Содержание к диссертации
ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ВИДЕОТОРАКОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ НОВООБРАЗОВАНИЙ ЛЕГКИХ, СРЕДОСI ЕНИ>1 И ПЛЕВРЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 15
Видеоторакоскопия при опреде ении местно-регионарного распространения рака легкого 37
ГЛАВА II. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 62
ДАННЫЕ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ВИДЕОТОРАКОСКОПИИ ПРИ
НОВОБРАЗОВАНИЯХ ЛЕГКОГО, СРЕДОСТЕНИЯ И ПЛЕВРЫ У ВЗРОСЛЫХ 110
3.1. Видеоторакоскопия в диагностике поражений оркшов
3.1.2. Видеоторакоскопия в дифференциальной диагностике опухотей и кист
средостения 125
Видеоторакоскопия в диагностике и лечении диссеминированных заболевании
3.3 Видеоторакоскопия в диагностике новообразований плевры, плевритов и
Видеоторакоскопия при определении местно-регионарного распространения рака легкого у больных при подозрении на инвазию первичной опухоли в органы г])удной клетки 197
Разработать и уточнить показания и противопоказания к диа! ностической и лечебной видеоторакоскопии при новообразованиях легкого, средостения и плевры у взрослых и детей,
Оценить диагностическую эффективность видеоторакоскопии при распознавании изолированных медиастинальных лимфаденопатий и опухолей средостения, округлых образований и диссеминированных поражений легких, опухолей плевры и плевритов неясной этиологии, а гакже - местно- регионарном распространении рака легкого, злокачественных опухолях средостения и плевры.
Произвести сравнительную оценку травматичное диагностической видеоторакоскопии и эксплоративной торакотомии.
Оценить лечебную эффективность видеоторакоскопии при различных новообразованиях легкого, средостения и плевры.
Создать рациональный алгоритм диагностики и лечения внутригрудных новообразований в условиях видеоторакоскопии.
Разработать новые методики диагностики и лечения внутрш рудных новообразований с использованием видеоторакоскопии.
Изучить опасности и осложнения при видеоторакоскопических операциях и выработать пути их профилактики.
На основании полученных данных разработан рациональный алгоритм применения ВТС при различных внутригрудных новообразованиях, позволяющий выбрать наиболее оптимальный путь использования метода, как в диагностических, так и в лечебных целях.
В ходе выполнения исследования показана необходимость получения морфологической верификации при дифференциальной диагностике изолированных медиастинальпых лимфаденопатий, опухолей и кист средостения, округлых образований и диссеминированных поражений легких, новообразований плевры, плевритов и перикардитов неясной этиологии.
Доказана возможность применения ВТС для уточнения местно-регионарного распространения, стадирования, а также оценки резектабельпости рака легкого, опухолей средостения и плевры, что несомненно способствует уменьшению числа пробных снкрыгых операций, тем самым позволш снизил» экономические затраты на послеоперационное лечение больного за счег малой травматичности метода.
Полученные на основе клинической апробации и внедрения методов эндовидеохирургии (аргоноплазменная коагуляция, аргоноплазменпый плевродез, фотодинамическая терапия) данные, значительно расширят диапазон оказания паллиативной помощи больным с распространенными формами внутригрудных новообразований и экссудативными рецидивирующими опухолевыми плевритами, устойчивыми к современным цитостатикам.
Внедренный в онкологическую практику способ видеогоракоекопической перикардиоскопии позволяет снизить количество эксплоративных торакогомий.
Оценена и доказана малая инвазивпость и относительная безопасность метода.
На большом клиническом материале и многолетнем опыте применения видеоторакоскопии обоснована возможность более широкого использования метода в онкологических учреждениях практического здравоохранения.
Видеоторакоскопия является высокоэффективным малоинвазивным и относительно безопасным методом дифференциальной и уточняющей диагностики при новообразованиях легкого, средостения и плевры, как у взрослых, так и у детей.
ВТС может быть успешно использована в качестве радикальною и паллиативного методов лечения при различных внутригрудных новообразованиях, в том числе и в детской онкологии.
Предлагаемый рациональный алгоритм применения ВТС, обеспечивает оптимальный путь использования метода, как в диагностических, так и в лечебных целях.
ВТС может быть использована для установления местно-регионарного распространения и оценки резектабельности рака легкого, опухолей средостения и плевры.
ВТС, путем применения аргоноилазменной коагуляции, аргопоплазмепного плевродеза, фотодинамической терапии и их комбинации, является методом выбора в лечении распространенных форм внутригрудных новообразований и рецидивирующих экссудативных опухолевых плевритов, устойчивых к современным цитостатикам.
Видеоторакоскопия в лечении злокачественных окссудативпых плевритов. Торакоскопический плевродез 241
ГЛАВА VI. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ПРИМЕНЕНИЯ ВИДЕОТОРАКОСКОПИИ В ОНКОЛОИИ 262
6.1 Показания к диагностической видеоторакоскопии при новообразованиях лет кого. <
Противопоказания к видеоторакоскопическим операциям и возможность и\
коррекции 267
ГЛАВА VII. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ВИДЕО ТОРАКОСКОПИИ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА
ВЫВОДЫ 307
СПИСОК ОСНОВНЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ
ДИССЕРТАЦИИ 311
О/
Введение к работе
Актуальность проблемы
Анализ статистических сведений об онкологических заболеваниях органов грудной клетки за последние 10-15 лет позволяет выявить тенденцию их неуклонного роста (B.W. Robinson, R.A. Lake, 2005). Большинство больных раком легкого, злокачественной мезотелиомой плевры, опухолями средостения (70-85%) к моменту постановки диагноза по причине распространенности опухолевого процесса являются неоперабельными (II.И. Переводчикова, 2003; М.Б. Бычков и соавт., 2005; К.К. Лактионов и соавт., 2006; Р. Rice et al., 2005), а их летальность на первом году с момента установления диагноза составляет 66% (В.М. Мерабишвили, 2006). Это является следствием неблагоприятных экологических изменений окружающей среды, а также сохраняющимися трудностями ранней диагностики и нерешенностью многих вопросов лечения внутригрудных новообразований.
Современный этап развития клинической онкологии неразрывно связан с внедрением в клиническую практику новых высокотехнологических методов диагностики и лечения злокачественных новообразований (М.И. Давыдов и соавт., 2005).
В комплексе методов исследования, применяемых для диагностики онкологических заболеваний органов грудной клетки, особое значение придается новому высокотехнологичному методу - видео торакоскопии (ВТС), которая позволяет совершенствовать не только их распознавание, по в ряде случаев и лечение. Освоение новой эндоскопической технологии оперирования в корне изменило представление о диагностических и лечебных возможное 1ях вмешательств на органах грудной полости, а малая травматичность доступа позволила расширить показания к выполнению видеоторакоскопических операций и тем самым интенсифицировать лечебный процесс (II.К. Яблонский, В.Г. Пищик, 2003). Объем научных исследований в области торакальной эндовидеохирургии заметно вырос, что свидетельствует о высокой актуальности данного направления. Так, ряд отечественных и зарубежных ученых сообщают о положительном опыте использования В ГС в диагностике и лечении внутригрудных новообразований (Е.И. Сигал и соавт., 1996, 1999, 2003; А.Т. Трахтенберг и соавт., 1999, 2003; С.Д. Новиков и соавт., 2001; A.JI. Акопов и соавт., 2004; В.В. Жарков, 2004; P. Thomas et al., 1999; A. Watanabe et al., 2000; J. Basko et al., 2002; N.G. Gupta en al., 2002; S. Vansteenkiste et al., 2002; By Y. Colson et al., 2003). В тоже время, по мнению А.Х. Трахтенберга и соавт. (2003), Д.В. Гладышева и соавт. (2006) с накоплением как- положительного, так и отрицательного опыта использования ВТС в он коло i ни возникла необходимость уючнения показаний к применению данного метода, что в свою очередь позволит снизить количество конверсии к торакотомии и избежать тактических ошибок. При анализе отечественной и зарубежной литературы, посвященной использованию ВТС в онкологии, выявляются противоречия в вопросах о показаниях и противопоказаниях, в оценке ее информативности при различных внутригрудных новообразованиях. Недостаточно полно освещены опасности и осложнения, связанные с применением данного метода, и пути их профилактики (С.Н. Шшпко и соавт., 2006), а некоторые разделы этого актуального направления остаются полностью неизученными. Так, в вопросах возможности ВТС для оценки операбельности рака легкого, опухолей средостения и плевры отмечается полная противоположность мнений, от категорического отрицания (А.В. Решетов и соавт., 1999; В.М. 'Гришин и соавт., 2001) до полного одобрения (О.О. Ясногорский и соавт., 1996; В.В. Жарков и соавт., 2004; L. Solaini et al., 1998). Также спорным остается вопрос использования диагностической ВТС при периферических новообразованиях в легких (U.K. Яблонский, В.Г. Пищик, 2003). М.И. Перельман (1996) к основным недостаткам ВТС в диагностике округлых образований легких отпосиг невозможность пальпации опухоли и прямых мануальных действий. В то же время, И.В. Федоров и соавт. (1998) отметили, что использование метода у этой категории больных позволяет не только морфологически верифицировать природу округлого образования и определить тактику лечения, но в ряде случаев удалить его в процессе ВТС, не прибегая к торакотомии.
Наибольшие разногласия наблюдаются в вопросах применения ВТС в качестве лечебного метода. ILB. Федоров и соавт.(1998) показанием к торакоскопическим лечебным операциям считает только периферические новообразования легких и доброкачественные опухоли средостения. Применение ВТС при опухолях средостения различной природы с лечебной целью рекомендуют Di Bisceglie М. et al. (1998). П.И. Сигал и соавт.(1999) предлагают ВТС для удаления доброкачественных опухолей плевры и грудной стенки, а также для паллиативного лечения злокачественных экссудативных плевритов с целью плевродеза. Наряду с этим С.П. Титов н соавь (2003) сообщают об использовании ВТС для удаления злокачественной мезогелиомы плевры. Химический плевродез тальком в условиях ВТС, по мнению Campos J.R. et al. (2001), является методом выбора при злокачественных плевритах. Вместе с тем, по мнению О.О. Ясногорского и соавт. (2001) наиболее эффективным при злокачественных плевритах является проведение плевроэктомии и декортикации легкого путем мипидос1упа с видеоассистенцией. Также остается нерешенным вопрос применения ВТС в хирургии внутрилегочных метастазов (А.Х.Трахтепберг и соавт., 2005), который имеет как своих сторонников (Sakamoto Т., 2001, Mutsaerts L.L. et al., 2001), так и противников (Greelish J. et al., 2002). Использовать ВТС для легочной резекции при различных случаях немелкоклеточного рака ле1 кого Т1- Т2 N0M0 в стандартных ситуациях предлагают В.А. Порханов и соавт. (1999), В.В. Грубник и соавт.(1998). Наряду с этим, А.Х. Трахтенберг и соавт. (1999) считают, что атипическая резекция легкого в условиях ВТС при периферическом раке T1-2N0M0 может быть показана только пациентам с низкими функциональными данными, не позволяющими выполнить операцию большего объема.
В современной литературе недостаточно полно освещена роль ВТС в онкологической практике. Работы, касающиеся эффективности B IC и степени риска при ней, в основном принадлежат зарубежным исследователям, что свидетельствует о недостаточном изучении этого метода в нашей стране.
Также актуальной является тема применения видеоторакоскопии в детской онкологии (М.А. Алиев и соавт., 2006), где отсутствуют четкие показания и противопоказания к данным вмешательствам (И.А. Мамлиев и соавт., 2006), а видеоторакоскопические операции относят к группе высокою риска (В.В. Макушкин и соавт.. 2006).
Согласно литературе, к настоящему времени имеются лишь отрывочные, не систематизированные сведения о применении видеоюракоскопии в онкологии (Ву Y. Colson et al., 2003), а данная тематика, по-прежнему, остается предметом изучения и дискуссии (L.M. Girino et al., 2000).
Таким образом, проблема применения видеоторакоскопии при новообразованиях легкою, средостения и плевры далека от разрешения, чю в значительной мере сдерживает применение ВТС не только в крупных научно- клинических центрах, но и в учреждениях практического здравоохранения России. В то же время накапливается негативный опыт выполнения видеоторакосконических операций при ohkojio ических заболеваниях, который свидетельствует о некоторой переоценке возможностей метода, завышенности ожиданий исследователей от новой технологии. С учетом важности и актуальности решения перечисленных вопросов и было выполнено настоящее исследование.
Цель исследования
Целью настоящего исследования явилось улучшение диагностики и лечения внутригрудных новообразований с помощью нового, высокотехнологичного метода - видеоторакоскопии.
Задачи исследования
Научная новизна
Выполненная работа явилась комплексным исследованием, раскрывшим на основе использования современного высокотехнологичного метода (В7С) научно обоснованные пути решения актуальной проблемы клинической онкологии - повышения эффективности диагностики и лечения внутригрудных новообразований.
Впервые, на репрезентативном клиническом материале, дана научно обоснованная оценка диагностической и лечебной значимости видеоторакоскопии и определены ее показания и противопоказания при новообразованиях легкого, средостения и плевры у взрослых и детей. Получены новые научные данные о целесообразности применения ВТС для определения местно-регионарного распространения и оценки резектабельности рака легкого, злокачественных опухолей средостения и плевры. Научно доказана малая инвазивность ВТС, определена степень риска данной операции, возможных осложнений и пути их профилактики.
Создан и апробирован в клинике рациональный алгоритм диа1 ностики и лечения больных с различными внутригрудными новообразованиями в условиях видеоторакоскопии.
Разработан и внедрен в онкологическую практику способ видеоторакоскопической перикардиоскогши для определения местно- регионарно1 о распространения и оценки резектабельности рака легкого.
Впервые для лечения больных с опухолевыми рецидивирующими плевритами, устойчивыми к современным цитостатикам, создан и апробирован способ комбинированного (аргоноплазмепная коагуляция и фотодинамическая терапия) плевродеза, показавший свою высокую эффективность и малую инвазивность (патент РФ па изобретение №289352).
Практическая значимость
В результате исследования получены данные, имеющие важное практическое значение:
1. Обоснована высокая эффективность использования ВТС в дифференциальной диагностике и лечении новообразований легкого, средостения и плевры, как у взрослых, так и у дегей.
Положения, выносимые на защиту
Апробация диссертации
Основные результаты работы обсуждались на научной конференции ГУН НИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (отделений: торакальной онкологии и эндоскопической хирургии, опухолей молочной железы и общей онкологии, радиационной онкологии и ядерной медицины, трансплантации костного мозга и биотерапии, группы опухолей желудочно-кишечного тракта, детской онкологии и гематологии) совместно с кафедрами онкологии Сан к г-
Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.II. Павлова и Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.
Результаты работы были доложены на 4-м, 5-м, 6-м, 7-м, 8-м, 9-м, и 10-м Московских международных конгрессах по эндоскопической хирургии (г. Москва, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006), I международном конгрессе по новым медицинским технологиям (г. Санкт - Петербург, 2001), XI-м, ХП-м, ХШ-м национальных конгрессах но болезням органов дЕлхапия (i. Москва, 2001; 2002; г. Санкт - Петербург, 2003), V Всероссийском съезде oiikojioiob (г. Казань, 2000), 3-й и 6-й ежегодных Российских ohkojioi ических конференциях (г.Санкт - Петербург, 1999, г. Москва, 2002), Всемирном конгрессе по раку легкого (Vancouver, 2003), III-м съезде онкологов и радиологов СНГ (г. Минск, 2004), European Respiratory Society Congress (Stockholm, 2002; Vienna, 2003; Glasgow, 2004; Copenhagen, 2005; Munich, 2006), Turkish Thoracic Society 10th Annual Congress (Antalya, 2007).
Публикации охватывают все разделы работы. По теме диссертации получен патент Российской Федерации на изобретение и опубликовано 46 научных работ, в том числе 11 - в отечественных журналах, рекомендованных ВАК для докторских диссертаций, 8 - в зарубежных изданиях, 1 - монография. Автор лично принял участие в проведении видеоторакосконических операций более чем у 500 анализируемых больных.
Внедрение результатв работы в практику
Результаты работы внедрены и используются в практической и научно- исследовательской работе ГУН ПИИ онкологии им. проф. H.H. Петрова Федеральною агентства по здравоохранению и социальному развитию, Городском онкологическом диспансере г. Санкт-Петербурга, Ленинградском областном онкологическом диспансере, Ленинградской областной клинической больнице, НИИ пульмонологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, в учебном процессе кафедр эндоскопии, онкологии с курсом клинической радиологии Санкт- Петербургской медицинской академии последипломного образования, кафедры онкологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова, кафедры онкологии Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, курса онкологии медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственно! о университета.
Структура и объем диссер1ации
Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 5 глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена па 348 страницах текста, иллюстрирована 18 таблицами, 62 рисунками, 7 схемами. Список литературы включает 280 источников, в том числе 156 отечественных и 124 зарубежных.
![Видеоторакоскопия в диагностике опухолевых заболеваний легких и плевры [Электронный ресурс]](/i/i/4303/207703.png "Видеоторакоскопия в диагностике опухолевых заболеваний легких и плевры [Электронный ресурс] Волобуев Андрей Владимирович")
