Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Опухоли и опухолевидные образования яичников у беременных (обзор литературы) 1.1 Эпидемиология О/ООЯ
1.2 Особенности клинической картины О/ООЯ во время беременности.. 16
1.3 Диагностика и дифференциальная диагностика О/ООЯ во время беременности
1.4 Морфологическая структура О/ООЯ во время беременности 40
1.5 Тактика ведения беременных с О/ООЯ 43
1.5.1 Показания и сроки выполнения хирургического вмешательства при О/ООЯ во время беременностиметоды исследования 1.5.2 Хирургический доступ 48
1.5.3 Объем операции 54
1.5.4 Анестезиологическое пособие при операциях во время беременности 61
1.5.5 Ведение послеоперационного периода 64
1.5.3 Осложнения после хирургического лечения во время беременности
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 71
2.1 Клинические методы исследования 71
2.2 Специальные методы исследования 72
2.2.1 Эхография 72
2.2.2 Цветовое допплеровское картирование 72
2.2.3 Допплерометрия 73
2.2.4 Магнитно-резонансная томография 73
2.2.5 Определение онкомаркеров 74
2.2.6 Определение сцДНКв плазме крови 76
2.2.7 Лапароскопия 77
2.2.8 Патоморфологическое исследование 78
2.3. Математические методы анализа полученных результатов 78
ГЛАВА 3 Клиническая характеристика больных 80
ГЛАВА 4 Результаты собственных наблюдений 91
4.1 Эффективность комплексного ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике О/ООЯ у беременных 91
4.2 Эффективность магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике О/ООЯ у беременных 108
4.3 Эффективность определения сцДНК в плазме крови в дифференциальной диагностике О/ООЯ у беременных 112
4.4 Эффективность определения уровня онкомаркеров в дифференциальной диагностике О/ООЯ у беременных 114
4.5 Структура О/ООЯ, выявляемых во время беременности, по данным патоморфологического исследования 123
ГЛАВА 5 Хирургическое лечение беременных с О/ООЯ 126
5.1 Сроки выполнения хирургического вмешательства 126
5.2 Объем операции 128
5.3 Сравнительная характеристика основных параметров операции 131
5.4 Особенности течения беременности у женщин с О/ООЯ 133
5.5 Оценка риска осложненного течения беременности у женщин с О/ООЯ 137
5.6 Отдаленные результаты хирургического лечения беременных с О/ООЯ 140
ГЛАВА 6 Обсуждение полученных результатов 143
Выводы 171
Практические рекомендации 174
Список сокращений 179
Список литературы
- Морфологическая структура О/ООЯ во время беременности
- Цветовое допплеровское картирование
- Эффективность магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике О/ООЯ у беременных
- Особенности течения беременности у женщин с О/ООЯ
Морфологическая структура О/ООЯ во время беременности
Проблеме диагностики и лечения О/ООЯ у женщин уделяется основное внимание акушеров-гинекологов, онкологов-гинекологов, репродуктологов во всем мире. Обусловлено это не только высокой частотой данной патологии и её постоянным ростом, но и «омоложением» данной группы заболеваний, все большим вовлечением в неё женщин репродуктивного возраста [3, 8, 11, 12, 19, 22, 38, 39, 41, 46, 117, 152, 206, 237 ]. Наряду с этим, отсутствие регулярного динамического наблюдения за здоровьем женщин, пренебрежение основами планирования семьи, поздняя обращаемость за медицинской помощью, ведут к увеличению частоты данной патологии среди беременных [2, 5, 24, 25, 33, 37, 46, 47].
Опухоли яичников занимают 2-ое место в структуре опухолей женских половых органов и выявляются у 19-25% женщин детородного возраста [3, 9, 29, 39, 44 46, 117, 152]. Согласно эпидемиологическим исследованиям, в настоящее время отмечается рост заболеваемости среди этой группы женского населения [3, 11, 12, 28, 39, 44, 46, 117, 152]. При этом в России ежегодно рак яичников выявляется более чем у 11000 женщин (10 случаев на 100000), занимая седьмое место в структуре общей онкологической заболеваемости и третье среди гинекологичесих опухолей после рака тела матки и шейки матки. За последние 10 лет в стране произошел прирост заболеваемости раком яичников на 8,5% [44].
Одновременно отмечается тенденция к увеличению частоты О/ООЯ у беременных с 1:8000 до 1:1000 - 1:81 беременностей [5, 183, 184}. Определенную роль в увеличении частоты выявления О/ООЯ во время беременности играет более широкое внедрение ультразвукового исследования, которое стало рутинным в практическом акушерстве [15, 31, 43, 45].
По данным разных авторов, средняя частота выявления О/ООЯ у беременных составляет 3,0% - 6,0% среди всех беременностей [2, 5, 24, 25, 33, 34, 58, 59, 65, 70, 126, 160, 175, 176, 207]. При этом частота встречаемости О/ООЯ, требующих хирургического лечения во время беременности, составляет 1-2,3% среди всех беременностей [134, 192].
Согласно клиническим исследованиям, от 1 до 6 % опухолей яичников, выявляемых во время беременности, являются злокачественными [2, 24, 37, 47, 61, 65, 207, 208]. Согласно популяционным исследованиям, рак яичников является пятой по частоте встречаемости во время беременности онкопатологией после рака молочной железы, щитовидной железы, шейки матки и лимфомы Хождкина и второй по частоте гинекологической локализацией после рака шейки матки [70, 173, 207, 208].
Обзор публикаций о встречаемости рака яичников у беременных с 1958 по 2007 год выявил 41 исследование, сообщавшее о случаях эпителиального рака во время беременности [187]. Средний возраст больных составил 32,6 лет (23-46 лет). В 39 исследованиях было проведено стадирование по классификации FIGO: 59% случаев соответствовали 1-ой стадии, 5% - 2-ой стадии, 26% - 3-ей стадии и 10% - 4 стадии. При этом следует учитывать, что на начальных этапах исследуемого периода ультразвуковое исследование не было широко доступным, что могло повлиять на частоту раннего выявления опухолей. В популяционном исследовании G.S.Leiserowitz и соавт. [61] было зарегистрировано 89 случаев рака яичников среди 9375 О/ООЯ, выявленных во время беременности (частота встречаемости 0,93% или 0,018 на 1000 родоразрешений). Пограничные опухоли были выявлены в 117 случаях (1,25%).
Смертность при эпителиальном раке яичников, выявленном во время беременности относительно низка и составляет 4,7% со средней продолжительностью жизни 2,43 года после установления диагноза [208].
Несмотря на относительно невысокую встречаемость данной патологии у беременных, влияние ее на течение и исход беременности значительное.
Клинические проявления у беременных с доброкачественными О/ООЯ достаточно скудные. Согласно данным P.Aggarval и соавт., 65-85% случаев О/ООЯ у беременных протекают бессимптомно [65]. Иногда отмечаются боли внизу живота, пояснице. Чаще всего они носят тупой, ноющий характер. Болевой синдром обусловлен натяжением капсулы опухоли, нарушением ее кровоснабжения, сдавлением опухоли беременной маткой [2, 5, 6, 10, 24, 25, 26, 27, 33, 34, 37, 47]. Острая боль возникает при более серьезных осложнениях и чаще всего проявляется картиной «острого живота». Такая симптоматика может наблюдаться при перекруте опухоли, кровоизлиянии, разрыве капсулы и кровотечении [2, 5, 6, 10, 24, 25, 26, 27, 33, 34, 37, 47].
Наиболее грозным осложнением во время беременности является перекрут ножки опухоли или придатков на стороне поражения. Согласно данным B.Rackow и соавт. частота выявления перекрута яичников во время беременности составляет 1-5:10000 спонтанных беременностей [198]. После стимуляции овуляции в программах ВРТ этот показатель значительно увеличивается, достигая 6%, а при гиперстимуляции - 16% [64, 92, 134, 226, 198, 254]. Среди всех случаев О/ООЯ во время беременности, перекрут яичника/опухоли происходит в 3-28% [65]. Наиболее часто перекрут яичников происходит в конце первого - начале второго триместра беременности [63, 64, 92, 94, 134, 226, 198, 254], хотя может случаться во втором и даже третьем триместре [94, 98, 217]. Около 60% перекрутов возникают в сроки 10-17 недель, риск перекрута значительно снижается после 20 недель (до 5,9%) [202]. Опухоли яичников размерами 6-8 см имеют значительно больший риск перекрута (22% против 9%) [202].
Чаще всего перекрут придатков проявляется острой болью (у 81,6%), тошнотой и рвотой (у 63,2%), напряжением мышц передней брюшной стенки (у 98%) [226]. При этом у беременных симптомы раздражения брюшины выявляются менее чем в половине случаев, а умеренный лейкоцитоз редко превышает допустимые для беременности значения [92, 198, 226]. Низкой достоверностью в диагностике перекрута придатков во время беременности обладает допплерометрия [67, 94, 226, 245], поскольку примерно в 60% случаев выявляется нормальный кровоток в яичнике. J.Hasson и соавт. [94] сообщают о достаточно высокой частоте повторного перекрута придатков у беременных (14,3%), что почти в 2 раза выше, чем у небеременных женщин (8,3%). Обусловлено это перерастяжением собственной связки яичника, наличием овариального образования или состоянием после гиперстимуляции яичников. В связи с этим, во всех случаях перекрута яичника необходимо устранение его возможной причины: укорочение собственной связки, резекция (в объеме цистэктомии) яичника, овариопексия [94, 99, 145, 195]. Описаны также случаи пункции и дренирования кистозного образования яичника при перекруте во время беременности [94].
Цветовое допплеровское картирование
Региональные методы обезболивания имеют неоспоримые преимущества по сравнению с общей анестезией ввиду более бережного влияния на организм матери и меньшего риска развития осложнений [164, 176]. Однако использование их у беременных резко ограничено в связи с необходимостью выполнения лапароскопии, требующей наклона в положение Тренделенбурга. В то же время, при лапаротомных операциях регионарные методы обезболивания предпочтительны, при этом они не отличаются от методики обезболивания при кесаревом сечении [164, 175, 176, 238, 250].
Общая анестезия у беременных имеет ряд особенностей. Ввиду гормональной перестройки, у беременных развивается значительный отек слизистой верхних дыхательных путей, что может сделать интубацию более сложной [66]. Осложненная интубация у беременных встречается в среднем, в 3,3% случаев, тогда как неудачные попытки интубации достигают уровня 0,4%. Эти показатели в восемь раз выше, чем у небеременных женщин [66, 73, 164, 176].
По сравнению с небеременными пациентками, десатурация у беременных женщин развивается значительно быстрее, что сокращает время на интубацию после вводного наркоза. В связи с этим, рекомендуется преоксигенация 100%-ным кислородом через маску в течение 3-5 минут перед интубацией для достижения эффективной денитрогенации. После такой подготовки падение сатурации на 10% (со 100% до 90%) происходит у беременных в среднем в течение 9 минут (в первом - начале третьего триместра). Ближе к доношенному сроку беременности этот период времени снижается до 3 минут в связи с возрастанием на 20% потребности в кислороде и снижением на 20-30% функциональной остаточной емкости легких. Еще более коротким может быть время десатурации у больных с ожирением [66, 73, 164, 176, 220].
Беременные женщины подвержены большему риску аспирации желудочного содержимого ввиду более высокой частоты затрудненной интубации, а также менее выраженному тонусу нижнего сфинктера пищевода. В связи с этим, перед плановыми операциями рекомендуется ограничение приема пищи и жидкостей в течение не менее 6 часов. Также для профилактики могут использоваться антациды, антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов и метоклопрамид [66, 73, 164, 176, 220].
Гомеостазис плода напрямую зависит от стабильности гемодинамических показателей и газового состава крови матери. Предотвращение материнской гипотензии и гипоксемии являются залогом нормальной гемодинамики и оксигенации крови плода. Причинами гипотензии могут быть гиповолемия, вазодилятационный эффет используемых препаратов, нейроаксиальная блокада или аортокавальная компрессия [60, 73, 112, 161, 164, 176, 220].
Используемые в настоящее время общие анестетики непосредственно не влияют на маточный кровоток. Тем не менее, вазодилятация вследствие снижения симпатического тонуса, а также прямое кардиодепрессивное действие ингаляционных анестетиков могут быть причиной падения системного артериального давления и, как следствие, - снижения маточного кровотока. Поэтому обязательными условиями являются небольшой наклон (до 15 градусов) операционного стола влево или вправо с целью профилактики сдавления маткой нижней полой вены, предотвращения гипотензии и гипоксемии у беременной, как следствие, - гипоксемии у плода [60, 73, 112, 161,164,176,220].
Поскольку вследствие высокого уровня прогестерона у матери развивается гипервентиляция, для беременности характерен частично компенсированный алкалоз со средним уровнем рН 7,44; Pa С02 около 32 мм Hg. Незнание этой особенности в ходе общей анестезии может привести к гиповентиляции, респираторному ацидозу и как следствие, миокардиальной депрессии, гипотензии и гипоксемии у плода. С другой стороны, тяжелый респираторный алкалоз (рН 7,54 и выше) может вызвать клинически значимую вазоконстрикцию, снижение маточного кровотока и гипоксию у плода. Поэтому обязательным условием проведения общей анестезии у беременных является поддержание парциального давления С02 в конце выдоха на уровне 32-34 мм Hg [73, 161, 164, 176].
Используемые в настоящее время анестетики не обладают тератогенным эффектом. Последние исследования не выявили также связи между использованием диазепама и частотой пороков лица (расщепление губы, верхнего неба), в связи с чем бензодиазепины, в частности, мидазолам, может использоваться в качестве анксиолитического средства перед операцией или в составе медикаментозной смеси во время глубокой седации (управляемой анестезии) [164, 176].
Следует учитывать изменения фармакокинетики и фармакодинамики некоторых препаратов на фоне беременности. У беременных значительно (до 25%) снижается уровень холинэстеразы плазмы крови (псевдохолинэстеразы). Пролонгации нейромышечного блока после введения сукцинилхолина не отмечалось, однако, в связи с замедлением распада препарата, может потребоваться больший объем препаратов для выведения из наркоза. Векуроний в стандартной дозе 0,2 мг/кг начинает действовать быстрее и имеет более продолжительный эффект. Рокуроний в дозе 0,6 мг/кг также имеет более продолжительный эффект по сравнению с небеременными женщинами. Средняя доза тиопентала для вводного наркоза снижается на 18% в первом триместре и на 35% - в доношенном сроке беременности, индукционная доза пропофолане меняется [164, 176].
Эффективность магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике О/ООЯ у беременных
Выявленные во время эхографии О/ООЯ имели определенные особенности в зависимости от гистотипа опухоли.
На сканограммах серозные гладкостенные цистаденомы (25 наблюдений) определялись как округлой формы образования с гладкой поверхностью и четкими контурами (рис. 1). Опухоли располагались сбоку или выше дна матки. Их величина варьировала от 4 до 18 см, средний диаметр 7,4±3,1 см, толщина стенки обычно не превышала 0,1 см. Внутреннее содержимое было однородным, анэхогенным. В 6 наблюдениях отмечалось наличие единичных прямолинейных перегородок толщиной 1 мм. В отдельных наблюдениях определялась низко- или среднеэхогенная мелкодисперсная взвесь, смещаемая при перкуссии образования.
На сканограммах серозные папиллярные цистаденомы (13 наблюдений) представляли собой образования округлой формы с четкими ровными контурами (рис.2). Они располагались сбоку или позади матки. Их величина варьировала от 2 до 14 см, средний диаметр 5,7±2,2 см. Опухоли были однокамерными. Толщина стенок составляла 0,1-0,15 см. в большинстве наблюдений в полости опухоли определялась среднеэхогенная мелкодисперсная взвесь, которая смещалась при перкуссии образования. В новообразованиях по внутренней поверхности выявлялся единичный или множественный пристеночный солидный компонент повышенной эхогенности губчатой структуры с бахромчатой поверхностью (рис. 3) величиной от 0,3 до 1,8 см (папиллярные разрастания).
На сканограммах муцинозные цистаденомы, включая диморфные (27 наблюдений) выявлялись как овальной формы образования с гладкой поверхностью, расположенные сбоку или выше дна матки (рис. 4). Их размеры варьировали от 5 до 18 см, средний диаметр 6,7±3,2 см. Образования более 7,0 см в диаметре (21 опухоль) были кистозными, анэхогенными, со множеством перегородок неправильной формы толщиной 1-1,5 мм, с наличием в отдельных полостях средне- или высокоэхогенной мелкодисперсной взвеси, не смещаемой при перкуссии образования (рис. 5). Образования менее 7,0 см в диаметре (6 опухолей) были однокамерными, гладкостенными с наличием мелкодисперсной среднеэхогенной взвеси, не смещаемой при перкуссии образования.
Серозная папиллярная цистаденофиброма на сканограммах определялась как жидкостное образование размером 6,3x4,4x5,5 см с неодинаковой толщины стенками от 0,2 до 0,6 см и неодинаковой толщины перегородками от 0,2 до 0,4 см, с пристеночным плотным компонентом повышенной эхогенности с относительно гладкой его наружной поверхностью. Были отмечены множественные гиперэхогенные включениями по периферии образования.
Пограничные серозные папиллярные цистаденомы (6 наблюдений) на сканограммах представляли собой многокамерные жидкостные образования с четкими ровными контурами, гладкой поверхностью, располагающиеся позади или сбоку от матки (рис. 6-8). Размеры опухолей варьировали от 4,3 до 8,0 см, средний диаметр 5,6±1,3 см. Перегородки в опухоли были фрагментарно утолщенными и зазубренными (рис. 6, 7). Плотный компонент по внутренней поверхности или на перегородках имел повышенную эхогенность, губчатую структуру и бахромчатую поверхность (рис. 8).
На сканограммах зрелые тератомы определялись как округлой формы образования, величина которых варьировала от 3,0 до 27,0 см, средний диаметр 7,9±4,3 см. Они располагались сбоку и выше дна матки. Внутренняя структура тератом отличалась большим разнообразием.
При первом варианте (56 наблюдений) определялось жидкостное анэхогенное образование высокой звукопроводимости, внутреннее строение которого было представлено преимущественно серозной жидкостью или жировой тканью низкой плотности (рис.9). Внутри опухоли в этих случаях определялись небольшие тонкие гиперэхогенные мелкие штриховые включения или тонкие гиперэхогенные линейные включения, представляющие собой волосы. В 6 случаях на внутренней поверхности анэхогенного образования наблюдался плотный, округлой формы небольших размеров (в основном до 1,5 см в диаметре) однородной структуры гиперэхогенный компонент, представляющий собой дермоидный бугорок однородной структуры с относительно гладкой поверхностью (рис.10).
При втором варианте (28 наблюдений) образование было представлено солидным или кистозно-солидным компонентом. Солидный компонент (жир) в большинстве случаев гиперэхогенный, имел округлую, овальную или неправильную форму и занимал всю или какую-то часть кисты.
При третьем варианте (12 наблюдений) тератома имела гетерогенное внутреннее строение. Её паренхима была представлена анэхогенным (кистозным) компонентом, гипоэхогенным и гиперэхогенным компонентом, дающим акустическую тень. Звукопроводимость была средней или пониженной. Причиной возникновения тени были такие плотные структуры, как волосы, кости и зубы.
При четвертом варианте (12 наблюдений) опухоль имела сложное разнообразное строение, среднюю или высокую звукопроводимость.
На эхограммах склерозирующая стромальная опухоль (1 наблюдение) определялась как округлой формы солидно-кистозное образование с четкими ровными контурами размерами 10,8x9,2x10,3 см, которое располагалось позади матки (рис. 11, 12). Эхогенность средняя, а звукопроводимость высокая. Кистозный компонент образования был представлен множественными жидкостными включениями различной формы и диаметра от 0,5 до 2,5 см.
На сканограммах эндометриоидная аденокарцинома (1 наблюдения) представляла собой двухсторонние образования с нечеткими контурами с неровной поверхностью, преимущественно солидного строения неоднородной внутренней структуры с участками повышенной и пониженной эхогенности неправильной формы и размеров, высокой звукопроводимости (рис. 20).
Особенности течения беременности у женщин с О/ООЯ
Иная хирургическая тактика должна быть при симптомном течении заболевания (отмеченном росте опухоли, некупируемом болевом синдроме, сопровождающихся признаками угрозы прерывания беременности). В таких случаях, при безуспешности консервативной терапии, мы считаем оправданной плановую операцию в любом сроке гестации. При этом в третьем триместре опять-таки должен учитываться срок беременности, вероятность её пролонгирования после хирургического вмешательства, необходимость профилактики дистресс-синдрома плода и возможность досрочного родоразрешения женщины.
Проведенное исследование подтверждает преимущества лапароскопического метода в лечении беременных с О/ООЯ. Согласно полученным нами данным, лапароскопические операции характеризовались в 1,5 раза меньшей продолжительностью и в 2,5 раза меньшей кровопотерей по сравнению с лапаротомными вмешательствами. Продолжительность послеоперационного периода после лапароскопических операций была на 1/3 меньше, чем после лапаротомных, в том числе за счет меньшей потребности в наркотических анальгетиках (в 2 раза), более ранней активизации больных, низкой частоты ранних осложнений в виде стойкого гипертонуса матки (4,9% против 7,3%) и пареза кишечника (3,7% против 7,3%). При этом, общая продолжительность госпитализации была меньше при лапароскопическом методе в среднем на 20%. Проведенный нами анализ показал выраженную корреляционную связь между частотой преждевременных родов и хирургическим доступом (р 0,001), при этом вероятность данного осложнения после лапаротомии была почти в 8 раз выше, чем после лапароскопии (отношение шансов 7,8; 95% доверительный интервал 1,98-30,78).
Выявленные нами особенности подтверждают данные многочисленных исследований, согласно которым лапароскопический метод признается наиболее приемлемым в первом - начале второго триместра беременности [7, 24, 37, 47, 51, 65, ПО, 132, 133, 138-140, 144, 146, 180, 181, 199]. Сомнения относительно безопасности использования данного метода у беременных сведены к минимуму за счет доказанного отсутствия негативных изменений газового состава крови у матери и плода при создании карбоксиперитонеума [138], накопления положительного опыта лапароскопичесих операций при различной хирургической патологии в различные сроки гестации [69, 118, 135, 141, 143, 148, 176, 205, 212], отсутствия значимых различий в состоянии детей, рожденных после проведения хирургических вмешательств во время беременности, и детей, рожденных от здоровых матерей [199, 201].
Практически всеми авторами признаются такие преимущества лапароскопии как минимальный риск инфицирования послеоперационной раны, низкая вероятность возникновения послеоперационных грыж и спаечного процесса в брюшной полости, ускоренное восстановление функциональной активности желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы в послеоперационном периоде, быстрое восстановление двигательной активности пациенток, что играет важную роль в профилактике тромбоэмболических осложнений [2, 6, 7, 10, 24, 25, 26, 27, 33, 34, 37, 47, 51, 65, ПО, 132, 133, 138-140, 144, 146, 180, 181, 199]. При лапароскопии значительно снижается потребность в анальгетиках, спазмолитиках, токолитиках, что, в свою очередь, уменьшает воздействие лекарственных препаратов на плод осложнений [2, 6, 7, 10, 24, 25, 26, 27, 33, 34, 37, 47, 51, 65, ПО, 132, 133, 146, 180, 181, 199]. Отмечается также хороший косметический эффект. Полученные нами данные согласуются с результатами многих исследований, согласно которым отмечается уменьшение частоты прерывания беременности в послеоперационном периоде после лапароскопических операций, что объясняется меньшим количеством манипуляций на беременной матке по сравнению с лапаротомией [2, 6, 7, 10, 24, 25, 26, 27, 33, 34, 37, 47, 51, 65, ПО, 132, 133, 138-140, 144, 146, 180, 181, 199, 215, 218, 219]. Исходя из этого, предложенная нами техника введения центрального и боковых троакаров позволяет максимально минимизировать воздействие инструментов на беременную матку и обеспечить хороший доступ к пораженному яичнику.
Хотя в литературе приводятся данные о проведении лапароскопических вмешательств в третьем триместре вплоть до 34 недель гестации [135, 136, 137, 176, 205, 212], мы считаем оптимальным выполнение лапароскопических операций до 22-24 недель гестации. При этом, ограничения использования лапароскопии могут быть обусловлены сроком беременности (размерами беременной матки), размерами самой опухоли, антропометрическими данными женщины, предполагаемым строением опухоли и объёмом операции, квалификацией хирурга. В собственном исследовании нами была выполнена лапароскопическая резекция яичника (зрелая кистозная тератома диаметром 7 см с отмеченным ростом и выраженным болевым синдромом) в сроке 25 недель гестации. Следует отметить, что подозрение на пограничный характер опухоли не является противопоказанием для лапароскопического доступа, так как в подавляющем большинстве случаев эти опухоли соответствуют 1А стадии, в связи с чем необходимый объем хирургического лечения может быть выполнен лапароскопически [29, 30, 42, 76, 87, 91, 159, 197, 209, 236, 243].
Похожие диссертации на Хирургическая тактика при лечении беременных с опухолевидными образованиями и опухолями яичников
