Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Органосберегающее лечение миомы матки: дифференцированный подход (обзор литературы) 12
1.1. Миома матки: современное состояние вопроса 12
1.2. Основные методы органосберегающего лечения миомы матки 13
1.3. Технология MRgFUS 16
1.4. MRgFUS миомы матки: эволюция метода 20
1.5. Патогенез FUS-воздействия на ткань миомы 24
1.6. Возможности MP-томографии в уточняющей диагностике миом матки 25
Глава 2. Материал и методы их обследования 32
2.1. Общая характеристика выполненного исследования 32
2.2. Методы обследования больных миомой матки 36
Глава 3. Клиническая характеристика больных миомой матки 44
Глава 4. Результаты собственных исследований 58
4.1. Особенности поглощения энергии FUS в зависимости от гистологического строения и морфологических особенностей узлов миомы 58
4.2. Состояние эндометрия, миометрия и яичников до и после MRgFUS- терапии 67
4.2.1. Состояние эндометрия до и после MRgFUS- терапии 68
4.2.2. Состояние миометрия до и после MRgFUS- терапии 71
4.2.3. Состояние яичников до и после MRgFUS- терапии 72
4.3. Н-МРС в уточняющей диагностике миомы матки 76
4.4. Метод неинвазивной дегидратации узлов типичной миомы матки с отеком стромы 81
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 89
Выводы 102
Практические рекомендации 103
Список литературы 104
- Технология MRgFUS
- Клиническая характеристика больных миомой матки
- Состояние эндометрия до и после MRgFUS- терапии
- Метод неинвазивной дегидратации узлов типичной миомы матки с отеком стромы
Введение к работе
Актуальность проблемы
Миома матки является истинной доброкачественной опухолью матки, развивается из мышечной ткани и в своей структуре содержит миоциты, соединительнотканную строму, кровеносные сосуды, перициты, плазматические и тучные клетки. До 90% всех гистологических типов миом приходится на 2 основных типа, из них: 25-30% - миомы с преобладанием клеточного компонента (клеточные, митотически активные и др.), 60-65% - узлы с преобладанием соединительнотканной стромы (типичные) (Сидорова И.С.,2002, Курашвили Ю.Б., 2012).
Единственным радикальным методом излечения от миомы матки остается органоуносящая операция - тотальная гистерэктомия (Аскольская СИ., 1998, J. Rabinovici, 2010). Органосберегающие методы лечения являются симптоматическими, нерадикальными и предполагают возможность рецидива заболевания.
В результате эволюции методов органосберегающего лечения и взглядов на морфологическую структуру миомы, как полиморфного заболевания, сформулирован патогенетически обоснованный подход к лечению этого заболевания. Учитывая, что миомы типичного гистологического строения за счет преобладания соединительно-тканного компонента, хорошо поглощают и удерживают энергию фокусированного ультразвука (FUS) метод FUS -деструкции под контролем магнитно-резонансной томографии (MRgFUS) перспективен для их лечения (Курашвили Ю.Б., 2011, Sang-Wook Yoon , 2007, 2010, F. Andrei Taran, 2010, Саламадина Г.Е., 2011). Миоматозные узлы с выраженными вторичными изменениями (нарушение питания, некроз и др.), являются неперспективными для химиотерапии, ЭМА и FUS-терапии в связи с отсутствием субстрата для воздействия методов. В подобных случаях оправдана операция миомэктомии .
В результате FUS-воздействия на миомы типичного гистологического строения происходит сухой коагуляционный некроз 60-85% объема узла с последующим замещением фиброзной тканью, регресс клинических проявлений миомы матки, стойкая ремиссия, поэтому данный тип миом оптимален для аблации фокусированным ультразвуком (Курашвили Ю.Б., 2008).
Однако, как показывает практика, в миомах матки типичного гистологического строения, по причине бедного кровотока, при размерах более 5 см развиваются отек и другие вторичные изменения, что снижает эффективность FUS-воздействия. Очевидно, что разработка методик неинвазивной дегидратации
является перспективным направлением с целью расширения возможностей и улучшения результатов FUS-терапии при типичных миомах матки.
Спорным остается вопрос применения метода у пациенток с
нереализованными репродуктивными планами, в связи с отсутствием данных о структуре эндометрия, миометрия и функции яичников после FUS-воздействия.
Современные методы визуализации, такие как комплексная МР-томография, позволяют неинвазивно определять не только анатомо-топографические соотношения и особенности кровоснабжения в зоне лечебного интереса (Н. Hricak, 2006), но и судить о биохимической структуре новообразований посредством МР-спектроскопии (МРс). Однако возможности МРс в дифференциальной диагностике типов миом матки и структурных изменений под воздействием лечения не изучены.
Таким образом, вышеизложенное определило цель и задачи исследования.
Цель исследования: обоснованное снижение частоты хирургических вмешательств у пациенток с типичной миомой матки за счет расширения возможностей и улучшения результатов лечения методом деструкции фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии.
Задачи исследования:
-
Провести ретроспективный анализ результатов MRgFUS терапии при типичных миомах матки в зависимости от их патоморфологического состояния (отсутствие отека, отек, некроз и др.).
-
Исследовать структуру эндометрия, миометрия и функциональное состояние яичников до и после MRgFUS терапии на основании клинико-лабораторного обследования, данных УЗИ и комплексной МР-томографии.
-
Отработать методику и оценить возможности MP-спектроскопии в уточняющей диагностике гистологических типов и патоморфологических состояний миоматозных узлов.
-
Разработать методику неинвазивной дегидратации типичных миом матки с отеком, алгоритм направления и подготовки пациенток с миомой матки на MRgFUS терапию с учетом морфологических особенностей узлов.
Научная новизна
На основе анализа ретроспективных данных (местные и клинические эффекты FUS-воздействия с позиций гистологической и MP-структуры) доказана высокая клиническая эффективность MRgFUS терапии при типичных миомах матки без отека стромы. При этом показана зависимость результата от патоморфологических изменений, таких как отек, некроз и др.
В результате анализа эхографических данных, исследований эндометрия, гормонального профиля и комплексной MP-томографии, сделан обоснованный вывод об отсутствии повреждающего термического воздействия FUS на прилежащие к миоматозному узлу ткани (эндометрий, миометрий) и функцию яичников.
Впервые, неинвазивно, методом MP-спектроскопии исследованы биохимические особенности ткани миомы на основании определения основных метаболитов (холин, креатин, цитрат, лактат) в зависимости от гистологического строения и степени зрелости узлов.
Выделены MP - критерии морфологических вариантов миомы матки, в отношении которых перспективна дегидратация с целью подготовки к MRgFUS терапии.
Разработан способ подготовки типичных миом матки с отеком к MRgFUS терапии методом неинвазивного лимфодренажа миоматозных узлов.
Практическая значимость
Расширены показания к применению MRgFUS терапии за счет группы пациенток с миомой матки с явлениями отека узлов, в том числе репродуктивного возраста.
Четко определены MP - и гистологические критерии типов миом матки, перспективных для проведения FUS терапии и объяснены местные и клинические эффекты FUS воздействия. Показано, что именно миомы типичного гистологического строения без отека и вторичных изменений являются оптимальными для данного вида лечения.
Разработана удобная для рутинной клинической практики методика аппаратной неинвазивной дегидратации при наличии отека, позволяющая в 78-80% наблюдений добиться уменьшения объема узла на 20 - 40% за счет снижения внеклеточного отека, что подтверждено данными МРТ и MP-спектроскопии (МРс). Проведение дегидратации (ДГ) способствует адекватному поглощению FUS при использовании стандартных (эталонных) параметров терапии.
Полученные убедительные доказательства отсутствия негативного влияния FUS на структуру эндометрия, миометрия и функцию яичников, позволяют рекомендовать MRgFUS как метод первого выбора у пациенток репродуктивного возраста при обсуждении вопроса органосберегающего лечения единичных узлов типичной миомы матки.
Предложенная нами методика МРс миом матки с четким указанием сроков и условий проведения, подготовки пациенток, определения зон исследования, является перспективной для оценки гистологического строения и биохимических особенностей миоматозных узлов при планировании и контроле органосберегающего лечения.
Дополнен алгоритм направления пациенток с миомой матки на MRgFUS терапию с учетом морфологических особенностей узлов и данных комплексной МР-томографии.
Положения, выносимые на защиту
1. Типичная миома матки без отека и деструктивных изменений является
оптимальным гистологическим типом для проведения MRgFUS терапии (узлы
гипоинтенсивного на Т2ВИ сигнала нежноелоистой структуры). Типичные
миомы с отеком потенциально возможны для MRgFUS терапии (узлы
гипоинтенсивного на Т2ВИ сигнала грубослоистой структуры). Типичные
миомы матки с деструктивными изменениями неперспективны для FUS терапии
(гетерогенные узлы преимущественно гиперинтенсивного на Т2ВИ сигнала).
-
MRgFUS является безопасным методом, не оказывающим повреждающего термического действия на прилежащие к узлу эндометрий и миометрий, и функцию яичников.
-
Магнитно - резонансная спектроскопия, основанная на изучении метаболических особенностей миоматозных узлов, является ценным методом неинвазивной уточняющей диагностики гистологических типов миом и обратимости вторичных изменений.
4. Методика неинвазивного аппаратного лимфодренажа является эффективной
для дегидратации простых миом матки с отеком. В результате проведения
дегидратации ликвидируются внеклеточный отек, уменьшается объем
миоматозного узла от 20 до 40%, восстанавливается способность тканей миомы
адекватно поглощать FUS, для MRgFUS-аблации используются стандартные
(эталонные) параметры соникаций.
Личный вклад автора
Автор принимала непосредственное участие в выборе направления исследования, постановке задач, клиническом обследовании, проведении процедуры MRgFUS, в сборе биологического материала, анализе всех результатов обследования и лечения. Диссертантом проведен анализ медицинской документации (в том числе и архивного материала), статистическая обработка и научное обоснование полученных результатов.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют шифру специальности 14.01.01 - «Акушерство и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 4 и 5 паспорта специальности акушерство и гинекология.
Апробация работы
Основные положения диссертации и результаты работы доложены на XXI Российском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011), XI Международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века» (20-27 октября 2012 г.,
Испания, Бениндорм), Научно-практической конференции «Новые технологии лучевой диагностики в решении проблем женского здоровья» (Ростов-на-Дону, 19 июня 2012), The 17th. World Congress on Controversies in Obstetrics, Gynecology & Infertility (Lisbon, Portugal, November 8-11, 2012), Focused Ultrasound 2010, 2rd International Symposium, (October 17-20, 2010, Washington, DC, USA).
Работа обсуждена на клинической конференции сотрудников отделения рентгенорадиологическои диагностики, рентгенохирургических и малоинвазивных методов лечения ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова» МЗ РФ 25.06.12. и заседании апробационной комиссии ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова» МЗ РФ 17 декабря 2012г. (протокол № 18).
Основные положения диссертации опубликованы в 18 печатных работах (в том числе 3 статьи в научных журналах, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертации).
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены в клиническую практику отделения рентгенорадиологическои диагностики, рентгенохирургии и малоинвазивных методов лечения ФГБУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова» МЗ РФ.
Одобрена заявка на получение патента на новую медицинскую технологию №2012100985/14(001391) «Способ подготовки гиперинтенсивных миом матки II и III MP - типов к фокусированной ультразвуковой деструкции под контролем магнитно-резонансной томографии».
Структура и объем диссертации
Технология MRgFUS
Технология MRgFUS — это дистанционное воздействие энергии ультразвука (УЗ), сфокусированного (Ф) в прицельном посредством МРТ-навигации участке внутри организма. В течение нескольких секунд ткань, которая находится в фокусе УЗ-луча, нагревается до температуры, необходимой для ее термического некроза (деструкции), и при этом ткани, окружающие фокус, остаются интактными.
Таким образом, неинвазивно и строго локально производится разрушение опухолевых клеток [124, 125, 127, 128, 132, 138, 139, 140, 141]. По сути, технология MRgFUS отвечает принципам идеального хирургического инструмента. Метод является современной альтернативой хирургическому лечению опухолей различных локализаций [57, 144, 153, 158, 159].
Идее использовать фокусированный ультразвук (FUS) с лечебной целью более 80 лет. Несмотря на то, что первые публикации о возможности применять FUS в хирургии опухолей появились в 1960 г. (Lynn с соавт.), использование ультразвука (УЗ) в лечебных целях началось гораздо раньше: в 1926 г. Вуд и Лумис занимались изучением воздействие УЗ на биологические объекты, а в 1935 г. Грюцмахер выявил способность УЗ-лучей фокусироваться [411.
В 50-х годах прошлого века активно изучалось применение УЗ с целью разрушения опухолей ЦНС, а в 1960 и 1970 гг. Ока сообщил об успешном применении FUS в лечении рака щитовидной и молочной желез.
В 1995 г Клином и Йолесом (Медицинская школа Гарварда, Бостон, США) проведено первое исследование с использованием фокусированного ультразвука, совмещенного с MP-томографом. С этого момента начинается период активного использования технологии для разрушения опухолей различной локализации. Несколько позже, в 2001 г., Йолес и Клин публикуют данные о применении MRgFUS в лечении доброкачественных фиброаденом молочных желез. А в 2002 г. группа ученых, возглавляемая доктором Давидом Джанфеличе (Канада) исследовали возможности метода в отношении карцином молочной железы [41].
Первая система для клинического применения MRgFUS создана в 1999 году. В 2004 году FDA, на основании данных многоцентрового исследования, разрешает метод фокусированной дистанционной ультразвуковой абла-ции под контролем магнитно-резонансной томографии (MRgFUS) для лечения симптомной миомы матки. В соответствующем документе указано, что FDA провела срочную экспертизу данного метода, поскольку он по целому ряду свойств превосходит другие существующие технологии лечения миом матки. Однако, ввиду отсутствия данных о влиянии метода на органы репродуктивной системы, FDA рекомендовано с осторожностью применять метод у пациенток с репродуктивными планами [104, 105].
Российской Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития система зарегистрирована в 2004 году (ФС №2004/1389), в 2009 году зарегистрирована технология органосберегающего лечения миом матки сфокусированным ультразвуком (ФС № 2009/372). С 2009 года метод одобрен СЕ, в том числе и для лечения аденомиоза.
Лечебным фактором технологии MRgFUS являются ультразвуковые волны. При этом ультразвуковая волна для FUS-воздействия имеет частоту от 1,0 до 1,35 МГц и мощность 20-200 Вт. Входящие ультразвуковые волны, также как и при диагностическом ультразвуке, проходят через ткани, не вызывая их повреждения. Поскольку основная часть энергии поглощается в точке фокуса, то выходящие ультразвуковые волны имеют низкую концентрацию энергии, что клинически не ощутимо и безопасно для прилежащих и близкорасположенных органов и тканей. Исключение представляет нервная ткань: крестцовое сплетение и седалищные нервы. Однако уже на расстоянии 4 см от фокуса ультразвука до крестца - энергия выходящих УЗ-волн безопасна и для этих анатомических образований [57].
В настоящее время для целей клинической практики изучены и рекомендованы к применению два основных эффекта FUS: кавитация и коагуляция. Эффект кавитации используют для достижения тромболизиса и таргет-ной доставки химиопрепаратов. Эффект коагуляции применяют для деструкции доброкачественных и злокачественных опухолей, метастазов, а также для пересечения проводящих путей при различных видах хронической боли и лечения тремора [34].
Воздействие внутри тела (в том числе и внутри миомы) осуществляется за счет фокусировки энергии широкого ультразвукового пучка в небольшом объеме опухоли, так называемом, «споте». Спот имеет форму эллипсоида (упрощенно цилиндра) диаметром 1-8 мм и длиной 10-75 мм. Путем комбинирования нескольких УЗ-импульсов можно выполнить MRgFUS узлов различных размеров и любой формы. Каждое такое воздействие называется со-никацией.
При FUS-воздействии ткань, адекватно поглощающая энергию УЗ-волн, локально нагревается до температуры (55-60С), которая необходима для ее необратимой деструкции с последующим развитием коагуляционного некроза. Помимо прямого повреждающего действия (коагуляционный некроз) в результате MRgFUS изменяется локальный кровоток и нарушается питание ткани, вплоть до эффекта по типу «эмболизации». Последующий клинический эффект обусловлен изменением морфологических и биологических свойств опухолевой ткани, а также изменением объема опухоли за счет резорбции разрушенных клеток [87, 89, 92, 100, 103].
Пространственное планирование геометрических параметров каждой соникации, мониторинг пространственных параметров в режиме реального времени (положение миомы, положение матки, положение отдельных соседних органов, положение пациентки в целом) и температурных значений (мест локального повышения температуры, свидетельствующих о поглощении энергии ультразвука) производится посредством МРТ. Контроль температуры в каждой точке воздействия и в окружающих тканях придает методу MRgFUS максимальную специфичность, эффективность и безопасность. Кроме того, МРТ позволяет проводить постоянный контроль в режиме реального времени за ходом процедуры MRgFUS в целом и за выполнением каждой отдельной соникации. Данные зависимости времени и температуры в каждом векселе (элементе объема) используются для автоматического вычисления термической дозы, а значения, превышающие пороговую величину, визуально отображаются. Таким образом, составляется так называемая термальная карта, на которой видны участки, прогретые выше определенной температуры (обычно это 55 С), обозначенные синим цветом, что позволяет корректировать и изменять распланированный ранее ход процедуры, а также осуществлять пространственно-временное управление распределением FUS-энергии, поскольку термочувствительная МРТ в реальном времени позволяет визуализировать действительное, а не запланированное положение спота [57].
Соответственно, чем больше зона без перфузии — тем лучше результат процедуры и клинический прогноз. Однако современные версии систем не позволяют выполнять FUS-деструкцию более 90-95% объема миоматозного узла. При этом доказано, что клинический эффект (в виде временного облегчения симптомов) может быть получен уже при 20%) объема FUS-деструкции узла миомы [57].
Оценка результатов MRgFUS проводится непосредственно сразу после ее выполнения. Поскольку в результате FUS-воздействия в зоне коагуляци-онного некроза нарушается кровообращение, то при выполнении МР-исследования с контрастированием она визуально выглядит как зона, не накапливающая контраст (зона с прекратившейся перфузией).
Клиническая характеристика больных миомой матки
Для разрешения поставленных задач и обоснования основных положений работы все пациентки ретроспективного и проспективного анализа разделены на 3 группы (Рис.3).
1 группу (125 (17,0 %)) составили женщины, имеющие перспективные для MRgFUS терапии (тип 1 миом матки) узлы миомы, вторая группа (224 (30,5 %)) - пациентки с потенциально перспективной для процедуры MRgFUS миомой матки (тип 2 узлов миомы), третью группу (386 (52,5%)) составили женщины с узлами, неперспективными для MRgFUS терапии (тип 3 миоматозных узлов)
Клинико-анамнестические данные обследуемых больных имели ряд особенностей, которые представлены в таблицах №1 - 10.
По данным таблицы 1 видно, что большинство пациенток всех трех групп находились в репродуктивном и позднем репродуктивном возрасте (от 31 до 40 лет: 72(57,6%) - в I группе, 141(62,9%) - во II группе и 85 (22,0%) -в III группе; от 41 до 45 лет: 26 (20,8%), 48 (21,4%) и 133(34,5%) соответственно). Обращает внимание, что в группе пациенток, с низкой эффективностью MRgFUS-терапии, каждая третья пациентка находилась в пременопау-зальном периоде (135 (35%)), что очевидно связано с выраженными вторичными изменениями в узлах миомы матки по причине длительности заболеваиия и многократными попытками различных вариантов медикаментозного лечения.
Анализ длительности анамнеза миомы матки показал, что женщины первой и второй групп в каждом втором случае наблюдались по-поводу миомы матки от 1 года до 5 лет (64(51,2%) и 126 (56,3%), соответственно). Почти каждая четвертая пациентка третьей группы имела длительность заболевания от 1 года до 9 лет и 64 (16,6%) пациентки указанной группы страдали от проявлений миомы матки более 10 лет (Табл. 2).
Почти каждая вторая пациентка первой и второй групп имели моно-симптомное течение заболевания (58(46,4%) и 102 (45,6%), соответственно), у 27 (21,6%) и 31(13,8%) имело место «бессимптомное» течение заболевания. В группе пациенток, миомы которых неперспективны для MRgFUS-терапии, обращает на себя внимание высокий процент полисимптомности клинических проявлений заболевания (292(75,6%), что, по-видимому, обусловлено гистологической структурой узлов (Табл. 3).
Как следует из данных таблицы 3, из 241 пациенток с моносимптомной миомой матки у 124 (51,5%) имели место только нарушения менструального цикла (гиперполименоррея или метроррагия), у 48 (19,9%) - только болевой синдром, у 35 (14,5%) - только быстрый рост миомы, у 34 (14,1%) - только учащённое мочеиспускание.
В 413 случаях полисимптомной миомы матки имели место следующие сочетания симптомов: нарушения менструального цикла и тазовые боли — у 172 (41,6%), рост миомы и нарушения менструального цикла-у 121 (29,3%), рост миомы и тазовые боли - у 58 (14,0%), нарушения менструального цикла и учащённое мочеиспускание - у 42 (10,2%) пациенток. В 20 (4,8%) наблюдениях отмечены одновременно: рост миомы, нарушения менструального цикла, тазовые боли, учащённое мочеиспускание. Наиболее частыми нарушениями менструального цикла у пациенток всех трех групп являлись обильные менструации (78,4%, 63,4% и 54,7%, соответственно). Также, каждая четвертая пациентка в группе, «неперспективных» для MRgFUS терапии, имела нарушения менструального цикла по типу метроррагий (164 (42,5%)) (Табл.4).
Анализ преморбидного фона исследуемых групп больных представлен в таблице 5. Только четверть пациенток (60 (20,2%) не имели экстрагени-тальной патологии.
Также, при изучении соматической патологии обращал внимание высокий процент болезней органов пищеварения во всех исследуемых группах (31(24,8%), 72(32,1%о), 192 (49,7%), соответственно), в группе миом первого (34(27,2%)) и третьего типов (153(39,6%))) имело место значительное количество соматических воспалительных заболеваний (Табл.5). Патология эндокринной системы и обмена веществ, представленные в основном патологией щитовидной железы и нейро-эндокрииным синдромом, выявлена в 26,4 %(102) случаев в группе женщин с узлами миомы третьего типа.
Болезни нервной системы и опорно-двигательного аппарата выявлены у пациенток всех трех групп менее чем в 10% наблюдений.
Как следует из данных таблицы 6, из 735 пациенток в 511 (69,5%) случаях нарушения фертильносте не выявлено, у 206 (28,0%) пациенток беременностей не было, но они и «не планировали беременность», в 18 (2,4%) наблюдениях отмечено бесплодие. Из 511 пациенток при нормальной фертильносте: 1-3 беременности имели место у 384 (75,1%), 4-6 беременностей - у 127 (24,9%). При этом, при наличии беременностей в анамнезе: родов не было у 52(10,1%), 1 роды - у 342 (67,0%), 2 родов - у 117(22,9%о), 3 и более родов - только у 5 (1,0%). Из 18 пациенток с бесплодием: первичное бесплодие отмечено у 5 (27,8%), бесплодие II - у 13 (72,2%). 58 (7,9%) пациенток исследуемых групп использовали ВМК. 112 (15,2 %) пациенток принимали различные гормональные препараты с лечебной или контрацептивной целью.
Также, при изучении гинекологической заболеваемости обращал внимание высокий процент патологии шейки матки во всех трех группах (95(76%), 128(57,1%) и 286 (74,1%), соответственно). Одновременно с этим-значительное число женщин в исследуемых группах страдало воспалительными заболеваниями органов гениталий. Так, хронический эндомиометрит выявлен в 58 (46,4%), 62 (21,1%) и 84 (21,8%), соответственно, а хронический сальпингоофорит - в 82 (65,6%), 167 (74,6%) и 212 (54,9%), соответственно (Табл. 6).
Частота и характер перенесенных гинекологических операций существенно у пациенток всех трех групп существенно не отличались. Такие операции на матке как кесарево сечение, миомэктомия перенесли 5(4,0%), 12(5,4%) и 23(5,6%) женщин, соответственно.
Распределение больных по объему миоматозно измененной матки, количеству, размерам, локализации и особенностям структуры узлов представлены таблицах 7-10 и определены по данным МРТ.
Анализ данных исследуемых групп показал, что каждая вторая пациентка с миомами первого и второго типов имела размеры узлов не более 8 недель беременности (78 (62,4%) и 145 (64,7%), соответственно) (Табл.7). Также, в указанных группах не выявлено пациенток, имеющих размеры узлов миомы более 14 недель беременности.
В группе пациенток, с миомами третьего типа объем матки, в большинстве случаев соответствовал 10-12 неделям беременности (165 (42,7%) наблюдений). В 40 (10,4%) случаях объем матки составил более 14 недель беременности.
В группе пациенток, с миомами третьего типа объем матки, в большинстве случаев соответствовал 10-12 неделям беременности (165 (42,7%) наблюдений). В 40 (10,4%) случаях объем матки составил более 14 недель беременности.
Как следует из данных таблицы 8, практически каждая вторая пациентка с миомами первого и второго типов имели не более трех миоматозных узлов (74 (59,2%) и 91 (40,6%) соответственно). У пациенток с узлами третьего типа количество миоматозных узлов варьировало от 4 до 10 (127 (32,9%)), а в 31,3% (121) составляло более 10 узлов.
В таблице 9 приведены размеры миомы матки в исследованных группах. Обращает внимание, что в группах женщин с первым и вторым типом узлов миомы их размеры составляли от 2 до 6 см (92 (73,6%) и 134 (59,8%)). Более 60 % пациенток с миомами третьего типа имели размеры узлов от 6 до 10 см (248 (64,2%)).
Состояние эндометрия до и после MRgFUS- терапии
С целью изучения состояния эндометрия проведено цитологическое исследование аспиратов эндометрия, а также УЗИ и комплексное МРТ до и через 1,3,6 и 12 месяцев после MRgFUS терапии,
Цитологическое исследование показало, что структурные особенности эндометрия, выявленные до FUS терапии, сохраняются и после проведения процедуры (Рис.12), и, в основном, являются отражением часто рецидивирующего воспалительного процесса.
Так, в цитологической картине эндометрия до FUS терапии, преобладали признаки воспаления и атрофии (76,2% (32)) (Табл. 13). При этом хронический эндометрит, для которого характерно наличие воспалительных инфильтратов, состоящих преимущественно из плазматических клеток и лим-фоидных элементов, а также присутствие склеротических изменений в сосудах и очаговый фиброз стромы был выявлен у 30 (71,4%) женщин. А поли-позный эндометрит, представляющий собой продуктивный тип течения хронического эндометрита, отмечен у 2 (4,8%) пациенток. Кроме того, несмотря на то, что взятие аспирата эндометрия производилось на 20-22 день менструального цикла (фаза секреции), примерно в 35,7% случаев (Табл. 13) эндометрий находился в фазе пролиферации, что вероятно обусловлено удлинением эстрогеновой фазы. Гиперпластический тип эндометрия в виде желези-сто-кистозной гиперплазии и переходного типа эндометрия выявлен у 1(2,4%) женщины.
При цитологическом исследовании структуры эндометрия в различные сроки после MRgFUS терапии в большинстве наблюдений также определялись признаки хронического воспаления. В таблице 13 представлены данные о цитологическом строении эндометрия до и после процедуры MRgFUS. Из данных таблицы видно, что в различные сроки после MRgFUS терапии в цитологической картине преобладает хронический эндометрит (29(69,0%), 27 (64,3%), 28(66,7%), 26 (61,9%) через 1, 3, 6 и 12 месяцев, соответственно). Полипозный эндометрит отмечен в 1 (2,4%) наблюдении через 3 месяца и в 1 (2,4%) случае - через 12 месяцев.
При ультразвуковом сканировании до и после MRgFUS терапии эндометрий отличался однородностью структуры и динамикой толщины в соответствии с фазой менструального цикла. Лишь в 2 (0,9%) наблюдениях (из 220) до MRgFUS выявлены эхографические признаки гиперпластического процесса эндометрия, что явилось основанием для проведения гистероскопии с раздельно-диагностическим выскабливанием. Ультразвуковая картина подтверждена гистологическим исследованием, по данным которого выявлено соответствие простой гиперплазии эндометрия.
Характерными структурными особенностями эндометрия при МР-исследовании до MRgFUS терапии являлись однородность MP-сигнала и равномерное поглощение контрастного вещества при контрастном усилении. В различные сроки после MRgFUS терапии MP-структура эндометрия идентична структуре до проведения процедуры, зон с прекратившимся кровотоком не выявлено ни в одном наблюдении.
На рисунке 13 представлена MP-картина до и после MRgFUS терапии. Отличительной особенностью данной процедуры являлась локализация узла миомы в задней стенке матки. Ультразвуковой луч при проведении лечения проходил непосредственно через переднюю маточную стенку. При введении контраста сразу после процедуры зон с прекратившимся кровотоком в эндометрии и миометрии не визуализировано.
Метод неинвазивной дегидратации узлов типичной миомы матки с отеком стромы
Результаты нашей работы показали, что для процедуры MRgFUS оптимальным морфогистологическим типом является типичная миома матки без отека, а параметры процедуры и местные эффекты MRgFUS терапии можно считать эталоном лечения.
На основании анализа ретроспективных данных нами сделано предположение о том, что потенциально перспективными для MRgFUS терапии являются типичные миомы матки с отеком стромы при условии дегидратации узла. Однако, по данным МРТ в стандартном режиме невозможно судить об обратимости вторичных изменений в узле миомы. В результате проведенных исследований нами получены данные о том, что MP-спектроскопия позволяет судить об обратимости вторичных изменений в узле и, следовательно, определить целесообразность дегидратации на этапе подготовки к MRgFUS терапии. Кроме того, полученные данные об отсутствии ятрогенно обусловленных изменений в структуре эндометрия, миометрия и яичников после процедуры MRgFUS делают возможным рекомендовать метод пациенткам репродуктивного возраста. Выявленные особенности позволили нам предпринять попытку дегидратации типичных миом матки с отеком на этапе подготовки к MRgFUS терапии с целью снижения частоты оперативных вмешательств в указанной группе.
Для местной лимфостимуляции наиболее часто в клинической практике применяют эндолимфатическое или парацервикальное введение лекарственных средств (Лидаза (0,5 Ед/кг, №10), Гепарин (70 Ед/кг, №10), Новокаин 0,25% (0,05 мл/кг, №10)). В результате указанных мероприятий увеличивался крово-лимфоток, ликвидируются микроциркуляторные расстройства и отек органа, что способствует устранению отека и местной детоксикации тканей. Однако предложенные методики отличаются инвазивностью, что, на наш взгляд, не совсем оправдано при применении неинвазивного органосбере-гающего лечения.
Для неинвазивной дегидратации миом матки с диффузным отеком стромы мы применяли аппарат ЛимфаВижин (Lympha Vision). Принцип действия прибора заключается в электростимуляции перистальтики гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры. В результате усиливаются венозный и лимфатический отток и происходит устранение отёка, застойных явлений в тканях, их детонизация.
Неинвазивный лимфодренаж проведен 42 пациенткам с типичной миомой матки с отеком стромы. При комплексной MP-томографии пациентки имели гипоинтенсивную на Т2ВИ миому грубослоистой структуры, интенсивность MP-сигнала от узлов миомы 150 ± 30 Ед, окружающего миометрия 110 ± 25 Ед. При МРС все узлы (65 узлов) имели, умеренно выраженные пики Lac на фоне сохраненных пиков Сг, Сі. ДГ выполнялась ежедневно, в течение 5 дней непосредственно перед процедурой MRgFUS. Во время процедуры ДГ использовали четыре электрода. При этом два электрода располагали в паховых областях, два электрода - на трансабдоминальной области в проекции цистерны грудного лимфатического протока (Рис.17).
После установки электродов увеличивали интенсивность до тех пор, пока пациентка не чувствовала лёгкое «внутреннее биение». Это ощущение (без видимых внешних сокращений) соответствовало пульсации лимфы. Интенсивность тока можно увеличить до видимых сокращений поперечнополосатой мускулатуры, для усиления эффекта в качестве мышечного насоса. Дальше повышать интенсивность тока нет необходимости. Наиболее эффективная установка соответствует комфортным ощущениям пациентки в стимулируемой области.
Результаты дегидратации оценивали на основании MP-данных объема миоматозного узла до и после дегидратации, интенсивности MP-сигнала, параметров MRgFUS терапии (энергия FUS, используемая для достижения деструкции ткани миомы). Критерием эффективности проведенной дегидратации считали динамику уменьшения и стабилизацию объема миоматозной матки (по данным МРТ), уменьшение интенсивности MP-сигнала на Т2ВИ. Результат как положительный оценивался при уменьшении размеров и объема миоматозной матки на 30-40%, снижение интенсивности MP-сигнала на Т2ВИ на 150-200 единиц, адекватное и равномерное поглощение энергии FUS тканью миомы.
В результате ДГ в 85,7% (36) наблюдений отмечено уменьшение объема узла миомы на 20-40% и уменьшение интенсивности MP-сигнала на 50 ± 15 Ед. Последующие параметры проведения процедуры были идентичны аналогичным показателям MRgFUS терапии типичной миомы матки без отека (таб.1). У 14,3% (6) пациенток эффекта от проведенной ДГ не отмечено, что, по-видимому, связано с проведением ДГ в отсроченном порядке (от 3 до 6 месяцев после первичной диагностики).
На рисунке 18 А, Б представлено уменьшение объема миомы матки и восстановление ее MP-структуры в результате процедуры дегидратации.
Последующие параметры проведения процедуры MRgFUS были идентичны аналогичным показателям MRgFUS терапии типичной миомы матки без отека (эталонные параметры).
В таблице 17 представлены параметры проведения MRgFUS терапии в группах контроля, основной и сравнения.
Как следует из данных таблицы 17, в 88,1% наблюдений после проведения дегидратации отмечено равномерное поглощение энергии FUS, длительность процедуры в большинстве случаев (90,5%) от 1,5 до 3 часов. В результате MRgFUS терапии в 69,0% получен NPV более 80%, что является отличным результатом процедуры MRgFUS.
Через 1,3,6 и 12 месяцев после окончания MRgFUS терапии в основной группе отмечено уменьшение интенсивности маточных кровотечений по данным таблиц РВАС, стойкое уменьшение болевого синдрома и повышение качества жизни согласно результатам анкетирования. В приведенных ниже анкетных данных отсутствуют результаты опроса группы сравнения, поскольку пациентки указанной группы были прооперированы в связи с неудовлетворительными результатами MRgFUS терапии.
Как следует из данных таблицы 18, после проведенного комплексного лечения (основная группа), интенсивность маточных кровотечений снижалась и по данному параметру результаты лечения сопоставимы с результатами MRgFUS терапии типичной миомы матки без отека стромы (группа контроля).
По данным опросника болевых ощущений МакГилл (Short-Form McGill Pain Questionnaire) в основной группе отмечено уменьшение общего рейтинга болевых ощущений (сенсорных и эмоциональных) и интенсивности болевых ощущений согласно данным визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) (Табл. 19).
