Введение к работе
Актуальность проблемы.
Лимфомы средостения составляют 20% всех опухолей с вовлечением медиастинальных структур. В-крупноклеточные лимфопролиферативные заболевания (ЛПЗ) с первичным вовлечением переднего средостения представлены первичной медиастинальной В-крупноклеточной лимфомой (ПМБКЛ) и диффузной В-крупноклеточной лимфомой (ДБККЛ). Несмотря на то, что ПМБКЛ является одним из вариантов ДБККЛ, они имеют разное происхождение и, как следствие, разные иммунологические, молекулярно-генетические характеристики и ответ на терапию.
Основываясь на одинаковой рентгенологической (первичное вовлечение лимфатические узлов средостения и смежных структур) и клинической картине (одышка, кашель, синдром сдавления верхней полой вены), схожих иммунологических характеристиках ДБККЛ с первичным вовлечением лимфатических узлов (л/у) средостения, как правило, относят к ПМБКЛ, что является ошибочным, поскольку терапевтическая тактика и прогноз в отношении ДБККЛ и ПМБКЛ разные.
Анатомическая локализация, иммунофенотипические и биологические признаки свидетельствуют о происхождении ПМБКЛ из В-лимфоцитов тимуса. В отличие от ПМБКЛ, ДБККЛ происходит из В-клеток зародышевого центра лимфатических узлов или активированных В-клеток периферической крови, и вовлекают в процесс в начале медиастинальные лимфатические узлы и в дальнейшем смежные структуры средостения.
По данным гистологического исследования при ПМБКЛ в отличие от ДБККЛ выявляются островки эпителия тимуса, на фоне основного субстрата опухоли, что отражает происхождение опухоли из В-клеток тимуса. Однако, данная гистологическая картина встречается не более чем в 25% случаев и соответственно не может служить основным дифференциально-диагностическим критерием ДБККЛ и ПМБКЛ. Наиболее важными иммуногистохимическими (ИГХ) маркерами используемыми в диагностике ДБККЛ и ПМБКЛ являются CD23, CD30 и поверхностный иммуноглобулин М (slgM). Однако их информативность является недостаточной, что приводит к формированию группы пациентов в пределах 25-50% случаев с перекрестным иммунофенотипом.
Появление новых данных о различии профилей экспрессии генов при ПМБКЛ и ДБККЛ создало предпосылку для использования молекулярных методов в дифференциальной диагностике В-крупноклеточных лимфом с первичным вовлечением передне-верхнего средостения.
Отдельных работ, посвященных лечению ДБККЛ с первичным вовлечением средостения нет. Главным образом, это связано с тем, что пациентам устанавливается диагноз ПМБКЛ с учетом клинической картины, а не ДБККЛ. Прогноз для жизни у больных ДБККЛ со II стадией и размером опухоли более 7,5 см (bulky disease) в дебюте заболевания и у пациентов с генерализованной формой ДБККЛ (III—IV ст.) одинаковый,
общая пятилетняя выживаемость на СНОР-подобных схемах химиотерапии не превышает 50% по данным South West Oncology Group. Улучшить результаты лечения в данной группе позволяет использование высокодозной полихимиотерапии (ПХТ). В отличие от ДБККЛ, использование СНОР-подобных программ химиотерапии у пациентов с диагнозом ПМБКЛ позволяет достигнуть 70% общей пятилетней выживаемости. Стоит отметить, что все клинические исследования по оценки эффективности различных схем ПХТ у пациентов ПМБКЛ имели важную особенность: из данной группы не были выделены пациенты ДБККЛ с первичным вовлечением лимфоузлов средостения.
Цель исследования. Определить молекулярно-диагностические критерии ДБККЛ с первичным вовлечением лимфоузлов средостения и ПМБКЛ и оценить эффективность высокодозной полихимиотерапии при данных нозологических формах.
Задачи:
Изучить экспрессию генов JAK2, PDLl, PDL2, MAL, TRAF1 у больных ДБККЛ с первичным вовлечением лимфоузлов средостения и ПМБКЛ.
Определить основные дифференциальные молекулярные критерии ДБККЛ с первичным вовлечением лимфоузлов средостения и ПМБКЛ.
Определить эффективность ПХТ по программе m-NHL-BFM-90 у больных ДБККЛ с первичным вовлечением лимфоузлов средостения и ПМБКЛ.
Оценить токсичность и возможные осложнения лечения по программе m-NHL-BFM-90 у пациентов ДБККЛ с первичным поражением лимфоузлов средостения и ПМБКЛ.
Научная новизна
Впервые определена частота гиперэкспрессии генов JAK2, PDLl, PDL2, MAL, TRAFl у больных ДБККЛ с первичным поражением лимфоузлов средостения и ПМБКЛ.
Установлена возможность использования показателей экспрессии генов JAK2, PDLl, PDL2, MAL, TRAFl в дифференциальной диагностике ДБККЛ с первичным поражением лимфоузлов средостения и ПМБКЛ.
Определено, что для проведения дифференциальной диагностики ДБККЛ с первичным поражением лимфоузлов средостения и ПМБКЛ необходима гиперэксспрессия двух и более исследуемых генов.
Показано, что эффективность высокодозной полихимиотерапии у пациентов ДБККЛ с первичным поражением лимфоузлов средостения выше, чем у больных ПМБКЛ.
Научно-практическая ценность работы
Разработаны методы количественной оценки экспрессии генов JAK2, PDLl, PDL2, MAL, TRAFl с помощью полимеразной цепной реакции (ПНР) в реальном времени.
Показана целесообразность использования показателей экспрессии генов JAK2, PDLl, PDL2, MAL, TRAFl в качестве дифференциально-
диагностических критериев ДБККЛ с первичным поражением лимфоузлов средостения и ПМБКЛ.
Определена эффективность высокодозной ПХТ по программе m-NHL-BFM-90 у пациентов ДБККЛ с первичным поражением лимфоузлов средостения и ПМБКЛ.
Оценена токсичность m-NHL-BFM-90 у пациентов ДБККЛ с первичным поражением лимфоузлов средостения и ПМБКЛ. Положения, выносимые на защиту
Гены JAK2, PDL1, PDL2, MAL, TRAF1 должны использоваться в качестве дифференциально-диагностических критериев ДБККЛ с первичным поражением лимфоузлов средостения и ПМБКЛ.
Гиперэкспрессия двух и более исследуемых генов выявлена в 100% случаев у пациентов ПМБКЛ и ни в одном наблюдении в группе пациентов ДБККЛ с первичным поражением лимфоузлов средостения.
Эффективность высокодозной ПХТ по программе m-NHL-BFM-90 выше у пациентов ДБККЛ с первичным поражением лимфоузлов средостения (ОВ — 95%, 4-летняя БСВ — 89%), чем у больных ПМБКЛ (ОВ — 82%, 4-летняя БСВ — 74%).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 6 в журналах рекомендованных ВАК.
Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждались в отделении химиотерапии и интенсивной терапии гематологических заболеваний (оХиИТГЗ) ФГБУ ГНЦ МЗСР РФ, использовались в лекциях для клинических ординаторов и практических врачей, проходивших стажировку в ГНЦ.
Результаты работы доложены на Гематологическом декаднике (Москва 2009-2011 гг.), международных конференциях: 16 congress of Evropean hematology association (Лондон, июнь 9-12, 2011), American Society of Hematology (Сан-Диего, декабрь 10-13, 2011).
Апробация диссертации состоялась на проблемной комиссии ФГБУ ГНЦ МЗСР РФ «Опухоли лимфатической системы, патология красной крови и порфирии» 20 февраля 2012 г. (Протокол №2).
Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, двух глав собственных результатов, заключения, выводов и списка литературы, включающего 10 отечественных и 157 иностранных источников. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 28 рисунками.
Диссертация выполнена в оХиИТГЗ (заведующий отделением к.м.н., доцент Кравченко С.К.) ФГБУ ГНЦ МЗСР РФ (директор - академик РАМН Савченко В.Г.)
