Введение к работе
Актуальность исследования.
Анализ кариотипа опухолевых клеток при хроническом мислоидном лейкозе
(ХМЛ) является основополагающим в диагностике и мониторинге терапии этого
заболевания. Хронический миелолейкоз (ХМЛ) - клональное
миелопролиферативное заболевание, характеризующееся наличием
специфического цитогенетического маркера - t(9;22)(0,34:qll.2), или
филадельфийской (Ph) хромосомы. Ph-хромосома образуется в результате реципрокной транслокации между хромосомами 9 и 22, вследствие разрыва хромосомы 9 в локусе q34.1 и переноса З'-сегмента гена АВЫ на 5'-конец гена BCR, расположенного в локусе ql 1.21 хромосомы 22. В итоге появляется химерный ген BCR-ABL1, который обладает высокой тирозинкиназной активностью. Более того, доказано, что данное молекулярно-генетическое событие является ключевым событием в патогенезе ХМЛ. На момент установления диагноза хронического миелоидного лейкоза 95-100% клеток костного мозга являются Ph-позитивными при цитогенетическом исследовании.
Заболеваемость хроническим миелоидным лейкозом составляет 1-1,15 случая на 100 000 населения в год (15%-20% всех случаев гемобластозов у взрослых). Высокая социальная значимость хронического миелоидного лейкоза обусловлена преимущественным поражением людей среднего трудоспособного возраста (Туркина А.Г., Хорошко Н.Д., Дружкова Г.А. и др., 2005).
Открытия в области молекулярной биологии ХМЛ послужили стимулом к разработке и внедрению первого препарата патогенетического действия при этом заболевании - иматиниба, который показал высокую эффективность при лечении больных ХМЛ в хронической фазе. Полный цитогенетический ответ, при котором в костном мозге не выявляется Ph-хромосома и восстанавливается нормальное кроветворение, является общепринятым стандартом определения эффективности терапии иматинибом ХМЛ (Druker B.J., Talpaz М., Resta D.J. et al., 2001; Домрачева E.B., Захарова A.B., Асеева Е.А., 2005). После 5 лет наблюдения частота достижения полного цитогенетического ответа у больных ХМЛ, получавших иматиииб в дозе 400 мг/сут., достигала 87% (Druker B.J., Guilhot F., O'Brien S.G. et al., 2006).
4 Однако зависимость достижения цитогенетического ответа на терапию ХМЛ
иматинибом и его стабильность (отсутствие цитогенетических рецидивов) от фазы
заболевания, дозы препарата, непрерывности лечения остается малоизученной. На
фоне терапии иматинибом у больных ХМЛ зачастую выявляются другие
хромосомные аномалии, которые наблюдаются как в Ph-позитивных, так и Ph-
негативных клетках на фоне достижения цитогенетического ответа. Появление
дополнительных хромосомных аномалий (ДХА) в Ph-позитивных клетках
определяют как клональную цитогенетическую эволюцию. Тем не менее,
прогностическое значение различных ДХА в Ph-познтивных клетках, их влияние
на достижение цитогенетического ответа, прогрессию заболевания изучены
недостаточно (Туркина А.Г., Виноградова О.Ю., Воронцова А.В. и др., 2010).
Также недостаточно исследовано влияние на эффективность терапии иматинибом
ДХА в Ph-позитивных клетках, обнаруженных на этапе цитогенетической
диагностики ХМЛ до начала терапии иматинибом. Противоречивы данные о
влиянии на прогноз течения заболевания ДХА, выявленных в Ph-негативных
клетках.
Цель исследования - изучить клиническую значимость цитогенетических исследований в оценке эффективности и прогноза терапии хронического миелоидного лейкоза ингибиторами тирозинкиназ.
Задачи исследования:
-
Оценить при помощи цитогенетического метода эффективность терапии иматинибом у больных ХМЛ в хронической фазе и фазе акселерации.
-
Изучить влияние дозы иматиниба, назначенной пациентам с ХМЛ в хронической фазе и фазе акселерации, на достижение цитогенетического ответа.
3. Определить роль перерывов терапии иматинибом в отсутствии
цитогенетического ответа или утраты достигнутого цитогенетического ответа у
пациентов в хронической фазе и фазе акселерации ХМЛ.
-
Изучить частоту и влияние дополнительных хромосомных аберраций в Ph-позитивных клетках костного мозга на развитие резистентности к терапии ХМЛ иматинибом.
-
Определить частоту и влияние дополнительных хромосомных аберраций в Ph-негативных клетках костного мозга у больных ХМЛ с частичным или полным цитогенетическим ответом на течение ХМЛ.
5 6. Оценить эффективность ингибитора тирозинкиназ второго .поколения
(нилотиниба) на преодоление резистентности больных ХМЛ к терапии
иматинибом.
Новизна результатов исследования
В настоящем исследовании впервые:
выявлены различия в вероятности достижения цитогенетического ответа на терапию иматинибом ХМЛ в зависимости от фазы заболевания, дозы иматиниба и длительности перерывов терапии;
доказано неблагоприятное прогностическое влияние ДХА в Ph-позитивных клетках костного мозга на вероятность достижения оптимального цитогенетического ответа и выживаемость пациентов с ХМЛ в хронической фазе и фазе акселерации;
- определена эффективность терапии ингибитором тирозикиназ второго
поколения (нилотинибом) в лечении резистентных к иматинибу больных ХМЛ с
ДХА в Ph-позитивных и Ph-негативных клетках костного мозга.
Практическая значимость
Разработаны рекомендации по прогностической оценке результатов цитогенетического мониторинга эффективности терапии ХМЛ ингибиторами тирозинкиназ в зависимости от фазы заболевания, дозы препарата и наличия перерывов в лечении. Рекомендовано для пациентов с ДХА в Ph-позитивных клетках костного мозга своевременное изменение тактики терапии в связи с их неблагоприятным прогностическим значением. Для пациентов с ДХА в Ph-негативных клетках костного мозга рекомендовано динамическое цитогенетическое наблюдение в связи с обнаруженной нестабильностью хромосомного аппарата клеток.
Основные положения, выносимые на защиту:
достижение цитогенетического ответа на терапию иматинибом ХМЛ зависит от фазы заболевания, назначенной дозы иматиниба и наличия перерывов терапии;
дополнительные хромосомные аберрации в Ph-позитивных клетках костного мозга являются одной из причин развития цитогепетической резистентности к терапии иматинибом ХМЛ и снижают выживаемость больных ХМЛ;
- дополнительные хромосомные аберрации в Ph-негативных клетках костного мозга не влияют на достижение цитогенетического ответа, но свидетельствуют о нестабильности хромосомного аппарата клеток.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний» (20-21 сентября 2007 года, г. Санкт-Петербург), на VI Симпозиуме с международным участием «Биологические основы терапии онкологических заболеваний» (29-31 января 2009 года, г. Москва), на III Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы биологии, нанотехнологии и медицины» (1-4 октября 2009 года, г.Ростов-на-Дону), на IV научно-практической конференции врачей ЮФО «Хронический миелолейкоз: диагностика, лечение и мониторинг» (17-18 октября 2009 года, г.Кисловодск), на I Всероссийском конгрессе «Генетика опухолей кроветворной системы» (14-18 мая 2010года, г.Ростов-на-Дону), на Российско-Германском научном симпозиуме «Современные достижения в фундаментальной и клинической медицине» (29-30 сентября 2010 года, г.Ростов-на-Дону).
Внедрение в практику здравоохранения
Полученные данные используются при чтении лекций и проведении семинаров на курсе генетики и лабораторной генетики ФПК и ППС, кафедре гематологии и трансфузиологии ФПК и ППС ГОУ ВПО "Ростовский государственный медицинский университет' Минздравсоцразвития России, кафедре факультетской терапии ГОУ ВПО Астраханской государственной медицинской академии. Результаты исследования внедрены в работу лаборатории медицинской генетики, отделения гематологии клиники ГОУ ВПО Рост ГМУ Минздравсоцразвития России, отделений гематологии республиканских, краевых и областных онкологических диспансеров Южного федерального округа.
Личное участие диссертанта
Все использованные в работе данные получены при непосредственном участии автора, как на этапе постановки цели и задач, разработки методических подходов и их выполнения, так и при сборе первичных данных, проведении
7 исследований, обработке, анализе и обобщении полученных результатов для
написания и оформления рукописи.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 8 статей, в том числе 2 статьи - в журналах, рекомендуемых ВАК МОН РФ для опубликования основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.
Структура и объем работы.
