Введение к работе
Актуальность проблемы.
Эндометриоз – хроническое гинекологическое заболевание, главными клиническими проявлениями которого является персистирующая боль и бесплодие – представляет собой доброкачественное разрастание вне полости матки ткани по морфологическим и функциональным свойствам, подобной эндометрию (Адамян Л.В. и соавт., 2011; 2013; Pretta S. et al., 2007; Simoens S., 2007; Meuleman C. et al., 2009).
В структуре гинекологической патологии эндометриоз занимает 3-е место после воспалительных заболеваний и миомы матки (Ищенко А.И. и соавт., 2002; Линде В.А и соавт., 2008; Дамиров М.М., 2010). В настоящее время представляется серьезной проблемой обнаружение высокой частоты рецидивов (до 45%) после завершения лечения (Bergqvist A., 2000; Kennedy S. et al., 2005). До настоящего времени нет четкого понимания этиологии и патофизиологии заболевания, а интерпретация получаемых учёными данных носит противоречивый характер.
В настоящее время отсутствует надежная неинвазивная диагностика малых форм эндометриоза (Kennedy S. et al., 2005; Rogers et al., 2009), что приводит к увеличению промежутка времени между первым проявлением симптомов боли, бесплодия и хирургическим подтверждением диагноза (Чернуха Г.Е., 2011; Sinaii N. et al., 2008; Gajbhiye R. et al., 2012).
Особая роль в развитии наружного генитального эндометриоза (НГЭ) принадлежит процессам, происходящим в перитонеальной полости, приводящим к развитию или регрессу эндометриоидного очага (Соколов Д.И. и соавт., 2007; Bedaiwy M.A. et al., 2003). Известно, что количество перитонеальной жидкости (ПЖ) у женщин с эндометриозом значительно увеличено и характеризуется высоким содержанием активированных макрофагов и продуцируемых ими цитокинов: ФНО-, ИЛ-1 ( Павлов Р.В. и соавт., 2008; Ярмолинская М.И., 2008; Сонова М.М., 2011; Xavier P. et al., 2006), а также высоким содержанием СЭФР, ТФР- ( Sсhulke L. et al., 2009), стимулирующих ангиогенез. ТФР-, обнаруженный в высоких концентрациях в ПЖ больных наружным генитальным эндометриозом (НГЭ) (Lusidi R.S. et al., 2005; Charles O.A. et al., 2010), обладает противовоспалительными свойствами и способен ингибировать синтез ФНО- и других цитокинов, угнетать пролиферацию эндотелиальных клеток и способствовать развитию фиброза (Ding G. et al., 2003; Шварц Я.Ш. и соавт., 2009). ФНО- участвует в процессах, приводящих к апоптозу (Richter O.N. et al., 2005; Laschke M.W. et al., 2011). ФНО- активирует процессы липолиза и подавляет липогенез. Данные о локальной продукции факторов роста при эндометриозе неоднозначны.
ПЖ также содержит большое количество липопротеинов, особенно низкой плотности, которые генерируют окисленные липидные компоненты в составе макрофагальной воспалительной среды (Бурлев В.А. и соавт. 2005; V.F. do Amaral et al., 2005; Anderson Sanches Melo et al., 2010). Тогда как Pretta А. et al. (2007) не выявили различий в липидных профилях женщин с эндометриозом. Параоксонза (PON1) ассоциирована с ЛПВП и, предположительно, участвует во взаимодействии ЛПВП и ЛПНП (Camps J. et al., 2009).
Повышение уровня липидов у больных снижает функцию эндотелия и повышает степень окислительного стресса (повышается уровень продуктов окисления). В эксперименте установлено, что наличие аллеля С в положении 786 промотора гена eNOS приводит к снижению его активности на 52%, формирующийся недостаток NO-синтазы является причиной снижения синтеза и высвобождения NO и дисфункции эндотелия (Rossi G.P. et al., 2003; Song J. et al., 2003). Окислительный стресс обеспечивает условия для воспалительного и спаечного процесса тазовой брюшины, имеющего место при эндометриозе (Gazvani R. et al., 2002; Aarona C.B. et al., 2007).
При этом известно, что хронические воспалительные процессы часто сопровождаются гиперхолестеринемией (Шварц Я.Ш. и соавт., 2009). Однако, механизмы повышения уровня ТФР-1 при гиперхолестеринемии остаются мало исследованными.
Промежуточные продукты обмена XC участвуют в посттрансляционной модификации ряда белков (Ras, Rho, Rab, Rac, Rap), которые являются регуляторами очень многих процессов, включая клеточную пролиферацию, дифференцировку, митогенез, апоптоз (Bifulco M. et al., 2005; Mc Taggart S.J., 2006; Ong T.P. et al., 2006). Rho-протеин активирует ядерный транскрипционный фактор (рецептор) NF-kB (NF-kappaB), который в свою очередь усиливает продукцию ФНО- и повышает транскрипцию NO-синтазы, а так же увеличивает стабильность mРНК NOS, способствующую повышению синтеза NO (Roskoski R.Jr., 2003; Mc Taggart S.J., 2006).
Эти процессы при НГЭ мало изучены, в связи, с чем представляется актуальным изучение изменений уровня липопротеинов и влияния их на продукцию цитокинов, а так же поиск новых маркеров этого заболевания.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ – оптимизировать диагностику НГЭ у пациенток репродуктивного возраста на основании определения продукции липидов и цитокинов.
-
Дать клиническую характеристику пациенток репродуктивного возраста страдающих НГЭ.
-
Выявить взаимосвязь трансформирующего фактора роста-1, сосудисто-эндотелиального фактора роста А, фактора некроза опухоли- в сыворотке крови, ПЖ с липопротеинами для уточнения их роли в формировании НГЭ.
-
Оценить показатели липидного обмена (триглицеридов, ЛПВП, ЛПНП, холестерина) в сыворотке крови и содержание ядерного фактора в ПЖ у пациенток с НГЭ и уточнить их роль в формировании гетеротопий.
-
Установить значение вазоактивных соединений: оксида азота и NO-синтазы в патогенезе НГЭ на системном и локальном уровнях, с учетом статуса липопротеинов.
-
Исследовать полиморфизм генов параоксоназы PON1(Gln192Arg) и NO- синтазы eNOS (T-786C), участвующих в метаболизме липопротеинов у пациенток репродуктивного возраста с НГЭ и определить их роль в развитии данного заболевания.
-
Выработать объективные неинвазивные критерии диагностики НГЭ на основании корреляционных взаимосвязей изучаемых показателей.
Впервые показана значимость нарушения липидного обмена в формировании НГЭ на системном и локальном уровнях у пациенток репродуктивного возраста.
Впервые, с использованием современных методов исследования, определена роль ядерного фактора (NF-kB) в развитии НГЭ в сочетании с нарушением липидного и цитокинового статуса.
Впервые изучен полиморфизм генов параоксаназы и NO-синтазы у больных с НГЭ и установлено отсутствие их ассоциации с данным заболеванием.
Установлено, что у больных НГЭ с I-II стадиями заболевания имеет место нитритредуктазный путь синтеза NO, оказывающий стимулирующее действие на ангиогенез, тогда как при III-IV стадиях процесса – NO-синтазный. Выявленные особенности в продукции метаболитов NO при различных стадиях НГЭ позволили выяснить пути развития компенсаторных реакций с участием липопротеинов.
Установлено, что I- II стадии НГЭ сопровождаются высоким уровнем ТФР-1 в сыворотке крови, определяющего активность NO-синтазы, а III-IV стадии процесса характеризуются повышенным содержанием ФНО-. Выявленные изменения в сыворотке крови ведущих факторов, участвующих в метаболизме липопротеинов свидетельствуют о роли нарушения липидного статуса на системном уровне в развитии НГЭ у женщин репродуктивного возраста.
Впервые, при проведении ROC- анализа, выявлены сочетания показателей (ЛПВП, NO, ФНО-, СА-125 или холестерин, ЛПВП, ЛПНП, NO, ФНО-, СА-125), которые обладают высокой чувствительностью и специфичностью, что позволяет их использовать для диагностики НГЭ.
При НГЭ у пациенток репродуктивного возраста на системном уровне выявлена метаболическая взаимосвязь нарушения обмена холестерина и его продуктов, участвующих в посттрансляционной модификации G-белков, в частности Rho, который активирует NF-kB, индуцирующий продукцию ФНО-, и транскрипцию гена NOS, повышая синтез NO. Совокупность представленных особенностей стимулирует клеточную пролиферацию, характерную для НГЭ.
Установленный характер нарушения липидного обмена (ЛПВП, ЛПНП, холестерин) при НГЭ, является теоретическим обоснованием нового подхода к коррекции метаболических процессов при формировании данного заболевания и предупреждения его рецидивов.
Для практической гинекологии и лабораторного скрининга в клиническом протоколе предложены способы неинвазивной диагностики НГЭ с учётом показателей ЛПВП, СА-125, метаболитов оксида азота и ФНО-.
На основании обнаруженных молекулярно-клеточных нарушений в сыворотке крови и ПЖ подтверждена необходимость использования диеногеста, обусловливающего ингибирование NF-kB, с целью купирования воспалительных изменений и болевого синдрома, обусловленных высоким содержанием ФНО-.
Обоснована последовательность диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий у пациенток репродуктивного возраста с НГЭ.
1. Формирование и течение НГЭ сопровождается изменением липидов, цитокинов и эндотелиальных факторов, как в сыворотке крови, так и в ПЖ.
2. При I-II стадиях НГЭ у пациенток репродуктивного возраста имеет место наличие компенсаторных реакций, обусловленных повышенными уровнями ТФР-1, ингибирующего активность NO-синтазы и ЛПВП, обладающих антипролиферативными, антиоксидантными и противовоспалительными свойствами.
3. Высокая генерация NO на системном и локальном уровнях у больных с НГЭ, играющего важную роль в формировании спаечного процесса, пролиферации и усилении кровоснабжения эндометриоидных гетеротопий, а также обладающего антиапоптозным действием, обусловлена при I-II стадиях нитритредуктазным, а при III-IV стадиях – NO- синтазным путями его синтеза.
4. Полиморфизм генов параоксоназы и NO-синтазы не ассоциирован с НГЭ.
Основные положения работы представлены на: ученом совете и проблемной комиссии ФГБУ «Ростовский НИИ акушерства и педиатрии» Минздрава России; V, VI, VII Международном конгрессе по репродуктивной медицине (г. Москва 2011 г.; 2012г.; 2013 г.); XII, XIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (г. Москва 2011 г.; 2012 г.); XXV Международном конгрессе с курсом эндоскопии «НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ» (г. Москва 2012 г.); V, VI Региональном научном форуме «Мать и дитя» (г. Геленджик, 2011 г.; г. Ростов-на-Дону 2012 г.); 5-ом, 6-ом Международном научном конгрессе «ОПЕРАТИВНАЯ ГИНЕКОЛОГИЯ – НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ» (г. Санкт-Петербург, 2011г.; 2012 г.); Всероссийском Конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика – в эпицентре женского здоровья» (г. Москва, 2012 г.); Первом национальном форуме «РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ КАК ФАКТОР ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ» (г. Ростов-на-Дону, 2012 г.); RCOG World Congress. World Congress online supplement of BJOG (Liverpool, UK, 2013 г.); 4th Nordic Congress on Endometriosis in 2013 (Turku, Finland. 2013 г.); Региональной научно-практической конференции «ПРИОРИТЕТНЫЕ ЗАДАЧИ ОХРАНЫ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ» (г. Ростов-на-Дону, 2013 г.).
Полученные результаты внедрены в практику работы гинекологического отделения МЛПУЗ 8 городской больницы г. Ростова-на-Дону, гинекологического отделения ФГБУ «РНИИАП» МЗ РФ, отделения гинекологии НУЗ «Дорожная клиническая больница» на станции Ростов – главный ОАО РЖД.
Материалы диссертации используются при проведении ежегодных семинаров по актуальным вопросам акушерства и гинекологии ЮФО и СКФО, семинаров для аспирантов и ординаторов кафедр ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ РФ, а также в лекциях для практических врачей.
По материалам диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 13 в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ
