Введение к работе
Актуальность проблемы. По данным Государственного регистра сахарного диабета Российской Федерации распространенность СД 1 типа среди женщин репродуктивного возраста составляет 2%. В 1% беременностей диабет существует исходно, а в 4,5% случаев возникает в гестационном варианте. К тому же, в 5% под видом ГСД происходит манифестация СД (Савельева Г.М., Серов В.Н., Сухих Г.Т., 2009). American Diabetes Association отмечает, что за 2008 год в мире, в зависимости от изучаемой популяции и применяемых методов диагностики, до 14% всех беременностей осложнены каким-либо сахарным диабетом (Diabetes Care, 2008, Савельева Г.М., Серов В.Н., Сухих Г.Т., 2009).
Вместе с тем, в популяции на сегодняшний день, имеется достаточно высокий уровень больных, имеющих несколько эндокринных заболеваний (Дедов И.И., Балаболкин М.И., Марова Е.И., 2000, Aaltonen J., Horelli-Kuitunen N., Fan J.B., 1997). В частности, наиболее часто встречается сочетание сахарного диабета 1 типа и аутоиммунного тиреоидита (Мартынова М.И., Смирнов В.В., Сапелкина Л.В., Родионова Е.М., Пилютик В.Ф., 2000, Бронштейн М.И., Старкова Н.Т., 1996). Аутоиммунным тиреоидитом страдают 3–4% населения земного шара (Герасимов Г.А., Петунина Н.А., 1993). Частота встречаемости гипотиреоза при сахарном диабете 1 типа составляет 2% (Мартынова М.И., Смирнов В.В., Сапелкина Л.В., 2000). Антитела к тиреоидному глобулину и к тиреоидной пероксидазе обнаруживают практически у 40% больных сахарным диабетом 1 типа, что значительно выше, чем у здоровых – 5–14% (Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М., 2005, Kordonouri O., Klinghammer A., Lang E.B., 2002).
Комбинацию нескольких эндокринных заболеваний обуславливает аутоиммунный генез развития, о чем свидетельствует лимфоидная инфильтрация островков Лангерганса у больных, наличие аутоантител к инсулину, тиреоидной пероксидазе, лимфоцитарный характер изменений в щитовидной железе, как следствие аутоиммунного тиреоидита с выходом в гипотиреоз (Арбатская Н.Ю., Демидова И.Ю., 2003, Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М., 2005).
Беременность как при сахарном диабете, так и при аутоиммунном тиреоидите несет в себе риск для здоровья матери и ребенка (Евсюкова И.И., Кошелева Н.Г., 2009, Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., Дедов И.И., 2003, Зильбер М.Ю., 2004). Наиболее частыми осложнениями беременности при сахарном диабете являются самопроизвольные аборты, внутриутробные пороки развития плода, чрезмерная рвота, гестоз, многоводие, воспалительные заболевания мочевыводящих путей, преждевременные роды. Они обусловлены уже имеющимися сосудистыми осложнениями у матери, зависят от формы заболевания и степени компенсации нарушений углеводного обмена (Евсюкова И.И., Кошелева Н.Г., 2009, Федорова М.В., Краснопольский В.И., Петрухин В.А., 2001). Между тем, беременность в условиях неадекватной заместительной терапии при аутоиммунном тиреоидите может усугубить развитие гестационных осложнений более выраженными формами плацентарной недостаточности, отставанием физического и психического развития будущего ребёнка (Фадеев В.В., Лесникова С.В., 2003, Мурашко Л.Е., Мельниченко Г.А., 2002).
Исследования последних лет, позволяют судить о значительной изученности сахарного диабета и аутоиммунного тиреоидита в отдельности. Данные об одновременном влиянии этих патологий на беременность, роды, состояние плода и новорожденного нами найдены незначительные, разрозненные (Сентюрина Л.Б., 2001).
Ведение беременных с комбинированной эндокринной патологией и их новорожденных требует научного подхода, что определяет цель и задачи исследования.
Цель исследования: Прогнозирование и профилактика гестационных и ранних неонатальных осложнений при комбинированном влиянии сахарного диабета и аутоиммунного тиреоидита.
Задачи исследования:
-
Изучить клинические особенности течения беременности и родов у женщин с комбинированной эндокринной патологией.
-
Проанализировать особенности раннего неонатального периода у новорожденных от матерей с комбинированной эндокринной патологией.
-
Сравнить тяжесть осложнений и исходов беременности у женщин с сочетанием аутоиммунного тиреоидита с разными видами диабета: СД 1 типа и ГСД.
-
Выделить факторы риска развития гестационных и ранних неонатальных осложнений при комбинированной эндокринной патологии.
-
Предложить оптимизированный алгоритм ведения беременности, осложненной комбинированной эндокринной патологией.
Научная новизна. Работа является обобщающим исследованием, посвященным комплексной оценке течения беременности, родов, состояния плода и новорожденного у женщин с комбинированной эндокринной патологией (СД и АИТ). В ходе проведенного проспективного исследования определена частота осложнений беременности и раннего неонатального периода при комбинированной эндокринной патологии. Выявлены различия в течение беременности и состоянии новорожденных в зависимости от варианта сочетания (СД 1 типа и АИТ, ГСД и АИТ). В ходе работы выявлены факторы риска развития осложнений гестации и раннего неонатального периода при комбинированной эндокринной патологии.
Практическая значимость. Предложен алгоритм ведения беременности, осложненной СД и АИТ, в основе которого лежит ранняя диагностика комбинированной эндокринной патологии и своевременное назначение заместительной гормональной терапии, а также профилактика и лечение осложнений гестации. Внедрение оптимизированного алгоритма в практическую деятельность позволяет снизить частоту угрожающего выкидыша в 1,5 раза, развитие СДР у новорожденных в 1,5 раза и церебральной ишемии II и III степени у новорожденных в 2 раза.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Развитие осложнений беременности при комбинированной эндокринной патологии определяется компенсацией преимущественно сахарного диабета, частотой и тяжестью сопутствующей экстрагенитальной патологии. Влияние аутоиммунного тиреоидита на беременность автономно, реализуется преимущественно при манифестном гипотиреозе в критические периоды гестации.
2. Состояние новорожденных и ранняя адаптация зависят от стабилизации гликемического профиля и тиреоидного гомеостаза, коррелируют cо сроками снижения потребности в инсулине и тяжестью гестационных осложнений у данной категории беременных.
3. Оптимизированный алгоритм ведения беременных с комбинированной эндокринной патологией (сахарным диабетом и аутоиммунным тиреоидитом) позволит снизить осложнения гестации, профилактировать тяжелые перинатальные исходы, улучшить перинатальную адаптацию новорожденных.
Внедрение результатов исследования в практику. Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по вопросам организации амбулаторного и диспансерного наблюдения за беременными женщинами с комбинированной эндокринной патологией внедрены в клиническую практику акушерско – гинекологической службы ЦГКБ №24, отдела охраны репродуктивного здоровья «Клинико – диагностического центра» г. Екатеринбурга, Екатеринбургского консультативно – диагностического центра. Основные положения исследований используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Росздрава» г. Екатеринбурга.
Апробация работы. Диссертационная работа апробирована 06.09.2009 г. на расширенном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебно – профилактического и педиатрического факультетов Уральской государственной медицинской академии, 19.10.2009 г. на расширенном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебно – профилактического и факультета усовершенствования врачей Волгоградского государственного медицинского университета. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции, итоговой конференции молодых ученых с международным участием в 2007, 2008, 2009 гг., на городской научно–практической конференции, посвященной юбилею МУ ЦГКБ № 24 г. Екатеринбурга в 2007.
Публикации результатов работы. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 в журнале, входящим в рекомендованный ВАК перечень научных изданий.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 131 страницах компьютерного текста в текстовом редакторе Microsoft Word и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиография включает 125 источников, в том числе 82 отечественных и 43 зарубежных авторов. Работа проиллюстрирована 16 таблицами и 21 рисунком.
