Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Питание здорового и больного человека (обзор литературы) 12
1.1. Фундаментальные основы питания здорового и больного человека 12
1.2.Факторы, способствующие нарушению питания 22
1.3. Состояние фактического питания населения России 23
L4. Причинно-следственные связи питание и здоровье 25
1.5. Государственная политика России в области здорового
питания населения 27
Глава 2. Материальги методы исследования 33
Глава 3. Санитарно-эпидемиологическая характеристика пищеблоков и буфетов лечебно-профилактических учреждений 40
3.1. Общая характеристика пищеблоков и буфетов 40
3.2. Санитарно-эпидемиологическая характеристика условий труда работающих на пищеблоках 42
3.3. Санитарно-эпидемиологическая характеристика устройства и содержания помещений пищеблоков 43
ЗАСанитарно-эпидемиологическая характеристика оборудования, инвентаря, посуды и тары на пищеблоках 44
3.5. Санитарно-эпидемиологическая характеристика транспор тировки, приема и хранения сырья, пищевых продуктов на пищеблоках 45
З.б.Санитарно-эпидемиологическая характеристика обработки сырья и производства продукции на пищеблоках 49
3.7. Санитарно-эпидемиологическая характеристика раздачи готовых блюд 50
3.8. Санитарно-эпидемиологическая характеристика мытья столовой и кухонной посуды на пищеблоках 52
3.9. Санитарно-эпидемиологическая характеристика борьбы с насекомыми и грызунами на пищеблоках 53
3.10. Санитарно-эпидемиологическая характеристика личной гигиены персонала пищеблока 54
3.11. Санитарно-эпидемиологическая характеристика организации производственного контроля на пищеблоках 54
Глава 4. Лабораторный контроль за безопасностью диетического питания в лечебно- профилактических учреждениях 62
Глава 5. Гигиеническая оценка качества диетического питания в лечебно-профилактических учреждениях 74
Глава 6. Гигиеническая и диетологическая оценка эффективности использования бад к пище в лечебно-профилактических учреждениях 84
Глава 7. Обсуждение полученных результатов 97
Выводы 107
Практические рекомендации 110
Список литературы
- Состояние фактического питания населения России
- Санитарно-эпидемиологическая характеристика устройства и содержания помещений пищеблоков
- Санитарно-эпидемиологическая характеристика раздачи готовых блюд
- Санитарно-эпидемиологическая характеристика личной гигиены персонала пищеблока
Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время уделяется большая роль в медицине вопросам взаимосвязи между здоровьем человека и особенностями его питания (Тутельян В.А., 2001, 2010). Европейское региональное бюро ВОЗ считает, что около 80% всех заболеваний так или иначе связано с питанием, в том числе 41% непосредственно обусловлено питанием (ВОЗ, 2003).
К приоритетным направлениям современной науки о питании относятся организация рационального, профилактического и диетического питания. Особую актуальность указанные направления приобретают в рамках «Основ государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 года», утвержденной распоряжением Правительства Российской Федерации от 25.10.2010 №1873-р и «Доктрины продовольственной безопасности Российской Федерации», утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 30.01.2010 г. № 120.
Питание является одним из наиболее важных, постоянно действующих и в то же время, поддающихся рациональному регулированию факторов жизнедеятельности человека (Онищенко Г.Г. и др., 2002). Влияние факторов питания на состояние здоровья особенно усиливается как при вредных профессиональных, климатических, экологических и других неблагоприятных воздействий, так и особенно, при алиментарных и алиментарно-зависимых заболеваниях (Тутельян В.А., Самсонов М.А., 2002; Тутельян В.А. и др., 2007; Хотимченко С.А., 2007).
Основные биологические законы питания больного человека основываются на безопасности питания, адекватности, сбалансированности, рациональности режима питания и регенерации патогенетических блоков болезни (Доценко В.А., 2004, 2005, 2011). При соблюдении этих биологических закономерностей питания больного человека повышается эффективность проведения лечебных мероприятий в лечебно-профилактических учреждениях.
По данным Института питания РАМН большая часть больных и пострадавших, поступивших в стационары, имеют существенные нарушения статуса питания, проявляющиеся у 20% как истощение и недоедание, у 50% нарушениями липидного обмена, до 90% имеют признаки гипо- и авитаминоза, более 50% обнаруживают изменения иммунного статуса (Тутельян В.А. и др., 2005).
Эти нарушения питания в значительной степени снижают эффективность лечебных мероприятий, увеличивают риск развития осложнений, отрицательно влияют на продолжительность пребывания больных в стационаре (Тутельян В.А. и др., 2007, 2008, Макаров П.П. и др., 2008). Совершенствование организации и повышение эффективности диетического питания в комплексном лечении больных с различными заболеваниями является одной из важнейших задач современной медицины (Шевченко А.В., 2003). Для повышения эффективности диетического питания в лечебно-профилактических учреждениях были изданы приказы Министерства здравоохранения в РФ «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» от 05.08.2003 г. № 330 и приказ Минздравсоцразвития РФ «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Диетология» от 24.06.2010 г. №474н. Основой эффективности использования диетического питания в лечебно-профилактических учреждениях является качество и безопасность этого питания (Маймулов В.Г. и др., 2003, Белова Л.В. и др., 2011).
На соблюдение качества и безопасности диетического питания указывается в статьях №15 и №17 Федерального закона РФ «О качестве и безопасности пищевых продуктов» от 02.01.2000 г. №29-ФЗ. На нарушение качества и безопасности приготовления пищи на пищеблоках ЛПУ указывается в письмах Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 29.06.06 г. №0100/7113-06032 «О проведении рейдовой проверке ЛПУ» и от 20.12.06 г. №0100.13589-06-32 «Об усилении государственного санитарно-эпидемиологического надзора за ЛПУ».
В этой связи исследования направленные на повышение качества и безопасности питания в ЛПУ являются актуальными и своевременными и требуют своего научно-практического решения.
Цель исследования – санитарно-эпидемиологическая оценка фактического питания в лечебно-профилактических учреждениях и разработка научно обоснованных рекомендаций по организации надзора за качеством и безопасностью диетического питания.
Задачи исследования:
1. Изучить санитарно-эпидемиологическое состояние пищеблоков и буфетов лечебно-профилактических учреждений.
2. Изучить и оценить систему организации диетического питания в обследуемых лечебно-профилактических учреждениях.
3. Провести лабораторную экспертизу качества и безопасности пищевых продуктов и готовых блюд на пищеблоках ЛПУ.
4. Провести гигиеническую оценку пищевой, энергетической и биологической ценности диетического питания в лечебно-профилактических учреждениях.
5. Выявить факторы риска, влияющие на качество и безопасность диетического питания в лечебно-профилактических учреждениях.
6. Оценить эффективность использования биологически активных добавок к пище при индивидуальной нутрициологической коррекции пищевого статуса пациентов лечебно-профилактических учреждений.
7. Разработать и внедрить в практику здравоохранения методические рекомендации по организации надзора за качеством и безопасностью диетического питания в лечебно-профилактических учреждениях.
Научная новизна. Впервые дана комплексная гигиеническая оценка качества и безопасности диетического питания в Северо-Западном федеральном округе РФ на примере санитарно-эпидемиологического надзора за пищеблоками и буфетами лечебно-профилактических учреждений Приморского, Петроградского, Курортного и Кронштадтского районов Санкт-Петербурга. Представлено гигиеническое обоснование совершенствования лечебного питания, проведены расчеты химического состава фактически используемых диет и определена их пищевая, энергетическая и биологическая ценность. Выявлены приоритетные факторы риска пищевых отравлений и инфекционных заболеваний с пищевым путем передачи, влияющие на качество и безопасность диетического питания в лечебно профилактических учреждениях. Установлена взаимосвязь фактической структуры продуктового набора новых стандартных диет с различными видами финансирования в ЛПУ. В результате проведенных комплексных гигиенических и клинико-диетологических исследований получены новые научные данные о диетической эффективности биологически активной добавки к пище «Vita Plant чай №16», производства компании «Натур продукт Европа Б.В.» (Нидерланды). Доказано, что фиточай способствует диетической и нутрициологической коррекции пищевого статуса у лиц с избыточной массой тела и ожирением, улучшает антропометрические показатели и нормализует липидный обмен. Разработана научно-обоснованная система профилактических мероприятий и рекомендаций по организации надзора за качеством и безопасностью диетического питания в лечебно-профилактических учреждениях.
Теоретическая значимость. Результаты исследования имеют теоретическую значимость, так как дополняют эколого-гигиеническую концепцию питания человека, вносят определенный вклад в развитие фундаментальных основ безопасности питания здорового и больного человека; предлагают новые подходы к решению проблемы коррекции пищевого статуса у лиц с избыточной массой тела и ожирением.
Практическая значимость и внедрение в практику. На основании проведенных комплексных исследований по оценке санитарно-эпидемиологического режима на пищеблоках и буфетах отделений и анализа фактического питания пациентов ЛПУ научно разработаны методические рекомендации по «Организации надзора за качеством и безопасностью диетического питания в лечебно-профилактических учреждениях», которые утверждены 23 апреля 2011 года Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга. Полученные результаты исследования используются Комитетом по здравоохранению при проведении конференций и совещаний по проблеме качества и безопасности диетического питания в ЛПУ Санкт-Петербурга.
На основании проведенных комплексных исследований по эффективности использования БАД к пище «Vita Plant чай №16» были разработаны практические рекомендации по способу приготовления этого фиточая, дозе и сроков его применения для индивидуальной диетологической коррекции пищевого статуса у лиц с избыточной массой тела и ожирением.
Результаты настоящего исследования использованы при разработке учебного пособия «Тестовые контрольные задания для курсового экзамена по гигиене питания», которые 28 июня 2010 г. утверждены Ученым Советом СПбГМА им. И.И. Мечникова и используются в учебном процессе кафедры гигиены питания и диетологии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Санитарно-эпидемиологическое состояние пищеблоков и буфетов отделений лечебно-профилактических учреждений в основном обеспечивают качество и безопасность диетического питания. Однако в отдельных ЛПУ нарушается санитарно-эпидемиологический режим получения, хранения, приготовления и реализации готовой пищи, что создает факторы риска пищевых отравлений и инфекционных заболеваний с пищевым путем передачи.
2. Анализ фактического питания при основном варианте стандартной диеты с использованием среднесуточного продуктового набора свидетельствует о недостатке продуктов, богатых полноценными белками (рыбы и рыбопродуктов, творога, сыра, говядины); избыточном потребление хлебобулочных и крупяных изделий; значительном снижении продуктов, богатых биологически активными компонентами пищи (овощей, фруктов свежих, соков фруктовых и овощных, шиповника).
3. Качество и безопасность диетического питания в лечебно-профилактических учреждениях зависит от комплекса мероприятий и особенно от соблюдения санитарно-эпидемиологического режима на пищеблоках и буфетах отделений, эффективности проведения производственного лабораторного контроля и выполнения среднесуточного продуктового набора, целевого использования финансовых средств на питание различных источников финансирования.
4. Комплексные гигиенические и клинико-диетологические исследования указывают на эффективность индивидуальной нутрициологической коррекции пищевого статуса пациентов – использования новой биологически активной добавки к пище – фиточая «Vita Plant чай №16», повышающего биологическую ценность диетического питания.
Личный вклад автора. Вклад автора в работу является основным и заключается в организации и проведении исследования по всем разделам диссертации, в формировке целей и задач, определении объема и формировании методик исследования, подготовке публикаций по теме диссертации. Автор непосредственно участвовал в разработке анкет, в сборе и анализе первичного материала, оценке гигиенической, диетологической, нутритивно-метаболической, клинической, лабораторной и статистической информации, а также анализе показателей качества и безопасности фактического питания в ЛПУ. Лично автором осуществлялись планирование, обобщение и математико-статистический анализ результатов исследования. Доля участия автора в накоплении информации более 80%, а в обобщении и анализе материалов – 100%.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на; четвертой межрегиональной научно-практической конференции «Питание здорового и больного человека» (Санкт-Петербург, 2006); научно-практической конференции СПбГМА им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2010); третьем съезде военных врачей медико-профилактического профиля вооруженных сил РФ (Санкт-Петербург, 2010); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры военно-морской и радиационной гигиены Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2010); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологические методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2010); ХХХХIII научной конференции «Хлопинские чтения» на тему «Чрезвычайные ситуации: организационные эколого-гигиенические и эпидемиологические проблемы» (Санкт-Петербург, 2010); научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней», посвященной 90-летию со дня рождения профессора Ф.В. Курдыбайло (Санкт-Петербург, 2011).
Публикации. Всего по материалам диссертации опубликовано 20 научных работ, в том числе 2 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы и приложений. Список литературы включает 254 источника, в том числе 175 отечественных и 79 зарубежных авторов. Диссертация содержит 18 таблиц, иллюстрирована 6 рисунками.
Состояние фактического питания населения России
В настоящее время фактическое питание населения, как в России, так и в Санкт-Петербурге не соответствует рекомендуемым нормам потребления пищевых продуктов, утвержденных приказом Министерства Здравоохранения и социального развития РФ от 02.08.2010 г. №593н «Об утверждении рекомендаций по рациональным нормам потребления пищевых продуктов, отвечающим современным требованиям здорового питания» [97]. Так, потребление мясных, рыбных и молочных продуктов (основных источников ценного белка) ниже физиологических норм питания. Особо следует отметить резкое снижение потребление овощей, фруктов, ягод и даже картофеля, являющихся важным источником витаминов и минеральных веществ. В питании населения повышено потребление жиров и Сахаров, содержание которых даже выше физиологической нормы. Такое потребление «пустых» саха-ров1 и жиров, не обогащенных биологически активными жизненноважными компонентами, повышает риск алиментарно-зависимых заболеваний.
Анализ фактического питания и оценка статуса питания населения в различных регионах России свидетельствует о том, что рацион питания россиян характеризуется.избыточным потреблением жиров животного происхождения и-Сахаров легко усвояемых. Однако, в.рационах питания россиян недостаточное содержание витаминов (С, Р, группы В, Д, Е и др.), витаминопо-добных веществ природного происхождения (L-карнитин, убихинон, холин, метилметионин сульфонит, липоевая-кислота.и др.), макроэлементов (кальций, калий и др.), микроэлементов (йод, железо, селен, цинк и др.), полиненасыщенных жирных кислот (омега-3 и омега-6) растворимых и нерастворимых пищевых волокон (пектин, камеди, слизи, целлюлоза и др.) и дефицит ряда так называемых минорных биологически активных веществ (группы флавоноидов, индолов, экзогенных пептидов и отдельных аминокислот пищевого происхождения и др.) [5,18,25, 128].
Особенно неблагополучно обстоит дело с витамином С, недостаток которого, по обобщенным данным, выявляется у 80-90% людей, а глубина дефицита достигает 50-80%. От 40 до 80% населения недостаточно обеспечено витаминами Вь Вг, В6, фолиевой кислот, 40-50% людей испытывают недостаток бетта-каротина и других каротиноидов [36, 136, 143].
На основании обобщения имеющихся данных, базирующихся на результатах клинико-биохимических обследований нескольких тысяч человек из различных регионов страны, можно сделать вывод о необходимости уси 25 ления организации рационального питания различных групп населения, в том числе лечебного (диетического) питания для лиц с различными заболеваниями отдельных органов и систем организма [15, 24, 35, 43, 126, 148].
Причинно-следственные связи питание и здоровье
Питание является самым мощным фактором окружающей среды воздействующим на здоровье человека, его трудоспособность и продолжительность жизни. По данным ВОЗ 80% всех заболеваний в той или иной степени связано с нарушением питания, а 41% заболеваний непосредственно обусловлено расстройством,питания [208, 224, 241, 246]. При этом более 50% от всей стационарной помощи населения приходится на лечение болезней обусловленных нарушением питания. В этой связи многие страны мира приняли национальные программы «К здоровью чрез питание» и добились хороших результатов в показателях здоровья населения. Прилэтом улучшился не только статус питания, но и снизилась заболеваемость и смертность населения [23, 27, 140, 180, 202, 230, 248].
Нарушения питания россиян приводит к снижению резистентности организма к неблагоприятным факторам окружающей среды (мальадаптации), формированию иммунодефицитных состояний, нарушению функции систем антиоксидатнтной защиты, хронизации болезней, повышению риска развития сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных и онкологическиз заболеваний, болезней обмена веществ (ожирения), остеопороза и др. и эндокринной системы (сахарный диабет, гипотиреоз), болезней крови (анемии) и др.
Это приводит к снижению качества жизни и эффективности лечебных мероприятий в лечебно-профилактических и оздоровительных учреждениях.
В последнее время именно с фактором питания в основном связывают рост заболеваемости населения, его высокую инвалидизацию, снижение продолжительности жизни, которая для мужского населения России составляет около 60 лет, а для развитых стран Европы — более 75 лет [41, 68, 106,222,237,254].
Санитарно-эпидемиологическая характеристика устройства и содержания помещений пищеблоков
В целях предупреждения возникновения и распространения пищевых отравлений и массовых инфекционных заболеваний транспортирование сырья и пищевых продуктов осуществляется1 специальным чистым транспортом, на который имеется санитарный.паспорт.
Лица, сопровождающие продовольственное сырье и пищевые продукты в пути следования и выполняющие их погрузку и выгрузку, пользуются санитарной одеждой (халат, рукавицы- и др.), имеют личную медицинскую книжку установленного образца с отметками о прохождении медицинских осмотров, результатах лабораторных исследований и прохождении профессиональной гигиенической подготовки и аттестации.
Скоропортящиеся и особо скоропортящиеся продукты перевозят охлаждаемым или изотермическим транспортом, обеспечивающим сохранение температурных режимов транспортирования. Количество поставляемых скоропортящихся продуктов соответствует емкостям имеющегося в организации холодильного оборудования.
Транспортная тара маркируется в соответствии с нормативной и технической документацией, соответствующей каждому виду продукции. Продовольственное сырье и готовая продукция при транспортировании в отделения не контактируют друг с другом. Поступающие в. ЛПУ продовольственное сырье и пищевые продукты соответствуют требованиям нормативной-и технической документации [108, 168, 169, 170]. Поступающее на продовольственный склад пищеблока пищевые продукты сопровождаются документами, подтверждающими их качество и безопасность, и находятся в исправной чистой таре.
Однако, в некоторых ЛПУ при проведении контрольно-надзорных мероприятиях органами. Роспотребнадзора обнаружены эти нарушения (см. табл. 2).
Для предупреждения возникновения инфекционных заболеваний и пищевых отравлений среди пациентов, связанных с употреблением недоброкачественной пищи в ЛПУ проводятся следующие мероприятия:
1) не принимаются в ЛПУ: продовольственное сырье и пищевые продукты без документов, подтверждающих их качество небезопасность; продовольственное сырье и пищевые продукты с истекшими сроками годности, признаками порчи и загрязнения, подмоченные продукты в мягкой таре (мука, крупа, сахар и другие продукты); крупу, муку, сухофрукты и другие продукты, зараженные амбарными вредителями, а также загрязненные механическими примесями; овощи, фрукты и ягоды с наличием плесени и признаками гнили; мясо и субпродукты всех видов сельскохозяйственных животных без клейма и ветеринарного свидетельства; мясо и яйца водоплавающей птицы (утки, гуси); непотрошенную птицу; кровяные и ливерные колбасы; яйца с загрязненной скорлупой, с насечкой, «тек», «бой», а также яйца из хозяйств, неблагополучных по сальмонеллезам, утиные и гусиные яйца; консервы с нарушением герметичности банок, бомбажные, «хлопуши», банки с ржавчиной, деформированные, без этикеток.
2) не используются в ЛПУ: фляжное, бочковое, непастеризованное молоко, фляжный творог и сметана без тепловой, обработки (кипячения), прокисшее молоко, «самоквас»; консервированные продукты домашнего приготовления:
3) не изготавливаютсяша пищеблоке ЛПУ: сырковая масса;, творог; макароны с мясным фаршем («по-флотски»), блинчики с мясом, студни, зельцы, окрошка, заливные блюда (мясныеи: рыбные); яичница-глазунья; кремы, кондитерские изделия с кремом; изделия во?фритюре;.паштеты.
Продукты хранятся; втаре производителя (бочки, ящики, фляги, бидоны и др.), а при необходимости!— перекладываются в чистую, промаркированную в соответствии с видомшродукта производственную тару.
Продукты без упаковки взвешивают в таре:или на .чистой бумаге.
Продукты в пищеблоках ЛПУ хранят согласно принятой классификации по видам продукции: сухие (мука,. сахар, крупа, макаронные изделия и др.); хлеб; мясные; рыбные; молочно-жировые; гастрономические; овощи и фрукты. Однако,- при проведении внеплановых w плановых выездных контрольно-надзорных мероприятий органов; Роспотребнадзора отдельные нарушения в пищеблоках ЛПУ выявляются, что показано в таблице 2.
Сырье и готовые продукты хранятся в отдельных холодильных камерах. В небольших организациях,, имеющих одну холодильную камеру, а также в камере суточного запаса продуктов допускается их совместное кратковременное хранение с соблюдением условий товарного соседства (на отдельных полках, стеллажах).
Санитарно-эпидемиологическая характеристика раздачи готовых блюд
В соответствии с приказом Минздрава РФ от 05.08.2003 за № 330 общее руководство диетическим питанием в лечебно-профилактических учреждениях осуществляет Главный врач, а в его отсутствие- заместитель по лечебной работе. Ответственным за организацию диетического питания является врач-диетолог. Постоянный контроль за качеством и безопасностью диетического питания проводит диетическая служба ЛПУ в соответствии с программой производственного контроля. В рамках производственного контроля проводится лабораторный контроль за качеством1 и безопасностью диетического питания. Периодически по плану или в случае жалобы пациентов, пищевого отравления или по требованию руководящих органов исполнительной и законодательной власти проводится-лабораторный контроль-органами Роспотребнадзора. Лабораторный контроль, за безопасностью диетического питания в лечебно-профилактических учреждениях проводился за готовыми кулинарными изделиями: салаты без заправки, рубленные и натуральные изделия из мяса, рыбы и птицы, различные гарниры (крупяные, овощные), первые и третьи блюда, а также исследовалась вода водопроводная (холодная и горячая), которая использовалась для приготовления блюд и мытья посуды, тары и оборудования. На безопасность диетического питания может влиять санитарно-микробиологическое состояние производственного оборудования, тары, инвентаря и посуды, которые могут инфицировать продукты питания при их переработке, хранении и реализации среди пациентов ЛПУ. Вторичными источниками инфицирования блюд диетического питания может быть персонал пищеблока, который при приготовлении пищи не соблюдает правила личной гигиены. В этой связи нами проводились микробиологические исследования готовых блюд в соответствии с СанПиН 2.3.2.1078-01 "Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов".
Оценка качества воды централизованных систем питьевого водоснабжения проводилась на соответствии СанПиН 2.1.4.1074-01 «Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества».
Для оценки санитарно-эпидемиологического состояния оборудования, тары, посуды, инвентаря и соблюдения личной гигиены персонала пищеблока проводились микробиологические исследования смывов с поверхностей оборудования в пищеблоке и с рук поваров на соответствии СП 2.3.6.1079-01 «Санитарно-эпидемиологические требования-к организациям общественного питания, изготовлении и оборотоспособности В них пищевых продуктов и продовольственного сырья».
Ввиду того, что при нарушении процесса выращивания и хранения на продовольственном складе овощей в них могут накапливаться нитраты. В настоящее время доказано, что нитраты оказывают не только токсическое метге-моглобинобразующее действие, но и способны вызывать рак желудка, оказывать вредное воздействие на нервную и сердечно-сосудистую системы, способствовать развитию патогенной (вредной) кишечной микрофлоры, а также вызывать мутагенное и эмбриотоксическое действие. Основная масса нитратов попадает в организм человека со свежими овощами (40-80% суточного количества), особенно при неправильном использовании минеральных азотистых удобрений. Наибольшая опасность повышенного содержания нитратов в овощах состоит в том, что они в организме человека превращаются в метаболиты: нитриты и нитрозамины, обладающие высокой, токсичностью, канцерогенностью и мутагенностью. Следует отметить, что при неправильном хранении овощей, особенно при признаках повреждения и загрязнения почвой, при повышенной температуре и влажности ускоряется процесс образования нитратов в них. Из разных сельскохозяйственных растений больше всего нитратов содержится в свекле, салате, редисе, капусте, моркови, укропе, дыне, арбузах и др.
В этой связи представляло интерес проведение лабораторных исследо ваний по определению нитратов (ГОСТ 29270-95) в овощах, используемых в диетическом питании в ЛПУ. Наличие нитратов в овощах больше допусти i мых уровней строго запрещается использовать в диетическом питании ЛПУ.
Ввиду того, что при нарушениях хранения и тепловой обработки продуктов в маслах возможно накопление токсических веществ, таких как высокоактив ные перекисные радикалы, гидроперекиси и других агрессивных компонен [ тов. В этой связи проводились исследования растительных масел на соответ 5 І ствие «Технического регламента на масложировую продукцию» по показате і лям окислительной порчи (кислотное число, перекисное число) (Федераль { ный закон от 24.06.2008 г. №90-ФЗ).
Микробиологическая безопасность готовой пищи в пищеблоках ЛПУ может косвенно оцениваться по степени тепловой обработки продуктов. При правильной тепловой обработке готовых блюд диетического питания унич у тожаются все вегетативные формы микроорганизмов, которые способны вы (, звать пищевые отравления микробной природы.
Санитарно-эпидемиологическая характеристика личной гигиены персонала пищеблока
В этой связи для оценки фактического питания мы в основном анализировали среднесуточный продуктовый набор основного варианты стандартной диеты (ОВД).
На основании проведенных исследований были установлены нарушения в выполнении среднесуточного продуктового набора в различных лечебно-профилактических учреждениях. Так, установлено невыполнение среднесуточного содержания продуктового набора основного варианта стандартной диеты. При этом установлено невыполнение в основном продуктов богатых ценным белком, таких как, рыба и рыбопродукты, творога, сыра и говядины (табл. 9).
При этом содержание других источников белка, таких как птица, колбаса, сосиски, молоко было в среднесуточном наборе на уровне нормы или даже несколько выше требований приказа МЗ № 330 (табл. 9).
При этом следует отметить, что г в некоторых ЛПУ содержание в среднесуточном наборе ОВД продуктов богатых белком составляет от 100% (сыр, кефир, говядина) до 180% (птица) за исключением творога (86%), которого недостаточно во всех обследованных пищеблоках (табл. 9).
При анализе фактического потребления в ЛПУ хлебобулочных и крупяных продуктов было установлено некоторое их превышение в среднесуточном продуктовом наборе ОВД, особенно круп и макаронных изделий (табл. 10). В некоторых ЛПУ фактическое потребление макаронных изделий достигало 162%, а суммарное потребление круп достигало в отдельных стационарах 264% от рекомендуемого приказом № 330 Минздрава РФ (табл. 10). При этом фактическое потребление сахара, варенья, печенья и кондитерских изделий было приблизительно на уровне рекомендуемых Минздравом России (табл. 10).
Так, например, фактическое потребление масла растительного в среднем составляло 98,0%, а потребление масла сливочного было 91,7%. Однако фактическое потребление продуктов богатых жирами таких как сметана было в среднем ниже рекомендуемых норм (табл. 11). Так, например, фактическое потребление сметаны составляло 98,0% от рекомендуемой нормы. При этом потребление яиц в стационарах было еще ниже утвержденных Минздравом норм (табл. 11).
Анализ фактического содержания в диетах ЛПУ овощей, фруктов и соков фруктовых и овощных выявил заниженное их содержание почти во всех стационарах (табл. 12). Особенно выявлено низкое содержание овощей (85%), фруктов свежих (63%), соков фруктовых и овощных (17%) и шиповника (65%). При этом потребление картофеля было в среднем на уровне рекомендуемых норм Минздрава РФ - 99%.
Однако в некоторых ЛПУ фактическое потребление говядины, колбасных изделий, рыбы и рыбопродуктов, сыра, молока, кефира, овощей и фруктов полностью удовлетворяло рекомендуемой Минздравом суточной норме потребления, а по некоторым продуктам даже превышала (табл. 9, 10, 11, 12).
Такое различие в выполнении среднесуточного продуктового набора ОВД в различных ЛПУ во многом зависит от объема финансирования, выделяемого на диетическое питание больных (табл. 13, рис. 3).
Проведенная нами в ноябре 2010 г. оценка стоимости среднесуточного продуктового набора ОВД составила 107,4 руб. Следовательно, достаточное финансирование на диетическое питание возможно только при хозрасчете и ДМС (табл. 13, рис. 3).
Недостаточное финансирование на диетическое питание в 2010 г. по госбюджету и ОМС обусловлено инфляцией за этот период, при котором повысилась стоимость среднесуточного продуктового набора.
Таким образом, анализ фактического питания в ЛПУ показывает, что выявленные нарушения питания в основном проявлялись недостаточностью потребления продуктов богатых ценным животным белком (говядины, рыбы, творога, сыра) и выраженным дефицитом в диетах овощей, фруктов, соков и шиповника, богатых витамином С, бетта-каротином, флавоноидами, органическими кислотами, пищевыми волокнами, макро и микроэлементами. При этом в фактическом питании обнаружено повышенное потребление продуктов богатых углеводами (макаронные изделия, крупы). Что касается потребления растительных масел и сливочного масла, то их содержание в суточном рационе было науроне рекомендуемых норм или несколько ниже требований приказа №330 Минздрава РФ.
В дальнейшем были приведены расчеты пищевой, энергетической и биологической ценности, среднесуточного продуктового набора основного варианта стандартной диеты. Анализ пищевой, биологической1 и энергетической «ценности фактического питания пациентов» в обследуемых ЛПУ показывал, что калорийность среднесуточного продуктового набора ОВД находится ша уровне требований-приказа №330 Минздрава РФ. Однако в отдельных ЛПУ фактическое выполнение энергетической ценности среднесуточного продуктового набора ОВД колеблется от 86 до 139% (табл. 14).
