Введение к работе
Актуальность. Папилломавирусная инфекция (ПВИ) — самая частая
сексуально-трансмиссивная инфекция, которая встречается у 70% сексуально активных женщин (Bosch F.X., 2003).
Персистирующая онкогенными типами ВПЧ-инфекция может привести к развитию цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН) и раку шейки матки (РШМ) (Peter J.F. Snijders, 2008).
Доказано, что рак шейки матки есть результат многоэтапного процесса опухолевой конверсии на фоне персистирующей инфекции, в течение которого цервикальные интраэпителиальные неоплазии (ЦИН I, II, III) и микроинвазивный рак последовательно сменяют друг друга на протяжении нескольких лет и даже десятилетий. Диагностика и тактика врача в случаях преинвазивного поражения сложны и неоднозначны ввиду высокой вероятности самоэлиминации вируса. Основной вопрос современной медицины — научиться выделять из огромной когорты ВПЧ-инфицированных женщин тех, кто действительно находится в зоне высокого риска прогрессирования процесса.
Общеизвестна прямая связь между ВПЧ-ВР и развитием предраковых состояний и РШМ, однако роль кофакторов опухолевой трансформации изучена недостаточно. Процесс канцерогенеза характеризуется нарастанием молекулярно-генетических повреждений эпителия шейки матки. Некоторые продукты этих повреждений могут стать прогностическими и диагностическими маркерами опухолевой прогрессии и в будущем послужить основой для создания тестовой скрининговой системы или стать объектом таргетной терапии.
Все вышеизложенное определяет актуальность исследований, направленных на поиск молекулярно-генетических маркеров неопластической трансформации, что позволит усовершенствовать алгоритмы обследования и ведения женщин с патологическими процессами шейки матки, ассоциированными с ПВИ, а также индивидуально прогнозировать риск развития цервикальных неоплазий.
Цель исследования: изучение клинической значимости молекулярных маркеров, генов, регулирующих пролиферацию и клеточный цикл, апоптоз, рецепторный аппарат клеток, онкогенов Е6 и Е7 у ВПЧ-инфицированных женщин на основании выявления корреляции между степенью тяжести CIN, ВПЧ-нагрузкой и уровнем указанных маркеров в динамике наблюдения.
Задачи исследования:
-
Изучить клинические особенности различных проявлений ВПЧ-инфекции у женщин с высокой вирусной нагрузкой и распределение серотипов ВПЧ у данного контингента пациенток.
-
Оценить частоту прогрессии/регрессии поражений и элиминации ВПЧ в динамике 6 – 18 месяцев наблюдения.
-
Сравнить диагностическую эффективность метода ПЦР в реальном времени с использованием отечественных праймеров, определяющих вирусную нагрузку, по отношению к международному референсному тесту HCII (Digene).
-
Выявить закономерность изменения уровня экспрессии мРНК маркеров: Е6/Е7, P16ink4а, Ki67, CCNB1, BIRC5, MYBL2, ESR1, PGR, BCL2, BAX у пациенток с LSIL, HSIL (внутриэпителиальными поражениями плоского эпителия слабой и высокой степени) по сравнению c контрольной группой.
-
Изучить корреляции между клинической картиной SIL, концентрацией ДНК ВПЧ и уровнем мРНК маркеров: Е6/Е7, P16ink4а, Ki67, CCNB1, BIRC5, MYBL2, ESR1, PGR, BCL2, BAX, на основании чего оценить возможность прогноза ВПЧ-инфекции до и после лечения.
-
Разработать тактику ведения женщин с различными проявлениями ВПЧ-инфекции с учетом измерения уровня молекулярных маркеров.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное обследование женщин с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями шейки матки с определением молекулярно-генетических маркеров Е6/Е7, P16ink4а, Ki67, CCNB1, BIRC5, MYBL2, ESR1, PGR, BCL2, BAX. В динамике наблюдения выявлена их прогностическая значимость для оценки риска неопластической трансформации шейки матки. Дана оценка корреляционным связям между степенью тяжести SIL, ВПЧ-нагрузкой и уровнем молекулярных маркеров. Установлены различия в уровне экспрессии мРНК потенциальных биомаркеров в эпителии шейки матки у пациенток с различными вариантами цервикальной интраэпителиальной неоплазии, РШМ и у здоровых женщин. Выявлены маркеры положительной динамики при SIL. На основании полученных данных разработаны рекомендации для использования их в практике.
Практическая значимость
Определены и систематизированы наиболее значимые прогностические молекулярно-биологические факторы клинического течения цервикальной неоплазии. Предложен способ определения групп женщин повышенного риска неопластической трансформации шейки матки. Обозначена целесообразность включения молекулярно-генетических методов исследования в комплекс прогностических маркеров, отражающих возможные пути развития предраковых заболеваний шейки матки. Применение разработанных рекомендаций расширяет возможность их ранней диагностики и предупреждает развитие злокачественных процессов шейки матки.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Большинство случаев HSIL и РШМ сопровождаются экспрессией мРНК Е6/Е7 в сочетании с ВПЧ высокого онкологического риска, выявление которых позволяет определить группу риска по прогрессии процесса.
-
При ЦИН увеличивается экспрессия генов, контролирующих пролиферацию, и уменьшается экспрессия генов, контролирующих апоптоз.
-
Тактика ведения цервикальных интраэпителиальных неоплазий в группе пациенток репродуктивного возраста должна учитывать результаты молекулярно-биологических методов исследования с целью обеспечения дифференцированного подхода к сохранению репродуктивной функции.
Личный вклад соискателя состоит в непосредственном участии на всех этапах исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Автором лично проведено общеклиническое обследование, вульвовагиноскопия, расширенная кольпоскопия, забор материала для исследований у всех обследованных женщин, статистическая обработка, научное обоснование полученных результатов.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования используются на курсах по тематическому усовершенствованию врачей на кафедре акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, а также в практической деятельности врачей акушеров-гинекологов научно-поликлинического отделения ФГБУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России.
Работа частично поддержана Государственным контрактом Министерства образования и науки РФ №16.512.11.2093 от 22.02.2011.
Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППО врачей ГОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России (28.03.2012, протокол №4).
Материалы диссертации доложены на Всемирном конгрессе по вопросам акушерства, гинекологии и бесплодия (BCGIP) (Барселона, Испания, 2012), работа отмечена как лучшая постерная презентация.
Публикации. Опубликовано 19 печатных работ, 4 из которых в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 189 источников, из них 58 отечественных и 131 зарубежных авторов. Работа изложена на 153 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 17 таблицами и 11 рисунками.
