Введение к работе
Актуальность проблемы.
Гиперпластические процессы эндометрия - часто встречаемая гинекологическая патология, основными клиническими проявлениями которой являются аномальные маточные кровотечения. Частота встречаемости ГПЭ возрастает в период пери- и постменопаузы (Савельева Г.М., 2006; Пестрикова Т.Ю., 2007). ГПЭ встречаются у 15-40% гинекологических больных разных возрастных групп (Безрукова Н.И., 2001). Проблема ГПЭ заслуживает пристального внимания в связи с возможностью их злокачественной трансформации (Адамян Л.В., 2001; Чепик О.Ф., 2004).
Гиперплазия эндометрия встречается приблизительно у 5 - 42% гинекологических больных (Андреева Е.Н., 2002; Кузнецова И.В., 2007). В 1% случаев простая гиперплазия эндометрия без атипии переходит в рак эндометрия, сложная гиперплазия эндометрия без атипии - в 3%, простая атипическая гиперплазия эндометрия переходит в рак эндометрия у 8% больных, сложная атипическая гиперплазия - у 29% больных (Novak Е., 2002).
Полипы эндометрия, по данным различных авторов, встречаются у 5.3%-39.2% гинекологических больных, при этом их малигнизация встречается у 2-3% женщин (Хужокова И.Н., 2001; Савельева Г.М., 2006).
Рак тела матки у женщин занимает 4-е место в структуре онкологической заболеваемости (Бохман Я.В., 2002; Гилязутдинова З.Ш., 2000). По данным различных авторов рак эндометрия выявляют у 15-80% пациенток с кровянистыми выделениями из половых путей в постменопаузе (Подзолкова Н.М., 2005).
Гиперпластические процессы эндометрия характеризуются высокой частотой рецидивирования. Особого внимания заслуживают часто рецидивирующие ГПЭ, которые переходят в инвазивный рак матки в 20-30% наблюдений (Адамян Л.В., 2001). Гиперплазия эндометрия рецидивирует у 39.3% женщин, несмотря на применение гормональной терапии, и у 9.5%
4 пациенток после аблации эндометрия (Бахвалова А.А., 1998). У больных, не получавших лечения, ГПЭ рецидивируют в 71.78% (Пестрикова Т.Ю., 2007).
По отношению к полипам эндометрия термин «рецидивирующий» может быть использован только в том случае, если удаление первичного полипа производилось под контролем гистероскопии (Савельева Г.М., 2006). Полипы эндометрия рецидивируют у 25-78% пациенток (Рудакова Е.Б., 2001). При проведении кюретажа почти во всех случаях удаляются железистые полипы эндометрия. Полипы, имеющие фиброзный или мышечный компоненты, полностью удаляются при кюретаже только у 12% больных, с применением гистероскопической эндохирургии - в 32%, у остальных 56% пациенток в матке остается большая или меньшая часть полипа или его основания, что в дальнейшем требует резектоскопического удаления (Хужокова И.Н., 2001).
В современной литературе наиболее часто используется классификация ГПЭ, принятая ВОЗ в 1994, которая разделяет: простую гиперплазию эндометрия без атипии, сложную гиперплазию эндометрия без атипии, простую атипичную гиперплазию эндометрия и сложную атипичную гиперплазию эндометрия (Чепик О.Ф., 2004).
До настоящего времени основными механизмами возникновения гиперпластических процессов эндометрия считались гормональные нарушения, нарушения гормональной рецепции и хронические воспалительные процессы органов малого таза. В последнее десятилетие перспективным направлением в современной медицине является изучение роли молекулярно-клеточных нарушений в патогенезе различных заболеваний, в том числе и в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия. Несомненна роль интегринов -молекул клеточной адгезии в формировании гиперпластических процессов эндометрия (Войташевский К.В., 2005; Романовский О.Ю.,2006; Акмурадова Г.Р.,2005).
Интегрины являются трансмембранными гликопротеинами клеточной поверхности, осуществляющими рецепторную функцию Интегрины выполняют также функцию проведения внутриклеточных сигналов, которые опосредуют
5 влияние матрикса на экспрессию генов, движение, пролиферацию, дифференцировку, апоптоз и другие функции клетки. Ген GPIIIa кодирует ЬЗ субъединицу интегринового рецептора и локализован в длинном плече 17 хромосомы, имеет 14 экзонов, разделенных нитронами, всего около 40 тыс. пар нуклеотидов. В гене GPIIIa
идентифицировано около 10 генных точечных мутаций, 5 различного рода перестроек и целый ряд делеций. В целом, ген GPIIIa представлен двумя аллельными формами, PL-A1 и PL-A2. Аллель PL-A2 представляет результат транзиции тиминового нуклеотида на цитозиновый в позиции 196 третьего экзона гена GPIIIa. Присутствие в генотипе указанного
аллеля приводит к замене лейцина на пролин в позиции 33 (33 субъединицы интегрина. Частота встречаемости аллеля PL-A2 в популяции составляет 22%.
Цель исследования: определить клиническое значение аллельного распределения гена GPIIIa при гиперпластических процессах эндометрия.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Определить особенности алллельного распределения гена GPIIIa у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия.
Изучить аллельное распределение гена GPIIIa у пациенток с полипами эндометрия.
Изучить аллельное распределение гена GPIIIa у пациенток с гиперплазией эндометрия без атипии.
Оценить влияние аллельной принадлежности по гену GPIIIa на возникновение рецидивов гиперпластических процессов эндометрия.
Научная новизна.
Впервые на большом клиническом материале изучено аллельное распределение гена GPIIIa и его роль в патогенезе рецидивирующих форм полипов и гиперплазии эндометрия.
6 Установлено, что генотип PLA1A2 гена GPIIIa увеличивает риск
возникновения гиперпластических процессов эндометрия, что позволяет
выявить дополнительную группу риска по заболеваемости гиперпластическими
процессами эндометрия.
Установлено также, что присутствие в PLA генотипе женщины аллеля
PLA2 увеличивает риск рецидивирования полипов эндометрия и гиперплазии
эндометрия.
Практическая значимость
Определение PLA генотипа гена GPIIIa у женщин в пери- и постменопаузе позволяет выявить группу риска по возникновению гиперпластических процессов эндометрия.
Кроме того, определение аллельной принадлежности по гену GPIIIa помогает выявить пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия, сопровождающимися высоким риском рецидивирования заболевания и требующими активного наблюдения и лечения этих пациенток после установления диагноза.
Основные положения, выносимые на защиту
У женщин с гетерозиготным генотипом PLA1A2 гена GPIIIa в 2.2 раза выше риск возникновения гиперпластических процессов эндометрия по сравнению с гомозиготами PLA1А1.
Присутствие в PLA генотипе мутантного аллеля PLA2 в 2.3 раза повышает риск возникновения рецидива полипа эндометрия и в 6.4 раза -риск возникновения рецидива гиперплазии эндометрия без атипии.
У женщин-носительниц генотипа PLA1A2 гена GPIIIa в 2.2 раза выше риск возникновения железисто-фиброзных полипов эндометрия по сравнению с женщинами с генотипом PLA1A1.
7 Апробация диссертации
Настоящая работа выполнена в 2003-2005 гг. на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, на клинической базе 22 и 23 гинекологических отделений ГКБ им. С.П.Боткина.
Основные положения работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2007). Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав с описанием результатов собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 58 отечественных и 102 иностранных источников. Работа содержит 12 таблиц и 23 рисунка.
