Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Проблема изучения и оценки состояния здоровья врачей терапевтического профиля 9
Глава 2. Организация работы, объем и методы исследования 26
Глава 3. Гигиеническая характеристика условий труда и проживания врачей терапевтического профиля 37
3.1. Гигиеническая оценка условий производственной деятельности врачей-терапевтов 37
3.2. Гигиеническая характеристика условий проживания и питания врачей-терапевтов 50
Глава 4. Гигиеническая оценка состояния здоровья врачей-терапевтов 69
4.1. Гигиеническая характеристика физического (соматического) здоровья врачей-терапевтов 69
4.2. Гигиеническая оценка психического здоровья врачей-терапевтов 96
4.3 Анализ взаимосвязей показателей здоровья врачей-терапевтов с факторами их жизнедеятельности 123
Заключение 138
Выводы 155
Список литературы 157
Приложения 174
Гигиенические рекомендации 186
- Проблема изучения и оценки состояния здоровья врачей терапевтического профиля
- Организация работы, объем и методы исследования
- Гигиеническая характеристика условий проживания и питания врачей-терапевтов
- Гигиеническая оценка психического здоровья врачей-терапевтов
Введение к работе
Численность врачей всех специальностей в стране в 2004 г. составляла 607,1 тыс. человек, а общая численность среднего медицинского персонала -1367,6 тыс. человек; при этом укомплектованность лечебно-профилактических учреждений врачами и средними медработниками составляет 93-96 % от их потребностей (В.О. Щепин, И.А. Купеева, 2007). Большую часть медицинских работников (около 80%) составляют женщины, и именно среди них чаще всего отмечаются случаи профессиональных заболеваний (особенно среди медицинских сестер). Так, за период 1993-2005 гг. уровень профессиональной заболеваемости медицинских работников вырос в 2-2,5 раза - как в абсолютных, так и в относительных показателях (Е.С. Почтарева с соавт., 2007).
Общеизвестно влияние врача на пациента и его ближайшее окружение на всех этапах контакта с ними (А.В. Решетников, 2006; В.Т. Кайбышев, 2007), при этом сами врачи могут стать фактором риска ухудшения здоровья их пациентов или окружающих.
В литературе последнего времени появились работы, детально описывающие производственные факторы, содержание и режим труда медицинских работников (Н.Ф. Измеров, 2005; М.В. Бектасова с соавт., 2006; O.K. Кравченко, 2007), а также его роль в формировании у пациентов и окружающих здорового образа жизни (А.В. Решетников, 2006; В.Т. Кайбышев, 2007). Многие из гигиенических и социально-гигиенических работ последнего времени (Е.В. Ластова, О.В. Шакшуева, 1999; М.А. Авота с соавт., 2002; М.Я. Бакес соавт., 2002; Г.Х. Мустафина с соавт., 2005; А.С. Нехорошев, Н.Б. Данилов, 2006 и пр.) освещали факторы риска и состояние здоровья достаточно узких групп медицинских работников (врачей-хирургов, онкологов, рентгенологов и радиологов, стоматологов, фтизиатров, инфекционистов, фармацевтов).
Вместе с тем, центральное звено первичной медико-санитарной помощи — это участковые врачи-терапевты, с которыми наиболее часто встречаются пациенты: в 2004 г. их было 27,8 тыс., по данным В.О. Щепина, И.А. Купеевой (2007). Однако, несмотря на многочисленность этой профессиональной группы медицинских работников и изученность содержания и режима их работы (С.А.
' 5 Ефименко, 2004; А.С. Нехорошев с соавт., 2004; М.Г. Овчинникова, 2005; Б.А. Войцехович с соавт., 2006; Л.С. Агаларова, 2006, 2007), гигиеническая оценка их психоэмоционального состояния в комплексе с другими показателями здоровья до настоящего времени не проводилась. Между тем, отдельные исследования показывают (Ю.Ю. Горблянский, 2003; В.Т. Кайбышев, 2006), что практически все медицинские работники предъявляют жалобы психосоматического характера, а многие из них (до 75%) страдают хроническими заболеваниями этой природы (B.C. Васюкова с соавт., 1985).
Работа врача характеризуется постоянным присутствием существенной эмоциональной нагрузки, причина которой лежит в характере профессии подавляющего большинства медицинских работников (Ю.Ю. Горблянский, 2003; Р.Г. Нафиков с соавт., 2005). Основным объектом труда медицинского работника является человек - пациент, и общение с ним составляет большую часть времени в производственной деятельности врача (П.Н. Морозов, 2004). Психо- > логические проблемы, возникающие при общении врача с пациентом (в условиях российского здравоохранения усугубленные социально-экономическими, техническими, медико-деонтологическими и другими причинами), определяют высокое нервно-психическое напряжение, являющееся одним из факторов рис- -ка развития у любого работника производственного стресса (О.И. Юшкова с соавт., 2001; А.А. Тарасова, Н.С. Соркина, 2003; L. Rosenstock, М. Cullen, 1999).
Проявлениями производственного стресса и профессиональной дезадаптации называют синдром профессионального (эмоционального) выгорания (В.Е. Орел, 2001; А.Д Донника, Л.М. Медведева, 2006; К. de Vries, 1999), которое становятся фактором риска здоровья не только самого врача, но и объекта его труда - пациента (В.Т. Кайбышев, 2007). Производственный стресс, в свою очередь, способствуют формированию (особенно у женщин) психосоматических заболеваний, в том числе - конверсионного типа (А.Б. Смулевич, 1984; В.Д. Тополянский, М.В. Струковская, 1986; Н. Schepank, 1987). Поэтому женщины-врачи, испытывающие высокие эмоциональные перегрузки, являются контингентом повышенного риска развития психосоматической патологии.
Кроме того, на самих врачей влияют не только профессиональные факто-
ры риска, но и целый ряд семейно-бытовых и социальных факторов, роль которых усиливается из-за заметного социального расслоения общества (С.К. Цгое-ва, 2004; Т.М. Максимова, 2005 и др.). Поэтому изучение состояния здоровья врачей является многоаспектной проблемой, требующей комплексного подхода к ее решению.
Учитывая все выше изложенное, можно сделать вывод, что психолого-гигиеническая составляющая в деятельности врача-терапевта является ведущим и наименее изученным в настоящее время производственным фактором риска его здоровья и самочувствия, привлекающий особое внимание гигиенистов.
Кроме того, научный интерес представляет установление типологических особенностей личности врачей-терапевтов, которые могли бы способствовать эффективной профессиональной адаптации молодого специалиста без риска ухудшения его состояния здоровья (И.М. Владимирова, Б.В. Овчинников, 1994; К.В. Павлов, 1997; Ф.К. Хетагурова, 1998; З.Е. Аветисян, 2005; Т. Carskadon, 1977; В.М. Thome et al., 1987). Исследование подобных особенностей является условием адекватной профессиональной адаптации любого специалиста при условии сохранения здоровья (Ю.РІ. Александров, 2003; Н.Ф. Измеров, 2006).
Все эти положения и определяют, научную новизну и актуальность выбранной темы исследования.
Цель работы - дать гигиеническую оценку состоянию психического и соматического здоровья врачей терапевтического профиля, выявить факторы риска их здоровью и разработать гигиенические рекомендации по его охране и укреплению.
Для достижения поставленных целей определены следующие задачи:
дать гигиеническую характеристику рабочей нагрузке врачей-терапевтов с точки зрения действия на них «человеческого фактора»;
изучить социальные и семейно-бытовые условия проживания терапевтов и оценить их значение как факторов риска здоровью;
дать гигиеническую оценку психическому и соматическому здоровью женщин-терапевтов;
определить психоэмоциональный статус терапевтов поликлинических и ста-
7 ционарных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ);
определить типологические особенности личности терапевтов поликлинических и стационарных ЛПУ и выявить их связь с показателями здоровья;
разработать гигиенические рекомендации по охране и укреплению здоровья врачей-терапевтов в лечебно-профилактических учреждениях.
Научная новизна работы заключается в том, что впервые дана гигиеническая оценка влияния «человеческого фактора» на психоэмоциональное состояние женщины-терапевта. Установлено, что фактор общения с больным является ведущим фактором риска здоровья терапевта (особенно в стационарах) и интенсивность его воздействия зависит от количества больных, принимаемых за час работы; научно обоснована максимальная (2,5 человека в час) и оптимальная (2 пациента в час) плотность приема пациентов для врачей-терапевтов.
Отмечено, что увеличение времени на обслуживание и контакт с больным повышает риск ухудшения психоэмоционального состояния врачей стационаров, тогда как для врачей поликлиник увеличение времени для обслуживания пациентов снижает риск психосоматических и психовегетативных'.нарушений.
Впервые состояние здоровья врачей-терапевтов рассмотрено в аспекте типологических свойств их личности. Установлено, что наличие в психологическом портрете женщины-терапевта одновременно типологических характеристик «сенсора» и «логика» является фактором, способствующим ее профессиональной и психологической адаптации, продлевающим производственную активность и снижающим риск возрастного ухудшения психоэмоционального состояния; наиболее подходит профессии врача-терапевта психологический портрет ISTJ-тіша «Опекун».
Впервые дана гигиеническая оценка рациону и режиму питания женщин-терапевтов в семье и на рабочем месте; установлена несбалансированность и нерациональность питания терапевтов в семьях и на работе и подтверждено наличие корреляционных взаимосвязей нарушений питания с заболеваниями сердечно-сосудистой и пищеварительной системы.
Дана сравнительная гигиеническая оценка физического (соматического) и психического здоровья женщин-терапевтов, работающих в поликлиниках и
8 стационарах, выявлены возрастные особенности изменений в их показателях.
Практическая ценность работы заключается в том, что выявлены гигиенически значимые факторы рабочей нагрузки, а также семейно-бытового и социально-психологического характера, учет которых будет способствовать охране труда и здоровья терапевтов в лечебно-профилактических учреждениях.
Разработаны гигиенические рекомендации по улучшению условий труда, питания, медицинского обслуживания и психологического сопровождения врачей терапевтического профиля, работающих в поликлинических отделениях и лечебных стационарах. Результаты исследования были учтены при подготовке управленческих решений руководством областной больницы № 2 г. Ростова-на-Дону (акт внедрения: исх. № 412/1 от 23.03.2008 г.).
Выявлены типологические характеристики личности («сенсора» и «логика»), которые следует учитывать в профориентационной работе с абитуриентами на этапе поступления в вуз и врачами на этапах специализации и переподготовки специалистов в качестве критерия профпригодности и профотбора.
Материалы работы были учтены при подготовке «Методических рекомендаций по оформлению медицинской карты стационарного больного» (Ростов-на-Дону, 2008).
Апробация работы. Материалы исследования докладывались на заседаниях кафедры гигиены, на Итоговых научных конференциях Ростовского государственного медицинского Университета (г. Ростов-на-Дону, апрель 2007 г. и апрель 2008 г.), на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию областной больницы № 2 (октябрь 2007 г.).
Проблема изучения и оценки состояния здоровья врачей терапевтического профиля
Качество оказания медицинской помощи населению во многом зависит от состояния здоровья работников учреждений здравоохранения (А.В. Иванов. О.Е. Петручук, 2005; В.Т. Кайбышев, 2007). Однако переход страны на рыночные отношения, резкое уменьшение финансирования здравоохранения и снижение жизненного уровня медицинских работников негативно повлияли на их здоровье и профессиональную заболеваемость (Г.М. Вялкова, 2001).
В 2006 г. в системе Минздравсоцразвития трудилось 607,7 тыс. врачей; средний возраст кадрового персонала составляет 41 год, возрастные группы от 25 до 54 лет представляют 80% работающих медиков (Ю.В. Михайлова с со-авт., 2008). В структуре врачебных специальностей врачи терапевтического профиля идут на 2-ом месте (17,6-19,2%) - следом за врачами специализированного профиля (28,1%); за ними уже следовали врачи педиатрического, лабо-раторно-диагностического, стоматологического и хирургического профилей (А.В. Иванов, О.Е. Петручук, 2005). За период с 2001 по 2005 гг. выявилось снижение врачей терапевтического профиля на 20,4%, а педиатрического - на 5,3%; в среднем по стране в 2004 г. укомплектованность лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) врачами и средними медработниками составила 93-96 % от их потребностей (В.О. Щепин, И.А. Купеева, 2007).
Женщины-врачи впервые появились в земских медицинских учреждениях в начале 80-х годов XIX века, и проявили себя самоотверженными и компетентными специалистами с развитым чувством общественного долга (И.Е. Его-рышева, 2004). Сейчас около 80% медицинских работников - это женщины (Е.С. Почтарева с соавт., 2007), причем в муниципальных ЛПУ терапевтического профиля (включая стационары и поликлиники) врачи на 72-89% представлены женщинами (А.В. Решетников, 2002; Ю.Н. Филиппов, О.П. Абаева, 2005).
Эту тендерную асимметрию в структуре врачей терапевтического профиля следует учитывать при изучении их состояния здоровья. Так, по данным И.В. Грошева (2004), при диспансерном наблюдении у женщин чаще, чем у мужчин, выявляются расстройства нервной системы (за счет вегето-сосудистой дисто-нии), ревматические болезни, хронический холецистит, остеохондроз позвоночника, также чаще выявляются новообразования (преимущественно доброкачественные). При этом J.D. Brothers (1987) считает, что женщины реже берут больничный лист, а В.А. Жуков (1997), напротив, считает, что женщины чаще обращаются за медицинской помощью, чем у мужчины.
В возрастной структуре врачей стационаров МЛПУ уменьшается число специалистов в возрасте 40-55 лет со стажем работы более 10 лет, которые являются наиболее ценными по опыту работниками, и увеличивается доля врачей в возрасте 25-30 лет со стажем до 10 лет работы; до 14% врачей, работающих в поликлиниках, старше 60 лет (Ю.Н. Филиппов с соавт., 2004). Поэтому при исследованиях здоровья медицинских работников следует учитывать фактор неравномерного представительства возрастов в структуре обследуемого контингента. При этом следует учитывать возможный феномен «парадоксально здорового работника» в возрастных группах врачей старше 55 лет, описанный А.В. Решетниковым (2002). С другой стороны, многие хронические заболевания проявляются с возрастом, что тоже отражается на показателях заболеваемости врачей разных возрасов (Е.Е. Гогин, 2003; А.В. Иванов, О.Е. Петручук, 2005).
О многообразии факторов, действующих на медицинских работников на их рабочих местах, упоминали многие авторы (Минаков В.Ф. с соавт, 1985а; Е.С. Трегубова с соавт., 2001; А.В. Решетников, 2002, 2003; М.Я. Баке с соавт., 2002; М.М. Авхименко, 2003; Н.Ф. Измеров, 2005; Е.В. Земцов, С.А. Асинов-ская, 2005а; О.К Кравченко, 2007), разделяя эти факторы на физические, химические, биологические (микробиологические), а также на физиологические, эргономические, социально-психологические, нервно-эмоциональные, причем в неблагоприятных производственных условиях вынуждены работать до 90% медиков (М.В. Бектасова с соавт., 2006).
Чаще эти факторы риска встречаются в работе врачей специализированного профиля и средних медицинских работников. Так, Д.В. Турчанинов с соавт. (2002) дали гигиеническую характеристику условий труда персонала перинатального центра, оценив их как вредные (класс 3 со степенями I-III по P2.2.755-99 «Гигиенические критерии оценки и классификация условий труда по показателям вредности и опасности...»). Н.Б. Суворова (2006) отметила у врачей ультразвуковой диагностики (УЗД) нарушения сна, аппетита и микрофлоры кишечника по типу дисбактериоза и предрасположенность к возникновению аллергических, инфекционных заболеваний и ревматоидного артрита.
А.С. Нехорошев, Н.Б. Данилова (2006) дали гигиеническую характеристику труда врачей-стоматологов терапевтических стоматологических кабинетов. Особое внимание издавна уделяется работе хирургов (Л.В. Донская, Э.Э. Линчевский, 1979; Минаков В.Ф. с соавт, 1985а; Е.С. Трегубова с соавт., 2001; Т.К. Ларионова с соавт., 2005; Г.Х. Мустафина с соавт., 2005; Р.Г. Нафиков с соавт., 2005; М.В. Бектасова с соавт., 2006), однако эти специалисты на 60-76% представлены мужчинами. O.K. Кравченко (2007) делает анализ потенциальной опасности здоровью врача от внедрения высокотехнологических видов медицинского оборудования; Е.В. Земцов, С.А. Асиновская (20056) указывают на фактор практически «бесконтрольного» оснащения ЛПУ ПЭВМ с нарушением регламентов их размещения и режима работы с ними. При этом наиболее высокие показатели профессиональной заболеваемости в ЛПУ выявляются у средних медицинских работников (Е.В. Земцов, С.А. Асиновская, 2005а; М.В. Бектасова с соавт., 2006; Е.С. Почтарева с соавт., 2007), что объясняет повышенный интерес гигиенистов к оценке их здоровья и образа жизни, условий труда и быта (Л.Н. Коробова с соавт., 2001а, 20016; Ю.В. Михайловой с соавт., 2001; С.А. Степанова, Е.Н. Сопиной, 2001; Р.С. Гаджиев, Н.О. Садраддинова, 2005).
Однако, поскольку опыт высокоразвитых зарубежных стран связывает перспективы улучшения качества медицинской помощи населению прежде всего с реформированием первичного звена - амбулаторно-поликлинической помощи (В.О. Щепин, О.Е. Петручук, 2004), особое внимание следует обращать на условия труда и здоровье врачей-терапевтов поликлиник, обслуживающих 70% больных (В.А. Галкин, 2003; Л.С. Агаларова, 2007).
Организация работы, объем и методы исследования
Для решения основных задач работы проводились исследования, направленные на изучение условий производственной деятельности и проживания в семьях врачей терапевтов, а также на изучение и оценку их состояния здоровья и психоэмоционального состояния, определение их типологических свойств личности и выяснения взаимосвязей последних с показателями здоровья.
Научно-методической базой планирования, организации и проведения исследований была кафедра гигиены Ростовского государственного медицинского университета (заведующий кафедрой - профессор А.Р. Квасов); в проведении отдельных исследований принимали техническое участие заведующие отделений поликлиник и стационаров.
Базами проведения натурных исследований были выбраны лечебно-профилактические учреждения, расположенные в г. Ростове-на-Дону: ГУЗ областная больница № 2, МЛПУЗ горбольница № 8, МЛПУЗ поликлиники №№ 1, 4, 6, 11, 14, кардиологическое отделение Ростовской областной клинической больницы №1. Все выбранные объекты характеризовались представителями учреждений Роспотребнадзора как объекты 2-ой группы санэпидблагополучия.
Учитывая преимущественно женский состав врачей терапевтического профиля (до 80% списочного состава), основным объектом исследования были женщины-терапевты, работающие в поликлиниках и стационарах выбранных учреждений. Основным методом обследования было анонимное и добровольное анкетирование врачей с помощью комплекта анкет, как специально разработанных для этого исследования, так и стандартных тест-опросников.
Поскольку все исследования проводились анонимно на добровольной основе, далеко не все анкетные материалы были заполнены качественно (75-80%), что и обусловило разные объемы исследований по отдельным методикам (хотя все анкетные методики были сброшюрованы в единый комплект и предъявлялись респондентам одновременно).
Общий объем и методы исследования представлены в таблице 1. Кроме этого на базе МЛПУЗ поликлиники № 1 и ГУЗ Областная больница № 2 проводились специальные физиологические инструментальные обследования врачей терапевтического профиля, архивные разработки карт диспансерных наблюдений и листков нетрудоспособности медицинских работников.
Поскольку подобные исследования в отношении женщин-врачей (судя по анализу литературных данных) еще не проводились, для сравнения их показателей производственной (часовой) нагрузки, условий проживания, питания, состояния здоровья и психоэмоционального самочувствия использовались данные женщин-учителей того же возраста, проживающих и работающих в г. Ростове-на-Дону. Выбор этого контингента в качестве группы сравнения (контроля) обусловлен тем, что обе профессиональные группы относятся к сфере обслуживания населения, где ведущим фактором риска является «человеческий фактор», и представители обеих профессий относятся к одной социальной группе. В качестве базы данных для группы сравнения использовались (с разрешения автора) результаты обследования женщин-учителей, выполненных в 2005-2006 гг. Ю.Г. Ильченко также на базе кафедры гигиены РостГМУ с помощью аналогичных методик. Мы использовали для анализа лишь электронную базу данных Ю.Г. Ильченко, подвергнув ее самостоятельной статистической обработке; в объем собственных исследований эти данные нами не включены.
Кроме того, сравнивались показатели условий труда и проживания, состояния здоровья и самочувствия у врачей-терапевтов, работающих в стационарах, и врачей-терапевтов, работающих в поликлиниках. Поскольку в ходе первичного анализа выявились различия в возрастной структуре врачей этих групп (среди обследованных терапевтов в стационарах практически не оказалось врачей старше 50 лет), группа поликлинических терапевтов была разделе-на на врачей 1-2-й возрастной группы (1-2-я ВГ - до 50 лет) и более старших коллег (старше 50 лет — 3-я ВГ). Это позволило в анализе сравнивать показатели врачей-сверстниц (1-2-й ВГ), работающих в условиях стационара и поликлиники, а также сравнивать терапевтов поликлиник разных возрастов.
Для изучения особенностей профессиональной (производственной) деятельности врачей-терапевтов нами был разработан специальный опросник (ан кета 1 в приложении 1), включавший вопросы объема недельной и годовой почасовой нагрузки, элементы структуры рабочего времени врача, а также участие его в дополнительных видах труда. Основным показателем производственной нагрузки врача был объем часов дневной, недельной и суммарной месячной нагрузки, включающей время консультаций, участия в осмотрах и часы дежурств.
Чтобы учесть интенсивность воздействия «человеческого фактора» в работе врача, в анкету были включены вопросы о количестве больных, принятых врачом за прошедший месяц работы (для врачей поликлиник) или курировавшихся и пролеченных за прошедший месяц врачами стационаров.
Для изучения вопросов организации и режима труда врачей на рабочем месте была разработана анкета 2 (приложение 2), которая включала также вопросы режима питания врачей на работе и дома в семье, характер отдыха, отношение к спорту и физическому труду и т.п.
Изучение семейно-бытовых условий проживания терапевтов проводилось также с помощью специально разработанной анкеты 4, которая представляет собой вариант опросника из рекомендаций «Методика изучения медико-социальных причин формирования отклонений в здоровье и заболеваний у детей» (М., 1999), модифицированный О.Л. Максимовым для исследования условий жизни взрослых членов семьи (анкета 4 уже приводилась в работе Ю.Г. Ильченко, 2006). В анкете представлены и детализированы вопросы, характеризующие коммунально-бытовые условия проживания, уровень официальных доходов, количественный и качественный состав продуктовых наборов, основные неблагоприятные факторы трудового процесса супругов, наличие некоторых хронических заболеваний и частоту их обострений, а также наличие таких вредных привычек как злоупотребление алкоголем и табакокурение.
Гигиеническая характеристика условий проживания и питания врачей-терапевтов
Условия проживания и питание во многом определяются уровнем доходов обследуемых, поэтому нами сравнивались показатели официальных среднедушевых денежных доходов в семьях врачей-терапевтов и учителей в их сопоставлении со средними показателями по России (таблица 6 и рисунок 3).
Анализ данных таблицы 6 свидетельствует о том, что среднедушевой официальный денежный доход (СДД) в семьях врачей-терапевтов в 1,7 раза больше, чем в семьях учителей - 5327,2±484,7 руб. против 3166,1±П2,2 руб. соответственно (р 0,05). По величине ошибки среднеарифметической величины заметен также значительно больший «разброс» данных по доходам врачей по сравнению с учителями. Однако, несмотря на различия в уровне среднедушевых доходов в семьях врачей (в их числе - терапевтов из поликлиник и стационаров) и учителей, подавляющее число семей этих специалистов - 95,1% и 98,2% соответственно - имеют денежные доходы ниже уровня официальных среднедушевых доходов в Российской Федерации (11894 руб., по данным В.Н. Бобкова с соавт., 2006).
Доля семей с СДД ниже стоимости продуктового набора потребительского минимума среди врачей и учителей была одинаковой - 2,4% (ПН ПМ в РФ в 2006 г. был равен 1419 руб. - данные В.Н. Бобкова с соавт., 2006).
Однако, ввиду разницы в уровне СДД, среднедушевые траты на питание у врачей-терапевтов были несколько выше, чем в семьях учителей — 2447,1±115,2 руб. против 1909,0±91,3 руб. соответственно (р 0,05). Вместе с тем траты на питание в семьях врачей и учителей составляли 58,1-61,7% от СДД, т.е. были сопоставимы (р 0,05) в долевом отношении. При этом тратить на питание не более 34,4% своего СДД (как в «средней российской семье») могли позволить себе лишь в 16,1% семей врачей и 10,5%) семей учителей. Семьи терапевтов с СДД ниже прожиточного минимума (ПМ в IV квартале 2006 г. был равен 3338 руб.) составили 32,9% опрошенных, среди учителей таких семей было 42,9%. с показателями доходов населения Российской Федерации на 4 кв. 2006 г.
Средний уровень доходов в семьях поликлинических терапевтов и в семьях терапевтов из стационаров статистически не различается (р 0,05), хотя больший «разброс» данных среди врачей-сверстниц отмечен в группе терапевтов из стационаров (по критерию F-Фишера р 0,05). Последнее свидетельствует о более выраженной «поляризации» уровня СДД в семьях врачей стационаров и объясняет, почему среди них чаще, чем среди поликлинических терапевтов, встречались семьи с уровнем СДД ниже ПМ по России (50,0% против 26,7%; р 0,05), была отмечена более высокая доля трат на питание (60,5% против 55,8%) и даже встречались семьи с уровнем СДД ниже стоимости продуктового набора (4,5%). Вместе с тем именно среди врачей из стационаров несколько чаще (19,5% против 16,2% у поликлинических терапевтов; р 0,05) встречались семьи, тратившие не более 34% своего бюджета на питание), и среди них было больше семей (13,6% против 7,0%; р 0,05), чей уровень СДД превышал минимальный потребительский бюджет (МПБ).
Уровень СДД в семьях поликлинических терапевтов 3-й ВГ (приложение 3) был достоверно выше (в 1,7 раза), чем у их более молодых коллег: 7958,9±630,8 руб. против 4670,5±264,8 руб. (р 0,05); среди них лишь 18,8% семей имеет СДД ниже ПМ РФ и у 12,5% семей уровень СДД превышает МПБ, и в абсолютном значении в семьях терапевтов 3-й ВГ больше тратится на питание каждого члена семьи. Объясняется это более высокими зарплатами поликлинических врачей 3-й ВГ (с учетом стажа работы, более высокой категории, пенсии и известной государственной дотации участковым терапевтам).
В остальном различия между врачами и учителями, а также между терапевтами из поликлиник и стационаров, оказались несущественными (р 0,05). Так, 90,2% семей врачей и 91,7% учительских семей имеют СДД ниже минимального потребительского бюджета в РФ (МПБ в IV квартале 2006 г. был равен 7161 руб.), а 98,8%о и 100,0% их семей соответственно по уровню своих СДД находятся ниже уровня бюджета высокого достатка (БВД в IV квартале 2006 г. был равен 20948 руб.). Все это свидетельствует о сопоставимости уровней материального достатка в семьях врачей-терапевтов и учителей (а также в семьях поликлинических терапевтов и врачей стационаров) и о том, что члены их семей в основном относятся к бедным слоям населения. Исключение составляют различия в денежных средствах, выделяемых учителями и врачами на питание, при этом у последних больше возможностей для организации сбалансированного и рационального питания.
Интересно, что средняя «желаемая» зарплата врачей-терапевтов (по их ответам) составляла 23444,4± 1806,9 рублей (на декабрь 2006 г.) и ее размеры колебались от 5000 до 250000 рублей. При этом «желаемая» зарплата коллег-сверстников - поликлинических терапевтов и врачей стационаров - достоверно не различалась (р 0,05), хотя «запросы» последних были несколько выше -29884,6±2096,0 против 24166,7±3986,0 рублей соответственно. Любопытно, что поликлинические терапевты 3-й ВГ «запрашивали» зарплату на 33% меньшую (17034,6±728,8 руб., р 0,05), чем их коллеги 1-2-й ВГ.
Составы семей и условия проживания (размеры жилплощади и уровень коммунальных удобств) врачей-терапевтов представлены в таблице 7. Из анализа данных таблицы 7 следует, что составы семей у врачей и учи телей мало различаются по количеству их членов и детей: их «средние» семьи состоят из 3 человек и имеют по 1 ребенку (р 0,05).
Гигиеническая оценка психического здоровья врачей-терапевтов
Интересно, что, по сравнению с возрастом до 50 лет, врачи-терапевты более старшего возраста (3-я ВГ - приложение 3) отметили у себя меньшую выраженность симптомов психического нездоровья. Особенно заметны различия в частоте и силе проявлений истероподобного (5,7±0,7 против 12,5 баллов), психастенического (11,7±1,2 против 15,6±1,2 баллов) и патохарактерологиче-ского (3,1±0,5 против 8,5±0,9 баллов; все р 0,05) синдромов. В связи с этим и общий уровень психического нездоровья «пожилых» врачей (по данным теста Г.А. Гончаровой с соавт.,1997) несколько ниже, чем у их коллег - поликлинических терапевтов 1-2-й ВГ: 53,0±4,2 против 73,7±4,2 баллов (р 0,05). Напомним, что результаты теста Г.А. Гончаровой с соавт. (1997) отражают уровень самооценки женщин-врачей, которая достаточно субъективна и искренность ответов зависит от внутренней мотивации и установок обследуемых.
В таблице 18 представлены результаты обследования врачей-терапевтов по тесту СМОЛ (сокращенному многофакторному опроснику личности), методика опроса которого учитывает степень неискренности (по шкале L - «шкале лжи») и достоверности (по шкале F — «шкале аггравации») обследуемых.
Данные таблицы 18 свидетельствуют о том, что у врачей достоверно сильнее, чем у педагогов, выражены признаки аггравации по шкале F - как в Т-баллах (48,5±0,9 против 42,4±0,6), так и в частоте акцентуаций (6,2% против 0,5%). Кроме того у женщин-врачей, по сравнению с учителями, сильнее выражены такие свойства личности как истерия (54,3±0,9 против 51,8±0,9 Т-баллов), паранойяльность (50,5±0,9 против 46,0±0,8 Т-баллов) и психастения (49,4±0,9 против 45,8±1,0 Т-баллов). Именно эти свойства определяют некоторые особенности личности врачей в сравнении с учителями, хотя в целом психологический профиль «среднего» врача-терапевта не отличается от психологического профиля «среднего» педагога. Так, наиболее выраженными в обеих профессиональных группах являются признаки ипохондрии и истерии, но далее у врачей следуют паранойяльность, психастения и депрессия, а у учителей — депрессия, психастения и шизоидность. Средняя частота акцентуаций по шкалам основных психических свойств личности у женщин-терапевтов достоверно выше, чем у женщин-учителей (5,8% против 3,7%; р 0,05).
В целом же частота акцентуаций психологических свойств у врачей отражает различия в степени их выраженности по соответствующим шкалам в профиле основных характерологических черт личности. Поэтому на 1-м месте идет частота акцентуаций по шкале истерии (12,4%), затем - по шкалам пара-нойяльности (7,2%), ипохондрии и депрессии (по 6,2%), психастении (5,4%) и аутизма (4,1%). Несколько повышенная, в сравнении с учителями, аггравант-ность женщин-терапевтов по шкале F частично может объяснять и большую выраженность психических свойств личности у них по другим шкалам, и в некоторой степени объяснять противоречия с результатами количественной самооценки психического здоровья врачей-терапевтов и педагогов по тесту Г.А. Гончаровой с соавт., (1997).
Принципиальных различий между показателями СМОЛ у врачей-терапевтов, работающих в поликлиниках и в стационарах, выявлено не было. Однако следует отметить большую выраженность аггравации у поликлинических терапевтов (по сравнению с врачами из стационаров) - как по средним значениям в Т-баллах, так и по числу акцентуаций (р 0,05). Вместе с тем среди терапевтов стационаров встречалось в 5 раз больше лиц с выраженными (акцентуированными) признаками депрессии, чем в группе терапевтов поликлиник (11,5% против 2,2%; р 0,05), а также почти вдвое больше лиц с акцентуацией характера по шкале истерии - 15,4% против 8,7%.
В возрастном аспекте у врачей-терапевтов выраженность психических свойств личности (или основных характерологических черт) усиливается (приложение 3). Так, у врачей 3-й ВГ по сравнению с более молодыми коллегами, достоверно сильнее выражены признаки ипохондрии, депрессии, истерии, психастении и аутизма (все р 0,05).
В соответствии с более высокими средними показателями выраженности психических свойств, у врачей 3-й ВГ чаще встречаются акцентуации по основным шкалам: среди врачей 1-2-й ВГ лица с акцентуацией составляют не более 15%, а среди врачей 3-й ВГ таких было 44% (р 0,05). Кроме того, старшие коллеги менее искренние: их средние значения по шкале L («шкала лжи») были достоверно выше, чем у врачей-терапевтов 1-2-й ВГ: 53,7±1,1 против 50,1±0,9
Т-баллов (р 0,05), что свидетельствует о желании «показать себя более лучшим». Кроме того, среди врачей 3-й ВГ вдвое чаще (12,0% против 6,5% среди поликлинических терапевтов 1-2-й ВГ) встречались лица с акцентуациями по шкале F (шкале достоверности или аггравации), и следовало вносить больше поправок по шкале К (коррекции). И, хотя данные явно неискренних респондентов, выявленные по «шкале лжи», были исключены из обработки и анализа материала, относительная неискренность врачей 3-й ВГ могла отразиться на других результатах их анкетирования. Это, кстати, может объяснять более благополучные, чем у их более молодых коллег, показатели психического нездоровья у врачей 3-й ВГ по тесту Г.А. Гончаровой с соавт. (1997) - вопреки результатам специфического теста СМОЛ, выявившего «возрастное» усиление выраженности основных характерологических свойств личности.
В оценку психического состояния врачей-терапевтов вошли результаты диагностики эмоционального выгорания у врачей-терапевтов, которое изучалось с помощью анкетной методики В.В. Бойко (таблица 19).
Из анализа данных таблицы 19 следует, что общий уровень эмоциональ-ного выгорания у женщин-терапевтов был выше, чем у женщин-учителей: 121,4±4,5 против 93,3±3,5 баллов (р 0,05). При этом достоверные различия между представительницами этих профессий выявлялись по 7 из 12 симптомов эмоционального выгорания.
Так, в фазе напряжения достоверно сильнее у врачей были выражены такие симптомы как «переживание психотравмирующих обстоятельств» и «загнанность в клетку». В фазе резистенции у врачей сильнее, чем у педагогов, проявлялись симптомы «неадекватного избирательного эмоционального реагирования» и «редукции профессиональных обязанностей». Наконец, в фазе истощения эмоционального реагирования у женщин-терапевтов по сравнению с педагогами были более выражены симптомы «эмоционального дефицита», «эмоциональной отстраненности» и «личностной отстраненности (деперсонализации)» (все р 0,05). Различия по большинству отдельных симптомов определили выраженность различий по итоговым показателям всех 3 фаз эмоционального выгорания: напряжения, резистенции и истощения (р 0,05).
В сравнении с поликлиническими терапевтами у врачей стационаров эмоциональное выгорание (особенно в фазах напряжения и резистенции) выражено сильнее. Так, у врачей стационаров существеннее, чем у их коллег из поликлиник, проявляются симптомы переживания психотравмирующих обстоятельств, тревоги и депрессии, характерные для фазы напряжения эмоционального реагирования и определяющие в итоге ее большую выраженность у больничных терапевтов (р 0,05). Напомним, что и по тесту СМОЛ среди терапевтов стационаров чаще выявлялись лица с акцентуациями по шкале депрессии.
В фазе резистенции эмоционального стресса у врачей стационаров более заметны проявления признаков расширения сферы экономизации эмоций (р 0,05), неадекватного избирательного реагирования и редукции профессиональных обязанностей, определивших и большую выраженность у врачей стационаров фазы резистенции (р 0,05).
Интересно, что в фазе истощения у врачей стационаров достоверно сильнее, чем у терапевтов поликлиник, выражен симптом психосоматических и психовегетативных нарушений, но в меньшей степени — симптом эмоциональной отстраненности. При анализе показателей эмоционального выгорания в возрастном аспекте (приложение 3) можно отметить, что практически все симптомы, фазы и общий уровень хронического эмоционального стресса у врачей поликлиник 3-й ВГ выражены слабее, чем у их коллег 1 -2-й ВГ, причем в большинстве случаев — достоверно. Так, у «пожилых» врачей заметно слабее выражены симптомы переживания психотравмирующих обстоятельств и неудовлетворенности собой, неадекватного эмоционального реагирования и расширения сферы экономизации эмоций, редукции профессиональных обязанностей и эмоционального дефицита (все р 0,05). В результате общий уровень выраженности эмоционального выгорания в баллах у врачей 3-й ВГ в 1,4 раза меньше, чем у их более молодых коллег-91,5±8,3 против 126,1±6,4 баллов (р 0,05).
