Введение к работе
Актуальность темы. По данным, опубликованным на официальном сайте НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, на 1 ноября 2009 г. в России зарегистрировано около 520 тыс. людей с ВИЧ (0,35% населения). Между тем, исследования показывают, что реальное число людей, живущих с ВИЧ, превосходит официальную статистику, как минимум, в два-три раза (Покровский В.В., 2006). Следовательно, ВИЧ-инфицированных в стране, по разным оценкам, 1-1,5 млн., в большинстве своем в возрасте 15-35 лет. Сегодня случаи ВИЧ-инфицирования зарегистрированы во всех 89 субъектах Российской Федерации (Белозеров Е.С., Буланько Ю.И., 2006; Филиппова Т.Ю., 2006; Иоанниди Е.А., Морозова Н.А., 2007).
Динамика количества детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных женщин, также показывает значительный рост в 2000-2003 годах. Количество таких детей выросло с 2 в 1999 году до 540 в 2003 году. После резкого скачка в 2001-2003 годах, количество родов среди ВИЧ-инфицированных женщин продолжает постепенно расти. В 2010 году в Самарской области ежедневно рождалось в среднем два ребенка от ВИЧ-инфицированных матерей.
По данным литературы, течение беременности, родов, послеродового периода у ВИЧ-позитивных женщин осложняется из-за наличия широкого спектра отягощающих факторов, которые связаны с ВИЧ-инфекцией (ИППП, наркотики, алкоголь, плохое питание), а также патологическими процессами, которыми осложняется ВИЧ-инфекция (рост онкологических заболеваний, вирусные, протозойные, грибковые, бактериальные инфекции, сопутствующая соматическая патология). Однако до сих пор в науке не решены многие вопросы акушерской тактики у ВИЧ-инфицированных. В частности, не имеется исследований, описывающих тактику ведения таких беременных в условиях российского села. Между тем, такие условия накладывают на акушера-гинеколога ряд ограничений, связанных с меньшей, чем в городе, доступностью высокотехнологичных медицинских процедур, с меньшей информированностью населения об угрозе ВИЧ/СПИД, с низким уровнем дохода, менталитетом жителей села и прочими факторами, затрудняющими ведение ВИЧ-инфицированных беременных.
Все вышесказанное определило цель настоящего исследования.
Цель исследования: оптимизировать ведение беременности и родов у ВИЧ-инфицированных пациенток в условиях сельской местности (на примере Кинельского района Самарской области).
Задачи исследования:
-
Изучить эпидемиологическую обстановку по ВИЧ-инфекции в Самарской области и Кинельском районе.
-
Исследовать особенности сопутствующей патологии и акушерско-гинекологического анамнеза ВИЧ-инфицированных беременных.
-
Изучить течение беременности и родов на фоне ВИЧ-инфекции в сельских условиях.
-
Определить динамику гематологических показателей ВИЧ-инфицированных женщин до и после родов.
-
Оценить состояние иммунной системы ВИЧ-инфицированных женщин до и после родов.
-
Исследовать состояние новорожденных от ВИЧ-инфицированных матерей.
Научная новизна. Впервые исследованы течение и исходы беременности ВИЧ-инфицированных, а также эффективность их ведения в условиях сельской местности.
Проведен сравнительный анализ течения беременности у ВИЧ - позитивных в зависимости от наличия сопутствующих инфекций. Выявлены факторы, отрицательно влияющие на течение беременности.
Впервые определены сопутствующие инфекции, наиболее распространенные среди ВИЧ-инфицированных женщин, проживающих в сельской местности Самарской области
Изучена динамика показателей иммунной системы у ВИЧ-инфицированных в сельской местности, в зависимости от сопутствующих инфекционных заболеваний.
Впервые рассчитана значимость характерных для села факторов риска, увеличивающих вероятность задержки развития плода при ВИЧ-инфекции у матери.
Проведена оценка двух- и трехэтапных схем химиопрофилактики перинатальной передачи ВИЧ применительно к сельским условиям. Доказано, что раннее применение трехэтапной ХП снижает риск развития большинства опасных осложнений беременности.
Практическая значимость. Определены основные факторы риска осложненного течения беременности ВИЧ-инфицированной женщины – жительницы села, что позволяет своевременно и акцентировано использовать возможности сельской медицины для предотвращения неблагоприятных последствий.
Предложена балльная шкала оценки факторов риска для прогнозирования развития задержки внутриутробного развития новорожденного у ВИЧ-инфицированных жительниц сельской местности, с получением числового значения вероятности путем логистического регрессионного анализа.
Обоснована необходимость начала химиопрофилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции в период 14-28 недель беременности в целях снижения вероятности передачи ВИЧ от матери ребенку и частоты осложнений беременности.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
При отсутствии принципиальных прорывов в профилактике и лечении ВИЧ-инфекции, количество беременностей ВИЧ-инфицированных женщин в сельских районах Самарской области будет иметь тенденцию роста.
-
ВИЧ-инфекция в третьей стадии сама по себе не оказывает влияния на частоту осложнений беременности. Только сочетание ВИЧ-инфекции с гепатитом С, цитомегаловирусом или вирусом простого герпеса увеличивает вероятность развития осложнений, а также оказывает негативное влияние на показатели крови беременной.
-
Раннее начало (со II триместра) химиопрофилактики вертикальной трансмиссии ВИЧ снижает риск опасных осложнений беременности у ВИЧ-инфицированных, в том числе на фоне вирусной микст-инфекции.
-
Для женщин с 3 стадией ВИЧ-инфекции (за исключением больных гепатитом С) беременность не является фактором риска прогрессирования ВИЧ-инфекции.
-
Факторами риска задержки развития плода у беременных женщин с ВИЧ-инфекцией является возраст, паритет беременностей в анамнезе и наличие гепатита С, а сопутствующие соматические инфекции у матери не влияют на частоту развития перинатальных заболеваний у новорожденных.
Внедрение результатов работы в практику здравоохранения. Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по профилактике патологии беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин внедрены в лечебно-профилактическую работу отделения невынашивания беременности и гинекологического отделения ММБУ «Городская клиническая больница №3» г.о. Самара, женской консультации «Брак и семья» ММБУ «Городская клиническая больница №3», акушерского обсервационного отделения ГБУЗ «Самарский областной клинический кардиологический диспансер», акушерско – гинекологического отделения ММБУ «Городская поликлиника №9», женской консультации ММБУ «Городская больница № 6», акушерского обсервационного отделения Межрайонного перинатального центра ММБУ «Похвистневская центральная районная больница города и района», женской консультации МБУЗ «Кинельская центральная районная больница», акушерского обсервационного отделения МБУ «Отрадненская городская больница». Ряд теоретических положений, сформулированных в диссертации, используется в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии №1 и №2, ИПО СамГМУ. Более подробно материалы излагаются на занятиях с интернами, клиническими ординаторами, врачами базовых учреждений, аспирантами.
Апробация работы. Диссертационная работа апробирована 03.12.2012 г. на межкафедральном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, 2, ИПО СамГМУ, сотрудников ЦПСиР. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании секции «Экология и здоровье материнства и детства» XIII Всероссийского конгресса «Экология и здоровье человека» (Самара, 2011), на заседании научного совета Минздрава РФ и РАМН «Медико-экологические проблемы здоровья работающих» (Самара, 2010, 2011), на конференции «Аспирантские чтения «Молодые ученые — медицине» (Самара, 2010, 2011), комиссия родовспоможения (Самара, 2012).
В обсуждении участвовали врачи женских консультаций и гинекологических стационаров, на базе которых проводились исследования в рамках диссертации, и сотрудники кафедры акушерства и гинекологии ИПО Самарского государственного медицинского университета.
Публикации. Основные положения диссертации изложены в 9 работах, опубликованных в областных, региональных и республиканских сборниках, в том числе 3 работы опубликованы в рецензируемых научных журналах списка ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы (I глава), собственных исследований (6 глав), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 185 источников, из которых 91 отечественный и 94 зарубежных, приложения. Работа содержит 37 таблиц и 8 рисунков.
