Введение к работе
Актуальность темы
Вирусные заболевания - важнейшая проблема современной медицины. Одним из наиболее распространенных возбудителей вирусных инфекций является вирус простого герпеса (Herpes simplex; ВПГ), занимающий второе место по заболеваемости после вируса гриппа. Эта инфекция не представляет непосредственной угрозы здоровью пациенток, но значительно снижает качество жизни и опосредованно негативно влияет на репродуктивную систему.
При типоспецифическом серотипировании населения показано, что 26% женщин старше 12 лет имеют антитела к ВПГ2 (ACOG Practice Bulletin., 2004). Заболеваемость ВПГ начала неуклонно расти с 1970-х годов. Ежегодно число первичных эпизодов ВПГ2 составляет 910 000 (Armstrong G.L., Schillinger J. et al., 2001).
В 2000 г. зарегистрировано 150 000 первичных эпизодов ГГ, обусловленных ВПГ2 (Centers for Disease Control and Prevention., 2003). Генитальная герпетическая инфекция в 80% случаев обусловлена ВПГ2, в 20% - ВПГ1. Классический ГГ можно распознать по типичным папулезным высыпаниям, но у большинства пациенток такая клиническая картина развивается только при первичном эпизоде заболевания. В 80 % случаев простой герпес имеет атипичное течение, или остается бессимптомным
Ряд исследователей считают, что у больных рецидивирующими
герпесвирусными инфекциями имеется специфический
иммунодефицит, в основе которого лежит уникальная способность активных и реплицирующих вирусов герпеса вырабатывать белки, блокирующие рецепторы классов I и II системы HLA. Это приводит к нарушению каскада передач сигналов пролиферации и дифференцировки во всей системе специфического иммунного ответа. Предполагается, что некоторые люди (и линии в семьях) предрасположены к рецидивирующим герпесвирусным заболеваниям в связи с генетически наследуемыми особенностями эпитопов клеточных рецепторов (Сухих Г.Т., Ванько Л.В., Кулаков В.И., 1997).
Выявление HLA - антигенов - генетических маркеров предрасположенности к заболеваниям позволяет выделить группы повышенного риска заражения ТТ.
Разнообразие клинического течения ГТ от бессимптомного инфицирования до частых и тяжелых вспышек заболевания позволяет предположить, что вариант течения заболевания может быть обусловлен иммунологическими детерминантами, ассоциированными с экспрессией лейкоцитарных AT HLA. Проведенное в 1999 г. контролируемое проспективное исследование определило AT HLA класса I, частота выявления которых ассоциировалась с тяжестью и клиническими вариантами ГГ (Lekstrom-Himes JA. Hohman P. Warren T et al, 1999). Авторами было показано, что АГ HLA-B27 и HLA-Cw2 ассоциируются с клинически выраженной формой инфекции ВПГ2. У серопозитивных по ВПГ2 больных в 3 раза чаще встречается AT HLA CW4 в сравнении с серонегативными людьми; при симптомных формах инфекции ВПГ2 в 2 раза чаще встречаются гаплотипы АГ HLA A1-B8-DR2; бессимптомные формы инфекции ВПГ2 ассоциированы с гаплотипами АГ HLA B27-CW2. В ходе исследования выявлена достоверная связь гаплотипа B35-Cw4 с инфицированием ВПГ2. Так, данный гаплотип в 3 раза чаще встречался у больных инфекцией ВПГ2 в сравнении с неинфицированными людьми.
Все изложенное требует дальнейшего изучения этой инфекции. Необходимо рассмотреть клинико-иммунологические параллели между распределением гаплотипов HLA-аллелей класса I и различными серотипами инфекции ВПГ. Полученные данные расширят представления об иммунных дефектах, лежащих в основе активации ГГ, а также позволят оптимизировать терапию.
Цель работы
Используя клинико-анамнестические, вирусологические и генетические методы обследования у больных ГГ, выявить ассоциации HLA класса I с предрасположенностью к инфицированию различными серотипами ВПГ (ВПГ1 и ВПГ2) и особенностями функционирования репродуктивной системы, а также оценить различные методы терапии ГГ с учетом их влияния на иммунную систему у женщин вне беременности.
Задачи исследования 1. Изучить клинико-эпидемиологические особенности течения ГГ и разработать прогностические критерии инфицирования определенным типом вируса.
2. Определить клиническую значимость различных
серотипов ВПГ в развитии и течении ГГ.
Изучить распределение АГ HLA класса І у больных с типичной формой ГГ.
Рассмотреть взаимосвязь распределения АГ HLA класса I и инфицирования различными серотипами ВПГ.
С учетом выявленных ассоциаций AT HLA системы изучить наиболее значимые особенности функционирования репродуктивной системы у больных с типичной формой ГГ.
На основании сравнительной клинико-лабораторной оценки различных видов терапии обосновать оптимальное лечение ГГ у женщин вне беременности.
Научная новизна
В работе представлен системный подход к изучению генитального герпеса, поддерживающий гипотезу о связи генов HLA системы с патобиологией вируса и особенностями клинического течения инфекции.
При типичной форме ГГ у каждой 2-й больной в половых путях обнаруживался только ВПГ2, ВПГ1 была инфицирована каждая 4-я больная. Доказана связь между реинфицированием больных и тяжелым течением инфекции.
Выявлены положительные ассоциации определенных антигенов HLA класса I с инфицированием ГГ. Установлен высокий риск развития типичной формы ГГ у носителей AT HLA В16, В35,В41, Cw4 (R=2,04-3,78).
Детальное изучение распределения АГ HLA класса I с учетом инфицирования пациенток ВПГ1 и/или ВПГ2 выявило преобладание АГ HLA В35 (33,7%) Больные, инфицированные только ВПГ2, в 6 раз чаще были носительницами этого антигена. Среди носительниц HLA В35 с лабораторно подтвержденным дефицитом 21-гидроксилазы не было инфицированных ВПГ1, что подтверждает генетическую предрасположенность к заражению определенным типом ГГ.
У 62,1% носительниц АГ HLA В35 выявлен дефицит 21-гидроксилазы. В 3,1 раза чаще у них отмечалась олигоменорея, в 1,7 раз и 3,2 раза чаще возникали самопроизвольные выкидыши и
неразвивающиеся беременности в I триместре по сравнению с обследованными нами больными ГГ в общем.
Представлена сравнительная оценка клинической эффективности монотерапии аналогом нуклеозида в превентивном режиме и терапии с использованием отечественного иммуномодулятора галавит. Уточнен механизм лечебного действия и подтверждена роль провоспалительных цитокинов в формировании ремиссии через 3 месяца на фоне терапии галавитом.
Практическая значимость
Подтверждена генетическая детерминированность заражения вирусом герпеса определенного типа, ее связь с особенностями функционирования репродуктивной системы, а также выявлена генетическая взаимосвязь ГГ с надпочечниковой гиперандрогенией, являющейся одной из причин ранних потерь беременности.
На основании эпидемиологического скрининга с учетом выявления в слизи цервикального канала ВПГ с помощью типоспецифической ДНК реакции показано, что тяжелая типичная форма ГТ в 73,3% случаев была обусловлена инфицированием ВПГ2 или реинфекцией (контаминация ВГГГ1 и ВПГ2).
Разработаны наиболее значимые прогностические критерии заражения ВПГ1 и ВПГ2.
Больные, инфицированные ВПГ2 и являющиеся носителями АГ HLA В35, составляют группу риска по привычному невынашиванию беременности. Показана целесообразность монотерапии аналогами нуклеозидов в превентивном режиме и отечественным иммуномодулятором галавит в качестве терапии ГТ.
Апробация работы
Работа обсуждена на апробационной комиссии ГУ НЦАГ и П РАМН 23.10.06 г.
Внедрение результатов исследования в практику
Фенотипирование больных по HLA класса I, наряду с традиционно используемыми методами комплексного обследования при типичной форме ГТ внедрено в клиническую практику отделения
гинекологической эндокринологии диссертации используются при
ГУ НЦГА и П РАМН. Материалы чтении лекций по гинекологии
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из
введения, обзора литературы,
характеристики материалов и методов исследования, четырех глав, отражающих результаты собственных исследований, и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, изложена на 157 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 8 рисунками. Список литературы включает 268 источников (82 на русском и 216 на иностранных языках).
Работа выполнена в ГУ НЦАГ и П РАМН ( дир.- акад. РАМН проф. В.И. Кулаков) на базе отделений гинекологической эндокринологии (рук. - докт. мед. наук проф. В.П. Сметник), отделения генетики (рук. - докт. мед. наук проф В.А. Бахарев ), лаборатории клинической эндокринологии (рук. - докт. мед. наук проф. Н.Д. Фанченко), лаборатории функциональной диагностики (рук. - докт. мед. наук проф. В.Н. Демидов), а также на базе отделения иммунодиагностики и иммунокоррекции (рук. - докт. мед. наук проф. Б.В. Пинегин) ГУ Научный центр Института иммунологии, (дир. -докт. мед. наук проф. Р. М.Хаитов)
Положения, выносимые
1. Генитальная герпетическая
на защиту
качества жизни больных споо процессов и эндометриоидных течение симптомного герпеса персистенцией второго типа реинфекцией. К факторам клинического варианта течения до 24 лет, 6 и более половйх перенесенной хламидийной инфі также носительство антигена HLA
2.Тяжелое течение ПГ детерминированным низким внедрение вируса, который
юб'Зтвуе
инфекция наряду со снижением
ет развитию воспалительных
поражений гениталий. Тяжелое
в 73,3% случаев обусловлено
вируса и/или перенесенной
гнозирования развития данного
заболевания относятся возраст от 17
партнеров, высокий процент
екЦии (у каждой третей больной), а
В35.
обусловлено генетически контролем качества иммунного ответа на ассоциирован с носительством антигенов
HLA B16, HLA B35, HLA B41, HLA Cw4. Представленность у каждой 3-й больной фенотипа HLA В35 наряду с другими причинами объясняет высокий процент привычного невынашивания беременности у больных с хронической герпетической инфекцией.
3.Оптимальной патогенетической терапией тяжелых форм ГГ у женщин вне беременности является управляемая блокада репродукции вируса путем монотерапии аналогами нуклеозидов в превентивном режиме. Отечественный противовоспалительный и иммуномодулирующий препарат галавит, опосредованно воздействующий на активацию NK-клеток, способствует отсроченному повышению качества жизни и продлению периода ремиссии.
Материалы и методы
В соответствии с поставленной целью и задачами исследования в ходе работы проведено клинико-эпидемиологическое и иммуногенетическое обследование 86 женщин с типичной формой ГГ и с периодичностью обострений от нескольких дней до 6 нед (тяжелое течение). Средний возраст пациенток составил 33 ±0,9 года.
Критерии включения'.
возраст от 18 до 45 лет;
обнаружение типоспецифической герпесвирусной ДНК (ВПГ1 иВПГ2)
в соскобе из цервикального канала методом ГЩР. Критерии исключения:
- беременные или женщины, кормящие грудью;
- нарушение функции почек, что устанавливалось при
уровне креатинина более 1,5 мг/дл (133 мкмоль) или
вычисленном клиренсе креатинина менее 30 мл/мин;
нарушение функции печени при уровне аланинаминотрансферазы, более чем в 3 раза превышающем норму;
- известная резистентность или гиперчувствительность к
валацикловиру или другим препаратам, применяемым в
исследовании;
синдром мальабсорбции;
непереносимость лактозы;
- иммуносупрессивная терапия.
С помощью типоспецифической ДНК, на основании выявления 1 и/или 2 типов ВПГ в материале, полученном из половых путей, все пациентки были распределены в 3 группы.
- в 1-ю группу вошли 23 (26,7%) женщины, у которых в
половых путях выявлен только ВПГ і;
- во 2-ю группу - 18 (20,9%) женщин, у которых
обнаруживалась комбинация ВПГ1 v ВПГ2;
- в 3-ю группу 45 (52,3%) жгнщин, инфицированных только
ВПГ2.
Группы контроля:
для сравнения распределен ая HLA- антигенов у больных типичной формой ГТ мы использовали базу данных В.В. Яздовского и соавт. (Яздовский В.В., Воронш А.В., Алексеев Л.П., 1998) исследовавших генетический профиль русской популяции (п=150);
для оценки уровней цитокиноз в процессе лечения галавитом и применения плацебо, обследовано 10 женщин серонегативных по отношению к вирусу герпеса.
Пациенток обследовали с использованием комплекса наиболее информативных современных методов. Сбор анамнестических данных проводился с помощью специально разработанных анкет, которые содержали вопросы, о социальном статусе, образовании, вредных привычках, методах контрацепции, ИГГПП в анамнезе, половой жизни, эпизодах лабиального герпеса, возрасте начала ГТ, длительности и тяжести ГГ, возможных причинах рецидивов ГГ. Уточняли локальные проявления инфекции, длительность продромальных явлений, факторы наиболее часто провоцирующие рецидивы.
Тяжесть ГГ определяли с учетом числа рецидивов в год и продолжительности ремиссий согласно классификации, предложенной В.Н. Гребенюком (1983 г).
ДНК ВПГ1 и ВПГ2 в исследуемом материале выявляли методом ПЦР с использованием наборов реагентов фирмы «Литех» (Москва).
HLA фенотипирование производилось на лимфоцитах периферической крови с использованием стандартного метода
«комплементзависимой цитотоксичности», разработанного П. Терасаки и соавт. (1955 г).
Уровни 17-ОП и кортизола определяли в крови радиоиммунологическим методом. За нормативные показатели приняты результаты, полученные в лаборатории эндокринологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. Функцию надпочечников исследовали с помощью простой пробы с АКТГ в модификации, предложенной лабораторией медицинской генетики ГУ НЦАГ и П РАМН. В качестве АКТГ использовался препарат синактен-депо в дозе 1 мг/мл, длительность действия которого составляла 36 ч; пик действия наступал через 9 ч после введения. Изучали динамику уровней 17-ОП и кортизола до и на фоне пробы с АКТГ. Полученные данные просчитывали с использованием функции (D) по формуле, разработанной И.Г. Дзенис:
D =0,052«Х(1) + 0,005.Х(2) - 0,018»Х(3),
где Х(1) - уровень 17-ОП через 9 ч после введения АКТГ; Х(2) - отношение базального уровня кортизола к базальному уровню 17-ОП;
Х(3) - отношение уровня кортизола к уровню 17-ОП через 9 ч после введения АКТГ.
При значении коэффициента Д, большем или равным 0,069, пациентка считалась носительницей гена недостаточности 21-гидроксилазы, т. е. гиперандрогения обусловлена избыточной продукцией или нарушением метаболизма андрогенов в надпочечниках.
Ультразвуковое сканирование органов малого таза выполняли с помощью аппаратов «Aloka SSD-2000» (Япония) с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков частотой 3,5 и 5,0 МГц.
ЛС была выполнена по показаниям пациенткам с помощью аппаратуры фирмы «Storz» (Германия) по общепринятой методике. По показаниям при ЛС производили эндокоагуляцию очагов эндометриоза, разделение спаек, удаление кист яичников, консервативную миомэктомию.
Концентрацию цитокинов ИФН-гамма, ИФН-альфа, ФНО-альфа, ИЛ 1-бета, ИЛ 10, ИЛ 12, в сыворотке определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью
Цитркин» (Санкт-Петербург) и BD соответствии с протоколами,
коммерческих наборов ООО « Biosciences Pharmingen (USA) в прилагающимися к наборам.
были распределены в три ідбора.
пэлучали валтрекс per os по 500
протяжении 3 мес;
больные получали отечественный
внутримышечно первые 5 дней по 0,1
по 0,1 г через день. Курс 20
больные получали плацебо по
имышечно первые 5 дней по 0,1 г
0,1 г через день. Курс 20
Для лечения 80 пациенток подгруппы методом случайного по
- в 1-й подгруппе больные мг/в сут в непрерывном режиме на
- во 2-й подгруппе иммуномодулятор галавит г ежедневно, затем 15 инъекций инъекций;
в 3-й подгруппе отношению к галавиту. Внутр ежедневно, затем 15 инъекций инъекций.
лечения использовали общее
лечения, время появления первого
продолжительность и тяжесть
продромальных явлений на
ремиссии после окончания лечения.
лечения.
Для оценки эффективности число рецидивов ГГ на фоне рецидива от начала лечения, рецидивов, частота возникновения фоне терапии, длительность Срок наблюдения 6 мес от начала
