Введение к работе
Актуальность проблемы
Выявление состояния гиперкоагуляции, как основного патогенетического звена в развитии тромбозов, является важнейшей клинико-лабораторной задачей. Современные средства фармакотерапии и профилактики тромбоэмболических осложнений направлены именно на борьбу с гиперкоагуляцией и достижение стойкого антитромботического эффекта. Поэтому на сегодняшний день клиническая медицина ставит перед лабораториями две основные задачи: 1) выявление и количественная оценка состояния гиперкоагуляции, 2) проведение мониторинга терапии, направленной на снижение коагуляционного потенциала крови. Выполнение этих задач позволяет клиницисту объективно оценить состояние каждого пациента и получить представление об эффективности проводимой терапии. Значимость качества лабораторной оценки системы гемостаза определяется тем, что на основе получаемых данных врач назначает препараты антигромботической терапии, недостаточная доза которых может быть неэффективной, а доза, превышающая индивидуальное терапевтическое значение для данного пациента, повысит риск опасных геморрагических осложнений.
Арсенал методов лабораторной оценки системы гемостаза велик, но, к сожалению, большинство из них нечувствительны к гиперкоагуляцион-ным состояниям. Так, рутинно использующиеся клоттинговые тесты определения активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), тромбинового времени (ТВ) и протромбиновый тест (ПТ) чаще всего остаются неизменными даже при наступлении тромбоза (Папаян Л.П. и соавт., 1999, Момот А.П., 2006). Определение уровня фибриногена, активности фактора свертывания VIII и фактора Виллебранда, а также антитромбина, протеинов С и S может выявить отклонения от референтного интервала, но не позволит судить о наличии гиперкоагуляции в целом, так как изменения отдельных компонентов свертывающей системы могут быть нивелированы в организме включением компенсаторных механизмов (Van Veen J., 2008).
В клинической практике для оценки гиперкоагуляции используются маркеры тромбинемии - уровни D-димера, тромбин-антитромбиновых комплексов, фрагментов протромбина F1+2. Повышение этих показателей свидетельствует об интенсивности образования ключевого энзима гемостаза - тромбина, а D-димер - и об интенсивности расщепления фибрина плазмином (Кузник Б.И., 2010, Баркаган З.С. и соавт., 2004). Однако перечисленные выше показатели лишь косвенно оценивают тромбинемию.
С точки зрения информативности большой интерес для выявления гиперкоагуляции представляет современный метод глобальной оценки состояния гемостаза - тест генерации тромбина (ТГТ) (Момот А.П., 2011, Hemker Н., 2004). Известно, что к образованию тромбина приводит последовательная активация факторов свертывания крови, сопровождающаяся включением механизмов положительной и отрицательной обратной связи. В то же время система антикоагулянтов противодействует избыточной генерации тромбина. Динамическая оценка генерации тромбина с помощью ТГТ отражает состояние системы гемостаза в целом и может являться интегральным показателем баланса про- и антикоагулянтных механизмов (Hemker Н., 2006, Barrowcliffe W., 2006). Наличие такого лабораторного показателя будет представлять большой клинический интерес, так как с его помощью возможна прямая оценка тромбинемии in vitro, а значит и выявление состояния гиперкоагуляции.
Однако до сих пор не определены оптимальные условия подготовки плазмы крови к исследованию, позволяющие наилучшим образом выявлять гиперкоагуляцию (Gerotziafas G., 2005, Van Veen J., 2008). He установлено, насколько изменяется информативность метода при добавлении в исследуемую плазму тромбомодулина, который имитирует работу анти-коагулянтной системы протеина С. Разработка условий постановки ТГТ, позволяющих наилучшим образом выявлять гиперкоагуляционные состояния, и внедрение данного метода в клиническую практику позволят качественным образом изменить подход к профилактике и лечению тромбоэм-болических осложнений.
Цель исследования
Разработать условия постановки теста генерации тромбина как интегрального показателя состояния системы гемостаза для диагностики гиперкоагуляции и мониторинга антитромботической терапии.
Задачи исследования
1. Определить влияние преаналитических условий на результаты
теста генерации тромбина:
взятия венозной крови;
центрифугирования крови для подготовки к исследованию;
хранения образцов плазмы.
2. Определить влияние тромбомодулина на частоту выявления
гиперкоагуляции с помощью теста генерации тромбина.
3. Определить информативность теста генерации тромбина как интегрального показателя активации плазменного звена гемостаза для оценки гиперкоагуляции и эффекта антитромботической терапии.
Положения, выносимые на защиту
-
Тест генерации тромбина, являясь интегральным показателем, оценивает систему гемостаза с учетом взаимодействия факторов про-и антикоагулянтной направленности.
-
Показатели ЕТР (эндогенный тромбиновый потенциал) и Peak thrombin (пик тромбина) в отличие от клоттинговых тестов позволяют количественно оценить степень выраженности гиперкоагуляционных изменений.
-
Постановка теста генерации тромбина с использованием тромбо-модулина увеличивает возможности метода в выявлении гиперкоагуляции. Добавление в реакционную смесь тромбомодулина позволяет оценить вклад в генерацию тромбина системы протеина С, что повышает информативность исследования.
-
Модифицированный вариант теста генерации тромбина позволяет получить дополнительный показатель состояния гемостаза — чувствительность к тромбомодулину. Снижение чувствительности к тромбомодулину даже при нормальных количественных характеристиках теста генерации тромбина свидетельствует о наличии скрытого риска развития тромбоза, обусловленного нарушениями в одной из значимых антикоагулянтных систем - системе протеина С.
-
Количественное определение генерации тромбина представляет собой объективный лабораторный метод индивидуальной оценки антитромботической терапии.
Научная новизна
Впервые определены оптимальные преаналитические условия выполнения теста генерации тромбина для выявления гиперкоагуляции, доступные для широкой клинической практики.
Впервые продемонстрировано, что выявляемость гиперкоагуляции, в том числе у женщин, принимающих комбинированные оральные контрацептивы, и пациентов с постфлебитическим синдромом, значимо повышается при постановке теста генерации тромбина с добавлением человеческого рекомбинантного тромбомодулина.
Разработан и предложен новый показатель для выявления гиперкоагуляции - чувствительность к тромбомодулину.
Установлено, что при оценке индивидуального эффекта антикоагу-лянтной терапии следует ориентироваться на изменение параметров ЕТР и Peak thrombin.
Практическая значимость
Проведенное исследование продемонстрировало значимость глобальной оценки состояния гемостаза с помощью теста генерации тромбина для выявления гиперкоагуляции.
Показано, что тест генерации тромбина является чувствительным инструментом выявления гиперкоагуляции у женщин, принимающих комбинированные оральные контрацептивы, и пациентов, страдающих постфле-битическим синдромом.
Тест генерации тромбина позволяет обеспечить лабораторную оценку индивидуального эффекта антикоагулянтной терапии на основании изменения параметров ЕТР и Peak thrombin.
Своевременное выявление и количественная оценка гиперкоагуляции позволят проводить адекватную патогенетическую терапию, направленную на снижение гемостатического потенциала у пациентов, принимающих антитромботические препараты.
Апробация работы
Результаты работы доложены и обсуждены на Северо-Западной научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и лечения венозных и артериальных тромбозов» (Санкт-Петербург, 2010 г), Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Современные проблемы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2011 г), на краевой научно-практической конференции «Актуальные проблемы тромбозов и тромбофилий» (Краснодар, 2011 г), на VII Российском симпозиуме «Биологические основы терапии онкологических и гематологических заболеваний» (Москва, 2011 г), на конференции «Актуальные вопросы тромбоза и гемостаза в сердечно-сосудистой патологии» (Санкт-Петербург, 2011 г).
Внедрение в практику
Результаты диссертационной работы используются при оказании стационарной и амбулаторной помощи больным с хирургическими и гематологическими заболеваниями в Российском НИИ гематологии и трансфузиологии. Материалы исследования включены в программу подготовки врачей и научных работников по вопросам физиологии и
патологии гемостаза, проводимой лабораторией свертывания крови совместно с Санкт-Петербургским государственным медицинским университетом им. И.П. Павлова.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц, иллюстрирована 3 рисунками и состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и списка литературы (включает 10 отечественных и 104 зарубежных источника).
Личный вклад автора
Автором лично выполнены исследования по определению показателей теста генерации тромбина у больных и в контрольной группе. Проведен сбор данных, их статистическая обработка, анализ полученных данных и обобщение результатов исследований.
