Введение к работе
Актуальность темы. Интенсивное развитие перинатальной медицины оказывает большое влияние на практическое акушерство Важнейшим достижением является учение о единой функциональной системе мать-плацента-плод, позволяющее по-новому решать проблемы перинатальной заболеваемости и смертности, связанные с плацентарной недостаточностью (Стрижаков А Н, 2005, Кулаков В И , Серов В Н , 2006, Савельева Г М , 2007, Halperin R et all, 2003) Однако, несмотря на интенсивное использование новейших методов диагностики и лечения, недостаточность функций плаценты остается ведущей причиной высокого уровня заболеваемости и смертности детей не только в перинатальном периоде, но и на этапах последующего развития (Мельников В А , 2005, Целкович Л С , 2007, Gude N М et all, 2005)
На основании результатов применения современных методов оценки состояния фетоплацентарного комплекса разрабатываются различные шкалы диагностики плацентарной недостаточности (Кузнецов МИ с соавт, 2000, Линева О И, 2003, Сидорова И С, 2006) Однако, существующие способы полностью не решили данную клиническую проблему
Согласно современным представлениям в формировании и функционировании фетоплацентарного комплекса важная роль отводится оптимальному влиянию факторов роста и запрограммированной клеточной гибели (Радзинский В Е , 2005, Кудрявцева Л И , 2006, Hammer A et all, 2003) Механизмы плацентарной защиты от повреждающих факторов многообразны и среди них особую роль играют такие общебиологические феномены как апоптоз и клеточная пролиферация (Талаев В Ю с соавт, 2005, Сотникова Н Ю, 2006, Zorzi W et all, 2004) Изучение данных процессов при физиологическом и осложненном течении беременности значительно расширит методическую базу для решения важных демографических задач
Цель исследования. Совершенствование диагностики плацентарной недостаточности для оптимизации акушерской тактики и улучшения перинатальных исходов
В нашей работе были поставлены следующие задачи.
Провести ретроспективный клинико-лабораторный анализ течения и исходов беременности у женщин клинических групп сравнения в сопоставлении с результатами морфологического исследования последа для уточнения степени тяжести плацентарной недостаточности во время беременности
Изучить содержание маркеров запрограммированной клеточной гибели у беременных с физиологическим течением гестации и недостаточностью фетоплацентарного комплекса, сопоставив полученные данные с показателями регуляции пролиферации и энергетического обмена в плаценте
Оценить перинатальные исходы для новорожденных при плацентарной недостаточности различной степени тяжести
Модифицировать шкалу оценки степени тяжести плацентарной недостаточности в третьем триместре гестации
Разработать клинический алгоритм ведения беременных женщин группы высокого риска по плацентарной недостаточности (
^
Научная новизна работы. Впервые на основе комплексного обследования беременных с использованием иммунологических, морфологических, биохимических, инструментальных методов исследования показана диагностическая значимость маркеров апоптоза, клеточной пролиферации и энергетического обмена в плаценте при плацентарной недостаточности на поздних сроках беременности
Полученные результаты исследования позволяют с новых позиций углубить представления о взаимодействии организма матери с фетоплацентарным комплексом, уточнить роль таких механизмов плацентарной защиты, как индуцированный трофобластом апоптоз лимфоцитов, предотвращающий патологические иммунные реакции в плаценте, и изменения регуляции клеточной пролиферации при физиологическом и осложненном течении гее гации
Научно-практическая значимость. Полученные данные позволяют усовершенствовать диагностику и оценку степени тяжести плацентарной недостаточности на поздних сроках беременности
Для оптимизации акушерской тактики и улучшения перинатальных исходов разработаны новые диагностические критерии недостаточности фетоплацентарного комплекса, модифицированная шкала балльной оценки степени тяжести плацентарной недостаточности и клинический алгоритм ведения беременных группы высокого риска
Положения, выносимые на защиту.
В третьем триместре беременности при плацентарной недостаточности по сравнению с физиологической гестацией происходит достоверное изменение показателей, характеризующих процессы апоптоза, клеточной пролиферации и энергообеспечения, что позволило разработать дополнительные критерии для диагностики плацентарной недостаточности и степени ее тяжести
Модифицированная шкала диагностики плацентарной недостаточности с учетом маркеров апоптоза и клеточной пролиферации повышает точность диагностики плацентарной недостаточности и степени ее тяжести
3 Клинический алгоритм диагностики и акушерской тактики при
плацентарной недостаточности, разработанный для шкалы определения
плацентарной недостаточности и степени ее тяжести, может рекомендоваться
для широкого использования в клинической практике
Апробация работы. Результаты диссертационного исследования представлены в материалах и доложены на Ш международной научно-практической конференции «Здоровое поколение - международные ориентиры XXI века» (Москва, 2005), межвузовской конференции молодых ученых «Аспирантские чтения - 2006» (Самара, 2006), городской научно-практической конференции врачей ММУ ГКБ №2 им Н А Семашко, женских консультаций (Самара, 2006), юбилейной научно-практической конференции «Самарский областной клинический кардиологический диспансер - 30 лет» (Самара, 2006), заседании биоэтического комитета при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» в 2006 г, 35-ой конференции молодых ученых с
международным участием (Смоленск, 2007), на XII Всероссийском Конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2007), на совместном заседании сотрудников кафедры акушерства и гинекологии №1, кафедры акушерства и гинекологии №2, кафедры акушерства и гинекологии ИПО, ЦНИЛ ГОУ ВПО «СамГМУ», коллектива ММУ ГКБ №2 им НА Семашко, женских консультаций в 2007 году
Публикации и внедрения. По теме диссертации опубликовано 15 работ, из них 6 в центральной печати Получен Патент РФ на изобретение (№ 2313795) «Способ диагностики хронической плацентарной недостаточности» Результаты научных исследований внедрены в клиническую практику родильного отделения ММУ ГКБ №2 им Н А Семашко, программу обучения на кафедре акушерстве и гинекологии № 1 ГОУ ВПО «СамГМУ»
Объем и структура. Работа выполнена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 145 источников, в том числе 75 зарубежных, содержит 12 таблиц, 10 рисунков
Работа выполнена согласно плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», Научного Совета по акушерству и гинекологии РАМН и МЗ и СР РФ по проблеме «Научные основы охраны здоровья матери, женщины, плода и новорожденного» на 2006-2010 гг
