Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время отмечается увеличение числа больных с новообразованиями глазницы, что определяет трудности их своевременной ранней диапшстики и адекватного лечения (Чиссов В.И. с соавт., 2008). Актуальность разработки новых способов диагностики и лечения опухолей краниоорбитофациальной локализации подчеркивается данными официальной статистики по заболеваемости злокачественными опухолями в России. Так на долю злокачественных новообразований челюстно-лицевой локализации с включением орбиты приходится 9000 случаев в год (В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова, 2009г.). Прорастание опухолей зоны лицевого скелета в орбиту встречается в 23-60% случаев. (В.О. Ольшанский, В.И. Чиссов, 2005г.).
Диагностика орбитальных новообразований с использованием различных методов обследования часто недостаточно информативна. Современные методы исследования -компьютерная томография, ядерно-магнитно-резонансная томография и рентгеновское исследование глазницы - с различной степенью точности дают представление о форме новообразования и его соотношении с элементами орбиты, но при этом несут лишь косвенные признаки морфологии опухоли, ее связи с окружающими структурами и степенью злокачественности. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ), по данным ряда авторов, достаточно информативна на дооперационном этапе, но опасна и затруднительна при расположении опухоли в вершине орбиты (Бровкина А.Ф. и др. 2003, Жильцова М.Г., 2002).
С развитием волоконно-оптической техники и систем видеонаблюдения в общехирургической практике стали широко использоваться эндоскопы, позволяющие через небольшой прокол в тканях увидеть изображение внутренних органов в реальном времени.На настоящий момент в хирургии новообразований головы, шеи и ЛОР - органов с целью диагностики и лечения широко используются различные эндоскопические методики исследования синусоскопия (Wigand ME.,1981; Stammberger Н., 2001; Gunkel AR, 2007;), риноскопия (Benjamin B.Bingham., 2005; Walter F.Thumfart, 2007;) и другие. Впервые результаты использования жесткого эндоскопа в орбитальной хирургии при патологии зрительного нерва были описаны в работах Norris JL и Cleasby GW в 1978 году. В работах ряда авторов были отражены исследования по совершенствованию эндоскопов и отработке техники эндоскопии орбиты: при атрофиях зрительного нерва (Линник Л.Ф. с соавт., 1993), при удалении интракональных орбитальных гемангиом (Salim PA, Berghaus А, 1999) и орбитальных каверном (Herman P. Et al., 1999), при биопсии новообразований орбиты (R.E. Braunstein, М. Kazim, Н. Schubert, 2005; Sethi DS, Lau DP, 2007). Однако публикуемые результаты эндоскопических вмешательств не имеют системного подхода, так как многие из них описаны специалистами смежных специальностей (ЛОР-врачами, челюстно-лицевыми хирургами, нейрохирургами и др.). Несмотря на достижения последних лет в разработке новых эндоскопических технологий, необходим дальнейший поиск и систематизация оптимальных малоинвазивных доступов к краниоорбитофациальной области при объемных процессах для диагностики и последующего органосохранного лечения.
Цель исследования:
Разработать оптимальные методики видеоассистированной малоинвазивной диагностики и лечения опухолей краниоорбитофациальной локализации.
Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:
-
Описать наиболее характерную клиническую симптоматику у больных с опухолями краниоорбитофациальной локализации.
-
Определить топографические варианты опухолей краниоорбитофациальной локализации.
3. Разработать хирургические методики в ходе эндовидеоассистированных орбитофациальных и краниоорбитофациальных вмешательств с использованием различных хирургических доступов.
4. Оценить возможность проведения органосохранных вмешательств в ходе лечения опухолей краниоорбитофациальной локализации.
Научная новизна исследовании
Определена клиническая картина образований вторичных по отношению к орбите. Для диагностики новообразований краниоорбитофациальной локализации разработана новая оригинальная методика синусоскопии в гелевой оптической среде.
Разработаны методики эндовидеоассистированных вмешательств для лечения местнораспространенных злокачественных опухолей краниорбитофациальной локализации.
Изучены возможности органосохранного и функционально щадящего лечения опухолей, распространяющихся в орбиту, с сохранением глазного яблока без ущерба для онкологического аспекта лечения.
Практическая значимость
Описанная клиническая картина характерная для образований вторичных по отношению к орбите позволяет повысить более раннюю выявляемость больных с опухолями краниоорбитофациальной локализации при их первичном обращении к специалистам неонкологического профиля.
Разработанный оригинальный способ диагностического исследования верхнечелюстной пазухи позволяет достоверно верифицировать опухоль на дооперационном этапе, что определяет адекватное планирование лечебного плана.
Разработанные малоинвазивные методики хирургического вмешательства с видеоассистенцией позволили минимизировать область послеоперационного дефекта, а также добиться органосохранных и фукционально щадящих результатов без потери радикальности вмешательства.
Основные положении, выносимые на защиту
-
Образования краниоорбитофациальной локализации имеют характерную клиническую картину в зависимости от их топографического расположения, что определяет необходимость участия в диагностическом процессе врачей нескольких специальностей (онколог, офтальмолог, невропатолог, оториноларинголог).
-
Разработанная и внедренная оригинальная методика эндоскопического исследования верхнечелюстной пазухи способствует надежной верификации образования краниоорбитофациальной локализации.
-
Разработанные эндовидеоассистированные методики хирургического вмешательства как один из этапов комбинированного или комплексного лечения злокачественных образований краниоорбитофациальной локализации возможны и являются радикальным хирургическим вмешательством.
-
Возможно сохранение глазного яблока как органа с удовлетворительным функциональным и онкологическим эффектом при ограниченной инвазии со стороны одной из стенок орбиты.
Внедрение результатов работы в практику
Практические разработки и методика эндоскопического исследования верхнечелюстной пазухи в геле (Патент РФ № 2235497) прошли клинические испытания и внедрены в практику на базе отделения микрохирургии ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена, отделения челюстно-лицевой хирургии ФМБЦ им.А.И.Бурназяна ФМБА России, включены в процесс преподавания на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, кафедре онкологии с курсом реконструкгивно-пластической хирургии ИПК ФМБА России.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:
-
XV Universary Congress of Ophthalmology Singapur 2003
-
XVII Congress of Cranio- Maxillofacial Surgery France, 2004
-
Межд. Симпозиуме «Заболевания, опухоли и травматические повреждения орбиты» Москва, 2005г.
-
The European Society of plastic surgery. Vena 2005
-
Научно-практической конференции «Опухоли головы и шеи» Анапа 2006г
-
9 научно-практической конференции ИПК ФМБА России «Актуальные проблемы офтальмологии» 200бг
-
Международном конгрессе по онкохирургии. Краснодар 2008г
-
XXI Congress of Cranio-Maxillofacial Surgery Болонья 2008г
-
Ш конгрессе с международным участием "Опухоли головы и шеи», Адлер, 2009г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 6 в центральной печати, получен Патент РФ № 2235497.
Объем и структура работы
