Введение к работе
Актуальность проблемы. В соответствии с рекомендациями Международного рабочего совещания (Рим,1988) (т.н. "Римскими критериями") синдром раздраженного кишечника (СРК) определяется как комплекс функциональных (т.е. не связанных с органическим поражением кишечника) расстройств продолжительностью свыше 3 месяцев, основными клиническими симптомами которого являются боли в животе, уменьшающиеся после дефекации, сопровождающиеся метеоризмом, урчанием, чувством неполного опорожнения кишечника или императивными позывами на дефекацию, а также нарушениями его функции: запорами, поносами или их чередованием. СРК является одним из наиболее распространенных заболеваний в структуре гастроэнтерологической патологии и встречается, по разным данным, в 40-70% от общего числа обращающихся за врачебной помощью [А.А. Шептулин, 1999; А.Р. Hungin et al., 2003; R.B. Birrer, 2003]. Существенно подчеркнуть, что этим заболеванием страдают преимущественно лица молодого и среднего возраста. Высокая частота заболевания и поражение им лиц наиболее трудоспособного возраста определяют особую клиническую и социальную значимость обсуждаемого синдрома. Проблема усугубляется тем, что на сегодняшний день отсутствует единое представление об этиологии и патогенезе СРК.
Механизмы возникновения расстройств у больных СРК связаны с нарушением нервной и гуморальной регуляции двигательной функции кишечника. В возникновении нарушений моторики кишечника у больных СРК ведущую роль играет изменение порога чувствительности висцеральных рецепторов стенки кишки, определяющих восприятие боли и двигательную функцию кишечника Тем не менее, в проблеме патогенеза СРК важным аспектом остается исследование серотониновых рецепторов (5-гидроокситрипаминовых-НТ), которые локализованы в центральной нервной системе и считаются болевыми рецепторами. Возможные причины этих нарушений многообразны: психосоматические расстройства, эндокринопатия (климакс, дисменорея, сахарный диабет), избыточная микробная обсемененность тонкой кишки и дисбактериоз толстой кишки [Д.Б. Колесников и другие 2000;
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА - С.Петербург
2Є0РК
О.Н. Минушкин, 2000; D.A. Drossman, 1999; W.G. Thompson, 1999]. По мнению ряда авторов [C.J. Bijkerk et al, 2003], в патогенезе функциональных расстройств кишечника решающую роль играют, прежде всего, психоэмоциональные нарушения (у 72%), связанные с патологическим развитием личности по типу тревожно-фобического, ипохондрического, депрессивного или истерического синдромов. Неадекватная реакция этих людей на стрессы и другие взаимодействия часто приводит к расстройствам регуляции функции кишечника, так как она становится органом психической дезадаптации. Однако клинические проявления психических расстройств и их взаимосвязь с функциональными нарушениями кишечного тракта еще остаются неизученным [В.Т. Ивашкин, 1999; А.Р. Златкина, 2000; Д.Б. Колесников и др., 2000; S.S. Rao, 1998].
Исследования последних лет характеризуют СРК как заболевание, сопровождаемое изменениями микрофлоры толстой кишки. Способность кишечной микрофлоры вырабатывать ней-ротрансмиттеры, влияющие на энтериновую систему и изменяющие тем самым секрецию и моторику кишечника, а также порог висцеральной чувствительности, свидетельствует о важности дисбиотических изменений в патогенезе СРК [В.В. Василенко, 2000; R.C. Spiller, 2003]. Имеются единичные исследования, доказывающие роль микроорганизмов в развитии нарушения моторной функции кишечника при СРК [G. Vantrappen, 1998; S.D. Parry ,2003]. Положительный терапевтический эффект препаратов-пробиотиков при СРК также подтверждает подобную точку зрения. Высказываются и достаточно обоснованные предположения о развитии у части пациентов СРК осложнения в виде рецидивирующего бактериального сегментарного колита [В.К. Jackson, 1998; F. Fernandes-Banares et al, 1999]. Тем не менее, роль нарушений кишечной микрофлоры в механизме развития и прогрессирования СРК все еще не выяснена. Следовательно, разработка основных вопросов СРК остается крайне актуальной задачей и все они (начиная от этиологии, диагностики и заканчивая лечением) ждут решения.
Целью настоящего исследования явилось изучение вопросов патогенеза, диагностики и лечения синдрома раздраженного кишечника.
Исходя из этого, были поставлены следующие задачи:
изучить особенности клиники и диагностики синдрома раздраженного кишечника;
изучить особенности психосоматических расстройств при СРК в аспекте психопатологии и клиники;
уточнить роль нарушения микрофлоры кишечника в механизме развития синдрома раздраженного кишечника;
изучить особенности иммунологических и морфологических сдвигов у больных СРК;
исследование динамики клинических, лабораторных и эндоскопических проявлений под влиянием терапии и оценка эффективности различных видов терапии.
Научная новизна. Впервые показано, что при СРК психосоматическая патология занимает важное место. У 30% больных преобладают депрессивные расстройства, у 16,4% - тре-вожно-фобические и у 11,9% - личностные изменения ипохондрического характера. Установлена тесная взаимосвязь между функциональными нарушениями толстой кишки и психосоматическими расстройствами.
Впервые установлено, что у больных СРК с преобладанием запоров наблюдается снижение уровня серотонина в крови, а при преобладании диареи - напротив, его повышение по сравнению со здоровыми лицами.
У больных СРК с диареей имеет место заметное нарушение иммунной системы (уменьшение Т-лимфоцитов, активизация В-системы иммунитета, что проявляется увеличением их количества и повышением содержания IgG в крови).
Практическая значимость результатов исследования.
Полученные результаты способствуют совершенствованию решения сложных дифференциально-диагностических задач синдрома раздраженного кишечника, связанных с функциональными расстройствами толстой кишки и органическими ее поражениями. Результаты наших исследований позволяют определить объем и тактику лечебных мероприятий, оптимизировать воздействия, направленные на уменьшение болезненных проявле-
ний, способствуют повышению качества специализированной помощи больным СРК.
Основные положения выносимые на защиту:
Установлены особенности клинических проявлений СРК в зависимости от психосоматических нарушений. У больных СРК депрессивные расстройства сопровождаются выраженными проявлениями гипомоторнои дискинезии с развитием упорных запоров, а при тревожных состояниях, напротив, преобладают гиперкинетические процессы с проявлением диареи. У больных СРК с ипохондрическим развитием обнаруживается преимущественно болевой синдром с транзиторными нарушениями стула (сочетание диареи и запоров).
Визуально эндоскопическое исследование слизистой оболочки толстой кишки не всегда достоверно устанавливает воспалительные изменения со стороны кишечника. Воспалительные изменения слизистой кишечника эндоскопически обнаруживаются лишь у 27% пациентов, а при гистологическом исследовании слизистой толстой кишки обнаруживаются у 73% больных.
СРК с проявлением гипомоторнои дискинезии с развитием упорных запоров сопровождается значительным снижением уровня серотонина, а при гиперкинетических процессах с диареей, напротив, отмечено достоверное повышение его концентрации в крови.
Установлено снижение активности клеточного звена иммунитета у больных СРК в зависимости от длительности и тяжести течения заболевания и возраста больных.
5. Обосновано использование диеты, обогащенной пище
выми волокнами, в сочетании с антидепрессантами и прокине-
тиками у больных с депрессивным синдромом и гипомоторнои
дискинезией толстой кишки с развитием упорных запоров.
Внедрение в практику результатов исследования. Положения и результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику Института гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан, Республиканской клинической больнице им. A.M. Дьякова. Материалы исследования включены в про-
грамму практических занятий по внутренним болезням для студентов Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино, в программу практических и лекционных занятий Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.
Апробация работы и научные публикации. Основные положения диссертации доложены на заседаниях Юбилейной конференции, посвященной 75-летию акад. Х.Х. Мансурова "Достижения в диагностике и лечении болезней органов пищеварения" (Душанбе, 2000), 8-ой Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 2002), на заседании учёного совета Института гастроэнтерологии АН Республики Таджикистан (Душанбе 2005).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 131 страницах компьютерного набора, иллюстрирована 40 таблицами и 2 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций. Перечень использованной литературы представлена 227 работами, из которых 129 иностранных источников.
![Синдром раздраженного кишечника (некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения) [Электронный ресурс]](/i/i/4369/206331.png "Синдром раздраженного кишечника (некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения) [Электронный ресурс] Абдурахманов Абдусаттор Истамкулович")
