Введение к работе
Актуальность проблемы
Стратегия службы родовспоможения и помощи новорожденным в современных условиях определяется концепцией демографической политики РФ на период до 2025 г. В программе развития здравоохранения до 2020 г. в том числе поставлены задачи: укрепление репродуктивного здоровья населения, повышение удовлетворенности населения качеством и доступностью медицинской помощи. Среди важнейших проблем акушерства одно из первых мест занимает синдром привычной потери беременности (ППБ). Интерес к этой проблеме возрастает в связи с появлением новых возможностей, позволяющих определить этиопатогенетические факторы ППБ. Согласно обобщенным данным литературы, частота привычных выкидышей, особенно ранних сроков достаточно высока и составляет 2-5% в популяции [Фролова О.Г., 1990]. В структуре невынашивания частота ППБ составляет от 5% до 20%. При этом установить этиопатогенетические механизмы ППБ удается лишь у каждой второй женщины [Сидельникова В.М.,2005]. Помимо социальных среди непосредственно медицинских аспектов ППБ лидирующее положение занимают такие причины, как генетические, анатомические, эндокринные, иммунологические, инфекционные, гемостазиологические, метаболические и системные заболевания и другие [Сидельникова В.М., 2007; Petrozza J., 2001].
В последнее десятилетие структура приоритетных направлений при изучении ППБ претерпела ряд существенных изменений. С одной стороны, это связано с совершенствованием диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, в первую очередь, при большинстве эндокринных нарушений и инфекционном факторе, с другой стороны – с увеличением частоты иммунологических нарушений и тромбофилических состояний, а также т.н. «маточного фактора», существенной составляющей которого является хронический эндометрит [Демидова Е.М., 1996; Шуршалина А.В., 2009].
Многие стороны патогенеза ППБ на современном этапе рассматриваются с позиций значения главного комплекса гистосовместимости – генов, кодирующих HLA систему, необходимую для регулирования активности лимфоцитов и антигенспецифических взаимодействий клеток [Баранов А.Н., 2003; Athanassakis I., 2008]. Иммунная система тесно взаимодействует с эндокринной, в первую очередь, при участии прогестерона. При прогестероновой недостаточности превалирует продукция провоспалительных цитокинов по отношению к регуляторным. Указанные реакции осуществляются при участии NK (CD56) клеток. Провоспалительные цитокины активируют цитотоксические свойства NK клеток и фагоцитарную активность макрофагов, содержащихся в повышенном количестве в эндометрии и децидуальной ткани при наличии хронического эндометрита [Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2003; Arruvito L. et al., 2008]. Провоспалительные цитокины могут оказывать прямое повреждающее воздействие на трофобласт и активировать локальное тромбообразование. Внутрисосудистое свертывание крови также может иметь место до беременности при врожденных и приобретенных тромбофилических состояниях. Избыточная активация В-клеточного звена иммунной системы приводит к патологическому антителообразованию, в том числе к фосфолипидам, ХГЧ и др. Следствием указанных изменений являются нарушение процессов имплантации и инвазии трофобласта [ Beer A.E., Kwak J.Y.H., 1999] . Чрезмерная активность интерфероновой системы при ППБ, зачастую спровоцированная вирусным компонентом, может приводит к развитию иммунных реакций, направленных на элиминацию возбудителя с одновременным нарушением развития трофобласта и плаценты [Борисова А.В., 1998].
Ряд научно-обоснованных рекомендаций трудно свести в единый алгоритм лечебно-диагностических методик. Необходима предгестационная подготовка, динамическое наблюдение в течение всей беременности, постоянная коррекция проводимого лечения. Крайне актуальным является совершенствование диагностики и лечения привычной потери беременности в женской консультации.
К сожалению, в условиях женских консультаций нередко в силу низкого материально-технического обеспечения и недостаточной профессиональной подготовки кадров ведение женщин с ППБ осуществляется рутинными методами. Несмотря на создание при женских консультациях специализированных кабинетов по невынашиванию беременности, оснащенных стационаром дневного пребывания (в соответствии с приказом МЗ РФ №438 от 09.12.1999г.), качество оказания медицинской помощи зачастую оставляет желать лучшего.
Цель исследования: оптимизация тактики комплексного обследования и ведения женщин с привычной потерей беременности в условиях женской консультации с последующей оценкой эффективности проведенных мероприятий.
Задачи исследования:
-
Провести анализ за 10 лет (1990-1999 гг.) основных нозологических форм, приводящих к привычной потере беременности с учетом имевшихся диагностических возможностей.
-
Изучить в динамике за 8 лет (2000-2007 гг.) причины привычной потери беременности и оценить эффективность лечебно-профилактических мероприятий с учетом внедрения новых методов исследования.
-
Изучить особенности течения беременности, родов, послеродового периода и состояние новорожденных за 1990-2007 гг.
-
На основании полученных данных разработать оптимальный алгоритм обследования женщин с ППБ в анамнезе, принципы реабилитационной терапии и ведения последующей беременности в женской консультации в современных условиях.
Научная новизна
Впервые проведен анализ причин ППБ с применением современных методов исследования за период с 1990 по 2007 гг в условиях женской консультации, оснащенной специализированным кабинетом по невынашиванию беременности и стационаром дневного пребывания. С учетом полиморфизма причин ППБ дифференцированно оценена частота встречаемости различных патофизиологических факторов, приводящих к самопроизвольным репродуктивным потерям. Показано увеличение роли «маточного фактора», иммунологических и гемостазиологических нарушений в развитии ППБ. Данная закономерность установлена с 1999 года, что хронологически совпало с внедрением соответствующих диагностических методик. На основании полученных результатов оптимизирована предгестационная подготовка и ведение беременности у данного контингента женщин в условиях женской консультации. Это привело к снижению самопроизвольных репродуктивных потерь за период 1990-2007 гг. с 35,6% до 4,3%, доли преждевременных родов с 19,2% до 1,3% снижению перинатальной смертности с 75 до 0.
Практическая значимость
Установлена высокая эффективность оказания медицинской помощи в условиях женской консультации женщинам с ППБ на базе кабинетов по невынашиванию беременности и стационара дневного пребывания. На основании внедрения новых диагностических методов исследования определена степень значимости различных факторов, приводящих к ППБ. Предложен алгоритм предгестационной подготовки и ведения беременности, основанный на принципах поэтапности, последовательности и преемственности лечебно-диагностических мероприятий. Это позволило уменьшить частоту осложненного течения беременности, снизить самопроизвольные репродуктивные потери и улучшить показатели перинатальной заболеваемости и смертности.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции 2-го отделения акушерского патологии беременности 04 июня 2009г. и на заседании апробационной комиссии ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий» 07 сентября 2009г.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в деятельности женской консультации №6 УЗ ЦАО г.Москвы.
Результаты диссертационной работы использованы в качестве лекций в 1994-1995, 1998, 1999, 2000-2007 гг. в Департаменте здравоохранения УЗ ЦАО г.Москвы, в 1996, 2000 гг. – в женской консультации №15 УЗ ЦАО г.Москвы, в 1997г. – в родильном доме №6 (темы: различные аспекты привычного невынашивания беременности).
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Структура и объем диссертации
![Дифференцированный подход к ведению женщин с синдромом предменструального напряжения [Электронный ресурс]](/i/i/4489/184687.png "Дифференцированный подход к ведению женщин с синдромом предменструального напряжения [Электронный ресурс] Токарева Ирина Александровна")
