Содержание к диссертации
Введение
Глава I Акушерская патология, система гемостаза и значение применения молекулярных маркеров тромбофилии стр. 12
1.1 Акушерская патология и система гемостаза стр. 12
1.2 Молекулярные маркеры тромбофилии, их значение в клинической и акушерской практике стр. 23
Глава II Общеклиническая характеристика больных. Материалы и методы исследования стр. 32
2.1. Клиническая характеристика обследованных пациенток стр.32
2.2. Методы исследования стр. 41
Глава III Динамика молекулярных маркеров тромбофилии при физиологическом течении беременности, родов и послеродового периода стр. 46
Глава IV Молекулярные маркеры тромбофилии у пациенток с осложненным течением беременности стр. 55
4.1. Молекулярные маркеры тромбофилии у пациенток с синдромом потери плода стр. 55
4.2. Молекулярные маркеры тромбофилии у пациенток с гестозом стр. 60
4.3. Молекулярные маркеры тромбофилии у пациенток с отслойкой нормально расположенной плаценты в анамнезе стр. 67
4.4. Молекулярные маркеры тромбофилии у беременных с тромбозами в анамнезе стр. 70
Глава V Значение мониторинга молекулярных маркеров тромбофилии в процессе ведения беременности, родов и послеродового периода стр. 76
5.1. Мониторинг молекулярных маркеров тромбофилии у пациенток с отягощенным акушерским и тромботическим анамнезом, наблюдаемых с фертильного цикла и первой половины беременности стр. 77
5.2. Мониторинг молекулярных маркеров тромбофилии у пациенток с развившимся гестозом стр. 89
Глава VI Обсуждение полученных результатов стр. 93
Выводы стр. 109
Практические рекомендации стр. 111
Список литературы стр. 112
- Молекулярные маркеры тромбофилии, их значение в клинической и акушерской практике
- Динамика молекулярных маркеров тромбофилии при физиологическом течении беременности, родов и послеродового периода
- Молекулярные маркеры тромбофилии у пациенток с гестозом
- Мониторинг молекулярных маркеров тромбофилии у пациенток с развившимся гестозом
Введение к работе
Актуальность проблемы: За последние десятилетия благодаря прогрессу в развитии фундаментальных наук и внедрению в медицинскую практику новейших достижений молекулярной медицины и генетики, клинической иммунологии и гемостазиологии, существенно расширились преставления о причинах и патогенезе многих патологических состояний в общеклинической и акушерской практике (Патрушев Л.И., 1998г.; Серов В.Н., 2002г., 2007г.)
Начиная с конца XX века (1987г.) были последовательно открыты анти-фосфолипидный синдром (АФС), целый ряд ранее неизвестных, но широко распространенных генетических дефектов, предрасполагающих к тромбозам (мутация фактора V Лейден, мутация протромбина, мутация метилентетрагид-рофолатредуктазы (MTHFR), полиморфизм гена ингибитора активатора плаз-миногена (РАІ-1), полиморфизм тромбоцитарных рецепторов и пр.), описаны молекулярные механизмы тромбообразования; прочно вошло в клиническую практику понятие «тромбофилия», характеризующее генетически обусловленное или приобретенное состояние повышенного риска тромботических и тром-боэмболических осложнений (Martinelli J., 2000; Bick R.L., 2001; 2005 и др.).
С позиции тромбофилии стало возможным объяснить причины и механизмы развития не только тромбозов и тромбоэмболии, но и большинства акушерских осложнений (привычного невынашивания, гестоза, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, внутриутробной задержки развития и антенатальной гибели плода и пр.) (Макацария А.Д., 2003г.; 2007г.).
Многочисленными исследованиями, проведенными в последние годы, доказана роль тромбофилии в развитии акушерских осложнений (Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2004г., 2007г.; Мхеидзе Н.Э., 2006г.; De Groot et al, 1999; Bick et al., 2000; Brenner, 2003; 2006; Steegers-Theunissen R.P.M. et al., 2004; Kupfermine, 2004; Grandone, 2007 и др.), которые в большинстве своем развиваются вследствие патологии в системе гемостаза, тромбирования сосудов матки и нарушения функционирования маточно-плацентарной и плодово-плацентарной системы.
Изменение представления о причинно-следственных отношениях нарушений в системе гемостаза, которые прежде рассматривались как вторичные, и акушерских осложнений способствовало формированию принципиально нового подхода к проведению профилактических и терапевтических мероприятий в группах риска (Савельева Г.М., 2002г.; Preston F.E., Rosendaal F.R., 2001 и др.).
Применение противотромботических препаратов (антикоагулянтов и ан-тиагрегантов) у пациенток с тромбофилией, позволили минимизировать осложнения беременности и в подавляющем большинстве случаев доводить беременность до оптимального для родоразрешения срока (Гениевская М.Г., 2002г., Долгушина Н.В.. 2002г., 2007г. и др.), что еще раз подтвердило роль нарушения в системе гемостаза в этиологии и патогенезе указанных осложнений.
Широкое внедрение в акушерскую практику антитромботических препаратов определяет важность адекватного лабораторного мониторинга при проведении противотромботической терапии у пациенток группы риска, включая весь период беременности, роды и послеродовый период.
Цель исследования: разработка и внедрение рекомендаций по ведению беременности, родов и послеродового периода у женщин с тромбофилией на основе комплексного клинико-лабораторного исследования с использованием мониторинга маркеров активации системы гемостаза.
Задачи исследования:
Изучить динамику молекулярных маркеров тромбофилии (TAT, F1+2, Д-димер) и агрегационной активности тромбоцитов с различными индукторами агрегации у соматически здоровых женщин в процессе физиологического течения беременности, родов и послеродового периода.
Изучить уровни молекулярных маркеров тромбофилии (TAT, F1+2, Д-димер) и агрегационной активности тромбоцитов с различными индукторами агрегации у пациенток с синдромом потери плода, гестозом, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и тромбозами в анамнезе вне беременности и в период гестации.
Оценить клиническое значение определения уровней молекулярных маркеров тромбофилии (TAT, F1+2, Д-димер) у пациенток с синдромом потери плода, гестозом, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и тромбозами в анамнезе на этапе планирования беременности и на ранних сроках беременности.
Оценить клиническое значение определения уровней молекулярных маркеров тромбофилии (TAT, F1+2, Д-димер) у пациенток с синдромом потери плода, гестозом, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и тромбозами в анамнезе в процессе ведения беременности, родов и послеродового периода.
Совершенствовать принципы ведения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с синдромом потери плода, гестозом, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и тромбозами в анамнезе с учетом мониторинга молекулярных маркеров тромбофилии.
Научная новизна работы:
Впервые проведено исследование, посвященное изучению клинического значения определения уровней молекулярных маркеров тромбофилии (ТАТ, F1+2, Д-димеров) в подготовке к беременности, ведении гестационного и послеродового периода у пациенток с тромбофилией.
Изучена динамика молекулярных маркеров тромбофилии при беременности и в послеродовом периоде у пациенток с физиологическим течением гестационного периода.
Исследованы уровни молекулярных маркеров тромбофилии у пациенток с тромбозами и осложнениями беременности в анамнезе (синдромом потери плода, гестозом, преждевременной отслойкой плаценты), а также у беременных с развившимся гестозом различной степени тяжести.
Определена роль маркеров тромбофилии и Д-димера в частности при мониторинге противотромботической терапии у пациенток с тромбозами и осложнениями беременности в анамнезе.
Показано значение определения Д-димеров в выборе тактики лечения пациенток с гестозом и контроле проводимой профилактики тромботических и геморрагических осложнений.
Практическая значимость:
Проведенное исследование показало важность определения молекулярных маркеров активации свертывания крови у пациенток с тромбофилией.
Показано, что определение Д-димеров у пациенток с тромбофилией и осложнениями беременности или тромбозами в анамнезе, планирующих беременность и на ранних сроках беременности, позволяет оценить риск развития повторных осложнений беременности и рецидива тромбоза. У пациенток с развившимся гестозом - риск не только тромботических, но и геморрагических осложнений.
Определение высоких значений молекулярных маркеров тромбофилии у пациенток с осложнениями тромботического характера в анамнезе позволяет обосновать необходимость противотромботической профилактики, проведение которой предупреждает развитие гестоза, ПОНРП, тромбозов и невынашивание беременности.
Обосновано значение контроля маркеров тромбофилии в процессе проведения противотромботической терапии у пациенток с тромбофилией, тромбо-тическими и акушерскими осложнениями в анамнезе и у пациенток с гестозом.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
У пациенток с тромботическими и акушерскими (СПП, гестоз, ПОНРП) осложнениями в анамнезе, обусловленными генетической тромбофилией и/или циркуляцией антифосфолипидных антител, даже вне беременности и на ранних сроках имеет место повышенный гемокоагуляционный потенциал, что можно обнаружить определением уровней молекулярных маркеров тромбофилии (TAT, F1+2, Д-димер).
У пациенток с развившимся гестозом уровень молекулярных маркеров тромбофилии (Д-димера в частности), характеризующих нарастающую сте-
7 пень гиперкоагуляции, повышен во всех случаях и коррелирует с тяжестью течения гестоза.
3. Определение уровня Д-димера у пациенток с тромбофилией, планирующих беременность, и на ранних сроках беременности позволяет оптимизировать противотромботическую профилактику, предупреждающую развитие тромбоза и акушерских осложнений, а у пациенток с развившимся гестозом -проведение дифференцированной профилактики тромбогеморрагических осложнений в связи с прогрессированием ДВС-синдрома.
Личный вклад соискателя.
Личный вклад автора в работу заключается в определении цели и задач исследования, непосредственном участии в получении результатов, их анализе и обобщении. Все полученные результаты статистически обработаны лично автором. Результаты диссертационной работы представлены в 8 научных публикациях. В целом личный вклад оценен как превышающий 80%.
Апробация диссертационного материала.
Диссертация обсуждена и апробирована на расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и врачей родильного дома при городской клинической больнице №67 г. Москвы 14 мая 2008 г. (Протокол № 11). Диссертация рекомендована к защите.
Внедрение результатов в практику:
Полученные результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе консультативно-диагностического центра родильного дома при городской клинической больнице №67 г. Москвы, Медицинского Женского Центра г. Москвы и внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.
8 Публикации:
По представленной работе опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации:
Диссертационная работа изложена в традиционной форме, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 рисунками и 30 таблицами. Библиографический указатель включает 199 источников литературы, из которых 54 - отечественных и 144 - иностранных авторов.
Молекулярные маркеры тромбофилии, их значение в клинической и акушерской практике
Активация системы гемостаза сопровождается появлением в кровотоке специфических маркеров, отражающих степень повышения гемостатического потенциала крови. Выделяют маркеры активации тромбоцитов (тромбоцитарный фактор 4, Р-тромбоглобулин) и маркеры активации коагуляционного каскада (фрагмент 1+2 протромбина, тромбин-антитромбиновый комплекс (ТАТ), фибрин-мономер, фибринопептид А, Д-димер). Фактор 4 тромбоцитов и Р-тромбоглобулин являются молекулярными маркерами общей реактивности тромбоцитов и реакции высвобождения; их повышение может быть косвенным свидетельством и прокоагулянтной активности; они обычно повышены у больных с ДВС. Неактивные фрагменты протромбина (F1+2) образуются в результате превращения протромбина в тромбин и являются фактическим маркером in vivo образования тромбина. Комплекс ТАТ образуется при связывании образовавшегося тромбина с антитромбином III, его количество пропорционально образованию тромбина in vivo и отражает уровень активации коагуляции. И ТАТ, и F1+2 довольно просто определяются ELISA методом. Фибринопептид А (ФпА) образуется при расщеплении фибриногена тромбином, также является маркером образования тромбина, его избыточной, не нейтрализованной естественными антикоагулянтами, активности, также исследуется ELISA методом. Тромбин превращает фибриноген в фибрин-мономер, который является прямым индикатором активности тромбина [32]. Последующее расщепление цепочки фибрина с высвобождением фрагментов фибрина, включающих Д-фрагмент и Д-димер, осуществляется плазмином. Увеличение маркеров активации отражает гиперкоагуляцию и, вследствие этого, представляет дисбаланс в системе гемостаза. Однако далеко не все из указанных маркеров пригодны для постановки диагноза, в особенности в ургентных ситуациях [55]. Так, например, определение маркеров активации тромбоцитов требует использования специфических ингибиторов и обработки крови при +4С. Исследование фибринопептида А сопряжено со специфической обработкой исследуемой плазмы для удаления всего перекрестно реагирующего фибриногена. Кроме того, фибринопептид А имеет очень короткий период полужизни (от 3 до 5 минут), что требует проведения исследований тотчас после забора крови. Более длительный период полужизни фрагмента F1+2 протромбина (90 минут) делает этот тест более предпочтительным, чем ФпА. Кроме того, F1+2 и TAT менее чувствительны "in vitro" к артефактам, чем ФпА [33, 63]. Определение F1+2 проводится иммуноферментным методом и требует значительного времени.
Такие маркеры, как фибрин-мономер, ТАТ, Д-димер могут быть определены непосредственно в стандартных образцах цитратной плазмы. Однако на определение практически всех из них, за исключением Д-димера, могут оказывать влияние техника взятия крови, примесь тромбоцитов, что также является осложняющим фактором для получения адекватных и воспроизводимых результатов.
Определение Д-димеров - продуктов деградации поперечно-сшитого фибрина плазмином в этом отношении является исключением. На результаты их исследования практически не влияют вышеперечисленные условия, что и определило значимость оценки данного маркера в клинической практике для диагностики тромбоза. Кроме того, из всех перечисленных маркеров активации гемостаза Д-димеры имеют наиболее длительный период жизни (около 6 часов), что позволяет проводить их определение с наибольшей степенью точности [70, 123].
Д-димер тест — наиболее часто упоминаемый в литературе из лабораторных методов диагностики венозного тромбоза и легочной эмболии [71,75,76,80,86,89,94,97,99, 100, 110,118,124, 132, 151, 153, 187].
У здоровых людей концентрация Д-димера не превышает 500нг FEU (фибриноген эквивалентных единиц)/мл. Повышенная концентрация Д-димеров в плазме является свидетельством активации системы фибринолиза и генерации плазмина, которой предшествует усиление коагуляционного каскада с избыточным образованием нерастворимого фибрина [142, 182].
Для определения Д-димера существуют несколько методов: имму но ферментный (ELISA — энзим-связанный иммуносорбентный анализ), латексный, иммунофильтрационный или турбодиметрический методы, в лабораторной практике чаще применяются количественные методы ELISA и полуколичественные латексные тесты. Они являются мануальными методами и позволяют отличить продукты фибринолиза от продуктов фибриногенолиза.
Высокий уровень Д-димера имеет место у большинства пациентов с тромбозом глубоких вен и легочной эмболией. Нормальные величины Д-димера (не превышающие 500 нг/мл) исключают проявление тромбоза глубоких вен и ТЭЛА, что дополнительно подтверждается отрицательными результатами клинических исследований [56, 174, 181, 188, 195].
Исключение ТЭЛА на основе низкой концентрации Д-димера ( 500 нг/мл) можно отнести примерно к 30% госпитализированных больных, для которых, поэтому отпадает необходимость проведения дополнительных, как правило, инвазивных клинических исследований, и, следовательно, снижается стоимость лечения примерно на 10% [162, 184, 185].
В зависимости от используемого метода отрицательная диагностическая значимость теста на Д-димер колеблется от 78% до 100%. И она тем выше, чем больше чувствительность метода, что характерно для иммуноферментных методов исследования [57, 61, 86, 88, ПО, 132, 137, 151].
Данные клинических наблюдений Bernardi с соавт. [65] свидетельствуют о том, что отрицательная диагностическая значимость теста на Д-димер для популяции больных с низкой вероятностью наличия венозного тромбоэмболизма составляет 99,9%. По мнению авторов, больным с нормальным уровнем Д-димера и низкой вероятностью ТГВ с учетом клинических проявлений, не следует назначать антикоагулянтной терапии. Через 3 месяца после принятия такой стратегии только у 3 из 598 больных, наблюдаемых Bernardi с соавт., развился ТГВ.
Аналогичная картина результатов исследования Д-димера была отмечена и для больных с подозрением на ТЭЛА. Ginsberg с соавт. [ПО], обследуя 1177 больных с подозрением на легочную тромбоэмболию методом агглютинации эритроцитов в цельной крови, показали, что при низкой вероятности ТЭЛА и нормальном уровне Д-димера, отрицательная диагностическая значимость теста составила 99%. Напротив, отрицательная диагностическая значимость теста на Д-димер у больных с высокой вероятностью ТЭЛА и нормальным уровнем Д-димера была 78%. Эти результаты указывают на то, что определение Д-димера наиболее полезно проводить у больных с низкой вероятностью наличия ТЭЛА. Нормальные результаты теста у таких пациентов будут свидетельствовать о том, что они не нуждаются в антикоагулянтной терапии и в повторных объективных исследованиях [90, 92].
Поскольку маркеры активации коагуляции указывают на увеличенный риск тромбоза, их используют для диагностики и прогнозирования повышенного риска тромботических и тромбоэмболических осложнений в клинической кардиологической, онкологической, хирургической практике.
Исследованиями последних 5-10 лет в различных клинических ситуациях было продемонстрировано, что повышение маркеров активации коагуляции, таких как Д-димер, комплексов тромбин-антитромбин III или фрагменты протромбина F1+2 не только облегчают исследование наличия внутрисосудистого тромба, но и позволяют обнаружить субклиническую активацию системы коагуляции, указывая на претромботическое состояние и увеличенный риск тромбоэмболического осложнения [83, 84, 85, 101, 104].
Между тем, как сообщают многие авторы, этот метод мало информативен во время беременности (особенно после 20 недель) и в первый месяц послеродового периода, вследствие свойственной беременности гиперкоагуляции, сопровождающейся соответственно и повышением маркеров коагуляции [60, 106, 170].
Bombeli Т. с соавт. (2001) показали, что уровень ТАТ и Д-димера у беременных не коррелирует со стратификацией риска тромбоза, оцененного на основе клинических данных. Многие из женщин с низким клиническим риском тромбоза имели высокие значения маркеров, и при очень высоком клиническом риске - нормальные уровни ТАТ и Д-димера [69, 119].
Epiney М. и Boehlen F. (2005) в своем исследовании показали, что ценность определения Д-димеров для прогнозирования риска тромботических и тромбоэмболических осложнений возвращается только через 4 недели после родов [69].
Многие исследователи указывают также на признаки увеличенной. внутрисосудистой коагуляции и оборота, фибрина при осложнениях беременности - гестозе, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, СВЗРПипр. [95, 159, 160;Л68; 180;190]
Учитывая этиопатогенез; большинства акушерских осложнений, ассоциированных с генетической и/или; приобретенной тромбофилией и сопровождающихся; выраженными нарушениями гемостаза (выраженной гиперкоагуляцией), это вполне объяснимо.
То есть, повышение маркеров активации свертывания крови у беременных пациенток может свидетельствовать не только, о тромбозе т тромбоэмболии, но и о тяжелой акушерской патологии, сопровождающейся: гиперкоагуляцией и этиопатогенетически связанной с тромбофилией.
Так Schjetlein R с соавт. обнаружили значительно увеличенные концентрации комплексов ТАТ, Д-димера и активность PAI-1 в плазме у беременных с умеренной и тяжелой преэклампсией, в то время как уровни1 фибриногена, AT-III и PAI-2 были значительно снижены по сравнению с контрольной группой. Плазменная концентрация? Д-димера была значительно выше у больных с тяжелой преэклампсией [180].
Динамика молекулярных маркеров тромбофилии при физиологическом течении беременности, родов и послеродового периода
Для определения динамики изменения уровней молекулярных маркеров тромбофилии (TAT, F1+2, Д-димер) и агрегационной активности тромбоцитов с различными индукторами агрегации (АДФ, ристоцетин) на протяжении гестационного процесса, нами было обследовано 50 здоровых женщин обратившихся для консультации по поводу планируемой беременности или пришедших на профилактический осмотр.
Критерием отбора пациенток в контрольную группу явилось отсутствие хронических заболеваний (особенно патологии печени, почек, сердечнососудистой системы), осложненного тромботического и акушерского (самопроизвольных выкидышей, гестоза, фето-плацентарной недостаточности, СЗВРП, ПОНРП и пр.) анамнеза, а также семейного тромботического и акушерского анамнеза и нормальное (неосложненное) течение настоящей беременности. В исследование не были включены пациентки, принимающие на момент исследования какие-либо лекарственные средства, способные повлиять на состояние свертывающей системы крови. Возраст обследованных здоровых женщин был 20-38 лет. Возраст менархе составил 12,6+0,17 лет. Все обследованные пациентки имели регулярный 27-32 дневный менструальный цикл, с умеренными, безболезненными менструациями, длительностью в 3-6 дней. У 4 женщин в анамнезе была эрозия шейки матки, у 4 других -воспаление придатков матки, с диспансерного учета в женской консультации сняты. Из вошедших в контрольную группу 30 пациенток на момент обследования были небеременными и, соответственно, наблюдались нами с этапа подготовки к беременности и на протяжении всего гестационного процесса, родов и послеродового периода. Остальные 20 женщин были из числа обратившихся на ранних сроках нормально протекающей беременности. Настоящая беременность была первой у 18 женщин, повторной у 32. Повторнородящими были 26 женщин. Акушерский анамнез оказался отягощенным искусственными прерываниями беременности у 17 женщин, в том числе у 6 первородящих.
У всех обследованных произошли своевременные роды, в 9 (18%) случаях оперативные путем операции кесарева сечения. Показанием к оперативному родоразрешению явились: клинически узкий таз у 4 женщин, миопия высокой степени у 5 пациенток.
Общая длительность самопроизвольных родов в среднем по группе составила 8,8+0,64 часа; I период - 8,3+0,67 часа, II - 0,35+0,03 часа и III -. 0,14+0,03 часа. Безводный промежуток -1,82+0,58 часа, средняя кровопотеря -218+12,2 мл (в пределах 250 мл) или 0,33% к средней массе тела. Средняя масса плаценты составила 590+16,3 г, размер ее 17,8+1,0 см-18,2+0,6 см, периметр - 60,3+1,3 см, толщина плаценты в центре 3,6+0,08 см, по периферии - 1,93+0,08 см. Родились 50 доношенных новорожденных с оценкой по шкале Апгар на первой минуте от 7 до 9 баллов, на 5-й минуте - от 8 до 10 баллов. Масса новорожденных колебалась от 2990 до 4200 г и в среднем была 3550+105,9 г, рост - 51,7+0,33 см (50-54 см). Послеродовой период протекал у всех обследованных без осложнений, средний койко-день после родов составил 5,4+0,24 дня. Все родильницы со здоровыми детьми были выписаны домой. Определение уровня молекулярных маркеров тромбофилии и агрегации тромбоцитов с различными индукторами проводилось при первичном обследовании пациенток (у 30 женщин вне беременности, у 20 — в I триместре беременности), затем в конце I триместра беременности (12 недель) и далее ежемесячно. У 26 женщин молекулярные маркеры тромбофилии и агрегационная активность тромбоцитов определялись в родах. У всех — в послеродовом периоде, начиная с 1 суток в течение 5-7 дней. Значения молекулярных маркеров тромбофилии (TAT, F1+2, Д-Димера), определяемые у небеременных и пациенток в I триместре беременности, мало отличались. Уровень ТАТ составил от 2,1 до 3,2 мкг/мл, F1+2 от 0,85 до 1,34 нмоль/л, Д-Димера - от 43 до 485 нг/мл. Начиная со II триместра беременности, отмечалось постепенное увеличение средних значений показателей молекулярных маркеров тромбофилии, наиболее заметное после 20 недель беременности (рис. 2. 3). В целом по группе, наблюдалась корреляция между увеличением средних значений показателей молекулярных маркеров тромбофилии и сроком беременности, что характерно для беременности в связи со свойственной ей гиперкоагуляцией.
Молекулярные маркеры тромбофилии у пациенток с гестозом
Группа пациенток с гестозом включала 54 пациентки в возрасте от 20 до 38 лет, составивших две подгруппы: I подгруппа - 22 женщины с гестозом в анамнезе, обследованные накануне планируемой беременности и на ранних сроках беременности (до 14 нед.), II подгруппа - 32 беременные с признаками развившегося гестоза в течение настоящей беременности.
Абсолютное большинство обследованных были повторнобеременными (40 женщин); первобеременных было 14 (25,9%), повторнобеременных первородящих 18 (33,3%), повторнобеременных повторнородящих - 22 (40,7%).
При анализе акушерского анамнеза у повторнобеременных обращала на себя внимание высокая частота других акушерских осложнений — СЗВРП, антенатальной гибели плода, ПОНРП и анемии во время беременности (табл. 16). Частота указанных осложнений у пациенток с тяжелыми формами гестоза и гестозом средней степени тяжести оказалась более высокой в сравнении с таковой у пациенток с легким гестозом. Анемия беременных 15 (55,6%) 4 (30,8%) 19 (47,5%) Семейный акушерский анамнез был отягощен у 16 (29,6%) пациенток (потери плода, тяжелые формы гестоза, ПОНРП, пр.), семейный тромботический - у 17 (31,5%). Тромбофилия была выявлена у 38 (71,2%) пациенток с гестозом, достоверно чаще выявлялась среди пациенток с гестозом средней и тяжелой степени тяжести (78,9%) в сравнении с пациентками, у которых гестоз протекал в легкой форме (57,1%) (табл. 17). Наиболее частыми формами тромбофилии оказались гомозиготная и гетерозиготная формы мутации MTHFR (57,4%) и гомозиготный и гетерозиготный полиморфизм гена PAI-1 (46,3%). Гомозиготная форма мутации MTHFR была обнаружена у 9 (27,3%) пациенток с гестозом средней и тяжелой степени тяжести и 4 (19,0%) с легким. гестозом, частота гетерозиготных форм не отличалась, составив — 11 (33,3%) и 7 (33,3%) соответственно. В контрольной группе были выявлены гомозиготная форма у 1 (2,0%) и гетерозиготные формы - у 3 (6,0%). Гомозиготный полиморфизм гена PAI-1 был выявлен у 10 (30,3%) пациенток с гестозом средней и тяжелой степени тяжести и 2 (9,5%) с легким-гестозом, гетерозиготный - у 7 (21,2%) и 6 (28,6%) соответственно. В контрольной группе у 6,0% имела место гетерозиготная форма полиморфизма, у 2,0% - гомозиготная. УЗ (9,1 %) пациенток с гестозом средней и тяжелой степени тяжести и 1 (4,8%») с легким гестозом был выявлен гомозиготный полиморфизм тромбоцитарного рецептора GPIa, гетерозиготный - у 6 (18,2%) и 3 (14,3%) соответственно. В контрольной группе полиморфизм имел место у 6,0% (гетерозиготная форма у 4,0% и гомозиготная у 2,0%). Гетерозиготный полиморфизм тромбоцитарного рецептора GPIIIa был обнаружен у 5 (15,2%) пациенток с гестозом средней и тяжелой степени тяжести, 4 (19,0%) с легким гестозом и у 2,0% в контрольной группе, гомозиготный - у 3 (9,1%) пациенток с гестозом средней и тяжелой степени и у 1 (4,8% ) с легким гестозом. Таблица 17 Структура тромбофилии у пациенток с гестозом. Форма тромбофилии Пациентки с гестозом Контрольнаягруппа,п=50 Всего п=54 Легкой степенип=21 Средней итяжелойстепенип=33 Тромбофилия 38 (70,4%) 12(57,1%) 26 (78,9%) 13 (26,0%) АФА (всего) 8 (14,8%) 2 (9,5%) 6(18,2%) 3 (6,0%) FV Leidenгомозиготнаягетерозиготная 2 (3,7%) 4 (7,4%) 1 (4,8%) 2(6,1%) 3 (9,1%) 1 (2,0%) Мутация протромбина G20210Aгомозиготнаягетерозиготная 1 (1,9%) - 1 (3,0%) MTHFRC677Tгомозиготнаягетерозиготная 13 (24,1%) 18(33,3%) 4(19,0%) 7 (33,3%) 9 (27,3%) 11 (33,3%) 1 (2,0%) 3 (6,0%) Полиморфизм PAI-1 гомозиготный «675 4G/4G» гетерозиготный «675 4G/5G» 12 (22,2%) 13(24,1%) 2 (9,5%) 6 (28,6%) 10 (30,3%) 7(21,2%) 1 (2,0%) 3 (6,0%) Полиморфизм фибриногена «455 G/A» гомозиготный гетерозиготный 1 (1,9%) 6(11,1%) 2 (9,5%) 1 (3,0%) 4 (12,1%) 1 (2,0%) Полиморфизм «807СУГ» тромбоцитарного рецептора Gpla гомозиготный гетерозиготный 4 (7,4%) 9(16,7%) 1 (4,8%) 3 (14,3%) 3 (9,1%) 6(18,2%) 1 (2,0%)2 (4,0%) Полиморфизм «1565Т/С» тромбоцитарного рецептора GpIIIa гомозиготный гетерозиготный 4 (7,4%) 9(16,7%) 1 (4,8%) 4(19,0%) 3(9,1%) 5 (15,2%) 1 (2,0%) Полиморфизм АПФ гомозиготный («D/D») гетерозиготный («Ю») 5 (9,3%) 11(20,4%) 1 (4,8%) 4(19,0%) 4 (12,1%) 7(21,2%) 1 (2,0%)2 (4,0%) Полиморфизм «1166А/С» рецептора к ангиотензину П гомозиготный гетерозиготный 2 (3,7%)3 (5,6%) 1 (4,7%) 1 (4,7%) 1 (3,0%)2 (6,1%) 1 (2,0%) 1 (2,0%) Мультигенная форма тромбофилии 27 (50,0%) 4(19,0%) 23 (69,7%) 1 (2,0%) АФА+ генет. тромбофилии 3 (5,6%) - 3 (9,1%) 1 (2,0%) АФА изолированно 5 (9,3%) 2 (9,5%) 3 (9,1%) 2 (4,0%) Относительно высокой оказалась частота выявления мутации FV Leiden (11,1%) у пациенток с гестозом. Мутация имела место у 5 (15,2%) пациенток с гестозом средней и тяжелой степени тяжести, в 2 (6,1%о) случаях гомозиготная форма, и только у 1 (4,8%) пациентки с легким гестозом и 1 (2,0% ) пациентки в контрольной группе (гетерозиготные формы).
У 1 (3,0%) пациентки с тяжелой формой гестоза в анамнезе выявлена гетерозиготная форма мутации протромбина G20210A. Вконтрольной группе и среди пациенток с легким течением гестоза указанной мутации выявлено не было. Полиморфизм фибриногена «455 G/A» выявлен в целом у 7 (13,0%) пациенток с гестозом, гетерозиготный — у 4 (12,1% ) с гестозом средней и тяжелой степени, 2 (9,5%) с легким гестозом и 1 (2,0% ) в контрольной группе, гомозиготный — только у 1 (3,0%) с тяжелой формой гестоза в анамнезе. Полиморфизм АПФ выявлен у 16 (29,7%) пациенток с гестозом (5 (23,8%) - легкой степени и 11 (33,3%) - средней и тяжелой степени), в контрольной группе у 6,0%; полиморфизм рецептора ангиотензина II - у 5 (9,3%) (2 (9,5%) - с гестозом легкой степени и 3 (9,1%) - средней и тяжелой степени), в контрольной группе - у 4,0%). Циркуляция антифосфолипидных антител имела место у 8 (14,9%) пациенток с гестозом (2 (9,5% ) - легкой степени и 6 (18,2%) - средней и тяжелой степени), в контрольной группе - 6,0%. У 3 (9,1%) пациенток с гестозом средней и тяжелой степени циркуляция АФА сочеталась с генетическими формами тромбофилии, у 3 (9,1%) и у пациенток с легкими формами гестоза выявлялась изолированно. В абсолютном большинстве случаев у пациенток с гестозом тяжелой и средней степени тяжести имела место мультигенная форма тромбофилии 23 (69,7%). Среди пациенток с легкой формой гестоза частота мультигенной тромбофилии составила 4 (19,0%), в контрольной группе - 2,0%.
Мониторинг молекулярных маркеров тромбофилии у пациенток с развившимся гестозом
Среди пациенток с развившимся гестозом (п=32), у 11 (34,4%) гестоз был легкой степени тяжести, у 12 (37,5%) - средней степени тяжести, у 9 (28,1%) - тяжелая форма гестоза. Обращал на себя внимание высокий процент и других акушерских осложнений, осложнивших течение настоящей беременности. У 20 (62,5%) беременных имели место нарушения маточно-плацентарного кровотока, у 16 (50,0%) - выраженная фетоплацентарная недостаточность и синдром задержки внутриутробного развития плода. 22 (68,7%) пациентки указывали на угрозу прерывания беременности, преимущественно на ранних сроках, в связи с чем им проводилась терапия, направленная на пролонгирование беременности. Молекулярные маркеры тромбофилии были высокими у всех пациенток с гестозом. Уровень Д-димера коррелировал со степенью тяжести гестоза, самые высокие значения были выявлены у пациенток с тяжелым течением гестоза и признаками гипокоагуляции по данным общеоценочных тестов. Этим пациенткам (2 женщины) с целью восполнения уровня факторов свертывания и естественных антикоагулянтов (антитромбина III и пр.) была перелита свежезамороженная плазма в объеме 400,0 мл. По витальным показаниям эти беременные были родоразрешены досрочно (в сроках беременности 28 и 35 недель) путем операции кесарева сечения. Иптраоперационно переливалась свежезамороженная плазма (400,0 мл). В послеоперационном периоде (через 6 часов) начиналась антикоагулянтная профилактика фраксипарином в дозе 0,3 мл 1 раз в сутки подкожно в течение 14 дней. У остальных женщин (с гестозом легкой и средней степени тяжести и 7 -с тяжелым течением гестоза) высокие уровни молекулярных маркеров в отсутствие признаков гипокоагуляции наряду с другими противопоказаниями (открытой раневой поверхности, в том числе участка отслойки плаценты, тяжелой тромбоцитолении) стало показанием для назначения НМГ. В большинстве случаев использовался фраксипарин, доза рассчитывалась исходя из степени гиперкоагуляции (уровней маркеров тромбофилии — Д-димера) и веса женщины (составляла 0,6 мл 1 раз в сутки); одновременно назначалась фолиевая кислота (4 мг), витамины группы В, витамин Е (на фоне магнезиальной терапии).
У 16 беременных (у 11 с легкой формой гестоза и 5 с гестозом средней тяжести) произошли срочные роды. У 2 беременных по акушерским показаниям (у 1 - клинически узкий таз, у 1 - миопия высокой степени) была произведена операция кесарева сечения. В. результате у 32 пациенток I подгруппы родилось 30 живых детей, из них 6-е признаками незрелости. Средняя оценка по шкале Апгар составила 7-8 баллов.
В послеродовом (послеоперационном) периоде оценка состояния системы гемостаза (молекулярные маркеры тромбофилии) проводилась как в первые сутки после родов (до назначения фраксипарина), так и в динамике на 3, 5, 7-10 сутки.
Уровень молекулярных маркеров тромбофилии был повышен практически у всех родильниц в первые сутки после родов и операции кесарева сечения. Более значительные отклонения значений этих показателей были обнаружены после операции кесарева сечения. В послеродовом и послеоперационном периоде все пациентки получали антикоагулянтную профилактику фраксипарином (через 8 часов) в дозе 0,3 мл, а пациентка с тромбозом в анамнезе в дозе 0,6 мл в течение месяца. Пациентки с тромбозом в анамнезе и комбинированными формами тромбофилии затем переводились на варфарин в течение 6 месяцев. Дозы варфарина подбирались индивидуально с целью достижения MHO в пределах 2,0-3,0. Расширение преставлений о причинах и патогенезе многих патологических состояний в акушерской практике, среди которых в первую очередь следует указать невынашивание беременности, гестозы второй половины беременности, фето-плацентарную недостаточность, внутриутробную гипоксию и синдром задержки внутриутробного развития плода, преждевременную отслойку нормально расположенной -плаценты, сопряженные с репродуктивными потерями, а также тромбозы и тромбоэмболии, представляющие непосредственную угрозу жизни беременной и родильницы, которые все чаще рассматриваются с позиции тромбофилии, изначально присутствующей у беременной, способствовало расширению показаний для применения противотромботических препаратов в акушерской практике [2, 4, 10, 14, 30, 126, 127, 135, 136, 171, 192]. Если ранее противотромботическая терапия у беременных и родильниц проводилась только в группах высокого риска тромботических осложнений (например, у беременных с искусственными клапанами сердца), то на сегодняшний день широко обсуждается необходимость проведения противотромботической профилактики у пациенток групп риска по развитию гестоза, ПОНРП, невынашивания беременности и пр. Многочисленными исследованиями в нашей стране и за рубежом была доказана роль тромбофилического состояния, приобретенного, среди которого на первое место вышел антифосфолипидный синдром или циркуляция антифосфолипидных антител, и обусловленного генетической предрасположенностью к тромботическим осложнениям (мутации факторов свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической системы) в развитии указанных осложнений [10, 14, 31, 68, 73, 111, 113, 133]. Беременность всегда протекает с явлениями гиперкоагуляции. У женщин с тромбофилией физиологические изменения усугубляют имеющиеся у них нарушения системы гемостаза, что приводит к развитию внутрисосудистого свертывания крови и, в отсутствие антикоагулянтнои терапии, к развитию акушерской и перинатальной патологии, а также могут быть причиной тромбогеморрагических осложнений [183]. В отличие от здоровых родильниц, у которых нормализация системы свертывания крови происходит уже к 5 суткам после родов, у женщин с имеющейся тромбофилией изменения системы гемостаза, а также признаки повышенной активации внутрисосудистого свертывания сохраняются в течение более длительного времени. Поэтому в отсутствие соответствующей профилактики у них возможно возникновение тромботических осложнений в послеродовом периоде. На сегодняшний день не вызывает сомнения необходимость проведения у таких пациенток индивидуальной коррекции нарушений в системе гемостаза как во время беременности и родов, так и в послеродовом периоде. Правильно подобранная терапия до зачатия и во время беременности позволяет избежать указанных выше акушерских осложнений и улучшить перинатальные показатели.
