Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 12
1.1 Эпидемиология эндометриоза 12
1.2 Теории развития аденомиоза 14
1.3 Роль метаболитов эстрогенов в механизмах возникновения гормонзависимых опухолей человека и эндометриоза 22
1.4 Генетические аспекты аденомиоза 25
1.4.1 Полиморфизм генов метаболизма эстрогенов у женщин с аденомиозом 26
1.4.2 Экпрессия генов стероидных рецепторов ERa и ERfi, PgR, AR 31 и CYP 19 при аденомиозе 31
1.5 Клинико — анамнестические особенности пациенток с аденомиозом 37
Глава 2 Материал и методы клинического исследования 42
2.1 Дизайн исследования 42
2.2 Краткая характеристика объекта исследования 45
2.3 Методы и объемы клинических, инструментальных и лабораторных исследований 49
2.3.1 Методы клинического обследования 49
2.3.2 Инструментальные методы исследования 49
2.3.3 Лабораторные методы исследования 50
2.3.4 Статистическая обработка данных 58
Глава 3 Частота аденомиоза, клинико анамнестические особенности пациенток с аденомиозом 64
3.1 Частота аденомиоза у гинекологических больных 64
3.2 Клинико-анамнестические особенности пациенток с аденомиозом 67
Глава 4 Молекулярно-генетические особенности пациенток с аденомиозом 88
4.1 Анализ аллельных вариантов генов цитохромов Р450: CYP 1А1, CYP 1А2, CYP 19, SULT1А1 у женщин с аденомиозом 88
4.2 Экспрессия генов стероидных рецепторов ERa, ERfi, PgR, AR и CYP 19 (ароматазы) при эндометриозе 92
Глава 5 Факторы риска и комплексная система прогнозирования развития аденомиоза 100
5.1 Факторы риска аденомиоза 100
5.2 Компьютерная программа прогнозирования аденомиоза 101
5.3 Сравнительная оценка информативности факторов риска, компьютерной программы и молекулярно-генетических маркеров в прогнозировании развития аденомиоза 105
Резюме 108
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список сокращений 121
Список литературы 122
- Теории развития аденомиоза
- Клинико-анамнестические особенности пациенток с аденомиозом
- Экспрессия генов стероидных рецепторов ERa, ERfi, PgR, AR и CYP 19 (ароматазы) при эндометриозе
- Компьютерная программа прогнозирования аденомиоза
Введение к работе
Актуальность исследования
Эндометриоз является одной из наиболее актуальных проблем современной гинекологии [Кира Е.Ф., 2009]. В настоящее время около 176 миллионов женщин во всем мире в возрасте от 15-49 лет страдают этим заболеванием [Adamson G.D, 2010, Nnoaham K.E., 2009]. Наиболее часто эндометриоз поражает матку - аденомиоз, удельная частота которого достигает 70 - 80% [Дамиров М.М., 2004]. Эндометриоз - эстрогенозависимое, хроническое заболевание, характеризующееся расположением эндометрия за пределами его нормальной локализации, с признаками воспаления, наличием феномена периферической и центральной сенситизации [Al-Jefout М. et al, 2013]. Эндометриоз обладает многими признаками доброкачественного опухолевого процесса и потенциалом для злокачественного преобразования [Кублинский К.С., Евтушенко И.Д., Ткачев В.Н., 2011].
Ведущей концепцией развития пролиферативных заболеваний матки, в том числе и аденомиоза, считается нарушение метаболизма эстрогенов и увеличение их канцерогенных фракций - «эстрогеновая теория» [Бохман Я.В., 1989, Сутурина Л.В., 2008]. Доказано, что полиморфные варианты генов, кодирующие ферменты метаболизма эстрогенов, могут увеличивать риск возникновения новообразований репродуктивной системы.
Степень разработанности темы исследования
Изучены гены - кандидаты в развитии эндометриоза [Montgomery et al, 2008]: гены цитокиназной системы и воспалительного ответа: CCR2, CCR5, CTLA4, IFNG, IL4, IL6 и многие другие; детоксикации: AhR, AhRR, ARNT, CYP17A1, CYP19A1, CYP1A1, CYP1B1, GSTM1 и др., апоптоза и ангиогенеза: CDKN1H, HLA-A, HLA-B, HLA-C2 и др. Показано, что наличие определенных полиморфизмов генов цитохрома Р450: CYP1A1, CYP1A2, CYP19, SULT1A1 увеличивает риск развития гиперпластических процессов [Харенкова Е.Л., 2010; Артымук Н.В., 2010] и рака эндометрия [Low et al., 2010, Иленко Е.В., 2008; Артымук Н.В., 2010,], миомы матки [Гуляева Л.Ф., 2008], а также рака молочной железы [Bugano et al., 2008, Хвостова Е.П., 2011]. У женщин с различными формами эндометриоза изучены полиморфизмы генов фактора некроза опухоли а (-308 G/A TNFa), лимфотоксина a (+250 A/G Lta), рецептора фактора некроза опухоли 1-го (+36 A/G TNFR1) и 2-го (+1663 A/G TNFR2) типов [Конева О.А., 2011], GSTF1, GSTM1, р53 [Голубева О.В., 2007].
Гены цитохрома Р450: CYP1A1 (A2455G(Ile462Val)), CYP2E1 (C9896G), CYP19 (ТТТА) и del (TCT) при эндометриозе изучались только в единичных исследованиях [Швед Н.Ю., 2006, Montgomery et al, 2008, Sun-Wei Guo, 2009], отсутствуют работы, в которых бы оценивалась прогностическая значимость этих полиморфизмов.
Известно, что факторами риска развития аденомиоза являются отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, оперативные вмешательства на органах малого таза, гиперпластические процессы эндометрия, наследственная предрасположенность к злокачественным новообразованиям, наличие психотравмирующих ситуаций [Миловидова С.Г., 2010]; синдром неовулировавшего фолликула [Qublan H, 2006], дисфункция щитовидной железы [Сидорова И.С., 2002], ожирение [Ковязин В.А., 2005]. Однако до настоящего времени отсутствует компьютерная программа, позволяющая на основании клинико-анамнестических данных прогнозировать риск развития заболевания для дифференцированного подхода к формированию групп повышенного риска и проведения соответствующих профилактических мероприятий, недостаточно изучены прогностические возможности генетических методов исследования.
Цель исследования - разработать комплексную систему прогнозирования развития аденомиоза на основании оценки клинико- анамнестических данных и определения молекулярно-генетических маркеров.
Задачи исследования:
-
Определить частоту аденомиоза у гинекологических больных, подвергшихся гистерэктомии, провести анализ клинико-анамнестических особенностей женщин, больных аденомиозом.
-
Оценить частоты аллелей вариантов генов, кодирующих ферменты метаболизма эстрогенов: CYP1A1, CYP1A2, CYP19, SULT1A1 у больных аденомиозом и женщин без пролиферативных заболеваний матки.
-
Оценить уровень экспрессии генов эстрогеновых, прогестероновых и андрогеновых рецепторов: ERa, ERft, PgR, AR и CYP19 в тканях эктопического и эутопического эндометрия у женщин с аденомиозом и у пациенток без пролиферативных заболеваний матки.
-
Установить факторы риска развития аденомиоза, разработать и внедрить компьютерную программу прогнозирования аденомиоза, основанную на анализе клинико-анамнестических данных.
-
Оценить информативность компьютерной программы и молекулярно - генетических маркеров в прогнозировании аденомиоза.
Научная новизна исследования
Впервые установлена частота аденомиоза в Кемеровской области у гинекологических больных, подвергшихся гистерэктомии, которая составила 33,4%. Выявлено, что аденомиоз изолировано регистрируется только в 17,9%. Наиболее часто отмечается его сочетание с лейомиомой матки и гиперпластическими процессами эндометрия - в 40,4%, с лейомиомой матки - в 31,4%, простой гиперплазией эндометрия без атипии - в 10,4%.
Расширены представления о патогенезе аденомиоза. Выявлено, что пациентки с гистологически верифицированным аденомиозом имеют определенные особенности полиморфизма метаболизма эстрогенов. Для женщин с аденомиозом характерно наличие мутантного аллеля С гена CYP1A1 и генотипов Т/С и С/С, аллеля А гена CYP1A2, генотипов А/А, С/A и C/C, аллеля T гена CYP19 и генотипов С/T и T/T и, напротив, снижение частоты встречаемости мутантного аллеля и гетерозиготного и мутантного гомозиготного генотипа гена CYP1A2. Также отмечено, что среди пациенток с аденомиозом доля гомозигот T/T гена CYP1A1 была меньше, чем в группе сравнения, частота встречаемости генотипов А/А гена CYP1A2 статистически ниже относительно группы сравнения.
Впервые показано, что пациентки с аденомиозом характеризуются повышением экспрессии гена ERft в 1,5-4,5 раза, снижением экспрессии ERa в 1,4-13,3 раза и PgR в 2,2-7,7 раза в ткани эктопического эндометрия относительно ткани эутопического эндометрия у женщин без пролиферативных заболеваний.
Теоретическое значение работы состоит в установлении клинико- анамнестических и молекулярно-генетических особенностей женщин, страдающих аденомиозом.
Практическая значимость и внедрение результатов
Определены основные клинико-анамнестические особенности пациенток с аденомиозом. Установлено, что женщины, страдающие аденомиозом, предъявляют жалобы на обильные (94,8%) и болезненные (48,5%) менструации в среднем с 38,5,±0,7 лет, временной промежуток от появления симптомов заболевания до обращения к врачу составляет 5,3±0,4 лет, при этом лечение по поводу аденомиоза назначается только 10% женщин, а оперативное лечение проводится через 7,2±0,3 лет после обращения. Анамнестическими особенностями пациенток с аденомиозом являются высокая частота экстрагенитальных заболеваний: ожирения (66%) и гипертонической болезни (58,5%), а также гинекологических заболеваний: миомы матки (35,6%) и гиперплазии эндометрия (48,3%); высокая частота прерывания беременности искусственным абортом (72,5%) и отягощенный наследственный анамнез по онкологическим заболеваниям репродуктивной системы (4,9%).
Установлены факторы риска развития аденомиоза: ожирение, отягощенный наследственный анамнез по злокачественным заболеваниям репродуктивной системы по женской линии, наличие менструаций, использование внутриматочной контрацепции, наличие в анамнезе абортов и выскабливаний полости матки; определена их прогностическая значимость. Выявлено, что клинико-анамнестическим показателем, обладающим наибольшей чувствительностью в прогнозировании аденомиоза, является наличие в анамнезе диагностического выскабливания полости матки (90,7%), а наибольшей специфичностью - искусственного аборта (92,2%).
Разработана комплексная система прогнозирования развития аденомиоза, включающая компьютерную программу, основанную на оценке клинико- анамнестических данных и оценке молекулярно-генетических маркеров. Компьютерная программа «Прогнозирование развития аденомиоза» разработана с использованием метода логистической регрессии, позволяет прогнозировать развитие заболевания с вероятностью 99%. Чувствительность программы - 85,8%, специфичность - 89,9%. Установлена информативность молекулярно-генетических методов исследования. Показано, что комплексное определение генетических маркеров метаболизма эстрогенов: CYP1A1, CYP1A2, CYP19, SULT1A1 - обладает чувствительностью 86,7% и специфичностью 90,6% и может быть использовано для прогнозирования развития аденомиоза у подростков и молодых женщин с целью формирования групп повышенного риска по развитию заболевания для проведения профилактических мероприятий.
На основании проведенного исследования разработаны методические рекомендации «Аденомиоз: молекулярно-генетические особенности, факторы риска и прогнозирование»; утверждены ДОЗН Кемеровской области (акт внедрения от 11 марта 2013 года), внедрены в практику работы медицинских учреждений (акт внедрения от 12 марта 2013 года) и учебный процесс кафедр акушерства и гинекологии №№1 и 2 ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России (акт внедрения от 12 марта 2013 года).
Положения, выносимые на защиту:
-
-
Частота аденомиоза у гинекологических больных, подвергшихся гистерэктомии, составляет 33,4%. Основными клиническими симптомами заболевания являются обильные и болезненные менструации. Пациентки с аденомиозом имеют определенные анамнестические особенности: высокую частоту экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, абортов, внутриматочной контрацепции, отягощенную наследственность по онкологическим заболеваниям органов репродуктивной системы. Для пациенток с аденомиозом характерна поздняя диагностика заболевания, консервативное лечение назначается только 10% женщин, длительность заболевания от появления первых жалоб до операции составляет в среднем 12,5 ±0,4 лет.
-
Молекулярно-генетическими особенностями пациенток с аденомиозом является наличие мутантного аллеля С гена CYP1A1 (ОШ = 3,69; Р <0,001) генотипа Т/С (ОШ = 3,43; Р <0,001) и С/С (ОШ = 36,8; Р <0,001), мутантного аллеля А гена CYP1A2 (ОШ = 0,41; Р <0,001) генотипов А/A (ОШ=0,12; Р <0,001) и С/A (ОШ=0,34; Р <0,001), мутантного аллеля Т гена CYP19 (ОШ = 4,14; Р <0,001) и генотипов С/T (ОШ=4,14; Р <0,001) и T/T (ОШ=15,31; Р <0,001); а также повышение экспрессии гена ERft в 1,5-4,5 раза, снижение экспрессии ERa в 1,4-13,3 раза и PgR в 2,2 - 7,7 раза в тканях эндометриоидных гетеротопий относительно эндометрия женщин группы сравнения.
-
Разработанная комплексная система прогнозирования аденомиоза включает компьютерную программу, основанную на оценке 6 клинико- анамнестических факторов риска (ожирении, отягощенной наследственности по злокачественным заболеваниям репродуктивной системы, наличии менструаций, внутриматочной контрацепции, абортов и выскабливании полости матки) и определение молекулярно-генетических маркеров. Компьютерная программа высокоинформативна, обладает чувствительностью 85,8%, специфичностью - 89,9%. Комплексная оценка полиморфизмов генов
CYP1A1, CYP1A2, CYP19 и SULT1A1 в прогнозировании развития аденомиоза имеет чувствительность 86,7% и специфичность - 90,6%.
Апробация работы
Основные положения работы были доложены на XI Международном конгрессе по эндометриозу (Монтпелье, Франция, 2011), XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, Россия, 2011), Кемеровском областном дне специалиста акушера-гинеколога (Кемерово, 2011), XVI Международной научно-практической конференции «От предположения - к установлению истины» (Россия, Кемерово, 2012), XV Всемирном конгрессе по репродукции человека (Италия, Венеция, 2013), XVII Международной научно- практической конференции «Концептуальные подходы к решению репродуктивных проблем» (Россия, Кемерово, 2013), обсуждены на межкафедральном совещании кафедр акушерства и гинекологии №1, №2 ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава.
Публикации по теме диссертации
Результаты проводимых исследований опубликованы в 19 печатных работах, 4 из которых - в рекомендованных ВАК изданиях, 4 - в зарубежных изданиях. Разработаны методические рекомендации для врачей акушеров- гинекологов, утвержденные Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области.
Объем и структура диссертации
Теории развития аденомиоза
Согласно мнению большинства зарубежных и отечественных ученых, эндометриоз (наружный и внутренний генитальный) - патологический процесс, который характеризуется ростом и развитием ткани, схожей по структуре и функциям с эндометрием за пределами нормальной его локализации [84, 96,173,217].
Эндометриоз, в том числе аденомиоз, — это мультифакторное дисгормональное, иммунозависимое и генетически детерминированное заболевание, характеризующееся присутствием эктопического эндометрия с признаками клеточной активности и его разрастанием [26]. Эндометриоз нельзя отнести ни к одному из процессов, а именно: ни к опухолевому росту, ни к воспалению, ни к регенерации [41,88].
Эндометриоз, как «эктопическое расположение эндометрия», рассматривается многими исследователями [116, 217].
Согласно современным представлениям, аденомиоз - самостоятельная нозологическая форма, отличающаяся по этиологии и патогенезу от наружного генитального эндометриоза [7].
P.R. Koninckx (1994) предложил" эндометриозом называть только анатомический субстрат, а заболевание - «эндометриоидной болезнью» [129].
В современной литературе продолжает обсуждаться целый ряд теорий возникновения эндометриоза [113,176, 182].
Наиболее распространенной теорией патогенеза эндометриоза, в том числе аденомиоза, является представление J. Sampson (1927) об имплантации жизнеспособных клеток эндометрия в области малого таза при ретроградной менструации (имплантационная (транслокационная) теория) [215].
Во-первых, ретроградным менструациям способствует гипотонус маточно-трубного соединения. Во-вторых, у больных эндометриозом отмечаются различные аномалии, вызывающие затруднение естественного выделения менструальной крови и повышение давления в полости матки.
Во время хирургических операций возможен перенос части тканей эндометрия из обычной их области на миометрий, брюшину, другие органы [64].
Успешной имплантации и выживанию гетеротопий способствуют: молекулярно-генетические дефекты самой ткани эндометрия и/или иммунологические нарушения, выражающиеся в неспособности иммунокомпетентных клеток, элиминировать клетки эндометрия [44]. Доказано также, что между эндометриоидной тканью и нормальным эндометрием имеются существенные молекулярно-генетические различия (наличие каскадов чрезмерного биологического синтеза эстрогенов, цитокинов, хемокинов, простагландинов, металлопротеиназ и др.) [234,44].
Метапластическая теория. Мезотелий брюшины и плевры, эндотелий лимфатических сосудов, эпителий канальцев почек и других тканей могут превращаться в эндометриоидноподобную ткань под влиянием гормональных изменений, реакции воспаления, механической травмы или других воздействий. Эта теория была доказана экспериментально [12, 13]. Метапластическую теорию подтверждает частое сочетание эндометриоза, как наружного, так и внутреннего, с аномалиями мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта.
Эмбриональная и дизонтогенетическая теории характеризуются нарушением эмбриогенеза с аномальными остатками (в брюшине и др.) Мюллерова (парамезонефрального) протока, из которого может развиваться эндометриоидная ткань [111]. Данную теорию также подтверждает сочетание генитального эндометриоза с врожденными аномалиями половой системы (двурогая матка, добавочный рог матки и др.), мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта и др. [95].
Метастатическая теория (лимфогенной и гематогенной диссиминации). В 1925 году Halban обнаружил эндометриоидные образования в просвете лимфатических сосудов. С этого времени возможность лимфогенного распространения тканей эндометрия считается доказанной [163].
Теория метастатического происхождения объясняет появление эндометриоидных имплантов из клеток, переместившихся из эндометрия по кровеносным или лимфатическим сосудам [137]. Гематогенный путь «метаплазирования» приводит к развитию эндометриоза с поражением таких богато кровоснабжаемых органов, как легкие, кожа, мышцы.
Иммунологическая концепция. Роль иммунной системы в развитии эндометриоза изучается с 1978 года.
В эндометриоидном очаге взаимодействуют макрофаги со стромальными эндометриальными клетками с последующей секрецией цитокинов (интерлейкинов, факторов роста, интерферонов), митогенов, простагландинов и высокореактивных молекул кислорода [36]. В гетеротопический очаг привлекаются хемоаттрактантов: МСР - 1 (monocyte chemoattractant protein 1) и RANTES (regulated upon activation normal T - cell expressed and secreted), гранулоциты, натуральные киллеры и макрофаги [178, 229]. Повышение уровней цитокинов, таких как ИЛ - ір, ИЛ - 6, ИЛ - 8 [106], фактор некроза опухоли - а (ФНО-а), способствует адгезии фрагментов эндометриоидной ткани к поверхности брюшины, а протеолитические мембранные протеиназы обеспечивают дальнейшую имплантацию этих клеток [234,125, 148, 139].
В патогенез вовлечены трансформирующий фактор роста - а (ТФ-а) [178] и инсулиноподобный фактор роста- 1 (ИПФР - 1) [178].
Эндометриоз возможно отнести к аутоиммунной патологии, что подтвержается высокой частотой его коморбидности с другими аутоиммунными нарушениями: аллергией и астмой, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой, синдромом Шегрена, рассеянным склерозом [166].
Протеазы [98], лейкоцитарная эластаза (ЛЭ) и аі- протеиназного ингибитора (al-ПИ) [76, 221] контролируют процессы пролиферации, роста, дифференцировки клеток, апоптоз [108,109] и весь спектр защитных реакций организма, врожденного иммунитета и состояние антипротеолитического потенциала [99]. Васкуляризация эндометриоидных имплантов является одним из наиболее важных факторов их инвазии в окружающую ткань [67, 112, 176].
Изучена роль сосудистых эндотелиальных факторов роста (СЭФР), особенно СЭФР - А, принимающих участие в процессах ангиогенеза [9, 44, 107 149,220].
Роль иммунологических факторов изучается при наружном генитальном эндометриозе. Исследований, посвященных аденомиозу по данной теории развития крайне мало. По данным В.П. Лескова и соавт. (1998), средние показатели иммунограммы у пациенток с аденомиозом остаются в пределах нормы [43].
Развитие эндометриоза как генетически обусловленной патологии-одна из ведущих концепций.
С.Н. Frey в 1957 году впервые предположил генетическую предрасположенность к возникновению как внутреннего, так и наружного эндометриоза [153]. У родственниц I степени родства эндометриоз был выявлен в 6,9% случаев, при II - в 2% случаев.
Эндометриоз рассматривается как результат аномального функционирования трех классов генов, включенных в ксенобиотический метаболизм, опосредующих воспалительные ответы и регулирующих действие стероидов [42].
В настоящее время узучены 76 генов и их ассоциации в развитии эндометриоза. Данные представлены в таблице 1. Изучены гены-кандидаты развития эндометриоза: гены цитокиназной системы и воспалительного ответа: CCR2, CCR5, CTLA4, IFNG, IL4, IL6 и многие другие; детоксикации: AhR, AhRR, ARNT, CYP17A1, CYP19A1, CYP1A1, CYP1B1, GSTM1 и др., апоптоза и ангиогенеза: CDKN1H, HLA-A, HLA-B, HLA-C2 и др. [162, 184].
Клинико-анамнестические особенности пациенток с аденомиозом
В исследование было включено 804 пациентки, 268 из которых вошли в I группу. Группу сравнения составили 536 женщин без пролиферативных заболеваний органов малого таза.
При анализе анализа клинико-анамнестических данных в группах, были получены следующие результаты.
Структура жалоб пациенток I и II групп представлена в таблице 10.
В 46,9% случаев [95% ДИ 38,9-55,0] прослеживается сочетание жалоб на тянущие боли внизу живота и обильные, длительные менструации. Сочетание тянущих болей внизу живота, длительных и болезненных менструаций - в 27,6% случаев [95% ДИ 20,9-35,4], нарушения мочеиспускания и запоры встречаются в 13,1% случаев [95% ДИ 8,6-19,6].
Таким образом, наиболее часто пациенток с аденомиозом беспокоят нарушение менструального цикла, проявляющееся длительными, обильными и болезненными менструациями, а также периодические тянущие боли внизу живота, усиливающиеся во время менструации.
При анализе предъявляемых жалоб в зависимости от гистологической картины получены следующие результаты. Наличие сопутствующей внутриматочной патологии усугубляет течение аденомиоза. Так, сочетание аденомиоза с гиперплазией эндометрия увеличивает жалобы на болевой абдоминальный синдром, нарушение менструального цикла, проявляющиеся длительными, обильными и болезненными менструациями, межменструальные кровянистые выделения, диспареунию до 18,3%, а сочетание с гиперплазией эндометрия и лейомиомой матки - до 20,9% (%2= 14,792, р=0,022).
Средний возраст появления жалоб у пациенток с аденомиозом составил 38,5,±0,7 лет, средний возраст обращения к врачу - 43,7±0,6 года, средний возраст на момент проведения оперативного лечения составил 49,3±5,51 лет. Динамика развития заболевания представлена на рисунке 15.
Таким образом, средняя продолжительность заболевания от появления первых жалоб до визита к врачу составила 5,3±0,4 года [95% ДИ 4,4 - 6,1], а до оперативного лечения - 7,2±0,3 года [95% ДИ 6,5 - 7,9].
Только 10% женщин I группы получали лечение: КОК, антигонадотропины, прогестагены, негормональные препараты растительного происхождения. После проведенного лечение наблюдалась положительная динамика жалоб с частотой 354,1 в расчете на 536 пациенток (660,7 в перерасчете на 1000). У 44,8% пациенток динамики жалоб не наблюдалось [95% ДИ 38,9 - 50,8], а 55,2 % женщин [95% ДИ 49,2 - 61,1] отмечают динамику.
В структуре жалоб после проведенного лечения в 8,2% случаев [95% ДИ 5,1-13,2] отмечались метроррагии в течение 1 года, в 3,3% - в течение 2 лет [95% ДИ 1,5 - 7,0], усиление болей наблюдалось в 22,5% случаев [95% ДИ 17,1 - 29,1], гиперполименоррея - в 21,4% случаев [95% ДИ 16,1-27,9], менометроррагия встречалась после проведенного лечения в 9,9% [95% ДИ 6,4 - 15,1], в 20,3% отмечается рост опухоли [95% ДИ 15,1 - 26,8], аменорея встречалась в 0,6% случаев [95% ДИ 0,1 - 3,1], в 11,5% [95% ДИ 7,7 - 17,0] наблюдалось нарушение мочеиспускания, повышалась температура тела в 0,6% случаев [95 % ДИ 0,1 -3,1], 1,7% [95% ДИ 5,6 - 4,7] жаловались на запоры. Динамика жалоб имеет статистически значимые различия (согласно критерию U Манна-Уитни, нулевая гипотеза отклоняется, р 0,001), что свидетельствует об эффективности лечения.
При изучении данных соматического анамнеза были получены следующие результаты.
Структура заболеваний эндокринной системы в I и II группах статистически различается (%2=21,5, р=0,018). Структура патологий в обеих группах различается (%2=21,5, р=0,018). В первой группе на долю ожирения приходится 66,7% [95% ДИ 59,2 - 73,4], на долю аутоиммунного тиреоидита - 4,2% [95% ДИ 2,0-8,4], удельный вес неуточненного тиреотоксикоза составил 1,8% [95% ДИ 0,6-5,1], гипотиреоза - 1,2% [95% ДИ 0,3 ,2], эутиреоза - 8,3% [95% ДИ 5,0-13,5], диффузный токсический зоб встречается в 1,2% случаев [95% ДИ 0,3-4,2], сахарный диабет - 10,7% [95% ДИ 6,9-16,3], на узловой зоб приходится 4,2% [95% ДИ 2,0-8,4], тиреотоксикоз, хроническую надпочечниковую недостаточность - по 0,6% [95% ДИ 0,1-3,3].
Во второй группе на долю ожирения приходится 67,8% [95% ДИ 58,8-75,7], на долю аутоиммунного тиреоидита - 7,8% [95% ДИ 4,2-14,2], удельный вес неуточненного тиреотоксикоза и гипотиреоза составляет по 1,7% [95% ДИ 0,5-6,1], эутиреоза - 3,5% [95% ДИ 1,4-8,6], диффузный токсический зоб встречается в 9,6% случаев [95% ДИ 5,4-16,3], сахарный диабет - 3,5% [95% ДИ 1,4-8,6], на узловой зоб приходится 4,4% [95% ДИ 1,9-9,8], такая патология, как тиреотоксикоз, хроническая надпочечниковая недостаточность, не встречаются.
Структура заболеваний дыхательной системы не имеет статистически значимых различий (% =10,3, р=0,122). В I группе удельный вес хронического ринита составляет 7,4% [95% ДИ 2,1-2,4], хронического бронхита и бронхиальной астмы - по 37,0% [95% ДИ 21,5-55,8], на долю хронического ларингита и хронического фарингита приходится по 3,7% [95% ДИ 0,7-18,3], доля ранее перенесенной пневмонии составляет 7,4% [95% ДИ 2,1-2,4], туберкулез как патология дыхательной системы не встречается в этой группе — 0 % [95% ДИ 0,0— 12,5]. Во II группе на долю хронического ринита и хронического ларингита приходится по 4,0% [95% ДИ 1,4-10,9], бронхиальной астмы 14,5% [95% ДИ 8,3-24,1], удельный вес ранее перенесенной пневмонии составил 1,3% [95% ДИ 2,3-7,1], хронического бронхита - 52,6% [95% ДИ 41,5-63,5], хронического тонзиллита - 15,8% [95% ДИ 9,3 -25,6], доля туберкулеза в структуре патологий дыхательной системы составила 7,9% [95% ДИ 3,7-16,2].
Структура патологий мочевыделительной системы статистически не различается (х=0,4, р=1,000). В I группе на долю мочекаменной болезни приходится 18,9% [95% ДИ 10,5-31,4], необструктивного хронического пиелонефрита, связанного с рефлюксом, - 54,7% [95% ДИ 41,5-67,4], киста почки и другие болезни почек и мочеточника (нефроптоз) обнаружены в 5,7% случаев [95% ДИ 1,9-15,4], злокачественное новообразование почки, удвоение, хронические гломерулонефрит и хронический цистит - в 1,9% каждой патологии [95% ДИ 0,3-9,9], удельный вес хронической почечной недостаточности и стрессового недержания мочи составил по 3,8% каждый [95% ДИ 1,0-12,8].
Во II группе на долю мочекаменной болезни приходится 11,1% [95% ДИ 6,5-18,4], необструктивного хронического пиелонефрита, связанного с рефлюксом, - 74,1% [95% ДИ 65,1-81,4], киста почек обнаружена в 1,9% случаев [95% ДИ 0,5-6,5], другие болезни почек и мочеточника (нефроптоз) - в 5,6% [95% ДИ 2,6-11,6], удельный вес хронической почечной недостаточности составил 2,8% [95% ДИ 1,0-7,9], хронический гломерулонефрит выявлен в 0,9% случаев [95% ДИ 0,1-5,1], хронический цистит - в 3,7% [95% ДИ 1,5-9,1], такие патологии, как злокачественное новообразование почки, стрессовое недержание мочи, удвоение почки, не встречаются - 0% [95% ДИ 0,0-3,4].
Структура заболеваний пищеварительной системы статистически различается (%2=26,5, р=0,022), результаты приведены в таблице 11.
Экспрессия генов стероидных рецепторов ERa, ERfi, PgR, AR и CYP 19 (ароматазы) при эндометриозе
Экспрессия генов ERa, ERfi, PgR, AR в биоптатах матки (именно в ткани эндометрия) с гистологически верифицированным эндометриозом представлена в таблице 19.
Для 47 образцов гистологически верифицированного аденомиоза, 14 образцов контрольной группы были определены относительные количества кДНК генов ERa, ERp, PgR, AR, CYP 19 методом ОТ-ПЦР с использованием флуоресцентного красителя SYBR Greenl.
На рисунках 31, 32, 33, 34 (в качестве примера) представлены результаты амплификации гена ERa и гена AR в образцах эндометриоза, полученныех с помощью Realime PCR, и иллюстрирующие вид кинетических кривых, кривых плавления, калибровочных кривых, полученных при определении каждого из указанных генов.
Относительное количество кДНК генов ERa, ERfi, PgR, AR, CYP 19 в образцах рассчитывалось из уравнения, полученного при построении калибровочной кривой. Каждый образец анализировался в двойном повторе, для последующего анализа рассчитывалось среднее арифметическое значение. Для нормализации образцов по концентрации использовался «нормировочный коэффициент», рассчитанный как среднее арифметическое значение относительного количества кДНК генов L32 и fi-actin (рисунок 34). В работе мы использовали комплексный подход, в котором для исследования впервые была взята группа генов, осуществляющих основную рецепцию стероидных гормонов в тканях матки.
В ходе работы были получены следующие результаты.
Увеличение количества мРНК эстрогенового рецептора /? в 1,5-4,5 раза и снижение количества мРНК эстрогенового рецептора а в 1,4-13,3 раз по сравнению с группой контроля. Отмечалось снижение количества мРНК прогестеронового рецептора в 2,24-7,73 раза по сравнению со II группой биоптатов. Достоверных различий в экспрессии гена андрогенового рецептора между группой образцов эндометриоза и контрольной группой выявлено не было. Для гена PgR обнаружено снижение экспрессии в 2,24-7,73 раза в эндометрии, что подтверждает современную концепцию о том, что существенное увеличение соотношения ERfi/ERa в эндометриоидных тканях может подавлять экспрессию прогестероновых рецепторов и способствовать формированию прогестероновой резистентности. Для гена AR не показано достоверных различий между группами образцов. В исследуемых образцах эндометрия выявлена низкая экспрессия гена ароматазы CYP19, а также не показано достоверных различий между исследуемыми группами.
Медиана экспрессии ароматазы в I группе равна 4,12 (интерквартильный размах от 0,00 до 10,20). Во II группе медиана составила 16,91 (25 квартиль = 9,65, 75 квартиль = 26,05). Данные статистически значимых различий не имеют (согласно критерию U Манна-Уитни для независимых выборок нулевая гипотеза принимается, р= 1,922).
В I группе медиана уровня экспрессии ERa рецепторов составила 0,86 УЕ (интерквартильный размах от 0,43 УЕ до 1,98 УЕ). Во II - 1,69 УЕ (интерквартильный размах от 0,98 УЕ до 2,74 УЕ). Данные статистически значимо не различаются (согласно критерию U Манна-Уитни для независимых выборок, нулевая гипотеза принимается, р=1,839).
В I группе уровень экспрессии ERfi (медиана и интерквартильный размах) составил 0,98 УЕ (от 0,58 УЕ до 1,87 УЕ). Во II группе этот показатель составил 1,21 УЕ (от 0,57 до 1,68 УЕ ). Показатели не имеют статистически значимых различий (согласно критерию U Манна-Уитни для независимых выборок, нулевая гипотеза принимается, р=0,875).
В I группе медиана уровня экспрессии PgR рецепторов составила 1,09 УЕ (интерквартильный размах от 0,69 УЕ до 2,94 УЕ). Во II - 0,68 УЕ (интерквартильный размах от 0,30 УЕ до 1,21 УЕ). Данные статистически значимо не различаются (согласно критерию U Манна-Уитни для независимых выборок, нулевая гипотеза принимается, р=0,252).
В группе женщин с аденомиозом выявлена статистически значимая положительная умеренная связь между экспрессией ERfi и ERa (коэффициент корреляции Спирмена г=0,632, р 0,001, при этом доля объясняемой дисперсии равна 41,2%). Также выявлена статистически значимая положительная умеренная связь между экспрессией ERa и PgR (коэффициент корреляции Спирмена г=0,431, р=0,008, при этом доля объясняемой дисперсии равна 18,6%), ERb и PgR (коэффициент корреляции Спирмена г=0,567, р 0,001, при этом доля объясняемой дисперсии равна 32,1%). В группе женщин без пролиферативных заболеваний выявлена статистически значимая положительная умеренная связь между экспрессией ER0 и ERa (коэффициент корреляции Спирмена г=0,886, р=0,019, при этом доля объясняемой дисперсии равна 78,5%). Следует отметить, что во второй группе выявлена статистически значимая отрицательная умеренная связь между экспрессией ERfi и PgR (коэффициент корреляции Спирмена г= -0,943, р=0,005, при этом доля объясняемой дисперсии равна 88,9%). Связь между экспрессией ERa и PgR статистически не значима (коэффициент корреляции Спирмена г = -0,771, р=0,072).
Коэффициенты корреляции экспрессии ERa и ERfi между группами статистически не различаются (р=0,281). Коэффициенты корреляции экспрессии ERa и PgR имеют статистически значимые различия (р=0,18). Коэффициенты корреляции экспрессии ERb и PgR имеют статистически значимые различия (р=0,0030).
Компьютерная программа прогнозирования аденомиоза
На основании полученных клинико-анамнестических данных была разработана компьютерная программа прогнозирования аденомиоза с целью проведения скрининга.
Бинарная логистическая регрессия дает возможность оценить вероятность наступления события (аденомиоза) в зависимости от значений выделенной группы факторов риска.
С целью построения логистической модели был использован пакет прикладных программ SPSS 17, модуль Binary logistic regression.
С помощью метода логистической регрессии, рассчитана вероятность наступления события (заболевания аденомиозом):
і Р l+e"z
г=-2,057 Х1-1,644 Х2+0,473 Хз-1,667 Х4-4,3221 Х5+1,168 Х6+3,050=-5,868,
где 3,050 - константа
Значение вероятности изменяется в пределах от 0 до 1.
Если р=0 — 0,499 - случай будет относиться к «низкому риску», если р=0,5 - 1,0 - случай будет относиться к «высокому риску».
Наличие признака в программе кодировалось «0» - «да», отсутствие признака — «1» — «нет».
Вероятность наступления события (аденомиоза) составляет 99%.
В ходе исследования с применением пошагового метода включения на основании максимального правдоподобия были определены наиболее значимые факторы риска: ожирение (ИМТ 30кг/м ), отягощенный наследственный анамнез по злокачественным новообразованиям репродуктивной сферы по женской линии, наличие менструальной функции, применение контрацепции (ВМС), наличие фактов абортов и выскабливания полости матки.
Основные результаты логистической регрессии представлены в таблице 21.
Диалоговые окна компьютерной программы, основанной на оценке клинико-анамнестических данных, представлены на рисунке 35.
Компьютерная программа протестирована на независимой выборке 200 человек в возрасте 33 до 52 лет (средний возраст 42,5±6,31 лет).
Чувствительность программы составила 80,6%, специфичность - 95,5%.
С использованием описанных выше методик программирования разработана компьютерная программа, основанная на комплексной оценке полиморфизмов генов CYP1A1, CYP1A2, CYP19, SULT1A1.
С применением метода логистической регрессии рассчитана вероятность наступления события (заболевания аденомиозом): Р — " Тг где а= 0,195 - константа, z= l,059 Xi +0,028 Х2 -0,989 Х3 +0,789 Х4 + 0,195. Вероятность наступления события (аденомиоза) составляет 54,9%. Диалоговые окна компьютерной программы представлены на рисунке 36.
В таблице 22 приведены примеры четырехпольной таблицы для определенного фактора.
Похожие диссертации на Аденомиоз: прогнозирование, клинико-анамнестические и молекулярно-генетические особенности
-
