Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления об осложненной эктопии шейки матки и методах ее лечения (обзор литературы) 9
1.1. Эктопия шейки матки: терминология, частота регистрации, классификация, отражение в МКБ–10 9
1.2. Этиологические и патогенетические аспекты осложненной эктопии шейки матки 12
1.3. Диагностика осложненной эктопии шейки матки 19
1.4. Методы лечения осложненной эктопии шейки матки 24
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений и дизайн исследования . 33
2.2. Методы исследования 35
2.2.1. Общие клинические и гинекологические методы исследования . 36
2.2.2. Микробиологические методы исследования 38
2.2.3. Цитологические методы исследования . 39
2.2.4. Кольпоскопические методы исследования . 40
2.2.5. Морфологические и морфометрические методы исследования 40
2.2.6. Статистические методы исследования 43
ГЛАВА 3. Клинико-социальные особенности пациенток с осложненной эктопией шейки матки 44
3.1. Социальные особенности женщин с осложненной эктопиейшейки матки .
3.2. Клинические особенности пациенток с осложненной эктопией шейки матки. Медико-социальный портрет женщин с осложненной эктопией шейки матки 45
3.3. Результаты кольпоскопического, микробиологического и цитологического исследований у женщин с осложненной эктопией шейки матки. 51
ГЛАВА 4. Гистологическая характеристика экзоцервикса у больных с осложненной эктопией шейки матки 57
4.1. Структурная характеристика слизистой оболочки шейки матки, процессов клеточного обновления, ангиогенеза и экспрессии рецепторов к половым стероидным гормонам в экзоцервиксе у гинекологически здоровых женщин (группа контроля) 57
4.2. Анализ патоморфологических изменений экзоцервикса у женщин с осложненной эктопией шейки матки 64
4.3. Морфологическая характеристика процессов клеточного обновления экзоцервикса у больных с осложненной эктопией шейки матки. 70
4.4. Иммуногистохимический анализ экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в экзоцервиксе у пациенток с осложненной эктопией шейки матки 73
4.5. Структурная характеристика ангиогенеза в экзоцервиксе у женщин с осложненной эктопией шейки матки 75
ГЛАВА 5. Анализ результатов комплексного лечения женщин с осложненной эктопией шейки матки, при использовании радиоволнового метода 78
5.1. Оценка эффективности лечения женщин с осложненной эктопией шейки матки 78
5.2. Структурная характеристика экзоцервикса у больных с осложненной эктопией шейки матки после лечения радиоволновым методом... 84
5.3. Морфологическая характеристика процессов клеточного обновления эпителия экзоцервикса у больных с осложненной эктопией шейки матки после лечения радиоволновым методом 88
5.4. Иммуногистохимический анализ экспрессии рецепторов половых стероидных гормонов в экзоцервиксе у больных с осложненной эктопией шейки матки после лечения радиоволновым методом 93
5.5. Структурная характеристика ангиогенеза у пациенток с осложненной эктопией шейки матки после лечения радиоволновым методом 97
5.6. Эффективность выбора объема хирургического лечения при осложненной эктопии шейки матки на основании результатов определения маркеров, процессов клеточного обновления и ангиогенеза в биоптате 100
Заключение 102
Выводы 115
Практические рекомендации 116
Список литературы 117
- Этиологические и патогенетические аспекты осложненной эктопии шейки матки
- Морфологические и морфометрические методы исследования
- Структурная характеристика слизистой оболочки шейки матки, процессов клеточного обновления, ангиогенеза и экспрессии рецепторов к половым стероидным гормонам в экзоцервиксе у гинекологически здоровых женщин (группа контроля)
- Оценка эффективности лечения женщин с осложненной эктопией шейки матки
Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
Проблема охраны репродуктивного здоровья женщин остается сегодня чрезвычайно актуальной в связи с сохраняющейся угрозой депопуляции. Показатели репродуктивного здоровья за последние десятилетия свидетельствуют о неуклонном росте гинекологических заболеваний (Сухих Т.Г. Репродуктивное здоровье семьи // Материалы второго международного конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». – М., 2008. – С. 5–10). «Доброкачественные» заболевания шейки матки – морфофункциональные изменения слизистой оболочки шейки матки воспалительного, посттравматического и дисгормонального характера, при которых сохранена нормоплазия эпителия. Их частота в структуре гинекологических заболеваний составляет 25-45%, при этом наиболее часто на фоне эктопии шейки матки (ЭШМ) выявляется хронический цервицит (ХЦ) (67,7%) (Овсянникова Т.В. Заболевания шейки матки. Клиника, диагностика, лечение: учебное пособие для врачей. – М.: МЕДпресс-информ, 2013. –64 с.).
ЭШМ регистрируется у 47,5–80,8%женщин с ХЦ (Долгушина В.Ф. Персистенция папил-ломовирусной инфекции у женщин с хроническим цервицитом. Уральский медицинский журнал – 2010. – №3(68). – С. 91–94). ХЦ является одной из ведущих причин развития осложненной ЭШМ и обусловливает рецидив болезни (Рудакова Е.Б. Генитальная инфекция и возрастные особенности патологии шейки матки. – ИПЦ ОмГМА, 2004. – С. 86–102).
Большую актуальность среди факторов, вызывающих ХЦ, имеют ВПЧ-ассоциированные цервициты в связи с их ролью в развитии предраковых процессов и рака шейки матки (Назарова Н.М. Новые направления и дискуссионные вопросы диагностики и лечения заболеваний, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией – Акушерство и гинекология, 2012. – № 5. – С. 10–16; Летяева О.И., Долгушин И.И. Клинико-микробиологическое обоснование комплексной терапии воспалительных заболеваний урогенитальных трактов негонококковой этиологии у женщин репродуктивного возраста. - Акушерство и гинекология, 2013.– № 6. – С. 60–64; Рогов-ская С.И., Теребнева Л.И. Клинические аспекты плоскоклеточных интраэпителиальных поражений низкой степени. – Акушерство и гинекология, 2013. – №2. – С. 136–143). Воспалительные процессы экзо- и эндоцервикса могут обусловить развитие эндометрита и, следовательно, нарушение репродуктивной функции (Воропаева Е.Е. Самопроизвольый аборт: патоморфоз, этиология, патогенез, клинико-морфологическая характеристика, реабилитация: автореф. дис. …д.м.н. – Челябинск, 2011. – 45 с.). Проблеме осложненной ЭШМ посвящены многие фундаментальные исследования (Роговская С.И., Теребнева Л.И. Клинические аспекты плоскоклеточных интра-эпителиальных поражений низкой степени.- Акушерство и гинекология, 2013. - №2.- С. 99-112; Рудакова Е.Б. Псевдоэрозия шейки матки (клиника, диагностика, лечение): автореф. дис. … д-ра мед. наук.- М., 1996.- 41 с.; Русакевич П.С. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки.-
Минск.- 1998.- 368с.). Однако сегодня необходимо уточнение спектра этиологических факторов, приводящих к возникновению осложненной ЭШМ у современных женщин и совершенствование лечебно-диагностических подходов при данной патологии с учетом структурных перестроек эндоцервикса.
Цель исследования
Оптимизировать диагностику и лечение осложненной эктопии шейки матки у женщин репродуктивного возраста на основе комплексной клинико-морфологической характеристики данной патологии.
Задачи исследования
1. Изучить особенности медико-социального портрета женщин, страдающих осложнен
ной эктопией шейки матки.
-
Дать морфологическую характеристику процессов клеточного обновления, ангиогенеза и экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов у пациенток с осложненной эктопией шейки матки.
-
Сравнить морфологические особенности тканей шейки матки у пациенток с осложненной эктопией шейки матки до и после лечения.
4. На основании полученных данных усовершенствовать диагностические и лечебные
мероприятия при осложненной эктопии шейки матки.
Методология и методы исследования
Настоящая работа носила характер одномоментного аналитического исследования с элементами ретроспективного клинико-анамнестического анализа. Методология исследования базировалась на интегральном подходе, опирающемся на медико-социальный анализ, а также концептуальные исследования осложненной эктопии шейки матки в отечественной и зарубежной литературе, позициях диалектического материализма (Царегородцев Г.И. Диалектический материализм и теоретические основы медицины. М.: Медицина, 1986.- 288 с.).
Методология исследования медико-социального портрета женщин с осложненной эктопией шейки матки является многокомпонентной и включает в себя модернизированную анкету, разработку протокола исследования, обследование больных, формирование базы данных, ее статистическую обработку, анализ и интерпретацию результатов, что и было проведено в рамках нашего исследования. Следующие методы исследования применялись в соответствии с целями и задачами диссертационной работы: клинический, инструментальный (УЗИ), эндоскопический (кольпоскопия) методы, а также лабораторные методы исследования (микробиологический и цитологический скрининг, определение кислотности влагалищной среды, ПЦР исследование, морфологическое и морфометрическое исследование). После формирования базы данных проводилась статистическая обработка данных с помощью пакета «Биостатистика».
Степень достоверности, апробация результатов, личное участие автора
Исследование проводилось в соответствии с принципами доказательной медицины. В работе использованы методы непараметрической статистики, точные критерии Фишера, критерии Манна-Уитни, коэффициент корреляции (r), коэффициент корреляции рангов Спирмена (p). Критерием статистической достоверности считался общепринятый в медицинской статистике уровень значимости p<0,05. Все приведённые в работе статистические результаты получены с помощью программы «Биостатистика» и «Microsoft Office Excel» 2003.
Основные результаты диссертации доложены на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 60-летию дерматовенерологической службы Челябинской области «Достижения и перспективы развития дерматовенерологии» (Челябинск, 2006), на 1-ом Российско-Чешском медицинском форуме, в рамках международного конгресса «Инновационные технологии и научные достижения в современной кардиологии, онкологии, иммунологии» (Челябинск, 2006), на окружной научно-практической конференции «Пути развития онкогинекологи-ческой помощи в регионах Российской Федерации» (Челябинск, 2011).
Личный вклад автора состоит в предложении основной идеи и цели исследования, осуществлении и разработке оптимизации диагностики и лечения осложненной эктопии шейки матки. Автором выполнены обзор литературы, все клинические исследования, анализ и интерпретация клинических и лабораторных данных, статистическая обработка результатов, подготовка публикаций.
Положения диссертации, выносимые на защиту
-
Медико-социальный портрет женщины с осложненной эктопией шейки матки характеризуется социальной дезадаптацией, высокими психо-эмоциональными нагрузками, наличием отягощенного гинекологического анамнеза за счет воспалительных заболеваний органов малого таза и наличием соматической патологии в виде заболеваний мочевыводящих путей.
-
Лечение осложненной эктопии шейки матки радиоволновым методом в объеме эксци-зии патологического участка существенно снижает активность процессов ангиогенеза, нормализует процессы клеточного обновления и гормонально-рецепторный статус.
-
Определение маркеров процессов клеточного обновления и ангиогенеза в биоптате позволяет обосновать выбор объема хирургического лечения осложненной эктопии шейки матки.
Научная новизна исследования
В работе представлена комплексная клинико-морфологическая характеристика осложненной эктопии шейки матки с учетом иммуногистохимических аспектов патогенеза и клинических проявлений. Охарактеризован медико-социальный портрет женщин с осложненной эктопией шейки матки. Показано влияние радиоволновой терапии на уровень экспрессии сосудистого фактора роста VEGF, на показатель сосудистой плотности CD34, на показатели экспрессии рецепто-
ров эстрогенов и прогестерона, на показатели процессов клеточного обновления при лечении этих пациенток. Установлено изменение данных параметров после лечения, что представляется важным для выбора метода лечения цервикопатий.
Теоретическая и практическая значимость работы
Расширены представления о влиянии радиоволновой терапии при лечении осложненной эктопии шейки матки у женщин репродуктивного возраста на показатели экспрессии рецепторов половых гормонов, клеточного обновления, фактора сосудистой плотности и процессов ангио-генеза в тканях шейки матки. Это исследование позволяет оптимизировать диагностические и лечебные мероприятия при данной патологии и рекомендовать проведение радиоволновой экс-цизии в случае отсутствия эффекта от консервативного лечения при рецидивирующем течении эктопии и хронического цервицита.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в работу ООО «ДНК-клиника» города Челябинска, используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии ФДПО и патологической анатомии ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 работ общим объемом 1,5 печатных листов, в том числе 3 статьи в научных журналах, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертаций, 5 работ опубликовано в материалах всероссийских и международных конференций.
Объем и структура диссертации
Этиологические и патогенетические аспекты осложненной эктопии шейки матки
ШМ является границей между бактериально обсемененным влагалищем и стерильной полостью матки. Поэтому при инфицировании репродуктивного тракта женщины шейке матки принадлежит основная защитная роль на пути восходящей генитальной инфекции [95].
Этиология и патогенез ЭШМ изучены недостаточно. До настоящего времени принято считать, что генез врожденной и преобретенной ЭШМ различен. Процесс смещения ЦЭ за пределы внутреннего зева на экзоцервиксе ШМ рассматривается сегодня как нормальный этап в развитии ШМ. При достижении женщиной репродуктивного возраста при гинекологическом осмотре граница эпителиев в норме визуализироваться не должна. В противном случае выявленные изменения относят к врожденной ЭШМ (незавершенная зона трансформации), которая не требует коррекции. В.Н. Прилепская, Е.Б. Рудакова [133,150] определили 18 факторов риска возникновения ЭШМ, объединённые в пять групп: 1) наследственные; 2) механические и химические воздействия на ШМ; 3) изменения гормонального го-меостаза; 4) инфекция и 5) изменения общего состояния организма с возможным нарушением иммунного гомеостаза. По мнению авторов, все это способствует возникновению условий, поддерживающих патологическую дифференци-ровку резервных клеток в эпителии экзоцервикса. Другие исследователи [1, 21,117] настаивают на полиэтиологичности ЭШМ, поскольку не выявили его ведущую причину.
Воспалительные процессы в экзо- и эндоцервиксе могут быть вызваны как условно-патогенной микрофлорой, так и агентами, передающимися половым путем, при этом последние являются наиболее агрессивными [13, 121]. Под воздействием различных экзогенных и/или эндогенных факторов, приводящих к снижению защитных сил организма, условно-патогенные микробы переходят в разряд патогенных, приобретая агрессивные свойства. Обнаружение возбудителя в исследуемом материале в концентрации 104 КОЕ/мл свидетельствует о его вирулентных свойствах, а в титре 103 КОЕ/мл и менее – лишь о колонизации микробов [66].
По данным В.Н. Прилепской [129, 131], цервициты составляют 41,9% среди заболеваний ШМ. В настоящее время превалируют хронические формы цервицита, при этом в 2/3 случаев отмечается бессимптомное и малосимптом-ное течение заболевания [164, 162, 121].
Хронический цервицит (ХЦ) встречается у 38,2% женщин, страдающих бактериальным вагинозом (БВ) [232, 69]. Причиной ХЦ могут быть так же грибы рода Candida. При этом этиологическим фактором генитального кандидоза в 89–98% случаев является Candida albicans [133].
Установлено, что половым путем может передаваться свыше 20 возбудителей [6]. Некоторые из них имеют выраженную тропность к цилиндрическому или многослойному плоскому эпителию СО ШМ, вызывая тем самым воспалительный процесс в эндо- и экзоцервиксе. Абсолютным большинством исследователей ХЦ признается одной из частых форм генитального хламидиоза [151, 77, 162, 217]. По данным литературы [35, 41, 162, 171] от 11,9 до 42% цервици-тов обусловлены хламидийной инфекцией. По данным некоторых авторов Chlamidia trachomatis выявляется у 84% женщин с патологий ШМ [232]. У большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно [89]. При хла-мидиозе у женщин инфицируется слизистая оболочка уретры и цервикального канала, а затем воспаление распространяется на влагалищную порцию ШМ с развитием эндоцервицита, с нарушением программы апоптоза, которое может рассматриваться как возможный фактор цервикального канцерогенеза [81, 25].
Из большого семейства микоплазм возбудителями инфекций урогени-тального тракта человека принято считать M. hominis, M. genitalium, U. urealitycum. U. urealitycum выявляется у 22,3 – 31,6% обследованных женщин с патологией ШМ, M. hominis – у 23,2% [163, 135]. Вместе с тем, мико-плазмы не обладают высокой инвазивной способностью, их жизнедеятельность ограничена поверхностно расположенными клетками экзоцервикса и церви-кального канала [6, 160].
По данным О.В. Быковской, в структуре патологии ШМ при уреаплазмо-зе ведущее место занимают воспалительные процессы (92,2%), среди которых абсолютно преобладают эндоцервициты (73,2%). Некоторые авторы относят эти микроорганизмы в абсолютным патогенам [77, 96].
Особую значимость в развитии заболеваний ШМ имеют вирусные инфекции, в частности, ВПЧ. Во всем мире наблюдается рост ПВИ [145, 9, 190, 95].
ВПЧ – высокоспецифичный в отношении человека вирус, обладающий способностью инфицировать и трансформировать эпителиальные клетки. Вирус относится к высококонтагиозным с инкубационным периодом от 3–4 недель до 8 месяцев, в среднем 3 месяца [16]. С учетом способности вызывать неопластические трансформации пораженного эпителия, ВПЧ подразделяют на группы низкого, среднего и высокого онкогенного риска. При патологии ШМ в 68,6% наблюдений регистрируется инфицирование ВПЧ высокого онкогенного риска [10]. Наиболее уязвимой при заражении является зона трансформации с множеством открытых желез, криптами и незрелым метаплазированным эпителием [113]. У 75% пациенток с той или иной вирусной инфекцией выявляется патология ШМ.
ВПЧ-ассоциированные поражения шейки матки имеют различные формы [134]: а) экзофитные – включают в себя разнообразные по внешнему виду и размеру остроконечные, опухолеподобные и папуловидные образования, частота которых по данным Минздрава РФ (2001), составляет 26 на 100 000 населения. Для примера, в США их частота оценивается как 100 на 100 000; б) эндо-фитные – представляют собой различные морфологические изменения плоского эпителия без наружных разрастаний, иногда с расположением в криптах под слоем эпителия. Их частота широко варьирует по разным данным; в) церви-кальные интраэпителиальные неоплазии, микроинвазивную карциному шейки матки так же считают следствием инфицирования ВПЧ.
К латентной ПВИ относят бессимптомное ВПЧ-носительство, выявляемое с помощью молекулярно-биологических методов, без каких-либо клинических проявлений.
Остается актуальным вопрос сочетания рубцовой деформации шейки матки с ПВИ, являющейся основной причиной плоскоклеточных интраэпите-лиальных поражений шейки матки. Диагностика рубцовой деформации шейки матки представляет значительные трудности. Так, в 70–90% случаев эктропион при рубцовой деформации шейки матки с неглубокими разрывами расценивается как эктопия. Инфицированность в популяции здоровых женщин в среднем составляет 5–20%. Данные об инфицированности ВПЧ в России достаточно разноречивы. Так, по материалам В.И. Козловой [77], этот показатель варьирует в диапазоне 15-18%, по данным В.И. Кисиной [74], он составляет 29%, а В.И.Кулаков с соавт. [95] сообщили о выявлении ВПЧ у 44,3% женщин, обратившихся на прием к гинекологу. Прослеживается четкая зависимость показателя распространенности ВПЧ от возраста с максимальными значениям среди женщин младше 30 лет, однако многими авторами отмечается так называемая U-образная кривая распространенности у женщин не только молодого, но и старшего возраста.
Таким образом, влияние различных микроорганизмов и особенно их ассоциаций и вирусов (особенно ПВИ) в генезе осложненной эктопии шейки матки разнообразна, сложна и требует дальнейшего изучения.
Одним из ключевых моментов патогенеза ЭШМ является изучение процессов клеточного обновления цервикального эпителия. Осуществление апоп-тотической гибели клеток характеризуется отсутствием воспалительной реакции, сохранностью окружающих структур и возможностью реутилизации освобождающихся генетических материалов [215]. Эффекторные белки апоптоза определяются в большинстве живых клеток, то есть эти клетки изначально запрограммированы на апоптоз – активную самодеструкцию. В нормальных условиях «суицидальная программа» клетки заблокирована [215].
Апоптоз поражает индивидуальные клетки и практически не отражается на их окружении. Биохимическую картину развития апоптоза можно гипотетически разделить на несколько этапов, включающих действие фактора, вызывающего апоптоз, передачу сигнала с рецепторной молекулы в клеточное ядро, активацию летальных генов, синтез апоптоз-специфичных белков и заключительную стадию – регулируемую активацию эндонуклеаз и фрагментацию ДНК. По мнению некоторых исследователей [141, 203, 200], апоптоз играет двойную роль: положительную – клеточный «суицид» приводит к гибели антигена, и отрицательную – «самоубийство» клеток снижает содержание иммуно-компетентных клеточных элементов. Процессы апоптоза происходят в ядре и цитоплазме при сохранении целостности клеточной мембраны, они начинаются с того момента, когда происходит повреждение ДНК, вызывающее паузу в цикле ее репродукции. Если при этом ДНК не восстанавливается, клетка вступает на путь апоптоза [229].
Морфологические и морфометрические методы исследования
Простую и расширенную кольпоскопию проводили всем женщинам после забора материала для бактериологического и цитологического исследования. При этом мы учитывали мнение В.Н. Кулакова [95] о том, что наиболее благоприятный период для проведения кольпоскопии определяется между 8 и 12 днями менструального цикла, когда наружный зев приоткрыт и стекающая обильная прозрачная слизь играет роль среды отражения, что облегчает осмотр экзоцервикса и верхней части цервикального канала.
Для исследования использовали типовую модель бинокулярного цифрового кольпоскопа SENSITЕS SLC 2000, применяли десятикратное увеличение и специальный зеленый светофильтр для изучения кровеносных сосудов.
Методика проведения кольпоскопического исследования была стандартной [133]. Данные кольпоскопического исследования интерпретировали согласно Международной классификации кольпоскопических терминов, принятой на VII Всемирном конгрессе по кольпоскопии в 1990 г. (Рим), с учётом пересмотра Международной ассоциацией по патологии шейки матки и кольпо-скопии в 2003 г. (Барселона). Заключительным этапом данного исследования была прицельная биопсия с измененных участков экзоцервикса и нижней трети цервикального канала.
У всех исследуемых женщин на первом этапе и 44 пациенток – на третьем этапе исследования проведено морфологическое изучение цервикобиоптатов. С этой целью выполняли прицельную биопсию ШМ под контролем кольпоскопа из зон ацетобелого или йоднегативного эпителия с выскабливанием СО цервикального канала [133, 207].
Фрагменты взятого экзоцервикса и соскоб из цервикального канала, не отмывая водой, помещали для световой микроскопии в 10% нейтральный забуференный формалин на 24 часа. Далее материал обезвоживали, обезжиривали и заливали в парафин в гистологическом автомате по общепринятой методике [112]. С парафиновых блоков готовили срезы толщиной 5 мкм по несколько (5– 10) на 10–15 предметных стеклах. Для окрашивания микропрепаратов применяли растворы красителей, приготовленные по общепринятым прописям [156].
С целью проведения обзорной микроскопии материала образцы ШМ окрашивали гематоксилином и эозином; для идентификации клеточных и стромальных гликопротеинов проводили ШИК-реакцию с постановкой контрольных реакций, использовали толуидиновый синий и альциановый голубой (при рН 2,5); для определения соединительнотканного каркаса собственной пластинки экзоцервикса срезы окрашивали пикрофуксином по методу ван Гизона; бактерии и грибы выявляли с помощью анилинового генцианового фиолетового по Грам-Вейгерту и окраски по Гомори-Грокотту.
При микроскопическом исследовании цервикобиоптатов мы придерживались «Протоколов исследования образцов от пациенток с цервикальным раком», учитывая гистологический вариант поражения шейки матки, топографию процесса, наличие, характер и распространенность плоскоклеточной метаплазии цервикального эпителия, форму и активность цервицита, наличие и характер истинных эрозий и эндоцервикоза, а также степень выраженности фиброза. При установлении степени активности воспалительного процесса при ХЦ мы пользовались критериями активности хронического цервицита, предложенными В.П. Евтушенко [50] и полуколичественным методом оценки лимфоклеточной инфильтрации, плазматизации и фибротизации тканей [189]. После того, как морфологические находки сопоставлялись с данными клинического, бактериологического и кольпоскопического обследования, формулировался клинико-патогистологический диагноз.
Гистостереометрическая оценка структурного материала проводилась с помощью обработки цифрового изображения микропрепаратов с помощью компьютерной программы Bio Vision 2,0 (West Medica, Австрия). Во всех случаях было осуществлено углубленное морфологическое изучение биопсийного материала с применением метода иммуногистохимии. Им-муногистохимическое исследование проводили на парафиновых срезах толщиной 5 мкм, которые депарафинировали по стандартной методике. Для работы использовали биоптаты ШМ с длительностью фиксации в 10%-ном растворе забуференного нейтрального формалина в течение 24–48 часов.
Срезы для выявления антигенов обрабатывали в микроволновой печи мощностью 600Вт в течение 10 минут в 0,01М цитратном буфере (рН 6,0), далее охлаждали 30 мин при комнатной температуре и промывали в фосфатно-солевом буфере (pH 7,4). Для иммунного окрашивания использовали стрепта-видин-биотиновый пероксидазный метод и соответствующий набор детекции («Novocastra», UK). Срезы инкубировали с моноклональными антителами к рецепторам клеток эндотелия (СD34), антигену сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), каспазе-3 (CPP32), антигену ядер пролиферирующих клеток (Ki67) во влажной камере 60 мин при температуре 37С. Представительство рецепторов половых гормонов на клеточных мембранах эпителиоцитов ШМ изучали с помощью МКАТ к рецепторам эстрогенов (ER) и прогестерона (PR) (таблица 2. 1).
В качестве хромогена использовали 3,3-диаминобендидина тетрахлорид, входящий в указанный выше коммерческий набор детекции. Во всех случаях проводили докрашивание ядер гематоксилином Майера в течение 0,5–2 минут. Контрольные реакции выполняли без первичных специфических антител. Результаты иммуногистохимического окрашивания оценивались путем подсчета объемной плотности клеточных структур (ядер или цитоплазмы), воспринявших окраску хромогена к площади гистологического среза. Подсчёт объемной плотности производился с помощью обработки цифрового изображения микропрепарата программным средством Bio Vision 2,0 (West Medica, Австрия).
Для выявления взаимосвязей между изучаемыми факторами был использован комплексный статистический анализ полученных количественных и порядковых величин. Применялись методы вариационного анализа (определение средней арифметической, ее стандартной ошибки, среднего квадратического отклонения, оценка распределения величин), корреляционного анализа (определение коэффициента линейной и нелинейной корреляции), регрессионного анализа. Достоверность различий величин в группах по изучаемым факторам оценивали по критериям Стьюдента (различие средних) и Фишера (различие дисперсий), с использованием точного метода Фишера и линейного дискрими-нантного анализа. При статистической оценке результатов учитывались рекомендации, изложенные в соответствующих руководствах [159, 173, 2, 140]. Расчеты выполнены с помощью персонального компьютера с использованием программы «Биостатистика» и «Microsoft Office Excel» 2003.
Структурная характеристика слизистой оболочки шейки матки, процессов клеточного обновления, ангиогенеза и экспрессии рецепторов к половым стероидным гормонам в экзоцервиксе у гинекологически здоровых женщин (группа контроля)
Интерпретация результатов изучения структуры СО ШМ, уровня проли-феративной активности и апоптоза эпителиоцитов экзоцервикса, иммуногисто-химического анализа экспрессии рецепторов половых стероидов и ангиогенеза тесно связаны с понятием медицинской нормы. Известно, что даже у условно здоровых лиц, то есть у людей с клинико-инструментальным подтверждением отсутствия патологии, в ряде случаев отмечаются выраженные, явно выходящие за рамки среднестатистической «нормы», отклонения показателей отдельно взятых подсистем гомеостаза [170].
С общетеоретической и философской точки зрения, норма и патология составляют диалектическое единство, представляют собой две неразрывные стороны жизнедеятельности и характеризуют приспособление организма, поэтому поиски качественных различий между здоровьем и болезнью противоречат здравому смыслу [83, 37, 157]. Однако и клиницисты и пациенты всегда будут ощущать необходимость принципиально различать здоровье и болезнь, то есть с медицинских позиций понятия «норма» и «патология» являются разнокачественными.
Большие разбросы показателей нормы в группах здоровых людей обусловлены чрезвычайным разнообразием значений параметров у индивидуумов. В связи с этим выдвинут принцип индивидуальности нормы [172]. Показано [43], что формирование в процессе развития нормы взрослого человека («опти 58 мальной нормы») происходит индивидуально и заканчивается у разных людей в разные возрастные периоды в интервале 20-25 лет. Среди обследованных лиц группы контроля шесть женщин были старше 25 лет (их средний возраст составил 24,67 лет), то есть практически находились в возрастном интервале «оптимальной нормы».
Объективные критерии нормы можно выявить в результате комплексного изучения и сопоставления значений группы показателей, рассматривая их с точки зрения целостной характеристики системы [127]. Многочисленные определения нормы, данные различными исследователями, можно суммировать следующим образом: норма есть понятие динамическое [75] и должна включать в себя характеристики функционирования и адаптации целостной системы организма [165]. Нам наиболее импонирует определение понятия нормы как функционального оптимума состояния системы. При этом лишь следует отметить, что определение нормы – понятие развивающееся, с углублением знаний оно должно совершенствоваться и конкретизироваться.
Изучению морфологии СО ШМ человека посвящено множество работ, основанных как на светооптическом методе исследования с применением ба нальных и специальных окрасок, так и на методах иммуногистохимии, автора диографии и электронной микроскопии [54, 60, 8, 95, 81, 109, 110, 78, 51, 76, 56]. Однако сведения о количественных характеристиках компонентов экзоцер викса в норме немногочисленны и противоречивы [151, 180, 181, 7]. Мы пола гаем, что морфометрический метод, позволит уточнить некоторые вопросы морфогенеза патологии ШМ. «Нормальные» значения изучаемых показателей были установлены при обследовании 10 пациенток, у которых при клинико-морфологическом исследовании не было установлено патологии со стороны репродуктивной системы, лишь при кольпоскопическом исследовании имелись признаки йоднегативной зоны на влагалищной порции ШМ. В ходе обследования у этих лиц были исключены острые, хронические и рецидивирующие заболевания половой и других систем организма. Таким образом, у 10 практически здоровых женщин проведено патогисто-логическое и морфометрическое изучение структурных компонентов биоптата из зоны трансформации СО ШМ (ширины базальной пластинки – Sбп, высоты эпителиального пласта - Hэп), процессов клеточного обновления эпителия (показателей пролиферации и апоптоза), произведен иммуногистохимический анализ экспрессии рецепторов половых стероидов и некоторых параметров ангиогенеза. При этом патологических структурных изменений экзоцервикса у пациенток анализируемой группы обнаружено не было. Результаты морфометрического и стерео-логического изучения ШМ представлены в таблице 4.1.1.
Степень пролиферативной активности эпителиальных клеток ШМ оценивалась на основании выявления маркера пролиферации Ki-67 (таблица 4.1.2.).
Положительная иммуногистохимическая реакция с данным маркером выявлялась в ядрах эпителиоцитов базального и парабазального слоев покровного эпителиального пласта (рисунок 4.1.1). При этом отмечались значительные колебания количественных параметров клеточной пролиферации, в отдельных наблюдениях отличающиеся друг от друга в 3 и более раз.
Оценка эффективности лечения женщин с осложненной эктопией шейки матки
Оценка эффективности лечения женщин с ОЭШМ проводилась на основании комплекса методов обследования (кольпоскопического, цитологического, морфологического, лабораторного и др.)
Лечение радиоволновым методом проводилось в первую фазу менструального цикла при наличии мазков I–II степени чистоты. Осмотр после лечения проводили через 7–10 дней, так как отторжение струпа после радиоволновой деструкции начинается относительно рано (8–10 сутки после деструкции) и длится всего 3–5 дней. Следующий осмотр осуществляли через 5–6 недель (25–30 дней), также в первую фазу менструального цикла, поскольку эпители-зация длится более 24 дней.
Об эффективности лечения судили по степени купирования клинических симптомов заболевания (боли, характер и количество выделений из половых путей), данным динамической кольпоскопии, цитологического (108 наблюдений) либо гистологического (44 случая) анализа биопсии с патологически измененных участков ШМ. Динамическая кольпоскопия осуществлялась в те же дни, что и осмотры (все исследования проводились в первую фазу менструального цикла). При сравнительном изучении динамики клинических симптомов после проведенного лечения между группами были выявлены следующие различия (таблица 5.1.1).
В 1 и 3 группах, где в качестве метода лечения использовали радиоволновую коагуляцию патологического очага, ноющие боли внизу живота отмечали лишь 6 женщин (4 и 2 соответственно), причём болевой синдром (ноющие, периодические боли) сохранялся не более 10 дней после лечения. При проведении радиоволновой эксцизии тканей учитывали характеристику эксцизионного конуса. Во 2 группе, где использовали данный объем радиоволнового лечения, на боли внизу живота больные не жаловались ни через 10 дней, ни через 5 недель после воздействия радиоволн.
У некоторых больных после проведенного лечения отмечались серозно-сукровичные выделения из половых путей. Количество выделений оценивали со слов больных и при повторном осмотре. Обильными считались выделения, при которых пациентка использовала в день по 2 и более прокладки.
В 1 группе через 10 дней от момента лечения обильные серозно-сукровичные выделения из половых путей отмечали 35 (53,8±4,95%) пациенток, а через 5 недель таких пациенток зарегистрировано не было. У больных 2 и 3 групп обильные выделения вообще не наблюдались ни через 10 дней, ни через 5 недель.
Через 10 дней после радиоволнового лечения у женщин 2 и 3 групп выделения из половых путей были умеренными. В 1 группе умеренные выделения через 10 дней наблюдались у половины пациенток. При контроле через 5 недель у всех женщин выделения из половых путей были умеренными.
Повышение температуры тела не было зарегистрировано ни у одной пациентки на всех этапах наблюдения. Таким образом, клинические симптомы (боли и выделения из половых путей) во 2 и 3 группах, после использования различных объемов радиохирургического вмешательства при лечении ОЭШМ были идентичными, однако у пациенток 1 группы через 10 дней после лечения обильные выделения сохранялись и преобретали характер умеренных после 10 дней. Отметим, что данные различия не имели статистически достоверного характера.
Цитологическое исследование поверхности ШМ у больных проводилось через 5 недель после проведенного оперативного лечения.
Динамика цитологической картины при исследовании мазков-отпечатков с экзоцервикса отражена в таблице 5.1.2.
При анализе полученных данных оказалось, что во всех исследуемых группах имеется достоверное улучшение качества цитологической картины: уменьшение количества наблюдений цитологической картины третьего класса и увеличение цитологических изменений, характерних для первого-второго классов. При этом, наиболее выраженные изменения отмечались во 2 группе у пациенток, пролеченных с помощью радиоволновой эксцизии. После завершающего этапа лечения (радиоволновой коагуляции у пациенток 1 и 3 групп и радиоволновой эксцизии у пациенток 2 группы), при цитологическом контроле также отмечено уменьшение количества цитограмм третьего класса, хотя и не настолько выраженное в 1 группе (с 14 до 10) и во 2 группе (с 4 до 2). В 3 группе до лечения у пациенток цитологических заключений третьего класса не было. После лечения с цитограммой третьей группы зарегистрировано 3 пациентки. Цитологическая картина четвертого и пятого классов до и после лечения, не наблюдалась.
Учитывая невысокую информативность цитологического метода исследования, для оценки эффективности лечения использовалась кольпоскопия и биопсия, с последующим гистологическим исследованием, которые существенно дополняют полученные ранее клинические и лабораторные данные.
При расширенной кольпоскопии у больных всех групп через 10 дней после радиоволнового вмешательства было обнаружено почти полное отторжение струпа, небольшие участки белесоватого регенерирующего эпителия, умеренный отек стромы. Регенерация эпителия происходила под фибриновой пленкой.
Через 5 недель после радиоволнового метода лечения ОЭШМ была обнаружена кольпоскопическая картина полной эпителизации, а также аномальная кольпоскопическая картина (таблица 5.1.3).
Нормальная кольпоскопическая картина (или полная эпителизация) характеризовалась наличием многослойного плоского эпителия по всем зонам и квадрантам ШМ, эпителиальный стык сохранен, строма обычная, сосуды удовлетворительно реагируют на 3% раствор уксусной кислоты, проба Шиллера положительная.
Из таблицы видно, что у пациенток 1 группы показатели аномальных кольпоскопических картин уменьшили свои значения с 65 до 18, во 2 группе – с 16 до 1, а в 3 группе – с 3 до 1.
Из аномальных картин встречались ацетобелый эпителий, пунктация, мозаика, йод-негативная зона, атипические сосуды, как на зоне трансформации, так и за ее пределами. Из смешанных картин чаще были зарегистрированы признаки экзофитной кондиломы.
![Клинико-морфологическая характеристика и оптимизация терапии эктопии цилиндрического эпителия шейки матки, ассоциированной с хроническим цервицитом [Электронный ресурс]](/i/i/4249/206663.png "Клинико-морфологическая характеристика и оптимизация терапии эктопии цилиндрического эпителия шейки матки, ассоциированной с хроническим цервицитом [Электронный ресурс] Коваль Евгений Александрович")
