Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из основных целей родовспоможения является сохранеіше здоровья и трудоспособности женщины в послеродовом периоде, как после самостоятельных родов, так и после операции кесарева сечения. Причем, несмотря на определенный прогресс медицины, актуальной остается проблема послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний, что обусловлено высокой частотой этих осложнений в современном акушерстве, не имеющей тенденции к снижению.
По данным многочислешшх исследований, в структуре послеродовых гаойно-воспалительных заболеваний первое место прочно занимает эндометрит, удельная частота которого варьирует в пределах 20-55% (В.И. Краснополь-ский, В.Е. Радзиаский и соавт., 1997; В.Н. Серов, Е.В. Жаров, А.Д. Макацария, 1997). А.ІІ Стрижаков и соавт., (2000) отмечают, что после операции кесарева сечения гнойно-септические осложнения встречаются у 20-75% родильниц. По даїшьгм Г.М. Савельевой (1989), И.Р. Зак, Ф.А. Смекуна, (1991), А.П. Никонова (1993), В.И. Краснопольского и соавт. (1997), R.S Gibbs (1985), М. Bare (1986) пюйно-воспалительные осложнения после кесарева сечения встречаются в 8-10 раз чаще, чем после самопроизвольных родов и частота их колеблется в широких пределах (13,3-54,3%), а у женщин с высоким инфекционным риском она достигает 85% (В.Н. Серов 1987, 1989; В.Н. Серов, А.Н. Стрижаков, С.А. Маркин, 1997; P. Duff, 1986), при сочетании же нескольких инфекционных факторов может составлять 91% (T.F. Nielsen, 1986).
В настоящее время большинство авторов основное внимание уделяет разработке факторов риска развития гнойно-воспалительных заболеваний (эндометрита) после родов. Меньше исследований посвящено анализу возникновения в послеродовом периоде таких патологических состояний, как нарушение обратного развития матки, гематометра, лохиометра, задержка частей плаценты в магке. В то же время, развитие воспаления при этих состояниях, рассматривается как послеродовый эндометрит.
Особого внимания заслуживают осложнеїшя, возникающие после операции кесарева сечения. В структуре осложнений после абдоминального родораз-решения преобладают эндометриты, частота которых, по данным разных авторов, колеблется от 6,6% до 45% (В.И. Кулаков и соавт., 1984; Б.Л. Басин, 1993; СБ. Крюковский, 1993; А.Н. Иванян, 1994; И. М. Миров, 1996; P. DufFet al., 1983; С. Filip et al., 1989). Частота перитонита и сепсиса после кесарева сечения п настоящее время составляет, соответственно, 0,15-0,2% и 0,5-3,5%, а по наблюдениям некоторых авторов, частота перитонита может достигать 8,7% (В.И. Серов и соавт.,1997; Б.Л. Гуртовой и соавт., 1981; Gibbs R.S. et al.,1987, 1991).
Особенностью эндометрита после кесарева сечения, является быстрое расгфостранеіше процесса за пределы эндометрия вследствие инфицирования всей толщи послеоперационного шва на матке, с возможным формированием его несостоятельности и генералгоаішей инфекции, что значительно повышает риск материнской смертности (О.Р. Баев, 1997; А.Н. Стрижаков и соавт., 1999). Но данным этих же авторов в 19,1% наблюдений при эндометрите определялась анатомическая несостоятельность шва на матке, а в 5,6% случаев выявлялась полная несостоятельность шва в сочетании с абсцессом области шва.
В настоящее время, в акушерско-гинекологической практике при полной несостоятельности шва на матке на фоне эндометрита, абсцедирования мио-мстрия, абсцесса позадшгузырной клетчатки, параметрия, или абсцессов, сформировавшихся с участием органов малого таза и матки, перитоните, выполняется травмирующая для женщины операция - экстирпация послеродовой матки с маточиыми трубами (В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина, 2001). Это вызывает необходимость разработки новых консервативных и хирургических методов лечения несостоятельности швов на матке после операции кесарева сечения, которые позволили бы сохранить матку как орган репродуктивной системы у женщин.
Существующее в настоящее время большое количество новых методов профилактики гнойно-воспалительных осложнений после родов и кесарева сечения позволило снизить материнскую заболеваемость и смертность в от-
дельных родовспомогательных учреждениях, но в целом можно говорить скорее о стабилизации, чем о снижении послеоперационных воспалительных осложнений вообще (В.И. Красногюльский с соавт., 1997).
Одним из путей сохранения здоровья матери является раннее прогнозирование, совершенствование методов профилакгики и диагностики гнойно-воспалительных заболеваний, что позволяет выбирать оптимальную тактику лечения и предупреждать тяжелые осложнения.
Цель исследования: разработать патогенетически обоснованные меры но снижению частоты шойно-воспалительных заболеваний у родильниц с осложненным течением послеродового и послеоперационного периодов на основе изучения факторов риска развития воспалительных осложнений, и оценки состояния матки.
Задачи исследования:
-
Определить значимые факторы риска по развитию осложнений (эндометрит, нарушение обратного развития матки, лохиометра, гематометра, задержка частей плаценгы в матке) в послеродовом периоде в зависимости от метода родоразрешеиия;
-
Разработать гистероскопические критерии ранней диагностики послеродового эндометрита и несостоятельности шва на стенке матки с использованием видеосъемки, видеозахвата изображения, компьютерной обработки материала;
-
Выявить морфологические особенности течения воспалительного процесса области раны на матке при несостоятельности шва в динамике на 5-15 сутки после абдоминального родоразрешения на фоне эндометрита;
-
Оценить роль состояния матки в момент родоразрешения при доношенной беременносги у женщин группы риска по развитию воспалительных осложнений в послеродовом периоде, в возникновении гнойпо-воспалителышх осложнений по степени инфицированности стенки матки, плаценты, плодных оболочек, пуповины;
-
Определить значимые клинико-лабораторные, инструментальные критерии ранней диагностики патологических состояний стенок и полости матки в послеродовом и послеоперационном периодах;
-
На основе значимых факторов риска создать модель прогнозирования и профилактики осложнений (эндометрит, нарушение обратного развития матки, лохиометра, задержки частей плаценты в матке, гематометра) после родов через естественные родовые пути и операции кесарева сечения;
-
Разработать комплекс мероприятий по профилактике гнойно-воспалительных осложнений, с использованием иммобилизованных ферментов и программу активной консервативной тактики и хирургического лечения гнойно-воспалителыгых заболеваний после родов и абдоминального родоразрешения;
Паучная новизна. Впервые на большом клиническом материале, определена высокая значимость факторов риска по развитию осложнений в послеродовом периоде, в зависимости от метода родоразрешения: эндометрит, нарушение обратного развития матки, лохиометра, гематометра, задержка частей плаценты в матке.
На основании комплексного анализа факторов риска, впервые создана модель профилактики осложнений после естественного и абдоминального родоразрешения.
Впервые выявлена высокая степень инфицирования элементов плодного яйца до 12 недель беременности и высокая частота встречаемости воспалительных изменений стенки матки в момент родоразрешения.
Представлено научное обоснование дифференцированного подхода к объему и продолжительности применения антибиотикоігоофилактики, в зависимости от наличия воспалительных изменений в цитологическом материале мазков-отпечатков материнской поверхности плаценты.
Впервые изучены морфологические особенности и течение воспалительного процесса области раны на матке при несостоятельности шва на 5, 7, 10, 15 сутки после кесарева сечения.
Морфологическое исследование операционного материала, позволило установить глубину распространения воспалительного процесса в стенку матки в области раны при несостоятельности шва, что позволило определить оптимальную зону иссечения измененных тканей при выполнении хирургического лечения.
Приоритетным, является обоснование проведения органосохраняющих операций в раннем послеоперационном периоде (5-15 сутки) при полной несостоятельности шва на матке, абсцедировании в миометрии.
Разработанный способ гистерохромоскогши позволил впервые выявить особенности естественных процессов очищения полости матки при неослож-нешюм течении послеродового периода и внедрить гистерохромоскопический контроль оценки эффективности местного лечения послеродового эндометрита. Разработаны гистероскопические критерии оценки сократительной способности матки в послеродовом и послеоперационном периодах.
Впервые описаны гистероскопические феномены зоны шва на стенке матки в норме и при его несостоятельности, а также доклинические гистероскопические критерии диагностики эндометрита после родов.
Доказана высокая эффективность гистероскопии, как лечебно-диагностического метода у родильниц с осложненным течением послеродового периода (нарушение обратного развития матки, лохиометра, гематометра, задержка частей плаценты в матке) позволяющего снизить частоту развития гнойно-воспалительных осложнений.
Показана высокая эффективность предупреждения воспалительных осложнений при профилактическом применении пролонгированных протеолити-ческих ферментов (имозимаза) в раннем послеродовом и послеоперационном периодах.
Теоретическое и практическое значение. Теоретическое значение работы состоит в том, что выявлены основные закономерности развития воспалительных изменений в области раны на матке и ее стенок при несостоятельности
шва на фоне эндометрита, а также показана высокая частота инфинированности матки в естественных условиях.
Разработана модель прогнозирования осложнений в послеродовом периоде в зависимости от метода родоразрешения. Предложено использование гистероскопии, как метода ранней диагностики и местного лечения послеродового эндометрита. Обосновано проведение органосохранягощего хирургического лечения несостоятельности шва на матке в раннем послеоперационном периоде.
Разработанные подходы позволили снизить частоту и тяжесть послеродовых пюйно-воспалительных заболеваний, их генерализащпо, а также снизить длительность антибактериальной терапии и пребывания пациенток в стационаре.
Результаты исследования и основные рекомендацій!, вытекающие из них, внедрены в учебный процесс института педиатрии и реггоодукщш человека научного центра медицинской экологии ВСНЦ СО РАМН, используются при обучении студентов лечебного и педиатрического факультетов, при подготовке шггернов и клинических ординаторов кафедр акушерства и гинекологии Иркутского государственного медицинского университета, а также врачей-курсантов па кафедре акушерства и гинекологии Иркутского института усовершенствования врачей, в практической работе Иркутского областного Перинатального центра, Иркутского городского Перинатального центра, родильных домов г. Ангарска, г. Братска
Результаты работы включены в методические рекомендации для врачей Иркутской области «Профезим в комплексном лечеігии послеродовых эндо-миометритов» Иркутск, 1993; «Иммобилизованные протеолитические ферменты в профилактике послеабортных осложнений у женщин «группы риска», Иркутск, 1993; в учебно-методическое пособие «Гистероскопия в послеродовом периоде», Иркутск, 2001.
По материалам диссертации получены Патенты на изобретение: «Способ профилактики послеабортных осложнений» №2124869 от 20.01.1999 года;
«Способ органосохраняющего хирургического лечения несостоятельности швов на матке» №2170061 от 10.07.2001 года; получена приоритетная справка на изобретение «Способ прогнозирования послеродового эндометрита» №.2001106777/14(006982) от 13.03.2001г.
Положения диссертации, выносимые иа защиту:
-
Реализация факторов риска по развитию осложнений в послеродовом периоде зависят от метода родоразрешения (роды через естественные родовые пути и операция кесарева сечения).
-
Поверхностный характер распространения воспалительного инфильтрата при эндометрите после родов, позволяет обоснованно применять местное лечение с использованием гистероскопии, как объективного метода оценки состояния слизистой и контроля за эффективностью лечения.
-
Отсутствие распространения ишемического компонента на соседние участки вне зоны воспалительного инфильтрата при остром воспалении области несостоятельного шва на стенке матки на 5-7 сутки и проникновение воспалительного инфильтрата только в субмукозный слой миомет-рия, определяют минимальную технически удобную зону иссечения краев раны по периметру при органосохраняющей операции.
-
Хронизация воспалительного процесса краев раны при полной несостоятельности шва на матке после операции кесарева сечения требует обязательного их иссечения, так как существующий воспалительный процесс препятствует репарации тканей.
-
На основании проведенного морфологического, цитологического, гистероскопического исследований комплексная профилактика эндометрита после родоразрешения заключается в поэтапном выполнении следующих мероприятий: цитологическое исследовшше отпечатков с материнской поверхности плаценты в раннем послеродовом периоде; при наличии воспалительных изменений - антибиотикопрофилактика; раннее гистероскопическое исследование при патологическом течении послеродового периода.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на региональной ассамблее «Здоровье населения Восточной Сибири» (Иркутск, 1995), на международной конференции «Актуальные вопросы фармакологического лечения заболеваний у женщин» (Иркутск, 1997); XIII сессии общего собрания Сибирского отделения РАМН (Иркутск, 1998), конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Иркутск, 1999), конферегащи «Послеродовые инфекциопно-воспалительные заболевания в акушерстве» (Иркутск, 1999), конференции, посвященной 80-летию Иркутского ЛДЦАГиП (Иркутск, 1999); всероссийской научно-практической конференции «Перинатальная анестезиология, интенсивная терапия матери, плода и новорожденного» (Екатеринбург, 1999), П Российском форуме «Роль инфекции в патологии репродуктивной системы женщины, плода и новорождеішого» (Москва, 2000), конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии, перинатолопш» (Иркутск, 2001), Всероссийской конференции «Новые технологии в охране здоровья матери и ребенка» (Кемерово, 2001), XI научно-практической конференции Иркутского ГИУВа (Иркутск, 2001), III Российском научном форуме «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатолопш» (Москва, 2001), международной конференции «Факторы риска, адаптаїщя, первичная и вторичная профилактика хронических неинфекционных заболеваний» (Москва-Иваново, 2001), международной конференции «Лазерные и информационные технологии в медицине XXI века» (Санкт-Петербург, 2001), I Кубанском Конгрессе по гинекологии «Актуальные вопросы оперативной гинекологии и репродукции человека» (Анапа, 2001),
Публикации. По материалам выполненных исследований опубликовано в открытой печати 45 научных работ, в том числе, монографии «Некоторые аспекты хирургической тактики и профилактики осложнений абдоминального родоразрешения» (Иркутск, 2000, 102 с), «Диагностика и лечение пгойно-вос-палительных осложнений операции кесарева сечения» (Иркутск, 2000, 106 с).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена 338 на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений и обсуждения научных данных, закшочения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 239 отечественных и 173 иностранных источника. Работа иллюстрирована 53 таблицами и 79 рисунками.
