Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 12
1.1 Гигиенический мониторинг йоддефицитных заболеваний на территории российской федерации в период с 1998 по 2008 гт 12
1.2 Особенности процессов роста, физического и полового развития у детей с эндемическим зобом 20
1.3 Роль струмогенных факторов в возникновении и развитии эндемического зоба 25
1.4 Эколого-гигиенические и биогеохимические предпосылки Формирования зобной эндемии в городах иркутской области 35
Глава 2 Материалы и методы исследования 42
Глава 3 Гигиенические аспекты питания детского населения города Иркутска с точки зрения обеспеченности йодом 54
Глава 4 Клинико-гигиенический мониторинг йоддефицитных заболеваний у детей города Иркутска в период С 1998 ПО 2008 ГГ 64
4.1 Распространенность эндемического зоба у детей и подростков 64
4.2 Мониторинг нарушений физического и полового развития у детей г. Иркутска 70
4.3 Другие состояния, в генезе которых может играть роль дефицит йода.. 76
Глава 5 Факторы формирования зобной эндемии в городе Иркутске 78
5.1 Обеспеченность йодом детского населения г. Иркутска 78
5.2 Особенности распределения различных макро- и микроэлементов в волосах детей с различными размерами щитовидной железы 80
5.2.1 Особенности распределения эссенциальных и условно эссенциальных биоэлементов в волосах детей 82
5.2.2 Накопление токсичных и условно токсичных микроэлементов у детей с различным тиреоидным объемом 93
5.2.3 Распределение других элементов в волосах детей 97
Глава 6 Эффективность различных методов коррекции эндемического зоба 102
6.1. Эффективность традиционной терапии эндемического зоба 102
6.2. Эффективность применения методики деконтаминации и микронутриентной коррекции 105
Заключение 108
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список литературы 121
Приложения 144
- Особенности процессов роста, физического и полового развития у детей с эндемическим зобом
- Эколого-гигиенические и биогеохимические предпосылки Формирования зобной эндемии в городах иркутской области
- Гигиенические аспекты питания детского населения города Иркутска с точки зрения обеспеченности йодом
- Мониторинг нарушений физического и полового развития у детей г. Иркутска
Введение к работе
Проблема влияния йодного дефицита на здоровье человека и в настоящее время не утратила своей актуальности в связи с сохраняющейся в мире огромной популяцией людей, подверженных риску вызванных дефицитом йода болезней. В России государственная программа массовой йодной профилактики, приведшая к устранению тяжелых форм зоба и снижению степени тяжести эндемии во всех регионах, была разрушена в 70 - 80-х годах прошлого столетия [31, 43]. В связи с этим на всей территории страны отмечался рост йоддефицит-ных заболеваний - ЙДЗ [25, ПО, 125]. Фактическое среднее потребление йода на 1 человека в РФ составляет от 40 до 80 мкг в день, что в 3 раза меньше рекомендованной нормы; 20% жителей России имеют эндемический зоб [33]..
В настоящее время в России система профилактики йодного дефицита вновь возобновляется, проблема ликвидации ЙДЗ приобрела государственное значение. Этому способствовало принятие Постановления Правительства Российской Федерации № 1119 от 5 октября 1999 года [73].
В период 1997 - 2003 гг. на территории Иркутской области было проведено полномасштабное изучение гигиенических аспектов йодного дефицита, которое показало высокую частоту эндемического зоба в популяции детей и подростков; медиана йодурии свидетельствовала о наличии эндемии средней степени тяжести [42, 61, 62, 67, 85, 87, 90, 93, 105, 108]. В период с 1999 по 2001 гг. на фоне возобновления профилактических мероприятий в Иркутской области показатели экскреции йода с мочой повысились в 2,5 раза, однако снижения частоты зоба не произошло [90].
Дефицит йода является ведущим этиологическим фактором развития эндемического зоба. Вместе с тем формированию эндемии могут способствовать и другие факторы, усиливающие негативное влияние йодной недостаточности. По мнению ряда авторов, «в основе возникновения и развития эндемического
зоба ... лежит нарушение обмена веществ в организме человека как результат несбалансированного поступления ряда биогенных химических элементов» [19, 81].
На территории Иркутской области влияние дисэлементозов на развитие зоба в популяции показано в ряде работ, выполненных в период отсутствия массовой йодной профилактики, а, следовательно, недостаточного йодного потребления [19, 42, 87]. В связи с этим возникает необходимость проведения клинико-гигиенического мониторинга ЙДЗ на фоне длительно существующей программы профилактики йодного дефицита в г. Иркутске, а также оценки влияния нарушений микроэлементного баланса на щитовидную железу при достаточном уровне потребления йода и поиск оптимальных методов коррекции этих нарушений.
Цель исследования - оценить распространенность йоддефицитных заболеваний у детей и микроэлементных дисбалансов при зобе в процессе реализации программы профилактики йодного дефицита.
Задачи исследования:
Выполнить гигиеническую оценку потребления йода детьми в ходе проведения профилактики йодного дефицита.
Изучить динамику распространенности йоддефицитных заболеваний у детей г. Иркутска в период с 1998 по 2008 гг.
Определить макро- и микроэлементные дисбалансы у детей с эндемическим зобом, не имеющих дефицита йода.
Провести анализ эффективности лечения зоба с помощью препаратов йода, а также с помощью методики деконтаминации и микронутриентной коррекции.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
В рамках клинико-гигиенического мониторинга проведено многолетнее динамическое наблюдение за распространенностью эндемического зоба в популяции и выявлено снижение этого показателя в сравнении с предыдущими исследованиями.
Исходя из уровня потребления различных продуктов питания, содержащих йод, лекарственных препаратов йода, выявлены причины, обуславливающие дефицит йода. Определены расчетный уровень потребления йода детьми и эффективность мероприятий по долгосрочной массовой профилактике зоба с помощью йодирования соли, молочных и хлебобулочных изделий.
Изучена распространенность зоба у детей с различными отклонениями в развитии. Впервые установлена многолетняя тенденция к снижению уровня низкорослости и отставания в половом развитии на фоне уменьшения частоты зоба в популяции.
Выявлены особенности распределения 23 макро- и микроэлементов в волосах детей с зобом, не имеющих дефицита йода: снижение уровня меди, кобальта и кремния, повышение никеля, олова, титана, ванадия и мышьяка; низкие уровни кальция, магния, селена и цинка во всей популяции обследованных детей.
Впервые показана возможность оценки индивидуальной йодной обеспеченности с помощью определения концентрации йода в волосах и мониторинга этого показателя во временном аспекте, установлено повышение уровня йода в волосах детей при проведении индивидуальной и массовой йодной профилактики.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Исследования выявили высокую эффективность массовой профилактики йодного дефицита на популяционном уровне и продемонстрировали необходимость продолжения этих мероприятий. На основании десятилетнего мониторинга создана база данных распространенности эндемического зоба среди детей одного из районов г. Иркутска, позволяющая в дальнейшем проводить контроль уровня заболеваемости зобом и эффективности мероприятий по его лечению и профилактике.
Доказана необходимость повышения информированности населения и медицинских работников в вопросах йодной профилактики, а также важная роль контроля наличия йодированных продуктов в торговой сети.
В результате исследований установлена этиологическая роль микроэлементного дисбаланса в развитии эндемического зоба. Обоснована необходимость коррекции эндемического зоба в связи с прогрессирующим ростом ти-реоидного объема у детей, не получавших лечение. Показана возможность применения альтернативного метода коррекции зоба с помощью апробированной методики деконтаминации и микронутриентной коррекции у детей при неэффективности традиционной терапии.
Материалы работы являются базой данных для деятельности ОГУ «Иркутский Областной центр медицинской профилактики» (акт внедрения № 139-1 от 28.12.08 г.) и Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Иркутской области (акт внедрения № 01-10/370 от 21.01.09 г.), используются детскими поликлиниками г. Иркутска (акт внедрения № 220-21-93/9 от 21.01.09 г.) и соматическими отделениями МУЗ г. Иркутска «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница» (акт внедрения № 01-08-02/09 от 16.01.09 г.), используются в учебном процессе на кафедрах общей гигиены, гигиены труда и гигиены питания, педиатрии № 2, детских болезней ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Росздрава (акт внедрения № 109/07 от 12.02.09 г.).
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании проблемной комиссии «Социально-гигиенические, природно-климатические факторы и здоровье населения Восточной Сибири, экологическая перинатология и педиатрия» ГОУ ВПО ИГМУ (2008 г.).
Материалы работы доложены и обсуждены на: V международном форуме «Зов Байкала» (Иркутск, 2002); Областной педиатрической конференции «Актуальные вопросы питания детей» (Иркутск, 2003); I областной научно-методической конференции «Организационно-правовые и методические аспекты развития профилактической медицины в Иркутской области» (Иркутск, 2004); Межрегиональной межотраслевой научно-практической конференции «Принципы микронутриентной коррекции как способ сохранения здоровья детей и подростков» (Иркутск, 2006); III областной научно-методической конференции «Формирование профилактической медицины регионального уровня и' прикладные вопросы медицинской профилактики» (Иркутск, 2008); Межрегиональной конференции, посвященной 75-летию МУЗ г. Улан-Удэ «Детская городская клиническая больница» (Улан-Удэ, 2008); II Санкт-Петербургском международном экологическом форуме «Окружающая среда и здоровье человека» (Санкт-Петербург, 2008); заседании кафедры детских болезней ИГМУ (2008).
По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ в журналах (в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК), сборниках, материалах конференций, симпозиумов.
Личный вклад автора. Автором определена программа, выбраны объекты, методы и объем исследования. Автором лично проведены: разработка оригинальной анкеты, клиническое обследование, сбор исходных данных, формирование электронных баз данных, анализ, статистическая обработка и интерпретация полученных результатов исследования, подготовлены информационные материалы, внесены предложения в работу региональных учреждений ор-
11 ганов здравоохранения. Автором сформулированы основные положения, выводы, практические рекомендации и подготовлена диссертационная работа.
Основные положения, выносимые на защиту:
Реализация программы профилактики йодного дефицита позволила значительно повысить обеспеченность детского населения йодом. Эффективность профилактических мероприятий в первую очередь связана с использованием йодированного хлеба («немой» профилактики).
Десятилетний мониторинг эндемического зоба и сопряженных с ним заболеваний свидетельствует о снижении напряженности эндемии на фоне проведения мероприятий по массовой йодной профилактике.
Формирование струмогенного эффекта у детей промышленного города происходит в форме дисбаланса макро- и микроэлементов, характеризующегося дефицитом меди, кобальта, кремния и повышенным накоплением никеля, олова, титана, ванадия и мышьяка. В этой связи традиционное лечение зоба йодом дает положительные результаты только у 48,6% детей.
Деконтаминация токсичных и восполнение дефицитов эссенциальных микроэлементов в организме детей при неэффективном традиционном лечении позволяют достигнуть уменьшения объема щитовидной железы у 87,5%.
Особенности процессов роста, физического и полового развития у детей с эндемическим зобом
Поступление тиреоидных гормонов (ТГ) внутрь клетки осуществляется при участии специфических белков - переносчиков, этот процесс является энергозависимым [127, 135, 140, 142, 175]. В толще мембраны происходит мо-нодейодирование Т4 (с помощью селеносодержащего фермента дейодиназы 1 или 2 типа) и образование активного гормона ТЗ, который проникает в ядро клетки и связывается с ядерным тиреоидным рецептором [143, 196]. Рецепторы к тиреоидным гормонам присутствуют во всех клетках организма человека и животных, в том числе и в клетках костной ткани, яичников и тестикул [8, 127, 137, 172].
Рост костей в длину осуществляется за счет эпифизов и метафизов с их центрами оссификации и ростовой пластинкой, которая после полового созревания также оссифицируется. Этот процесс заканчивается закрытием зон роста. Эпифизарная ростовая пластинка представлена четырьмя зонами, клетки которых содержат тиреоидные рецепторы [6]. ТГ участвуют в регуляции хондроге-неза, синтеза матрикса костной ткани, ангиогенеза и минерализации. ТЗ стимулирует активность остеобластов [183], что сопровождается повышением образования остеокальцина, коллагеназы 3-го типа, тканевого ингибитора металло-протеиназы-1, гелатиназы В, щелочной фосфатазы, ИФР-1, ИФР-связывающего белка-2 и -4, ИЛ-б, ИЛ-8 [6, 193]. Установлено, что ТЗ осуществляет свое биологическое действие на остеобласты не только посредством взаимодействия с тиреоидными рецепторами, но и через активирование рецепторов 1-го и 2-го типа фактора роста фибробластов [201, 215] с помощью фосфолипазы Су2. В активный центр этого фермента входит 3 атома цинка (известны варианты с наличием 2 атомов цинка и 1 атома марганца без изменения биологической активности) [79].
Суммируя вышесказанное, можно сделать вывод, что ТГ оказывают непосредственное влияние на процессы роста костей в длину, а следовательно, и на рост и параметры физического развития ребенка.
Влияние ТГ на репродуктивную функцию организма. ТГ оказывают непосредственное воздействие на яичники и, в частности, на клетки гранулезы, где они совместно с фолликулостимулирующим гормоном усиливают процессы дифференцировки клеток гранулезы и оказывают прямое синтез эстрогенов в яичниках. Взаимодействие ТГ и эстрогенов может осуществляться несколькими механизмами. Так, ТГ могут влиять на скорость выведения эстрогенов из организма; на способность рецепторов к эстрогенам к димеризации, транслокации и инициации транскрипции ... [6]. В свою очередь, эстрогены увеличивают клеточный рост тиреоцитов и снижают экспрессию белка - переносчика йода НЙС [178], способствуя формированию зоба. Повышение уровня эстрогенов может приводить к увеличению концентрации тироксинсвязывающего глобулина в сыворотке крови при одновременном снижении свободной фракции ТГ ... [199]. ТГ и эстрогены оказывают синергеческое действие на процессы развития мозга и нейропротекцию [139, 171].
Снижение функции щитовидной железы по механизму обратной связи увеличивает выработку тиреолиберина [133]. Тиреолиберин в свою очередь способствует не только повышению уровня ТТГ в крови, а, следовательно и стимуляции роста ЩЖ, но и является стимулятором пролактотрофов гипофиза [132]. Повышенный уровень пролактина ... может быть причиной задержки полового развития и менархе у девочек, а таклсе нарушения менструального цикла и бесплодия у взрослых женщин [154, 189].
Гипотиреоз у девочек в препубертате может быть причиной развития преждевременного псевдопубертатного синдрома. В патогенезе синдрома определенная роль отводится повышенной секреции пролактина и овариальных эстрогенов, которые стимулируют функцию эндометрия [6].
ТГ оказывают определенное влияние на яички, повышая дифференцировку клеток Сертоли и Лейдига и угнетая их пролиферацию. Снижение чувствитель ности клеток гипофиза к гонадолиберину при гипотиреозе у мужчин сопровождается снижением секреции лютеинизирующего гормона, последующим уменьшением уровня тестостерона в сыворотке крови и проявлением различной степени выраженности гипогонадизма [6], нарушений сперматогенеза и бесплодия; у мальчиков в препубертате гипотиреоз может быть причиной задержки полового развития [166]. Вместе с тем, гипотиреоз в детском возрасте может являться причиной увеличения количества клеток Сертоли в яичках, что сопровождается увеличением объема яичек и развитием преждевременного псевдопубертата [208]. Учитывая тот факт, что при гормональном обследовании более чем у половины детей и подростков с увеличенной щитовидной железой выявляются признаки так называемого субклинического гипотиреоза [41], можно предположить, что риск развития нарушений физического и полового развития в этой группе пациентов будет выше, чем в популяции.
Описанные выше теоретические предпосылки к нарушениям физического и полового развития у детей с ЭЗ в определенной мере раскрыты в работах ряда авторов [9, 14, 17, 52, 61, 76, 83, 120, 130]. Так, у 7% детей с зобом в Новосибирске отмечается отставание в длине тела и более позднее появление вторичных половых признаков. У девочек с зобом чаще наблюдались нарушения становления и проявлений менструального цикла по сравнению со здоровыми сверстницами (69,3% и 30,7% соответственно, р 0,05) [83]. У детей с наличием тиреоидной патологии в г. Ярославле (возраст 10-13 лет) в 2,31 раза чаще встречалось снижение роста (рост ниже среднего и низкий), р 0,05 [76, 124] . У детей с увеличением щитовидной железы г. Томска отставание в физическом развитии диагностировалось в 6% случаев, нарушения полового развития - в 17,6%. У 7% девочек отмечалось нарушение менструального цикла, у 3,6% -аменорея, у 6% - синдром позднего пубертата, у 2,1% - ожирение [52]. К сожалению, нет указаний на частоту этих состояний среди детей с нормальными размерами щитовидной железы.
Эколого-гигиенические и биогеохимические предпосылки Формирования зобной эндемии в городах иркутской области
По сведениям Федеральной службы государственной статистики, по уровню выбросов в атмосферу загрязняющих веществ, отходящих от стационарных источников, Иркутская область в 2007 г. занимала 10-е место среди всех субъектов РФ, суммарные выбросы составили 553,7 тыс. тонн. Из наиболее распространенных загрязнителей выброс твердых веществ составил 124,8 тыс. тонн, газообразных и жидких веществ - 428,8, окиси углерода - 144, углеводородов -48,3, сернистого ангидрида - 154,3, окислов азота - 79,2 тыс. тонн в год, причем в течение последних 5 лет имеется тенденция к увеличению этих показателей [77]. В течение многих лет ряд городов Иркутской области включен Росгидрометом по данным сети мониторинга качества воздуха в перечень 53-х промышленных центров с особо высоким уровнем загрязнения атмосферного воздуха (табл. 1.4.1).
Значительный вклад в изучение биогеохимических особенностей Восточной Сибири, в частности, Пред байкальского региона, внес Ю. Г. Покатилов. Исследуя химический состав объектов биосферы Предбайкалья, он исследовал связь многих эндемосоматических заболеваний с особенностями биогеохимической обстановки в данной местности [82].
В Предбайкалье, в силу энергетических возможностей, построено 3 крупнейших ГЭС, что предопределило строительство крупных энергоемких производств, в том числе - цветной металлургии. Здесь функционируют такие крупные предприятия, как Иркутский и Братский алюминиевые заводы. Важнейшим загрязняющим фактором в деятельности данных предприятий, в первую очередь, являются выбросы в атмосферу соединений фтора ..., соединений хлора и металлов, а также выбросы соединений азота, серы [82]. А так как в процессах производства алюминия в больших количествах сжигаются уголь, мазут, то в атмосферу поступает большое число и количество других химических веществ и элементов, начиная от бензапирена до окислов ртути, мышьяка и т. д. [82]. Исследования, проведенные Ю. Г. Покатиловым, показали, что в отдельных районах, прилегающих к алюминиевому заводу, содержание фтора в 100 - 1000 раз выше естественного фона. Содержание никеля, меди, цинка, свинца и ряда других химических элементов выше в 5 - 23 раза относительно фона. По ряду этих элементов все данные подтверждаются повышенным и высоким содержанием в растительности (сосне, ели, березе, травостое), собранной в пределах этой же территории, тогда как содержание ряда других элементов - йода, кобальта понижено. Так, по данным того же автора, содержание фтора в 90-х гг. составило 1,1 - 45 мг/л снега (фон - 0,01 - 0,03 мг/л), степень загрязнения фтором характеризуется как крайне высокая. Концентрация общего марганца - 8 -420 мкг/л снега (фоновое содержание - 0,5 - 2,0), степень загрязнения от умеренной до крайне высокой [82].
По результатам гигиенического исследования загрязнения атмосферы г. Шелехова тяжелыми металлами (по данным Иркутского территориального управления по метеорологии и мониторингу окружающей среды за период 1991 - 1998 гг.), концентрации ряда элементов в воздухе превышали фоновые: марганца - в 5 раз, меди в 1,4, цинка в 2,7, свинца - более 5 раз. По показателю Р (интегральному показателю загрязнения атмосферного воздуха комбинацией веществ), Шелехов в 1998 г. относился к территории с высоким, а в 1997 г. с очень высоким уровнем загрязнения [Цит. по: [42].
Ю. Г. Покатиловым показано, что выбросы промышленных предприятий могут распространяться на большие расстояния, до сотен километров. Более всего выбросов алюминиевого завода г. Шелехова распространяется в соответствии с розой ветров - летом на северо-запад, зимой - на северо-восток [82], т.е. основной перенос поллютантов осуществляется на территорию г. Иркутска.
Таким образом, не только Шелехов, но и г. Иркутск можно отнести к зоне техногенного влияния алюминиевой промышленности. Кроме того, непосредственно на территории Иркутска расположено около 2000 различных производств, представленных предприятиями машино- и приборостроения, тепло энергетики, строительных материалов, легкой и пищевой промышленности. Климатические условия и температурные инверсии способствуют накоплению вредных выбросов в атмосфере города и застою воздуха [5]. По числу нестандартных проб в 2002 г. Иркутск занимал 3-е место в области, Шелехов - 4-е место. Основные зарегистрированные загрязнители атмосферного воздуха в Иркутске - оксид углерода, диоксид азота, диоксид серы, сажа, взвешенное вещество, диметиламин, формальдегид, фенол (по данным ежегодных государственных докладов Областного центра Государственной службы санэпиднадзора). По степени загрязнения наиболее неблагоприятными в Иркутске являются Кировский и Куйбышевский районы, затем Ленинский, Октябрьский и Свердловский районы [Цит. по [5].
На территории Иркутска содержание фтора в снеговом покрове определялось на уровне 1,0 - 5,0 мг/л по данным института геохимии СО РАН [48]. Согласно последним исследованиям снегового покрова г. Иркутска (проводившихся Е. В. Напрасниковой), почти во всех образцах были обнаружены тяжелые металлы, относящиеся к экотоксикантам. Свинец был обнаружен в центре города и в районе АЗС Ново-Ленино в относительно небольших количествах. Накопление цинка зафиксировано в микрорайоне Солнечный и промышленной зоне Синюшиной горы, никеля - в транспортной зоне Ново-Ленино. Максимальные значения стронция обнаружены в центре города и Ново-Ленино, а меди - в транспортных и промышленных зонах. Кобальт присутствовал в незначительных количествах [69].
Гигиенические аспекты питания детского населения города Иркутска с точки зрения обеспеченности йодом
В результате проведенного анкетного опроса родителей школьников выявлено, что только 31,6%) семей ежедневно используют йодированную соль и 16,3% употребляют ее 3 - 4 раза в неделю. Не используют (или используют крайне редко) йодированную соль 52,1 % семей (рис. 3.1). В качестве причин, по которым респонденты не применяют йодированную соль, были указаны: отсутствие ее в торговой сети - 42,3%), не считают необходимым ее использование - 45,5%, указали другую причину - 12,2%) («изменяет вкус пищи, не подходит для засолок, забывают покупать, не попадается на глаза»).
Обогащенные йодом молочные продукты употребляют 75,6% детей, однако ежедневное их использование отмечено только у 12,7%). Единственным средством профилактики йодированное молоко является для 5,3% детей. Надо отметить, что даже при ежедневном употреблении йодированных молочных продуктов без других средств профилактики уровень поступления йода составит около 96,2 - 128,7 мкг в сутки (в зависимости от возраста), что ниже рекомендуемой нормы.
Употребляют морскую рыбу и морепродукты в пищу 7-8 раз в месяц 14,9%, 2-4 раза в месяц - 46,8%, реже 1 раза в месяц - 38,3% детей. 33,3% семей, участвовавших в опросе, практически не используют продукты питания, обогащенные йодом и другие средства профилактики.
Представленные показатели свидетельствуют о чрезвычайно низкой осведомленности населения в вопросах массовой йодной профилактики. При анализе фактического наличия йодированных продуктов питания в торговой сети г. Иркутска выявлено, что йодированная соль имеется лишь в 38,8% магазинов, йодированное молоко - в 42,9%, сметана - в 12,2% торговых точек. В 40,8% магазинов не имелось ни одного наименования йодированных продуктов. Йодированный хлеб прекратили производить в конце 2007 г. 43,1% детей принимают (или принимали ранее) препараты йода с лечебной и профилактической целью. При анализе причин, побудивших родителей начать профилактику препаратами йода у своих детей, получены следующие результаты. Рекомендация врача стала причиной для проведения индивидуальной профилактики лишь у трети пациентов. Большинство родителей самостоятельно приняли решение о необходимости профилактики (рис. 3.2).
При оценке длительности проведения индивидуальной профилактики определено, что лишь 10,3% детей принимали препараты йода 6 и более месяцев (5,6% от всех опрошенных). Остальные получали их в течение одного (67,1%) или трех месяцев (22,6%).
При назначении препаратов врачом пациенты оказались более мотивированы на длительную профилактику, чем при самостоятельном решении о приеме йодистых препаратов (табл. 3.1). В первом случае более 3 месяцев проводили профилактику 52,8% респондентов, во втором - 23,4% (р 0,001, z = 3,6). Несомненно, назначение препаратов йода врачом - более эффективный способ профилактики, однако, в силу ряда причин, используемый недостаточно. Надо отметить, что профилактика назначалась в основном врачами - специалистами. Врачи общей практики редко назначали препараты йода и при возникновении вопроса о необходимости профилактики направляли пациентов на консультацию к эндокринологу.
Результаты анкетирования на данном этапе позволяют сделать вывод о том, что длительный прием препаратов йода - ненадежный способ индивидуальной профилактики, а массовая профилактика проводится далеко не во всех семьях.
В ходе выполнения работы проведен расчет потребления йода детьми 7 -14 лет в зависимости от применения средств йодной профилактики. В 1998 году расчетное среднее потребление йода находилось на уровне 36,2 - 58,1 мкг в сутки (30,2 - 38,7% от суточной потребности), что согласуется с данными литературы [108]. В период 1999 - 2007 гг. в связи с возобновлением профилактики потребление йода значительно возросло, в основном за счет использования йодированного хлеба и, частично, яиц (средств «немой» профилактики - НП). Вследствие того, что эти продукты являются товарами повседневного спроса, уровень их потребления относительно постоянен, особенно в детском возрасте, НП может использоваться для предупреждения йоддефицитных заболеваний [31].
В табл. 3.2 показаны результаты расчета потребления йода детьми разного возраста в зависимости от наличия или отсутствия «немой» массовой профилактики.
Мониторинг нарушений физического и полового развития у детей г. Иркутска
Анализ многолетней распространенности отклонений физического и полового развития от нормы в популяции обследованных детей показал большую частоту задержки роста и биологического развития в начальный период реализации программы массовой йодной профилактики и значимое уменьшение частоты этих заболеваний в процессе длительного проведения профилактики (табл. 4.2.1).
Высокая распространенность нарушений физического и полового развития в период недостаточного йодного потребления прослеживалась и по России в целом [125]. Снижение распространенности таких йодцефицитных заболеваний и состояний, как зоб, задержка роста и биологического развития, на фоне улучшения йодной обеспеченности в регионе свидетельствует о стабилизации эндемии (рис. 4.2.1). В возрастной группе 12-14 лет отмечается увеличение числа детей с конституционально высоким ростом, что является косвенным подтверждением улучшения состояния питания и, в частности, обеспечения йодом.
При проведении гигиенических исследований физического развития в сравнении с подобными исследованиями в Москве (возраст детей 7-9 лет) [21], выявлено, что у иркутских детей низкий рост встречается чаще, а высокий рост - реже, чем у детей г. Москвы (табл. 4.2.2) (2006 - 2007 гг.). В какой-то мере эти различия можно связать с исходно более тяжелым йодным дефицитом в нашем регионе.
Распространенность дефицита массы тела за последние 10 лет практически не претерпела изменений (табл. 4.2.3). Увеличение частоты ожирения может свидетельствовать об изменении структуры питания с преобладанием в рационе легкоусвояемых углеводов и насыщенных жиров.
Гигиеническая оценка физического развития в связи с наличием патологии щитовидной железы. В период 2001 - 2002 гг. распространенность эндемического зоба при различных вариантах физического и полового развития была практически одинаковой. В 2005 - 2006 гг. в значительной мере снизилась частота ЭЗ среди детей со средним ростом (с 47,9 до 20,5%), гармоничным развитием (с 46,8 до 22,6%), нормальным половым развитием (с 48,8 до 21%), а также среди детей с ожирением (с 39,3 до 7,6%), различия статистически значимы (р 0,001). Среди детей с отклонениями в физическом и половом развитии уменьшение частоты ЭЗ выражено не столь заметно: у детей с задержкой роста с 56,5% до 41,2%, у детей с задержкой пубертата с 46,9% до 37,4% (р 0,05).
Длительный период проведения профилактики (1999 - 2007 гг.) с достаточным йодным потреблением позволяет утверждать об удовлетворительной йодной насыщенности детей и подростков г. Иркутска до последнего времени. При анализе структуры физического развития в зависимости от размеров ЩЖ нами выявлены следующие различия (2006 - 2007 гг.): у детей с зобом дефицит массы тела встречался чаще, а ожирение реже, чем у детей с нормальными размерами ЩЖ (табл. 4.2.4). Высокорослость у детей с зобом наблюдалась реже (значимые различия выявлены только в возрастной группе 7-9 лет - 6,4 и 13,5% соответственно, р = 0,046, z = 2,0). Полученные результаты согласуются с данными литературы [9, 96].
