Введение к работе
з
Актуальность темы. Проблема диагностики и лечения заболеваний, сопровождающихся гиперандрогенемиеи, в настоящее время является одной из самых актуальных в гинекологической эндокринологии. Это связано с тем, что гипе-рандрогенемия может оказывать влияние на все стороны жизни женщины - начиная от внешности и заканчивая состоянием репродуктивной функции. Наиболее частыми причинами гиперандрогенемии у женщин являются синдром поликистоз-ных яичников (СПЯ) и неклассическая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников (НФ ВГКН), а также нарушение синтеза фермента 5а-редуктазы и повышение чувствительности к андрогенам в тканях-мишенях, приводящее к развитию "идиопатического" гирсутизма (Blume-Peytavi U., Hahn S., 2008, Brodell L.A., Mercurio M.G., 2010, Castelo-Branco C, Cancelo M.J., 2010). Распространенность СПЯ среди женщин репродуктивного возраста составляет 5-10% (Дедов И.И. и соавт., 2010, Azziz R. et al., 2004, Ehrmann D.A., 2005), при этом частота встречаемости в структуре бесплодия - 8,5 - 12%, а среди женщин с эндокринным бесплодием частота возрастает до 30 - 40% (Алиева Э.А., 1991, Franks S., 1989). Частота НФ ВГКН широко варьирует в различных этнических группах и составляет среди европейцев 1:1000, а в гетерогенной популяции Нью-Йорка - 1:100 человек (Speiser P.W. et al., 1985, New M.I., 2006). У женщин с НФ ВГКН может быть нарушение функции яичников в виде ановуляции, приводящей к бесплодию (Дзе-нис И.Г., 1995, London D., 1987, New M.I., 2006). Частота невынашивания беременности при НФ ВГКН может достигать 25% (Bidet М. et al., 2010, Feldman S. et al, 1992, Moran С et al., 2006).
До настоящего времени вопросы диагностики и лечения андрогензависимых состояний у женщин остаются до конца не изученными. Ввиду общности клинической симптоматики СПЯ и НФ ВГКН затруднена дифференциальная диагностика. При гормональном обследовании повышенный уровень дегидроэпиандро-стерона-сульфата (ДЭА-С), андрогена, преимущественно синтезируемого в надпочечниках, наблюдается у 20-30%) больных СПЯ (Young М. et al., 1989). "Золотым стандартом" для диагностики НФ ВГКН считается проба с адренокортикотропным гормоном (АКТГ) (New M.I., 2006). При уровне стимулированного 17-
гидроксипрогестерона (17-ОНП) более 30 нмоль/л диагностируется НФ ВГКН (Манухина Е.И. и соавт., 2010, Azziz R. et al, 1999, Huerta R. et al, 2000, Kelestimur F., 2006). В нашей стране применяется препарат АКТГ пролонгированного действия - синактен-депо. Однако в настоящее время нет единой точки зрения о методике проведения и критериях оценки данной пробы. Кроме того, продолжается обсуждение вопроса о показаниях к проведению пробы с АКТГ. Часть авторов считает, что проведение пробы с АКТГ целесообразно только в том случае, если базальный уровень 17-ОНП в крови превышает 6 нмоль/л (Чагай Н.Б., Геворкян М.А., 2007, Azziz R. et al., 1994, Dewailly D., 2002). Другие авторы полагают, что пробу с АКТГ следует проводить независимо от базального уровня 17-ОНП (Rumsby G. et al., 1988). В настоящее время все большее распространение получает молекулярно-генетический метод обследования больных с подозрением на НФ ВГКН. Хорошо известно, что наличие носительства мутаций в гене 21-гидроксилазы (21-Г) в гомозиготном или компаунди ом гетерозиготном носитель-стве трактуется как наличие у больной ВГКН (New M.I., 2006). При этом остается открытым вопрос о том, вызывает ли гетерозиготное носительство мутаций в гене 21-Г развитие НФ ВГКН (Дзенис И.Г., 1995, Azziz R., Owerbach D., 1995, Moran С, 2006 , New M.I., 2006). Кроме того, изучение спектра мутаций в гене 21-Г может помочь не только в плане диагностики НФ ВГКН, но и в профилактике рождения детей с классической формой ВГКН (Azziz R. et al., 1994, Moran С, 2006, New M.I., 1998). Риск рождения ребенка с классической формой ВГКН от матерей с НФ ВГКН составляет 2,5%, а ребенка с НФ ВГКН - 15% (Moran С. et al. 2006). В настоящее время применение глюкокортикостероидов рекомендовано больным НФ ВГКН на этапе планирования беременности (Castelo-Branco С, Cancelo M.J., 2009, Feldman S. et al., 1992, New M.I., 2006). Однако в России достаточно часто назначение глюкокортикостероидов происходит уже после наступления беременности, на основании определения уровня 17-ОНП и ДЭА-С в крови. При этом в работе Храмовой Е. Б. в 2007 году было убедительно доказано, что при беременности верификация диагноза НФ ВГКН возможна только путем молекулярно-генетического исследования, а определение уровня адреналовых андрогенов в крови не является информативным. Для лечения симптомов андрогензависимой
дермопатии широко применяются комбинированные оральные контрацептивы (КОК), в состав которых входят гестагены с антиандрогенной активностью, но остается не ясным вопрос о продолжительности и безопасности применения анти-андрогенов (Castelo-Branco С, Cancelo M.J., 2009, Dewailly D., 2000). Данные о применении агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ) для лечения СПЯ и гирсутизма носят противоречивый характер. На фоне применения аГн-РГ у больных отмечалось подавление гонадотропной функции гипофиза, уменьшение объема яичников, уменьшение гирсутизма (Манухина Е.И., 2002, De Leo V. et al., 2000]. В то же время Szilagyi A. et al., 2000, не обнаружили уменьшения гирсутизма на фоне применения аГн-РГ. Некоторые авторы [Castelo-Branco С, Cancelo M.J., 2009) указывают на более низкую эффективность терапии гирсутизма при применении аГн-РГ в сочетании с КОК по сравнению с сочетанием КОК и ципротерона ацетата. Дискутируется вопрос о целесообразности предварительной подготовки больных СПЯ антиандрогенами и/или аГн-РГ перед индукцией овуляции (Дедов И.И. и соавт., 2010, Carmina Е., Lobo R.A., 1997). Кроме того, до настоящего времени не решен вопрос о целесообразности и продолжительности применения глюкокортикостероидов у больных НФ ВГКН, предъявляющих жалобы на гирсутизм. По данным Spritzer P. et al., 1998, глюкокортикостероиды не уменьшают выраженность гирсутизма, в то время как на фоне ципротерона ацетата наблюдается редукция гирсутизма. В представленных в последние годы обзорах литературы (Brodell L.A., Mercurio M.G., 2010, Castelo-Branco С, Cancelo M.J., 2009, Lumachi F., Basso S.M.M., 2010), обобщающих данные мировых исследований по лечению гирсутизма, глюкокортикостероиды даже не рассматриваются как метод лечения гирсутизма. В то же время отечественные авторы (Башмакова Н.В., Дерябина Е.Г., 2005, Чагай Н.Б., Фадеев В.В., 2009) рекомендуют применение глюкокортикостероидов для лечения гирсутизма, причем и во время беременности. Все вышеизложенное определяет актуальность проблемы, связанной с диагностикой и лечением гиперандрогенемии у женщин.
Цель исследования заключалась в разработке критериев диагностики и оптимизации патогенетических методов терапии врожденной гиперплазии коры надпочечников и синдрома поликистозных яичников.
Задачи исследования
Выяснить диагностическую ценность клинических, гормональных и эхографических показателей для СПЯ и НФ ВГКН.
Установить диагностические критерии функциональной пробы с синтетическим аналогом АКТГ пролонгированного действия для диагностики НФ ВГКН.
Оценить частоту и характер метаболических нарушений у больных СПЯ.
Выяснить диагностическую ценность выявления мутаций в гене 21-гидроксилазы для верификации НФ ВГКН.
Изучить эффективность применения глюкокортикостероидных препаратов у больных НФ ВГКН для лечения андрогензависимой дермопатии и нарушения репродуктивной функции.
Определить показания к применению метформина у больных СПЯ.
Оценить эффективность применения комбинированных оральных контрацептивов, а также их сочетания с антиандрогенами и агонистами гонадотропин-рилизинг гормона для лечения больных СПЯ.
Выяснить клиническую эффективность медикаментозной терапии андрогензависимой дермопатии.
Научная новизна и теоретическая значимость работы Показано, что подъем уровня 17-ОНП в крови выше 26 нмоль/л в ответ на стимуляцию пролонгированным препаратом АКТГ указывает на наличие НФ ВГКН с высокой точностью предсказания (91,2%). Впервые проведен анализ гетерозиготного носительства мутаций в гене 21-гидроксилазы у больных с андрогензависимой дермопатией независимо от генеза заболевания. Выявлена высокая частота нарушения репродуктивной функции у гетерозиготных носителей мутаций в гене 21-гидроксилазы независимо от результатов пробы с АКТГ. Обнаружено, что при нормальной пробе с АКТГ могут быть выявлены мутации в гене 21-Г в виде компаундного гетерозиготного носительства, указывающие на наличие НФ ВГКН. Показано, что при СПЯ нормогонадотропная недостаточность яичников в виде хронической ановуляции встречается у подавляющего числа больных. При этом установлено, что при СПЯ значительно чаще наблюдается повышение секре-
ции гонадотропинов гипофизом, сопровождающееся нарушением функции яичников в виде хронической ановуляции, чем у больных НФ ВГКН. В то же время содержание базального и стимулированного 17-ОНП в крови больных СПЯ не отличается от показателей у здоровых женщин и значительно ниже, чем у больных НФ ВГКН, что свидетельствует об отсутствии дефекта синтеза надпочечниковых ан-дрогенов. Установлено, что нарушение толерантности к глюкозе выявляется у трети больных СПЯ и встречается с одинаковой частотой при нормальной и избыточной массе тела. При этом более выраженная гиперинсулинемия наблюдается при наличии избытка массы тела. Показано, что развитие гирсутизма связано не только с гиперандрогенемией, но и с рецепцией андрогенов в тканях, на что указывает отсутствие корреляции между уровнем андрогенов в крови и гирсутным числом, независимо от этиологии гиперандрогенемии.
Продемонстрировано, что применение патогенетической терапии глюко-кортикостероидами у больных НФ ВГКН на этапе восстановления репродуктивной функции приводит к снижению частоты невынашивания беременности. Установлено, что применение антиандрогенов в составе комбинированных оральных контрацептивов у больных СПЯ является патогенетическим методом лечения, приводящим к нормализации секреции гонадотропинов гипофизом, андрогенов яичниками и к нормализации объема яичников. Разработаны медикаментозные принципы лечения андрогензависимой дермопатии.
Практическая значимость работы
Разработан алгоритм дифференциальной диагностики гиперандрогенемии различного происхождения, включающий в себя данные гормонального, ультразвукового, молекулярно-генетического исследования и функциональной пробы с препаратом АКТГ пролонгированного действия. Доказана необходимость проведения пробы на толерантность к глюкозе всем больным СПЯ с определением уровня инсулина натощак для своевременного выявления гиперинсулинемии и/или нарушения углеводного обмена и назначения патогенетической терапии. Показана целесообразность проведения предварительной медикаментозной подготовки больных СПЯ перед индукцией овуляции. Обнаружена высокая эффективность применения терапии глюкокортикостероидами у больных НФ ВГКН для
восстановления репродуктивной функции. Установлено, что применение глюко-кортикостероидов не приводит к уменьшению степени выраженности гирсутизма у больных НФ ВГКН. Продемонстрирована высокая эффективность применения комбинированных оральных контрацептивов, содержащих гестаген с антиандро-генным действием (ципротерона ацетат, дроспиренон) при лечении симптомов ан-дрогензависимой дермопатии (вульгарных угрей, гирсутизма). Установлено, что ципротерона ацетат имеет дозозависимый эффект, в связи с чем при гирсутизме средней и тяжелой степени целесообразно применение комбинированных оральных контрацептивов в сочетании с ципротерона ацетатом. Основные положения, выносимые на защиту
Повышенное содержание общего и свободного тестостерона, андростен-диона и низкий уровень глобулина, связывающего половые стероиды, в крови больных СПЯ обусловлено гиперсекрецией лютеинизирующего гормона гипофизом и гиперинсулинемией. При этом реакция 17-гидроксипрогестерона на экзогенный АКТГ не нарушена.
Диагностическими признаками НФ ВГКН являются мутации в гене 21-гидроксилазы (мутация сплайсинга во 2 интроне, делеция гена в 3 экзоне; точко-вые мутации: I172N в 4 экзоне, V237E в 6 экзоне, V281L в 7 экзоне, Q318X в 8 экзоне; "химерные" гены 1-го и 2-го типа в гомозиготном, гетерозиготном и ком-паундном носительстве) и/или повышение базального и стимулированного АКТГ уровня 17-гидроксипрогестерона в крови. Повышение уровня 17-гидроксипрогестерона в крови в ответ на экзогенный АКТГ более 26 нмоль/л указывает на наличие НФ ВГКН с точностью предсказания 91,2%.
Терапия глюкокортикостероидами является высокоэффективным методом лечения нарушения репродуктивной функции у больных НФ ВГКН, приводящим к восстановлению фертильности у большинства больных и значительному снижению частоты невынашивания беременности.
Комбинированные оральные контрацептивы, в состав которых входят рецепторные антагонисты андрогенов (ципротерона ацетат, дроспиренон), вызывают у больных СПЯ через 3 месяца лечения нормализацию секреции ЛГ гипофизом, размеров яичников и продукцию ими андрогенов.
5. Ципротерона ацетат оказывает дозозависимый эффект на снижение гирсутного числа у больных как с овариальной, так и с надпочечниковой гиперандрогенемией.
Апробация работы и внедрение результатов в практику. Материалы диссертации представлены на III Всероссийском съезде эндокринологов (Москва, 1996), на научно-практической конференции молодых ученых и врачей (Москва, 1996), на II съезде Российской ассоциации врачей акушеров-гинекологов (Москва, 1997), на Балтийской конференции акушеров-гинекологов (Санкт-Петербург, 1999), на юбилейной Российской конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика АМН СССР В.Г. Баранова (Санкт-Петербург, 2000), на IV Всероссийском конгрессе эндокринологов "Актуальные проблемы современной эндокринологии" (Санкт-Петербург, 2001), на конференции "Контрацепция и ги-перандрогенемия" (Архангельск, 2002), на отчетной конференции акушеров-гинекологов в г. Мурманске и Новгороде в 2002 году, на конференции "Новые горизонты гинекологической эндокринологии" (Москва, 2002), на Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология - достижения и перспективы», посвященной 80-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора Д. Я. Шурыгина (Санкт-Петербург, 2003), на отчетной конференции акушеров-гинекологов Петрозаводска в 2003 году, на Европейской конференции "European human genetic conference" (Прага, 2005), на конференции "Гиперандрогенемия у женщин" для акушеров-гинекологов и эндокринологов (Псков, 2006), на V Всероссийском конгрессе эндокринологов "Высокие медицинские технологии в эндокринологии" (Москва, 2006), на Международном конгрессе "Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии" (Москва 2006), на конференции "Метаболический синдром у женщин" (Санкт-Петербург, 2006), на конференции "Современная контрацепция" (Сыктывкар, 2007) и на отчетной конференции эндокринологов (Сыктывкар, 2009), на конференции "Эндокринное бесплодие у женщин" (Тюмень, 2010), на конференции "Гиперандрогенемия у женщин" (Калининград, 2010), на V Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2011); на ежегодных семинарах в НИИ АГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН "Актуальные вопросы гинекологической эндо-
кринологии", проводимых для врачей России, стран СНГ и ближнего зарубежья. Результаты работы также были доложены на научно-практических семинарах для акушеров-гинекологов и эндокринологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2003-2010), на заседании акушеров-гинекологов Ленинградской области (2006), на обществе эндокринологов Санкт-Петербурга (2009), на обществе акушеров-гинекологов Санкт-Петербурга (1998, 2007, 2011).
Основные результаты исследования используются в работе отделения гинекологической эндокринологии, научно-поликлинического отделения и лаборатории пренатальной диагностики врожденных и наследственных болезней НИИ АГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН. Результаты исследования внедрены в работу женских консультаций № 9 и № 20, используются в учебно-педагогической работе кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии СПб Государственного Университета и кафедры акушерства и гинекологии СПб Государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова.
По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, в том числе 15 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ, одно учебное пособие для врачей.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, приложений, спика использованной литературы, включающего 82 отечественных и 225 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 282 страницах машинописного текста, иллюстрированы 87 таблицами и 41 рисунком.
