![Дифференцированный подход к лапароскопической гистерэктомии при лечении доброкачественных заболеваний матки [Электронный ресурс]](/i/b/3276/176318.png "Дифференцированный подход к лапароскопической гистерэктомии при лечении доброкачественных заболеваний матки [Электронный ресурс]")
![Дифференцированный подход к лапароскопической гистерэктомии при лечении доброкачественных заболеваний матки [Электронный ресурс]](/i/d/3859/176318/450/1.png "Дифференцированный подход к лапароскопической гистерэктомии при лечении доброкачественных заболеваний матки [Электронный ресурс]")
![Дифференцированный подход к лапароскопической гистерэктомии при лечении доброкачественных заболеваний матки [Электронный ресурс]](/i/d/3859/176318/450/2.png "Дифференцированный подход к лапароскопической гистерэктомии при лечении доброкачественных заболеваний матки [Электронный ресурс]")
![Дифференцированный подход к лапароскопической гистерэктомии при лечении доброкачественных заболеваний матки [Электронный ресурс]](/i/d/3859/176318/450/3.png "Дифференцированный подход к лапароскопической гистерэктомии при лечении доброкачественных заболеваний матки [Электронный ресурс]")
![Дифференцированный подход к лапароскопической гистерэктомии при лечении доброкачественных заболеваний матки [Электронный ресурс]](/i/d/3859/176318/450/4.png "Дифференцированный подход к лапароскопической гистерэктомии при лечении доброкачественных заболеваний матки [Электронный ресурс]")
![Дифференцированный подход к лапароскопической гистерэктомии при лечении доброкачественных заболеваний матки [Электронный ресурс]](/i/d/3859/176318/450/5.png "Дифференцированный подход к лапароскопической гистерэктомии при лечении доброкачественных заболеваний матки [Электронный ресурс]")
Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Актуальность поиска оптимального метода лечения доброкачественной патологии матки 9
1.2. Исторические сведения о гистерэктомии 12
1.3. Классификация лапароскопических гистерэктомии 17
1.4. Показания к лапароскопической гистерэктомии 20
1.5. Противопоказания для проведения лапароскопической гистерэктомии 22
1.6. Преимущества лапароскопической гистерэктомии по сравнению с гистерэктомией, проводимой лапаротомным доступом 23
1.7. Осложнения лапароскопической гистерэктомии 25
1.8. Заключение 31
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1.Клинико-лабораторные и инструментальные методы обследования больных. Техника операций 33
2.2. Методы статистической обработки 43
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1 .Клиническая характеристика групп 44
3.2.Предоперационное обследование больных с различной доброкачественной патологией матки 53
3.3. Характеристика операций и результаты оперативного лечения \ больных 61
і 3.4. Ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения 72
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования 80
Выводы : 95
Практические рекомендации 97
Список литературы
- Классификация лапароскопических гистерэктомии
- Преимущества лапароскопической гистерэктомии по сравнению с гистерэктомией, проводимой лапаротомным доступом
- Методы статистической обработки
- Характеристика операций и результаты оперативного лечения \ больных
Классификация лапароскопических гистерэктомии
Первые данные о выполнении экстирпации матки абдоминальным путем представил W.A. Freund на съезде в Касселе в 1878 г. С тех пор эта операция получила широкое практическое применение как в Европе, так и в Америке. Было предложено множество вариантов этой операции с использованием различных оперативных доступов и методик (W.A. Freund, 1878; В.И. Кулаков, Л.В, Адамян, 1997; А.Н. Стрижаков, 1995).
A. Martin и F. Jeangoillod в 1883 г. впервые предложили лапаро-вагинальный метод экстирпации матки в два этапа: первым этапом осуществляли абдоминальную субтотальную гистерэктомию, вторым -экстирпацию шейки матки влагалищным путем (Liepmann, 1913).
В 1887г. в России представителем московской школы гинекологов В.Ф.Снегиревым была разработана лапаротомическая методика экстрафасциальной экстирпации матки. В 1902 г. В. Бумм усовершенствовал операцию: не пересекая маточные артерии и крестцово-маточные связки, выделял и вскрывал передний свод влагалища, выводил шейку матки в рану, пересекал только слизисто-мышечный слой стенки влагалища, параллельно проводя гемостаз сосудов параметральной клетчатки, только потом клеммировал и пересекал кардинальные, крестцово-маточные связки матки и маточную артерию (Liepmann, 1913; Г.М. Савельева, 1992).
Экстирпацию матки влагалищным доступом впервые произвел А. Doyen по поводу рака матки в 1904г. (Liepmann, 1913). В дальнейшем технику операции дополняли и совершенствовали заслуженные зарубежные и отечественные акушеры-гинекологи. Все усовершенствования в большей или меньшей степени сохраняли основную методику экстрафасциальной экстирпации матки, принципом которой являлось пересечение опорно-связочного аппарата матки, параметральной клетчатки, с целью выделения купола влагалища и отсечения шейки матки от его сводов. Травматичность этой операции была очевидна, однако другого подхода к выделению подбрюшинного отдела шейки матки еще не было найдено (X.А. Хирш, 1999; JI.G. Персианинов, 1975).
По данным ряда авторов, положительный эффект от экстрафас-циальной экстирпации матки пр№ её доброкачественной патологии не подвергается сомнению (Е.А. Айзенштейн, 1996; Б.И: Железнов, 1989), в то же время ее отрицательное влияние на функцию тазовых органов вызывает много споров (A. Filiberti, 1991; В Ewert, 1995; Х.А. Хирш, 1999). Противоположные взгляды на операцию основываются на клинических данных, выявленных при опросе больных, появившихся в различных изданиях, где подчеркиваются тяжелые психосоматические последствия экстрафасциальной экстирпации маткщ такие как депрессия и ухудшение сексуальной жизни у 60% пациенток, жалобы на исчезновение оргазма у 44,1%, снижение полового влечения у 30%, психоэмоциональные расстройства у 31,6% женщин (S. Battacharya, 1996; В. Ewert, 1995). Все эти расстройства сочетались с нарушениями нейроэндокринной, сердечнососудистой и мочевой систем (О.В. Loran, 1992; A. Filiberti, 1991; N. Kadar, 1994):
В 1929г. Е.Ричардсон и Д.Хопкинс разработали интрафасциальную методику экстирпации матки лапаротомическим доступом с образованием слепого купола влагалища и экстраперитонеальным его расположением; В течение 4-х лет авторами не было отмечено ни одного смертельного случая, однако все осложнения во времяу операции и в послеоперационном-периоде были такими же, как при ранее предложенном экстрафасциальном методе экстирпации матки (J. Nathorst-Boos, 1992; J: Richardson; 1929).
В 1950г. в литературе появилось сообщение об интрафасциальной методике экстирпации матки, предложенной А.Н. Aldridge, R.S.Meredith. Особенности техники операции и ее результаты авторы обосновали на 500 наблюдениях. Модификация заключалась в отсепаровке фасциальной манжетки субперитонеального отдела; шейки матки; пересечении маточной артерии на уровне внутреннего зева, пересечении опорно-связочного аппарата матки с последующей фиксацией культи влагалища к краям этой манжетки, что позволило избежать ранения мочеточника, мочевого пузыря. Однако полное отсечение фасциальной манжетки от шейки матки привело к большой кровопотере во время пересечения кардинальных связок матки и к увеличению длительности оперативного вмешательства (С. Nezhat, 1994; S.E. Jaszczak, 1978; Н. Hrystov, 1978; А.Н. Aldridge, R.S.Meredith, 1950).
В 1957г. M.Falk предложил новую технику тотальной экстирпации матки, которая заключалась в пересечении крестцово-маточных связок и вскрытии влагалища через задний свод, при этом было отмечено уменьшение частоты травмы мочевого пузыря, в то время как частота травмирования париетального отдела мочеточников и кишечника оставалась на прежнем уровне (М. Falk, 1957).
В 1976г. болгарские хирурги А.Хубенов и Р.Янева предложили изменения в технике интрафасциальной экстирпации матки по методу Aldridge, состоящей в полном удалении шейки матки путем иссечения или вылущивания ее из фасциальной оболочки, без предварительной отсепаровки фасциальной манжетки и наложения зажимов на кардинальные связки. Для предупреждения позднего выпадения культи влагалища было рекомендовано пришивать укороченные круглые связки к углам фасциальной манжетки (A. Hubenov, 1976).
Т.Бобчев рассмотрел преимущества этого способа интрафасциальной экстирпации матки перед экстрафасциальной. У 53 больных, оперированных таким способом, автор получил отличные результаты в позднем послеоперационном периоде, однако в ряде случаев наблюдался некроз культи влагалища. Позднее, в 1979г., Христов усовершенствовал технику интрафасциальной экстирпации матки по методу A.H.Aldridge за счет отсепаровки переднего и заднего листков фасции с пересечением маточной артерии как можно ниже, на уровне параметральной клетчатки, и прикрепления культи влагалища к петле, которая получалась при сшивании культей круглых связок, что способствовало профилактике опущения и выпадения культи влагалища (Н. Hrystov, 1978). S.E.Jaszczak и T.M.Evans рассмотрели вопрос об интрафасциальной экстирпации матки по методу Aldridge в сравнении с экстирпацией матки влагалищным доступом и показали преимущества влагалищного способа как более щадящего и быстрого (S.E. Jaszczak, 1978).
Преимущества лапароскопической гистерэктомии по сравнению с гистерэктомией, проводимой лапаротомным доступом
Полукисетными эндошвами с каждой стороны сшивали крестцово-маточную связку, задний листок фасциального футляра, заднебоковую стенку влагалища, передний листок фасциального футляра с захватом соответствующей кардинальной связки, переднюю стенку влагалища и передний листок брюшины. Швы завязывали экстракорпорально и затягивали с помощью пушера, обеспечивая поддержку купола влагалища. Отдельно накладывали эндошвы на передний и задний листки брюшины.
В конце операции тщательно осматривали всю раневую поверхность. Учитывая тампонирующий эффект пневмоперитонеума, перед завершением операции осуществляли контроль гемостаза при незначительном внутриабдоминальном давлении.
Таким образом, особенностью интрафасциальной методики экстирпации матки является выделение матки из собственного фасциального футляра. При этом маточная артерия пересекается в восходящем отделе, сохраняется структура фиксирующего аппарата матки (не пересекаются крестцово-маточные и кардинальные связки), не травмируется параметральная клетчатка. Использование манипулятора Кекштейна позволило нам сохранить физиологическую длину влагалища, не укорачивая его при отсечении шейки матки от сводов влагалища.
Принципиальными отличиями технических подходов при ЭЛГ и ЛАВГ от методики ИЛГ являются следующие особенности операций: При лапароскопически ассистированной влагалищной гистерэктомии выделяют два этапа операции: лапароскопический и влагалищный. На первом этапе осуществляют адгеолизис, пересечение круглых маточных связок и мобилизацию придатков, вскрытие пузырно 40 . маточной складки брюшины. Лапароскопический этап операции позволяет быстро и надежно (под контролем зрения) справиться со спаечным процессом в малом тазу, хорошо рассмотреть патологию придатков. Последующие оперативные манипуляции, такие как рассечение задних листков широких маточных связок, прошивание маточных артерий, пересечение кардинальных и крестцово-маточных связок, а также удаление матки из брюшной полости, осуществляется со стороны влагалища. Операция заканчивается переднезадней кольпорафией и по показаниям — проведением перинеолеваторопластики.
При экстрафасциальной лапароскопической гистерэктомии все этапы мобилизации тела матки и отсечение шейки матки от сводов влагалища осуществляются эндоскопическими инструментами со стороны брюшной полости. Экстирпация матки по данной методике требует пересечения всех связок матки (кардинальных, крестцово-маточных, пузырно-маточных); что приводит к резкому ослаблению тазового дна; На этапах отсепаровки и низведения мочевого пузыря возможно его ранение, во время мобилизации и пересечения маточных сосудов на уровне внутреннего зева может произойти повреждение мочеточников.
Наряду с удалением матки у ряда пациенток во всех группах исследования дополнительно проводились такие оперативные вмешательства, как резекция яичников, удаление придатков; матки, удаление маточных труб, разделение спаек, коагуляция эндометриоидных очагов, передняя кольпорафия и кольпоперинеорафия. Показаниями к удалению придатков матки являлись яичниковые образования, атипическая гиперплазия эндометрия, рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия у пациенток в постменопаузе. Показаниями к удалению маточных труб являлись хронические воспалительные процессы.
Всем больным производили патоморфологическое исследование удаленной матки. После операции во всех случаях определяли массу макропрепарата. В послеоперационном периоде проводили симптоматическое медикаментозное лечение, инфузионную терапию и антибиотико-профилактику. Комплекс реабилитационных мероприятий включал воздействие физическими факторами (ПеМП — переменное магнитное поле низкой частоты, КВЧ-терапию — электромагнитное излучение крайне высокой частоты).
По показаниям, к которым мы относили возраст старше 40 лет, ожирение, варикозное расширение вен, тромботические эпизоды в анамнезе и неблагоприятные данные гемостазиограмм, больным в послеоперационном периоде назначали прямые или непрямые антикоагулянты и контролировали лабораторные показатели свертывающей системы крови.
Анализ проведенного хирургического лечения 120 больных с доброкачественной патологией матки осуществляли при оценке течения и осложнений операций и при динамическом обследовании пациенток в послеоперационном периоде.
Сравнительная оценка различных методик ЛГ производилась на основании анализа трех основных параметров - длительности операции, объема кровопотери и количества интраоперационных осложнений.
Длительность операции определяли как промежуток времени между началом разреза и окончанием наложения последнего шва на рану.
Интраоперационную кровопотерю в I и II группах исследования определяли по объему крови, аспирированному отсосом. Для определения величины кровопотери в ходе операции в III группе использовали гравиметрический метод, который заключается во взвешивании операционного материала до и после операции с добавлением к полученной разности объема крови, аспирированного отсосом.
Методы статистической обработки
При гистероскопии у 42% обследованных выявлена гиперплазия эндометрия и у 31% - полипы эндометрия. При гистологическом исследовании соскобов наличие патологических изменений эндометрия было обнаружено у 101 больной (84,2%) во всех группах исследования. Железистая и железисто-кистозная гиперплазия эндометрия диагностирована в 45,0% случаев, железистые и железисто-фиброзные полипы эндометрия - в 34,2% случаев. У 5,0% больных обнаружены аденоматозные полипы и атипическая гиперплазия эндометрия.
Пролапс гениталий и несостоятельность мышц тазового дна отмечены у 47,5% больных в III группе, что статистически значимо больше, чем в группах I и II (4% и 6,7% соответственно) (р 0,05).
У 8,3% пациенток был диагностирован наружный генитальный эндометриоз. При этом во II группе он встречается достоверно чаще (16,6%), чем в I (2,0%) и III (10%) группах (р 0,05).
Показанием к экстирпации матки во всех случаях являлась доброкачественная патология эндометрия и миометрия в сочетании с патологией шейки матки. Основное место среди показаний к операции во всех группах занимали миома матки различных размеров и локализации в сочетании с патологией эндометрия (30,0-34,0%) или в сочетании с аденомиозом и патологией эндометрия (20,0-22,5%), а также узловая и диффузная форма аденомиоза в сочетании с патологией эндометрия (28,0-33,3%). Изолированные заболевания, такие как миома матки и аденомиоз без сопутствующей патологии эндометрия, явились показаниями к оперативному лечению только в 5 и 3,3% случаев.
Подводя итог анализу данных анамнеза и клинического обследования женщин в нашем исследовании, можно сделать вывод, что по большинству параметров, таких как средний возраст больных, перенесенные и сопутствующие заболевания, особенности репродуктивной функции, клинические проявления основного заболевания и др., группы сравнения статистически не различались. Это дало возможность проводить анализ и достоверно сравнивать полученные результаты между группами.
Оценка результатов хирургического лечения 120 больных с различной доброкачественной патологией матки и сравнение трех исследуемых методик гистерэктомии (ИЛГ, ЭЛГ, ЛАВГ) проведено на основе анализа основных характеристик течения и осложнений операций, клинико-лабораторных показателей и течения раннего послеоперационного периода, ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения. Продолжительность оперативного лечения в I группе варьировала от 55 до 180 мин и составила в среднем 95,8 мин, что статистически значимо меньше, чем в двух других группах; во II группе - от 60 до 220 мин (в среднем 117,7 мин); в III группе - от 65 до 120 мин (в среднем 104,8 мин) (Р 0,05).
Объем интраоперационной кровопотери колебался от 100 до 800 мл во всех группах исследования. В I группе этот показатель варьировал от 100 до 450 мл, и составил в среднем 162,4 мл; во II группе - от 100 до 600 мл (в среднем 211,7 мл); в III группе - от 150 до 800 мл (в среднем 249,5 мл). Объём кровопотери в I группе был достоверно меньше, чем в остальных группах (р 0,05).
При корреляционном анализе объем интраоперационной кровопотери не зависел от продолжительности операции в I и II группах. В III группе обнаружена прямая зависимость интраоперационной кровопотери от времени оперативного вмешательства. Уменьшению кровопотери при лапароскопических операциях способствовал тампонирующий эффект пневмоперитонеума и точечный безотлагательный гемостаз даже мелких источников кровотечения, в то время как при лапаротомических операциях, как было доказано в работах многих авторов, при увеличении длительности операции возрастает и объем кровопотери (С. Liv, 1992; А. Blecharz, 1996; Т. Lyons, 1993, 2000).
Интраоперационные осложнения в ходе проведенных нами 120 лапароскопических операций были отмечены в 7 (5,8%) случаях.
У 3 пациенток (2 во II группе, 1 в III группе) в ходе оперативного вмешательства возникло кровотечение из сосудов параметральной клетчатки. У 2 пациенток в I группе отмечено кровотечение из сосудов паравагинальной клетчатки. У одной больной в ИГ группе при отделении мочевого пузыря от шейки матки произошло его ранение, одна операция во II группе осложнилась ранением мочеточника. Все повреждения были распознаны интраоперационно и своевременно ушиты. Частота интраоперационных осложнений в I группе составила 4%, достоверно реже чем во II (10%)(р 0,05) и III (5%) группах (р 0,05).
Показатели, полученные в нашем исследовании, сходны с результатами сообщений отечественных и зарубежных хирургов, имеющих значительный опыт в выполнении лапароскопических гистерэктомии (C.Y. Long, 2003; J.Padial, 1998; В.И. Кулаков, 1997; В.А. Деревенец, 1998; А.И. Ищенко, 2004).
Литературные данные, касающиеся характеристик различных способов гистерэктомии (длительности, кровопотери, интраоперациооных осложнений), весьма противоречивы (A. Blecharz, 1996; Т. Lyons, 1993, 2000; J.Padial, 1998; М. Cosson, 2002; C.C.Shen, 2003; C.Y. Long, 2003). Это объясняется как разнообразием используемых техник, так и влиянием условий выполнения оперативного вмешательства (таких как наличие спаечного процесса в полости малого таза, величина матки, неблагоприятная локализация миоматозных узлов, выполнение сопутствующих операций, ожирение). На проведение ЛГ хирургами в среднем затрачивается от 1,5 до 2,5 ч в зависимости от техники операции
Характеристика операций и результаты оперативного лечения \ больных
При экстрафасциальной лапароскопической гистерэктомии все этапы мобилизации тела матки и отсечение шейки матки от сводов влагалища осуществляются эндоскопическими инструментами со стороны брюшной полости. Экстирпация матки по данной методике требует пересечения всех связок матки (кардинальных, крестцово-маточных, пузырно-маточных); что приводит к резкому ослаблению тазового дна; На этапах отсепаровки и низведения мочевого пузыря возможно его ранение, во время мобилизации и пересечения маточных сосудов на уровне внутреннего зева может произойти повреждение мочеточников.
Наряду с удалением матки у ряда пациенток во всех группах исследования дополнительно проводились такие оперативные вмешательства, как резекция яичников, удаление придатков; матки, удаление маточных труб, разделение спаек, коагуляция эндометриоидных очагов, передняя кольпорафия и кольпоперинеорафия. Показаниями к удалению придатков матки являлись яичниковые образования, атипическая гиперплазия эндометрия, рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия у пациенток в постменопаузе. Показаниями к удалению маточных труб являлись хронические воспалительные процессы.
Всем больным производили патоморфологическое исследование удаленной матки. После операции во всех случаях определяли массу макропрепарата. В послеоперационном периоде проводили симптоматическое медикаментозное лечение, инфузионную терапию и антибиотико-профилактику. Комплекс реабилитационных мероприятий включал воздействие физическими факторами (ПеМП — переменное магнитное поле низкой частоты, КВЧ-терапию — электромагнитное излучение крайне высокой частоты).
По показаниям, к которым мы относили возраст старше 40 лет, ожирение, варикозное расширение вен, тромботические эпизоды в анамнезе и неблагоприятные данные гемостазиограмм, больным в послеоперационном периоде назначали прямые или непрямые антикоагулянты и контролировали лабораторные показатели свертывающей системы крови.
Анализ проведенного хирургического лечения 120 больных с доброкачественной патологией матки осуществляли при оценке течения и осложнений операций и при динамическом обследовании пациенток в послеоперационном периоде.
Сравнительная оценка различных методик ЛГ производилась на основании анализа трех основных параметров - длительности операции, объема кровопотери и количества интраоперационных осложнений.
Длительность операции определяли как промежуток времени между началом разреза и окончанием наложения последнего шва на рану.
Интраоперационную кровопотерю в I и II группах исследования определяли по объему крови, аспирированному отсосом. Для определения величины кровопотери в ходе операции в III группе использовали гравиметрический метод, который заключается во взвешивании операционного материала до и после операции с добавлением к полученной разности объема крови, аспирированного отсосом.
С целью выявления влияния особенностей проведения оперативного вмешательства (таких как сопутствующие операции, спаечный процесс в полости таза, величина матки, неблагоприятная локализация миоматозных узлов, ожирение) на длительность операции, нами был осуществлен анализ взаимосвязей между этими факторами и продолжительностью гистерэктомии.
Контроль результатов проведенного хирургического лечения осуществляли при динамическом обследовании пациенток. В первые дни после операции в стационаре оценивали течение раннего послеоперационного периода по скорости нормализации клинико-лабораторных показателей и частоте возникновения осложнений.
Отдаленные результаты радикального хирургического лечения больных с доброкачественной патологией матки оценивались на основании периодических гинекологических и ультразвуковых исследований. Оценивались также жалобы больных, поздние послеоперационные осложнения, длительность периода нетрудоспособности. Период динамического наблюдения за больными составил от 6 мес до 4 лет.
В сроки от 1 года до 4 лет после операции проведено изучение качества жизни на основе анкетирования 63 больных, перенесших гистерэктомии по поводу доброкачественной патологии матки. Респондентками были 26 больных из группы ИЛГ, 16 - из группы ЭЛГ и 21 - из группы ЛАВГ.
Качество жизни пациенток оценивали на основе анализа и сравнения с предоперационными усредненных данных анкеты «Качество жизни женщин», разработанной отделом медико-социальных исследований ГУ ЬЩ АГиП РАМН (Аскольская, 1998). Анкета включает 6 основных категорий оценки: 1)физическое состояние, 2)психическое состояние, 3)социальное функционирование, 4)ролевое функционирование, 5)сексуальное поведение и 6)общее субъективное восприятие состояния здоровья. Оценку производили на основе утверждения или отрицания респондентками предложенных им критериев, входящих в перечисленные выше 5 категорий. При утвердительном ответе респондентки оценивали критерий по пятибалльной шкале в зависимости от степени его интенсивности: 1 балл - незначительная, иногда; 2 - незначительная, всегда; 3 - средняя; 4 - повышенная; 5 - сильная.
