Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии 10
1.1. Распространенность гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии 10
1.2. Этиология, патогенез и факторы риска гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии 11
1.3. Язвенная болезнь как причина гастродуоденальных кровотечений 12
1.4. Роль нестероидных противовоспалительных препаратов 15
1.5. Современные классификации гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии 17
1.6. Основные факторы риска гастродуоденальных кровотечений 21
1.6.1 .Табакокурение 21
1.6.2. Алкоголь 23
1.6.3. Стресс 24
1.7. Диагностическая программа при гастродуоденальных язвенных кровотечениях 25
1.8.Современная лечебная тактика при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии 28
1.8.1 Эндоскопический гемостаз 28
1.8.2. Медикаментозная терапия 30
1.8.3. Оперативное лечение 32
1.9.Проблема рецидивирования при гастродуоденальных кровотечениях 33
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 36
2.1. Клиническая характеристика больных 36
2.2.1. Характеристика ретроспективного исследования 40
2.2. Клинические методы 57
2.3. Инструментальные и лабораторные методы 58
CLASS Глава 3. Результаты исследования CLASS 61
ЗЛ. Некорригируемые факторы риска развития гастродуоденальных кровотечений 61
3.1.1. В озраст и пол 61
3.2. Корригируемые факторы риска развития гастродуоденальных кровотечений 67
3.2.1. Масса тела 67
3.2.2. Табакокурение 70
3.2.3. Алкоголь 71
3.2.4. Наличие Helicobacter pylori 81
3.2.5. Стресс 82
3.2.6. НПВП 82
3.2.7. Длительность язвенной болезни 88
3.2.8. Частота обострений язвенной болезни 89
3.3. Многофакторность в развитии гастродуоденального кровотечения 91
3.3.1. Роль табакокурения в развитии гастродуоденальных кровотечений 92
3.3.2. Роль развития гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии в зависимости от табакокурения и возраста 94
3.3.3. Влияние ИМТ на риск развития кровотечения у больных язвенной болезнью 95
3.3.4. Прием НПВП, как фактор риска гастродуоденальных кровотечений у больных язвенной болезнью 98
3.3.5. Употребление алкоголя и риск гастродуоденальных кровотечений у больных язвенной болезнью 107
3.4. Особенности клинического течения язвенной болезни и риск развития гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии 110
3.4.1. Частота обострений язвенной болезни в сочетании с другими факторами риска развития гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии 110
3.4.2. Длительность язвенной болезни в сочетании с другими , факторами риска развития гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии 112
CLASS Глава 4. Обсуждение результатов CLASS 114
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Приложением» 1 126
Список литературы 133
- Этиология, патогенез и факторы риска гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии
- Некорригируемые факторы риска развития гастродуоденальных кровотечений
- Роль развития гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии в зависимости от табакокурения и возраста
- Длительность язвенной болезни в сочетании с другими , факторами риска развития гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии
Введение к работе
Актуальность темы
Гастродуоденальные язвенные кровотечения (ГДЯК) - уже более ста лет являются одной из самых актуальных проблем, которая стоит перед врачами различных специальностей. В последнее время этой проблеме уделяется большое внимание с акцентом на усовершенствование методов диагностики, лечения и профилактики рецидивов гастродуоденатьных кровотечений [Вербицкий В.Г., 2004, Christensen S., 2007; Гостищев В.К., 2008; Chiu P.W, 2009].
Распространенность язвенной болезни среди взрослого населения составляет в разных странах от 5 до 15 % [Доброквашин С.В.^Якупов P.P., 2007]. В России выявлено более 3 млн. больных язвенной болезнью, их которых 1,5-2 % ежегодно оперируют по поводу осложнений и прежде всего - кровотечения и перфорации [Доброквашин СВ., 2007; Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2008].
Несмотря на большое количество работ по данной проблеме и достижений диагностики, лечение гастродуоденальных язвенных кровотечений, распространенность данного грозного осложнения язвенной болезни не имеет тенденции к снижению. Частота кровотечений в последние годы остается на стабильно высоком уровне, составляя более 100 случаев на 100 000 взрослого населения в год [Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2008].
Гастродуоденальные язвенные кровотечения занимают более половины в ряду всех острых кровотечений из пищеварительного тракта. Общая летальность, как исход данного осложнения, также остается на достаточно высоком уровне, составляя 10 - 14 % [Т.П. Шорох.,1988; Longstreth G.F.,1997; В.Н. Сотников 1998г; Каратеев А.Е., 2008], а послеоперационная летальность остается также высокой и составляет от 12 до 35 % [Гринберг А.А, 1996; Сотников В.Н, 1998; Chou N. Н. Et al, 2000; Кубышкин В.А,
Шишин К.В., 2004]. Эти данные указывают на первостепенность адекватной терапии и профилактики рецидива ГДЯК.
Вопрос прогнозирования рецидива ГДЯК и контроля эффективности эндоскопического и консервативного лечения остается на сегодняшний момент одним из самых определяющих в тактике ведения больного, так как позволяет оценить эффективность гемостаза, снизить, или предотвратить повторное кровотечение [Шорох ГЛ., Климович В.В., 1998; Затевахин И.И., ЩеголевА.А.,2001].
Достаточно давно выявлена достоверная связь ГДЯК с различными
факторами риска, такими как табакокурение, злоупотребление алкоголем,
бесконтрольным и длительным приемом ульцерогенных средств
(нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП),
антикоагулянты, антиагреганты и др.), обсеменешюсть слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori, тяжелая сопутствующая патология. Исследование этого вопроса проводилось и ранее, но не проводилось изучение с акцентом на комплекс факторов и подробного детального анализа роли данных факторов в риске развития ГДЯК и возникновения его рецидива.
Цель настоящего исследования: Определение значимости различных факторов риска и их сочетания в развитии гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии.
Задачи исследования:
-
Выявить факторы риска гастродуоденального кровотечения у больных с язвенной болезнью.
-
Изучить и сравнить особенности корригируемых и некорригируемых факторов риска развития гастродуоденального кровотечения.
3. Изучить и оценить факторы риска, обусловленные клиническими
особенностями течения язвенной болезни.
4. Выявить и изучить особенности многофакторности в развитии гастродуоденального кровотечения язвенной этиологии.
Основу работы составили результаты мета - анализа 300 больных, направляемых в ЦНИИГ из поликлиник города Москвы с диагнозом «Язвенная болезнь желудка и/или 12-перстной кишки», по данным медицинской документации.
Научная новизна работы:
На базе Центрального научно-исследовательского института
гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы впервые
проведено комплексное обследование двух групп больных: с язвенной
болезнью неосложненного течения и перенесших гастродуоденальное
кровотечение. Проведен мета - анализ полученных результатов обследования
в этих группах, направленный на выявление факторов риска, повлиявших на
развитие осложненного течения язвенной болезни. Выявлены наиболее
значимые факторы риска развития гастродуоденального кровотечения при
язвенной болезни, такие как прием алкоголя, курение, ожирение, прием
НПВП. Показано влияние взаимодействия факторов риска на развитие
осложненного течения язвенной болезни.
Практическая значимость:
Доказана необходимость проведения комплекса мероприятий, направленного на выявление и устранение и/или уменьшение факторов риска развития гастродуоденальных кровотечений у больных, имеющих язвенную болезнь в анамнезе, а также внедрение этого комплекса среди городского населения, независимо от пола, возраста, профессии и социального статуса.
Проведенные исследования позволят врачам, а также больным, имеющим в анамнезе язвенную болезнь, получить более полные представления о факторах риска развития гастродуоденальных кровотечений и их взаимодействии между собой, влияющих на развитие гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии.
Полученные данные позволят врачам активно использовать данную информацию в работе с пациентами, имеющими такие факторы риска, как табакокурение, употребление алкоголя, ожирение, прием НПВП, которые усугубляют течение язвенной болезни, а также обоснованно назначать дифференцированную терапию НПВП, антикоагулянтами, антиагрегантами. Внедрять и совершенствовать просветительскую работу, направленную на отказ от курения и приема алкоголя. Активно использовать диетические рекомендации, направленные на коррекцию массы тела, так как эти мероприятия в практике врача позволят избежать, или уменьшить количество осложнений язвенной болезни, а также достигнуть длительную ремиссию заболевания, что ведет к уменьшению количества применяемых лекарственных средств, обладающих ульцерогенными свойствами. Положения выносимые на защиту
-
Риск развития гастродуоденальных язвенных кровотечений в большей степени зависит от корригирующих факторов (ожирение, курение более 20 сигарет в сутки, прием НПВП и ацетилсалициловой кислоты, прием алкоголя).
-
Сочетание нескольких факторов увеличивают риск развития гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии.
Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены на научно-практической конференции по кислото-зависимым заболеваниям 2008г; на X съезде НОГР. Апробация работы состоялась 30 ноября 2010 года на заседании проблемной комиссии по кислото-зависимым заболеваниям Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии г. Москвы.
Публикации По результатам исследований опубликовано 5 работ, в том числе две в журнале, рецензируемым ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя (содержащего 174 работы, из них 76 отечественных и 98 зарубежных источников). Диссертация изложена на 147 страницах машинописи, содержит 45 таблиц, 13 рисунков, 2 клинических примера.
Этиология, патогенез и факторы риска гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии
Согласно данным многочисленных исследований (Ботвинов A.M., 1998; Дроздов В.Н., 2001; Насонов Е.Л., 2001; Вербицкий В.Г., 2004), основными причинами гастродуоденальных кровотечений являются:
- осложнение язвенной болезни;
- кровотечение, причинами которых являются симптоматические язвы и в большей степени из НПВП - индуцированных язв и острых язв.
На возникновение ГДЯК влияют множество факторов: возраст, пол, вредные привычки, сопутствующая патология других органов и систем, локализация язвенного дефекта, состояние слизистой оболочки в области язвы, состояние гемоциркуляции и множество других не менее значимых факторов [9,10,15,94]. Отмечена тенденция к нарастанию ГДЯК среди лиц пожилого и старческого возраста. В Дании (Christensen., Riis,e.a., 2007) [93] выявлен прирост процента смертности по отношению к возрасту: за период с 1991 по 2003 годы у больных, чей возраст составлял менее 65 лет смертность составила 4,3 %, а у больных старше 80 лет - 16,9 %, в Италии (Di Carlo.,А.Того. 2006) [100] в среднем 9,8 %, в Испании (F.Sancez., Bueno., 2001) - 9,5 %, что связано со сниженной устойчивостью к острой кровопотере у пожилых больных и поздней госпитализацией.
Среди основных причин ГДЯК первое место занимает язвенное поражение желудка (ЯЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК), причем деструктивные процессы в ДПК в два раза чаще приводят к развитию кровотечений [15].
Также немаловажной причиной ГДЯК является прием НПВП, поскольку данная группа препаратов широко распространена на фармацевтическом рынке мира, что ведет к ежегодно увеличивающемуся приему этих препаратов. Несмотря на мощную доказательную базу, свидетельствующую об их ульцерогенном эффекте, многие специалисты до конца не осознают всю серьезность данной проблемы и продолжают широко и не всегда обоснованно их назначать [36,38,54,104].
Язвенная болезнь считается основной причиной гастродуоденальных кровотечений, так как это хроническое, гетерогенное, рецидивирующее заболевание с разными вариантами течения и прогрессирования, формированием язвенного дефекта слизистой оболочки и подслизистого слоя с вовлечением мышечной стенки вследствие локального воспалительно-некротического процесса при нарушении баланса факторов защиты и агрессии. Прогрессирование язвенного процесса приводит к изолированному или сочетанному развитию осложнений язвенной болезни в виде кровотечения, перфорации, пенетрации, рубцово-язвенного стеноза, малигнизации [2].
По данным статистики, около 7-10 % взрослого населения земного шара страдает язвенной болезнью, причем мужчины болеют в 2 - 3 раза чаще, чем женщины [E.Snyder., C.Stellar., 1968; F.Andrew., 1970; Ботвинов A.M., 1998]. Среди заболеваний органов пищеварения на долю язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки приходится до 18 % [47]. Распространенность язвенной болезни неравномерна и неодинакова в разных странах и этнических группах населения земного шара и зависит от выявляемости H.pylori, эффективности схем эрадикации H.pylori, также от качества диагностики язвенной болезни, приверженности к лечению и профилактике.
В зависимости от локализации язвенного дефекта выделяют: - язвы желудка (кардиального и субкардиального отделов, тела желудка, антрального отдела, пилорического канала); - язвы двенадцатиперстной кишки (луковицы и постбульбарного отдела); - сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. По расположению в желудке и в двенадцатиперстной кишке язвы подразделяются: - на малой и большой кривизне желудка; - передней и задней стенках желудка; - в луковице двенадцатиперстной кишки (на передней, верхней, задней, нижней стенках). По количеству: - единичные; - множественные. По размеру: - малые; - средние; - большие; - гигантские [10,13,15,22].
Решающим в патогенезе язвенного кровотечения является прогрессирующий некроз в кратере язвы, который распространяется глубоко в подлежащую здоровую соединительную ткань. Основной причиной повреждения сосудистой стенки является острое воспаление на фоне активного пептического фактора, все это приводит к расплавлению стенок и возникновению кровотечений [2].
В основе формирования язвенного дефекта и развития геморрагии, лежит местное нарушение микроциркуляции. Локальное нарушение кровообращения, и как следствие гипоксия, является основой хронизации процесса, возникновения рецидивов заболевания и появлению осложнений[39]. Немаловажную роль играет и обсемененность слизистой оболочки H.pylori [2,9,18,22,30].
Под влиянием H.pylori увеличивается воспалительная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки желудка лимфоцитами, снабженными рецепторами для нейротрансмиттеров, усиливающих моторную функцию желудка - это первая ступень «патологического каскада». Вторая ступень - нарушение механизма отрицательной обратной связи, ведущая к гипергастринемии и гиперсекреции соляной кислоты. Третья ступень-колонизация H.pylori метаплазированного эпителия в луковицу 12 перстной кишки, дуоденит, разрушение защитного слоя слизи и изъязвление. Последняя, четвертая ступень - чередующиеся процессы изъязвлений и репаративной регенерации с формированием хронической язвы. Именно на этом этапе инвазия H.pylori приобретает ведущее значение, обуславливая рецидивы болезни и развитие осложнений, таких как гастродуоденальное кровотечение (McColl K.E/L., 1996).
Язвенная болезнь, осложненная кровотечением, является абсолютным показанием для антихеликобактерной терапии после успешного медикаментозного и эндоскопического гемостаза [Исаков В.А., 2003]. Существуют работы, в которых H.pylori рассматривается, как один из факторов, повышающих риск возникновения рецидива кровотечения [Henriksson А.Е., Arlt G.D., Leyh М., 2001; Алекберзаде А.В., и др., 2004]. По данным авторов, HP-ассоциированная кровоточащая язва пилородуоденальной зоны прогностически неблагоприятна, поскольку имеется высокий риск рецидива кровотечения и увеличение объема кровопотери[34].
С.С Слесаренко и соавт[64]., 2003 годуказывают на прямую корреляцию между степенью инфицированности H.pylori и тяжестью кровопотери. По данным Исакова В.А.,[34] 2003 год, ранняя эрадикация H.pylori у больных с язвенным кровотечением снижает риск развития повторных кровотечений у всех больных, в то время, как у больных не получавших антихеликобактерной терапии, рецидивы язвенных кровотечений возникают в 30% и более случаев.
Однако необходимо учитывать, что применяемые в настоящее время схемы эрадикационной терапии (трех - и/или четырехкомпонентные) не обеспечивают 100 % эрадикацию, и вызывают побочные эффекты, которые являются причиной преждевременной отмены эрадикационного курса терапии (Исаев Г.Б., 2004).
Некорригируемые факторы риска развития гастродуоденальных кровотечений
Для каждого из установленных факторов риска мы рассчитали относительный риск развития ГДЯК.
В соответствии с целями и задачами в исследование включено 300 больных с язвенной болезнью желудка и/или ДГЖ неосложненного ГДК и осложненного ГДК течения (ГДЯК в анамнезе, подтвержденное медицинской документацией): 196 мужчин (65,3 %) и 104 женщины (34,6 %) в возрасте от 16 до 81 года, средний возраст которых составил 46,6 ± 15,87 лет, средняя продолжительность язвенной болезни - 7,9 ± 0,98 лет.
Всего среди обследуемых больных было 196 мужчин (65,3 %). Частота кровотечений у них составляла 38,7 %. Женщин было 104 (34,6 %), частота кровотечений у них составляла 23 %. Относительный риск развития осложненного течения язвенной болезни у мужчин =1,68; при 95% доверительном интервале от 1,134 до 2,488. У женщин ОРЮ,59 (0,401 - 0,881; 95% ДИ). Это указывает на то, что мужской пол является фактором риска развития гастродуоденального кровотечения.
Была рассмотрена взаимосвязь ГДЯК с возрастом с учетом классификации, принятой Международным совещанием ВОЗ по проблемам геронтологии (Киев, 1963 год), по которой все больные были разделены на возрастные категории - молодой и зрелый возраст (20 - 44 года), средний (45 - 59 лет), пожилой (60 - 74года), старческий возраст (75 - 89 лет) и долгожители (90 лет и старше).
Чаще (таблица 22) ГДЯК были у больных в группе среднего возраста (от 45 до 59 лет) и несколько меньше в группе молодого и зрелого возраста (от 15 до 44 лет). При анализе групп с учетом пола, что представлено в таблицах 23, 24, было выявлено: у мужчин во всех возрастных категориях, кроме молодого и зрелого возраста, присутствует связь с возникновением ГДЯК, у женщин, наоборот, связь присутствует в группах молодого и среднего возраста.
При определении коэффициента относительного риска в различных возрастных группах среди мужчин, выявлено его увеличение от молодого до старческого возраста, что указывает, на наличие связи возраста у мужчин и развития ГДЯК. Наглядно распределение по возрастным группам среди мужчин представлено на рисунке 1.При расчете показателя относительного риска среди женщин различных возрастных групп, относительный риск ( 1) выявлен только в возрастных категориях молодого и среднего возраста.
Наглядно распределение по возрастным группам среди женщин представлено на рисунке 2. Таким образом, выявлена взаимосвязь между возрастом у мужчин и развитием осложненной ГДК язвенной болезнью (относительный риск развития ГДЯК 1, р 0,05), у женщин такой взаимосвязи выявлено не было ( относительный риск развития ГДЯК 1, р 0,05).
При обследовании больных учитывался ИМТ. В I группе было выявлено 38 % больных имеющих ИМТ 30 кг/м , во II группе количество больных с подобными значениями ИМТ составило 24,5 %. Такое соотношение больных поставило задачу выявления взаимосвязи между развитием осложнений язвенной болезни и избыточной массой тела. Распределение больных в зависимости от массы тела представлено в таблице 25Как видно из таблицы 23 и рисунка 3 в I группе преобладали больные с избыточной массой тела и ожирением различных степеней. Наглядно данные представлены в таблице 24 и на рисунке 3.
Рассчитав показатели относительного риска для данного фактора, мы получили следующие результаты, представленные в таблице 26
Согласно приведенным в таблице данным, достоверно чаще встречались больные в основной группе с ИМТ более 30 кг/м , коэффициент риска развития осложненного течения ЯБ составил для этой группы больных = 1,5006 (1,09 - 2,06149; 95% ДИ). То есть при наличии ожирения риск развития ГДЯК 1,5 3.2.2. Табакокурение
По данным ряда авторов, одним из основных факторов риска развития ГДЯК, считается табакокурение. [Cooper GS., 1996; И.В. Маев., 2003; СВ. Доброквашин., 2007]. Однако с учетом отсутствия однозначного мнения по данному вопросу, а также с учетом задач исследования проведен анализ влияния курения как фактора риска на частоту развития гастродуоденальных кровотечений. По результатам анализа в I группе эту вредную привычку имели 34 больных (34 %), во II группе - 77 больных (38,5 %). При статистическом анализе не выявлено взаимосвязи между распространением курения и развитием осложненного течения ЯБ (ОР = 0,99 (0,623 - 1,23; 95% ДИ)). % 2 =0,402; р=0,5(недостоверно).
Но в группе больных с осложненной ГДК язвенной болезнью чаще встречались больные, выкуривающие 20 сигарет и более в сутки (58,8 %), в связи с чем, мы рассмотрели взаимосвязь между количеством выкуриваемых сигарет в сутки и риском развития ГДЯК. По результатам получено, что достоверно чаще ГДЯК развивалось у больных, выкуривающих 20 и более сигарет в сутки. Относительный риск развития осложненного течения язвенной болезни равен 1,57 при 95% доверительном интервале от 0,837 до 2,96, что свидетельствует о существовании взаимосвязи между количеством выкуриваемых сигарет (20 и более сигарет в сутки) и частотой развития ГДЯК.
Роль развития гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии в зависимости от табакокурения и возраста
Учитывая вышеизложенное, было решено выявить значение курения, как фактора риска в зависимости от возраста и пола. Все больные были разделены на 2 группы: до 60 лет и после 60 лет.
В группе больных с осложненным течением язвенной болезни до 60 лет было 76 (76 %) больных. Женщин 19 (79,1%), из них 7(36,8%) курят, мужчин 59 (77,6%), из них 22(37,2%) курят.
В возрасте 60 лет и старше было 22 (22 %) больных. Женщин 6 (25%) из них 2 (33,3%) курят и 16 (16 %) мужчин, из которых 6 (37,5%)курят.
В группе с неосложненным течением язвенной болезни до 60 лет было 144 (72 %) больных из них 47(23,5 %) женщин, из них 11(23,4%) курят, и 97 (48,5 %)мужчин, из них 57 (58,7%) курят.
В возрасте 60 лет и старше было 56 (28 %) больных, 33 (16,5 %) женщины,1(3%) из них курит и 23 (11,5 %)мужчин, из которых 8(34,7%)курят.
Ранее было установлено, что ОР развития ГДЯК выше у мужчин по сравнению с женщинами во всех возрастных группах. В возрасте до 60 лет курящих мужчин и женщин больше, чем в возрасте после 60 лет. Исходя из полученных данных, мы можем утверждать, что развитие ГДЯК связано не с возрастом, а с большим числом курящих среди обследуемых больных.
Для выявления влияния частоты курения на риск развития ГДЯК были рассмотрены следующие группы больных: мужчины, выкуривающие до 10 сигарет в сутки, и мужчины, выкуривающие 20 и более сигарет в сутки. Женщины не входили в группу в связи с их малым количеством и как следствие, показатели, полученные при такой выборке, не имели бы статистической значимости.
Из обследуемых больных курят 94 мужчины, относительный риск развития гастродуоденального кровотечения среди мужчин составил 1,49 (1,033-2,15; 95% ДИ); 10 и менее сигарет в сутки курят 39(41,4%) мужчин, из них в анамнезе 9 (23%) имели гастродуоденальное кровотечение; ОР = 0,63 (0,324-1,24; 95% ДИ). 20 и более сигарет в сутки курят 55 (58,6%) мужчин, осложненное течение язвенной болезни имели 20 (36,3%) мужчин; ОР = 1,57 (0,808-3,08; 95% ДИ).
Риск развития осложненного течения язвенной болезни у курящих мужчин по отношению к некурящим = 2,2 (1,66-2,9; 95% ДИ).
Таким образом, основным фактором риска развития гастродуоденального кровотечения, имеющий статистический вес в рассмотренных группах, является курение.
Больные, включенные в исследование, были распределены по ИМТ по следующим критериям: дефицит массы тела (ИМТ менее 18,5кг/м2), нормальный вес (ИМТ от 18,5 до 24,9 кг/м ), избыточная масса тела ( ИМТ от 25 до 29,9 кг/м ), ожирение ( ИМТ более 30 кг/м ). Распределение больных по выбранным критериям среди мужчин и женщин представлено на рисунке 10.
Дефицит массы тела отмечен у 37 (18,5 %) больных, большинство из них были мужчины, частота дефицита массы тела у мужчин была достоверно выше (Х =8 ,06, р = 0,005). Нормальный вес был чаще у мужчин (31 %) чем у женщин (22 %), но разница значений не была достоверна. Так же не отмечалось достоверной разницы между мужчинами и женщинами по частоте избыточного веса, но у женщин достоверно чаще отмечалось ожирение ( в 43 % случаев), чем у мужчин (19%); % = 19,8, р 0,001. Учитывая выявленную разницу между мужчинами и женщинами в распределении по ИМТ, возможная взаимосвязь между отклонениями ИМТ и риском кровотечения была рассчитана отдельно для мужчин и женщин (таблица 36).
Длительность язвенной болезни в сочетании с другими , факторами риска развития гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии
Все больные были разделены на две группы в зависимости от длительности язвенной болезни (Таблица 46). Длительность язвенной болезни от 0 до 5 лет выявлена у 183 больных, из них ГДЯК отмечено у 74 (40,4 %). Из 117 больных имевших длительность язвенной болезни более 5 лет, 26 (22,2 %) были с ГДЯК.
Была рассмотрена связь между двумя группами факторов риска развития ГДЯК: рассмотрены больные с длительностью заболевания до 5 лет и после 5 лет среди курящих и не курящих больных. Достоверно чаще встречались курящие больные в группе с длительностью заболевания менее 5 лет (%2 =4,08, р = 0,005). ОР развития ГДЯК у курящих больных с длительным течением язвенной болезни составил 1,67 (1,03-3,21 ;95% ДИ), а ОР развития ГДЯК у курящих больных с коротким язвенным анамнезом составил 1,83 (1,46-3,69;95% ДИ). Таким образом, длительность язвенного анамнеза менее 5 лет является значимым фактором риска из-за большего количества курящих больных в данной группе.
Подводя итог исследованию, решено было выявить больных, имеющих различные сочетания факторов риска (Таблица 47).
Исходя из полученных данных, можно говорить о том, что в развитии ГДК при язвенной болезни основную роль играет многофакторность. У больных с ГДЯК сочетание двух и более факторов риска на 20 % и на 25% при сочетании трех и более факторов риска приводит к развитию кровотечения, как основного осложнения язвенной болезни. Выявлен всего лишь один больной, не имевший вышеуказанных факторов риска, у которого развилось ГДЯК.
Глава 4. Обсуждение результатов
Распространенность язвенной болезни среди взрослого населения составляет в разных странах от 5 до 15 % [15,173]. В России выявлено более 3 млн. больных язвенной болезнью желудка и ДПК, из которых 1,5 - 2% ежегодно оперируют, в основном, по поводу осложнений, прежде всего по поводу кровотечения и перфорации. Следовательно, гастродуоденальное язвенное кровотечение является одним из наиболее опасных осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при котором отмечается высокая летальность от 7 до 14 % [71,94,133].
По данным многочисленных эпидемиологических исследований количество больных с гастродуоденальными кровотечениями неуклонно растет, и на настоящий момент составляет в среднем 9 - 12 % от всех больных с экстренной абдоминальной патологией.
Основными причинами возникновения гастродуоденальных кровотечений являются осложненное течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [А.А.Гринберг., 1996; В.К.Гостищев, М.А.Евсеев., 2008] и язвы, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов [36].
На возникновение ГДЯК оказывает влияние множество факторов: возраст, пол, вредные привычки, сопутствующая патология других органов и систем, прием различных медикаментозных средств, стрессовые состояния и многие другие не менее значимые факторы.
Наличие прямой связи осложненного течения язвенной болезни с различными факторами риска отмечено давно. С течением времени количество факторов риска значительно увеличилось.
Изначально выявлялась связь с возрастом, то есть в пожилом и старческом возрасте частота ГДЯК была значительно выше, чем в молодом и зрелом возрасте. В последние десятилетия отмечена явная тенденция к нарастанию ГДЯК среди пожилых больных [93,100]. Проведя свое исследование на двух группах больных, мы получили данные указывающие на наличие взаимосвязи возраста и риска развития осложненного течения язвенной болезни у мужчин. В результате анализа выявлено, что показатель относительного риска был больше единицы во всех возрастных категориях, кроме категории от 16 до 25 лет. У мужчин выявлена четкая взаимосвязь риска развития ГДЯК с возрастом (в возрастной группе от 15 до 44 лет коэффициент, относительного риска составил 0,78, а в группе от 75 до 85 = 1,3). Среди женщин такой связи не выявлено (в группе от 15 до 44 лет коэффициент относительного риска составил 1,53, а в группе от 75 до 85 он равен 0,6).
Больные пожилого и старческого возраста имеют множество сопутствующих заболеваний, по поводу которых принимают большое количество лекарственных средств, что значительно снижает реактивность организма на течение язвенного процесса, приводя к более частому возникновению осложнений.
