Введение к работе
Актуальность проблемы.
Оценивая показатели материнской смертности на современном этапе развития медицинской науки, мы сталкиваемся с глобальной человеческой трагедией - десять миллионов новорожденных и детей, 500 тыс. женщин умирают ежегодно, преимущественно, от предотвратимых причті, 20 миллионов новорожденных рождаются с низкой массой тела, являющейся одной из причин, влекущих за собой смерть (Г.М. Савельева, 2005).
Одной из актуальных проблем в современном акушерстве, ведущей не только к снижению рождаемости, но и оказывающей отрицательное воздействие на репродуктивное здоровье женщины, является угрожающее прерывание беременности (НБ) (СВ. Апресян, 2003; Е.В. Несяева, 2005).
По данным многих авторов, частота угрожающего прерывания беременности, не имеющая тенденции к снижению на протяжении последних 20-30 лет, составляет 10-25% от всех беременностей (В.М. Сидельникова и со-авт., 2001; A.R. Genazzani, 2003).
Полиэтиологический симптомокомплекс угрожающего прерывания беременности можно расценивать как, проявление дисбаланса в сосуществовании репродуктивной системы и других, в первую очередь жизненно важных систем организма.
В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что в развитии плода главная роль принадлежит нормальной функции фето-плацентарного комплекса, основным морфологическим субстратом которого является плацента. Синтезируя и выделяя огромное количество биологически активных веществ белковой и стероидной структуры в том числе и факторов роста, плацента способствует „выживанию" чужеродного плода в организме матери (Л.И. Пенков и соавт., 2003).
Угрожающее прерывание беременности до настоящего времени остается одной из актуальных проблем современного акушерства. На протяжении последних лег не снижается частота преждевременных родов, составляя, приблизительно, 7-10% от общего числа беременностей. Около 30% из них связаны с инфекционными процессами (J.R. Challis, 2002).
По мнению автора, отсутствие эффекта в лечении вышеупомянутой акушерской патологии связано с тем, что еще на доклинической стадии патологического процесса были использованы все компенсаторно-адаптационные механизмы и неэффективность проводимого лечения лишь дополнительно указывает на отсутствие достаточных резервов для поддержания необходимого гомеостаза.
Такой подход в понимании механизмов .формирования акушерской патологии, дает право на поиск новых маркеров угрожающего прерывания на ранних этапах развития беременности.
Поиск скринииговых маркеров, в рамках стремительно формирующейся и одновременно развивающейся системы, возможен только в процессе динамического наблюдения за течением беременности (А.В. Орлов, 2006).
^ )
\
Исходя из сказанного, ответ можно получить в ходе изучения тех физиологических процессов, которые являются основополагающими в первой половине беременности. Такими процессами являются формирование гемо-динамической подсистемы, перестройка маточной гемодинамики, уникальные процессы ангио- и васкулогенеза, морфофункциональная перестройка спиральных артерий с образованием маточно-плацентарных сосудов (Д.И. Соколов, 2007).
Вышеуказанные процессы закладывают фундамент будущей беременности, и его прочность зависит от множества факторов. Анализ данных литературы позволяет сделать вывод о том что, основные виды акушерской патологии «свои корни» имеют уже в I триместре и лишь огромные резервы функциональной системы «мать-плацента-плод» позволяют отсрочить их клиническую манифестацию. Врач практически лишен, возможности контролировать, эти важнейшие процессы, прогностическую роль которых трудно переоценить. Вместе с тем, имеется достаточное количество подходов, позволяющих отслеживать эти события с учетом позиции доминантного построения репродуктивной системы (K.IO. Сагамонова, 2001; В.Е. Радзин-ский и соавт., 2004; N.M. Page et al., 2002).
Острота такой постановки вопроса связана с необходимостью развития единых подходов в ведении беременных, позволяющих выявить доклинические формы будущей акушерской патологии (Г.М. Савельева, 2004).
По данным В.Е. Радзинского и соавт. (2005), поиск и внедрение скри-нинговых маркеров физиологического и осложненного течения беременности является тем шагом, без которого нельзя надеяться на существенный прогресс в решении современных акушерских проблем.
Скрининговые маркеры, предупреждающие в последующем о развитии тех или иных осложнений, будут способствовать выявлению женщин, требующих более внимательного клинического наблюдения за течением беременности и проведения превентивной терапии до начала клинической манифестации (М. Moretti et al., 2004).
Несмотря на огромные усилия клиницистов, частота прерывания беременности в разные сроки, снизившись до определенного уровня, длительное время остается постоянной и не зависит от успехов фармакотерапии (Э.К. Айламазян и соавт., 2004). Исследования последних лет показали, что формирование внутриутробного неблагополучия начинается на ранних сроках развития фето-плацентаной системы, состояние эндо- и миометрия обусловливают неполноценное формирование эмбриона, плода, плаценты, плацентарного ложа (В.Н. Серов, 2003; В.Е. Радзинский, А.А. Оразмурадова, 2005). Исходя из сказанного наиболее перспективно использование препаратов активно влияющих на кровоснабжение матки.
Депонит - 10 - вазодилатирующее средство из группы нитратов, трансдермальная система в виде пластыря, для наружного применения разработанная в лаборатории SCHWARZ PHARMA AG, Germany. Он является источником оксида азота, мощного вазоцилятятора, не оказывающего побочного действия на обменные процессы, и систему гемостаза. Депонит-10 назна-
чают беременным так же с поздним гестозом, для профилактики осложнений беременности у женщин с гипертонической болезнью и хроническим гломерулонефритом, протекавшим с гипертнезией (О.В. Зозуля и соавт., 1997г).
Возможность использования донора оксида азота-Депонита-10, с целью предупреждения неблагополучных исходов беременности, побудило нас к проведению настоящего исследования, определило его цель и основные задачи.
Разработать схему коррекции нарушений маточно-плацентарной гемодинамики при угрожающем прерывании в ранние сроки беременности с использованием донора оксида азота.
I Установить динамику роста уровней СЭФР, ФРП, эндотелина-1, N0, NOs, соотношение NO/зндотелин-І, при физиологическом течении беременности и при нарушении маточно-плацентарной гемодинамики в I-II триместрах у беременных с угрожающим прерыванием.
Изучить эти же показатели до- и после лечения «Депонитом-10» беременных с нарушением маточно-плацентарной гемодинамики в I-II триместрах беременности при угрожающем прерывании.
Ретроспективно, после окончания беременности, оценить эффективность использования доноров оксида азота. В качестве контрольной группы исследовать беременных, получавших традиционную терапию.
В результате комплексной оценки разработать схемы лечения нарушений маточно-плацентарной гемодинамики у беременных в I и во II триместрах с угрожающим прерыванием.
Впервые в динамике гестационного процесса, на современном методологическом уровне изучена последовательность изменений содержания сосу-дисто-эндотелиального фактора (СЭФР), фактора роста плаценты (ФРП), эндотелина-1, оксида азота (N0) и N0- синтазы (NOs) при физиологическом течении и при угрожающем прерывании в ранние сроки беременности.
Впервые разработан прогностический коэффициент угрожающего прерывания беременности в ранние сроки, заключающийся в определении соотношения содержащихся в сыворотке крови ФРП и СЭФР.
Впервые доказано, что доклиническим маркером угрожающего прерывания беременности в I и II триместрах, является патологическая экспрессия СЭФР, эндотелина-1 при одновременном снижении продукции ФРП, N0 и NOs.
Впервые изучены патогенетические аспекты монотерапии донором оксида азота (Депонитом-10) в сравнении с группой беременных получавших стандартную терапию, по изучению роли СЭФР, ФРП эндотелина-1, N0 и NOs, ДПМ до- и после лечения.
Впервые разработана схема терапии донором оксида азота (Депонит-10) нарушений маточно-плацентарной гемодинамики, при угрожающем прерывании беременности.
Предложен «Способ прогнозирования угрожающего прерывания беременности в I и II триместрах» и разработаны прогностические критерии угрожающего прерывания беременности на основе определения в крови концентрации СЭФР и ФРП и расчете их соотношения.
На основании полученных результатов клинико-лабораторного и инструментального обследования, разработана схема «скоропомощной монотерапии» донором оксида азота - Депонитом -10 для коррекции нарушений ма-точно-плацентарной гемодинамики, в ранние сроки беременности, при угрожающем прерывании.
Для практического здравоохранения обоснована важность биохимического и допплерометричесого исследования в первом триместре беременности для выявления пациенток группы риска по развитию угрожающего прерывания, что позволит назначить своевременную, этиопатогенетическую терапию и снизить перинатальные потери.
Назначение монотерапии донором оксида азота Депонитом-10 способствует снижению медикаментозной нагрузки на плод в ранние сроки беременности.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Полученные данные внедрены в работу консультативной поликлиники и отделения патологии беременных ФГУ «РНИИАП Росмедтехнологий»; отделения патологии беременных, ОПБ в ЦРБ г. Шахты.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА Материалы диссертационной работы представлены на 9-м Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя», Москва, 2007, на IV-съезда акушеров-гинекологов России, Москва, 2008, семинарах для врачей акушеров-гинекологов Южного Федерального Округа в 2007, 2008г.г. Результаты работы доложены на заседаниях проблемной комиссии ФГУ «РНИИАП Росмедтехнологий» (2006,2007,2008Г.Г.).
Автор принимал личное участие в выполнении всех подготовительных и основных этапов работы. Лично автором проведен анализ состояния вопроса по данным современной литературы и анализ полученных результатов. Автор участвовал в клиническом обследовании и лечении пациенток в условиях стационара.
ПУБЛИКАЦИИ По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них в изданиях рекомендованных перечнем ВАК МО и науки РФ-2, поданы 2 заявки на патент.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, главу собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы.
Библиографический указатель включает 120 отечественных и 86 иностранных источников литературы. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 20 рисунками.
В I триместре беременности скринннговыми маркерами осложненного течения является патологическая повышенная экспрессия (по сравнению с физиологическим течением) сосудисто-эндотелиального фактора роста, эндотелина-1, при сниженной продукции фактора роста плаценты, N0 и NOs на фоне нарушений маточно-плацентарной гемодинамики.
При проведении монотерапии донором оксида азота (Депонитом-10) при нарушении маточно-плацентарной гемодинамики в ранние сроки беременности, отмечается стабилизация экспрессии сосудисто-эндотелиалыюго фактора роста, эндотелина-1 и повышение уровня фактора роста плаценты, Т\0 и NOs.
3. Наряду с нормализацией экспрессии факторов роста, отмечается
нормализация показателей и восстановление асимметрии в показателях ма
точно-плацентарной гемодинамики.
