Введение к работе
Актуальность проблемы: Гестозы и привычное невынашивание беременности - не новая проблема в акушерстве, вопросы патогенеза которых продолжают обсуждаться. Последние годы в свете новых открытий в области общей патологии и, в частности, гемостазиологии, появились сообщения о возможной роли протеина С и эндогенных повреждений в механизмах возникновения этих осложнений беременности.
В патогенезе гестозов последние годы доминирующей является гипотеза дефектов имплантации плодного яйца, неполноценной инвазии трофобласта и плацентации, маточно-плацентарной ишемии и генерализованной дисфункции эндотелия. Известно, что в процессе гестации формируется уникальная, комплексно функционирующая система трех эндотелиальных поверхностей - фетоп-лацентарного эндотелия, эндотелия сосудов матки и эндотелия трофобласта, выстилающего межворсинчатое пространство.
В то же время известно, что эндотелиопатии любого генеза сопровождаются «переключением» физиологической антитромбиновой функции эндотелия на про-тромботическую. При этом страдают основные антикоагулянтные пути и в первую очередь, путь протеина С.
Поэтому эндотелиопатии и нарушения функционирования естественных ан-тикоагулянтных путей (в частности, системы протеина С) могут играть значительную роль в патогенезе гестозов.
На протяжении последних двадцати лет в нашей стране в структуре причин синдрома потери плода доминирующее место принадлежало эндокринной патологии, особенно гиперандрогении. Назначаемая, порой необоснованно, гормональная терапия подчас была не только не эффективной, но и оказывала побочные эффекты на течение беременности и развитие плода. Последние годы ряд ученых во всем мире независимо друг от друга установили, что в 45-70% случаев причиной развития синдрома потери плода является состояние тром-бофилии, как приобретенное, так и генетически обусловленное.
На сегодняшний день доказана роль циркуляции антифосфолипидных антител и АФС в патогенезе синдрома потери плода и возникновении гестозов. Тонкие механизмы патогенеза расстройств при АФС, указывают на тромбофиличе-ский их характер, связанный в большой степени с нарушением функции эндотелия. В то же время уже не вызывает сомнений нарушение системы протеина С в патогенезе АФС
В свою очередь, нарушения в системе протеина С могут быть вызваны множеством различных причин, среди которых - дефицит протеина С, протеина S, дефекты тромбомодулина, мутация FV Leiden, циркуляция антифосфолипидных антител.
Цель исследования: Целью нашего исследования является клиническая оценка значения определения нарушений в системе протеина С у беременных с гесто-зами.
Задачи исследования:
Изучить изменения в системе протеина С при физиологическом течении беременности, родов и послеродового периода.
Изучить клиническое значение изменений в системе протеина С у беременных с гестозом и АФС.
Изучить клиническое значение изменений в системе протеина С у беременных с гестозом и циркуляцией антифосфолипидных антител.
Определить диагностическую значимость выявления APC-R у беременных с гесгозами.
Изучить клиническое значение изменений в системе протеина С у беременных с синдромом потери плода.
Изучить коррекцию между изменениями в системе протеина С и тяжестью гесгоза.
Изучить возможности профилактики последствий нарушений в системе протеина С и эндотелиопатий.
Научнаяновизнаработы:
Впервые были изучены изменения в системе протеина С и их роль в формировании эвдотелиопагий и гестоза. При этом оценена роль циркуляции антифосфо-липицных антител (АФА) и антифосфолипицного синдрома (АФС) в возникновении гестоза у беременных с нарушениями в системе протеина С.
Впервые изучена роль резистентности в активированному протеину С (APC-R) как в возникновении, так и в течении гестоза.
Оценена роль нарушений в системе активации протеина С в возникновении синдрома потери плода.
На основании полученных данных разработаны мероприятия по совершенствованию терапии беременных с гестозами.
Практическаязначимость:
Установлено, что нарушения в системе активации протеина С обнаруживаются у 34% беременных с тяжелыми гестозами и гестозами средней тяжести (в то время как при нормальном течении беременности не обнаруживаются) и у 48,3% женщин с синдромом потери плода.
Показано, что в структуре нарушений в системе активации протеина С доминируют циркуляция антифосфолипидных антител и АФС, широко встречается мутация FV Leiden.
Проведенные исследования позволяют объективно обосновать необходимость возможно раннего вьювления нарушений в системе протеина С в группах беременных высокого риска тромботических и акушерских осложнений, что позволяет своевременно вьювить как генетические (мутация FV Leiden), так и приобретенные (циркуляция АФА) нарушения системы гемостаза, предрасполагающие к неблагоприятному течению и исходу беременности, в частности, развитию гестоза, тромботических осложнений и синдрома потери плода; а также обосновывает применения антитромботической терапии (низкомолекулярного гепарина - фраксипарина). При этом доказательством высочайшей эффективности профилактической, патогенетически обусловленной терапии у бе-
ременных с нарушениями в системе протеина С явилось предотвращение развития .тяжелых форм гестоза и возможность у 100% беременных пролонгировать беременность до успешного завершения.
Апробация диссертационногоматериала. Диссертация обсуждена и апробирована на расширенной конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова и врачей родильного дома № 67 г. Москвы 22 октября 2004 г. (Протокол № 3). Диссертация рекомендована к защите.
Внедрениерезультатоввпрактику:
Полученные результаты исследования и основные рекомендации используются в практической работе консультативно-диагностического центра родильного дома при 67 ГКБ гМосквы, Медицинского Женского Центра г.Москвы и внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ММАим. И.М. Сеченова.
Публикации:
По представленной работе опубликованы 4 научные работы.
Объ ем и структура диссертации:
Диссертационная работа изложена в традиционной форме, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа представлена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована рисунками и таблицами. Библиографический указатель включает 269 источников литературы, из которых 75 - отечественных и 194 - иностранных авторов.
Основныеположениядиссертации,выносимыеназащиту:
1. Выявление нарушений в системе протеина С у беременных с гестозами и синдромом потери плода позволяет уточнить группы риска тромбофиличе-ских (в том числе и акушерских) осложнений, а также служит основным пока-
7 заниєм для поиска наиболее возможных причин этих нарушений и проведения патогенетически обоснованной профилактики.
Тромботические, в том числе и акушерские осложнения у беременных с нарушениями в системе протеина С развиваются как следствие приобретенных (АФС) или генетически обусловленных тромбофилий (мутация фактор V Leiden), либо их сочетания.
Применение низкомолекулярных гепаринов является патогенетически обоснованным, высокоэффективным и безопасным в профилактике тромботических осложнений и осложнений течения беременности у беременных с нарушениями в системе протеина С.
![Диагностическое и прогностическое значение определения плацентарного [A]1-микроглобулина (ПАМГ) у беременных с сахарным диабетом и их новорожденных](/i/i/4242/404369.png "Диагностическое и прогностическое значение определения плацентарного [A]1-микроглобулина (ПАМГ) у беременных с сахарным диабетом и их новорожденных Лукина Нина Николаевна")
