Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема невынашивания беременности до настоящего времени остается наиболее актуальной. До 80% всех прерываний беременностей, в том числе и после ЭКО и ПЭ, происходит в I триместре. Одним из осложнений I триместра является угроза прерывания беременности, сопровождающаяся кровотечениями (Лысая Т.Н., Назаренко Т.А., 2002; Goldman J.А., 1988; Roman Е., et al., 2000).
По данным литературы, от 30% до 75% индуцированных беременностей протекает с угрозой прерывания, а частота невынашивания беременности колеблется от 15% до 45% (Сидельникова В.М. и соавт., 2004; Govaerts I., 1998; Simon С, 1999; Winter Е., 2002). Это может быть связано с синдромом гиперстимуляции яичников и многоплодием, сопровождающимися высокими, нефизиологичными уровнями половых гормонов, вследствие функционирования нескольких жёлтых тел и нарушениями соотношения между эндогенными гормонами, поддерживающими беременность (Segal S., et al., 1992; Fady I., et al., 1999).
По данным М.Б. Стрельченко (2002.) кровотечения, как осложнение I триместра беременности у женщин после ЭКО и ПЭ, в 43% случаев связаны с отслойкой хориона и образованием ретрохориальной гематомы. При этом происходит компенсаторное нарастание гиперкоагуляции, направленной на обеспечение достаточного гемостаза. Однако, использование массивной гормонотерапии у женщин после ЭКО и ПЭ для стимуляции фолликуло-оогенеза, а в дальнейшем - для поддержки функции желтого тела, может вызывать нарушение защитно-приспособительных механизмов гемостаза и обусловливать тромбофилические изменения и, как следствие этих нарушений, отслойку хориона и образование ретрохориальных гематом, что ставит под сомнение целесообразность назначения высоких доз гормональной терапии (Тютюнник В.Л. и соавт., 1997; Pezeshki К., 2000; SchenkerJ.G., 1997).
В связи с развитием программы ЭКО и ПЭ, связанной с проведением
стимуляции суперовуляции и развитием множества фолликулов, увеличилось количество многоплодных беременностей. Частота многоглодия достигает 23% (Корсак B.C., 1999) и зависит от количества переносимых эмбрионов. Многолетний опыт использования эхографии в опенке характера естественной и стимулированной многоплодной беременности показал, что в ряде случаев происходит спонтанная редукция одного или нескольких эмбрионов в сроке беременности 8-Ю нед. Это способствовало разработке методики искусственной редукции избыточного количества эмбрионов после 9-10 нед беременности. К ранним осложнениям, возникающим после редукции, относится образование гематомы в месте резорбции эмбриона и, как следствие, возникновение кровотечения из половых путей.
В связи с этим, представляется важным изучить причины и патогенетические механизмы возникновения кровотечении в I триместре беременности у женщин после ЭКО и ПЭ для выбора оптимальной терапии с учетом разных причин кровотечения.
Вышеизложенное позволило сформулировать цель настоящего исследования: разработка дифференцированного подхода к лечению женщин с угрозой прерывания и кровотечением в I триместэе беременности, наступившей в результате ЭКО и ПЭ.
Задачи исследования:
Провести анализ соматической и гинекологической заболеваемости, репродуктивной функции женщин, поступивших в клинику с угрозой прерывания беременности, наступившей в результате ЭКО и ПЭ.
Изучить особенности индивидуальных колебаний уровней гормонов (прогестерон, эстрадиол, Р-ХГ) у пациенток с кровотечением в I триместре беременности, наступившей после ЭКО и ПЭ.
Изучить особенности системы гемостаза у беременнах после ЭКО и ПЭ, течение беременности которых осложнилось угрэзой прерывания и кровотечением.
Произвести анализ результатов ультразвукового исследования для оценки причины кровотечения, особенностей формирования плаценты, параметров эмбриона.
Разработать дифференцированные подходы к лечению угрозы прерывания беременности у женщин с различными патогенетическими механизмами кровотечений в I триместре после ЭКО и ПЭ (краевая отслойка хориона и ретрохориальная гематома, редукция эмбрионов). Научная новизна.
Проведено исследование уровней гормонов в плазме крови в I триместре у беременных после ЭКО и ПЭ, осложненной угрозой прерывания без кровотечения и с кровотечением.
Изучены параметры системы гемостаза у беременных после ЭКО и ПЭ и сопоставлены с данными уровней гормонов в крови (Р-ХГ, Е2 и Р4) в динамике I триместра.
Выявлены особенности системы гемостаза, уровни гормонов (Р-ХГ, Е2 и Р4) сопоставлены с данными УЗИ, определяющими причину кровотечения: отслойка хориона, предлежание хориона и наличие гематомы после редукции эмбриона при многоплодных беременностях.
Разработаны принципы дифференцированной терапии для сохранения беременности после ЭКО в I триместре с учетом причин кровотечения.
Практическая значимость.
Установлена необходимость исследования гормонального статуса (Р-ХГ, Е2 и Р4), системы гемостаза и УЗИ у беременных после ЭКО и ПЭ при угрозе прерывания и кровотечениях в I триместре.
На основании полученных данных разработан алгоритм обследования и ведения женщин с угрозой прерывания и кровотечениями различного генеза в I триместре беременности, наступившей после ЭКО и ПЭ, в зависимости от причин кровотечения, и разработана индивидуальная тактика гормональной терапии с постепенным снижением уровня гормональной поддержки.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
80% женщин с многоплодной формирование
хориона имело
1. Причиной кровотечения в I триместре беременности у одноплодной беременностью и у 50% женщин с беременностью явилась отслойка хориона и ретрохориальной гематомы. Предлежание ветвистого
место у 22,7% женщин с одноплодной и у 16,7% женщин с многоплодной беременностью. У 33,3% женщин с многоплодной беременностью появление кровотечения обусловлено редукцией одного или нескольких эмбрионов.
При беременности, наступившей после программы1 ЭКО и ПЭ, протекающей с угрозой прерывания, в 5-6 недель отмечается статистически достоверно низкий уровень р-ХГ, по сравнению со спонтанной беременностью; показатели прогестерона и эстрадиола достоверно превышают уровни этих гормонов при физиологической беременности и при беременности у пациенток с привычным невынашиванием. В динамике течения беременности повышение уровней гормонов происходит ступенеобразно, а не прогрессивно, как это наблюдается в норме. Соотношение Е2/Р4 у женщин после ЭКО и ПЭ намного ниже, чем при физиологической беременности, что свидетельствует о дисбалансе гормональной продукции и требует пересмотра доз и длительности гормональне й поддержки беременности после ЭКО и ПЭ.
Нарушения системы гемостаза с формированием хронического ДВС -синдрома наблюдается при всех причинах кровотечения, но более тяжело при отслойке хориона. При беременности, наступившей после программы ЭКО и ПЭ, и осложнившейся угрозой Прерывания без кровотечения, выявлены тромбофилические нарушения в системе гемостаза с развитием хронического ДВС-синдром і, что требует применения антикоагулянтной и антиагрегантной терапии.
Усиление гормональной терапии не оправдано. Принципы
дифференцированного подхода зависят от причины кровотечения и от характера гемостазиологических нарушений. При отслойке хориона проводится гемостатическая терапия, при организации гематомы -системная энзимотерапия, для коррекции тромбофилических нарушений применяется антикоагулянтная и антиагрегантная терапия; при предлежании хориона - гемостатическая терапия; а при редукции эмбриона целесообразно назначение системной энзимотерапии; При стабилизации состояния и уменьшения угрозы прерывания постепенно уменьшается гормональная терапия, вплоть до ее прекращения. Реализация полученных результатов.
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в отделении терапии и профилактики невынашивания беременности при обследовании и лечении женщин с беременностью после ЭКО и ПЭ, осложненной кровотечением в I триместре.
Результаты работы легли в основу журнальных статей и тезисов, один из которых опубликован в сборнике тезисов победителей конкурса научных работ молодых ученых VIII Российского форума «Мать и дитя» (Москва, 2006). Материалы диссертации использованы в докладах на семинарах "Актуальные проблемы невынашивания беременности" (Москва, 2006), и в докладах на XIII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2006).
Апробация диссертации.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на
совместной научно-методической конференции кафедры акушерства,
гинекологии и перинатологии факультета послевузовского
профессионального образования педиатров московской медицинской академии им. И.М.Сеченова и отделения терапии и профилактики невынашивания беременности ФГУ НЦ АГиП Росмедтехнологии и на заседании Апробационной комиссии ФГУ НЦ АГиП Росмедтехнологии 02.02.2007 г.
і, практических текста (включая диаграммами, 6
I, из них
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов рекомендаций, изложена на 123 страницах машинописного список литературы), работа иллюстрирована 29 таблицами, 5 рисунками. Библиографический указатель включает 141 источников 47 отечественных и 94 иностранных автора.
