматривающая дополнительное включение в состав схем эрадикации средств коррекции нарушений микробиоценоза кишечника с про- и пребиотическим действием, актуальна для практической гастроэнтерологии, поскольку обеспечивает улучшение клинического течения основного заболевания, достижение положительной психосоматической динамики и повышение безопасности лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori, по сравнению со здоровыми добровольцами, инфицированными Helicobacter pylori, достоверно чаше выявляются штаммы микроорганизма, содержащие один или более генов острова патогенности группы cag. Персистенция вирулентных штаммов Helicobacter pylori сопряжена с изменениями микробиоценоза толстой кишки в виде снижения представительства облигатной микрофлоры и увеличения содержания условно-патогенных микроорганизмов.
2. Степень выраженности качественных и количественных изменений микрофлоры толстой кишки у больных хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori, соотносится с увеличением плотности бактериальной обсемененности Helicobacter pylori слизистой оболочки как тела, так и антрального отдела желудка.
3. Клинические, эндоскопические, морфологические и психосоматические проявления хронического гастродуоденита, ассоциированного с Helicobacter pylori, более выражены у больных со значительными нарушениями кишечного микробиоценоза.
4. Дополнительное включение пробиотиков в состав общепринятых схем антихеликобактерной терапии, назначаемых больным хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori, обладает протективным действием по отношению к состоянию микрофлоры кишечника, снижая побочные эффекты антибактериальной терапии, способствует наступлению более быстрой клинико-эндоскопической ремиссии заболевания и повышению эффективности эрадикации Helicobacter pylori.
Личный вклад автора
Личный вклад автора в проведенное исследование осуществлялся на всех этапах работы и заключался в наборе больных, клиническом обследовании, проведении лечебных мероприятий, выполнении молекулярно-генетического исследования биоптатов слизистой оболочки желудка, а также в статистической обработке и анализе полученных данных, обобщении и оформлении результатов.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на следующих научных конференциях: отчетной научно-практической конференции сотрудников СПбГМА им. И.И. Мечникова «Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона», 2006 год (25-28 апреля); VII Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2005» (11-13 мая), VIII Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро-2006» в рамках конкурса молодых ученых (17-19 мая). Данная работа удостоена гранта на конкурсе грантов Санкт-Петербурга для студентов и аспирантов 2005 г. (диплом АСП № 305021, номер гранта М05-4.ОК-18).
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования используются в работе кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсами гастроэнтерологии и эндоскопии ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова и включены в план тематических занятий со студентами, врачами-интернами, клиническими ординаторами, слушателями факультета дополнительного профессионального образования; в работе гастроэнтерологического отделения больницы святой преподобномученицы Елизаветы.
Комитетом по Здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга утверждены методические рекомендации «Коррекция нарушений кишечного микробиоценоза пробиотиком на основе природного адсорбента» (2005), «Клинические возможности пробиотиков в коррекции нарушений микрофлоры кишечника и психологического статуса у больных с заболеваниями органов пищеварения» (2006), которые распространялись среди врачей-участников VIII Славяно-Балтийского научного форума «Санкт-Петербург – Гастро-2006» (17-19 мая).
По теме диссертации опубликовано 22 научные работы.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 146 странице машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 45 таблицами и 17 рисунками. Библиография включает 212 источников, из которых 96 - иностранных авторов.
![Антитела к Helicobacter pylori и поражения желудка при хроническом панкреатите [Электронный ресурс]](/i/i/4313/189843.png "Антитела к Helicobacter pylori и поражения желудка при хроническом панкреатите [Электронный ресурс] Губина Алла Викторовна")
![Психический статус пациентов с синдромом раздраженного кишечника и пути его фармакологической коррекции [Электронный ресурс]](/i/i/4262/180952.png "Психический статус пациентов с синдромом раздраженного кишечника и пути его фармакологической коррекции [Электронный ресурс] Балукова Екатерина Владимировна")
