Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Актуальность физических методов лечения осложненной эктопии шейки матки (обзор литературы) 9
1.1 Этиология и патогенез эктопий шейки матки 9
1.2 Физические методы лечения осложненных эктопий шейки матки 13
1.3 Лимфатическая система как среда лечебного воздействия 22
1.4. Применение медицинского озона в гинекологии 26
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных больных, методы диагностики лечения 32
2.1 Клиническая характеристика обследованных больных 32
2.2 Методы клинического исследования 34
2.3 Иммунологические методы исследования 36
2.4 Методы лечения 41
2.5 Экспериментальные исследования 45
2.6 Статистическая обработка материала 45
Глава 3. Влияние лнмфотропного введении озонированного физиологического раствора на пролифератнвную активность макрофагов и лнмфоиитов регионарных лимфатических узлов в эксперименте .47
Глава 4. Эффективность комплексной терапии осложненных эктопий шейки матки после лазерной хирургии в сочетании с лимфотропной озонотерапией .60
4.1 Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных осложненной эктопией шейки матки 60
4.2 Результаты лазерохирургпческого и комплексного лазерохирурги чес кого лечения осложненных эктопий шейки матки 66
4.3 Нормализация микроэкосистемы влагалища в условиях лимфотропной озонотерапии 82
Заключение 92
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список литературы 102
- Этиология и патогенез эктопий шейки матки
- Влияние лнмфотропного введении озонированного физиологического раствора на пролифератнвную активность макрофагов и лнмфоиитов регионарных лимфатических узлов в эксперименте
- Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных осложненной эктопией шейки матки
- Нормализация микроэкосистемы влагалища в условиях лимфотропной озонотерапии
Этиология и патогенез эктопий шейки матки
Эктопия шейки матки - доброкачественный патологический процесс, характеризующийся смещением высокого цилиндрического эпителия цервикального канала на влагалищную часть шейки матки. По данным различных авторов эктопия встречается в 10-38,8% женщин (Рудакова Е.Б., 1996; Краснопольский В.И. с соавт., 1997). Согласно классификации, предложенной Е.Б. Рудаковой (1996) следует выделять основные виды псевдоэрозий: врожденная, приобретенная, рецидивирующая после ранее проведенной терапии шейки матки. Различают так же осложненные и неосложненные формы. В последние годы в связи с широким внедрением в акушерско-гинекологическую практику кольпос конической диагностики патологии шейки матки чаще используется термин эктопия (Прилепская В.Н. с соавт., 1997).
Термин «эктопия» означает неправильное расположение ткани в несвойственных ей местах. В данном случае речь идет о смещении границ цилиндрического эпителия эндоцервикса за пределы наружного зева на влагалищную часть шейки матки. Кольпоскопическими особенностями эктопий являются расположение цилиндрического эпителия на экзоцервиксе, наличие четких границ, отсутствие патологической секреции, воспалительных изменений. Эктопия может сочетается с зоной трансформации в различных вариантах. Участки эктопии представляют собой гроздьевидные скопления округлых или продолговатых сосочков ярко красного цвета. Зона трансформации выделяется в виде нежных бледно-сероватых язычков многослойного плоского эпителия. Зона трансформации - участок шейки матки, который в результате перекрытия цилиндрического эпителия многослойным плоским находится как бы между стыков двух эпителиев. Процесс перекрытия происходит двумя путями: с периферии и из резервных клеток. Плоскоклеточная метаплазия рассматривается как универсальный физиологический процесс (Кондриков Н.И. с соавт., 1993). Однако, под влиянием различных факторов, главным образом вирусной этиологии, в нормальной зоне трансформации могут возникать нарушения клеточной дифференцировки. Нередко эктопия осложняется или сочетается с воспалительными процессами шейки матки, нарушениями менструального цикла, деформацией шейки матки послеродовыми рубцами и при отсутствии адекватного лечения - диспластическими процессами той или иной степени выраженности (Прилепская В.Н., Рудакова Е.Б., 2000, Минкина Г.М., 2005).
Смешение высокого цилиндрического эпителия на эктоцервикс во внутриутробном периоде считается нормальным этапом развития шейки матки и объясняется гормональным воздействием, в частности эстрогенов, продуцируемых материнским организмом (Серов В.Н, Куземин А.А., 2000). Врожденные эктопии могут сохраняться до 25 лет и, как правило, не требуют лечения (Прилепская В.Н. с соавт., 1992, 2001).
Согласно проведенным исследованиям, к наиболее значительным факторам риска возникновения приобретенных эктопий шейки матки, отнесены: наличие хронических экстрагенитальных заболеваний, нарушения менструального цикла, наличие в анамнезе абортов, травмы шейки матки в родах, беспорядочная половая жизнь, отсутствие контрацепции и наличие в анамнезе воспалительных заболеваний шейки матки и влагалища {Костава М.Н., 1994; Рудакова Е.Б., 1996; Радзинский В.Е., Буянова С.Н., Манухин И.Б., Кондриков Н.И., 1997; Прилепская В.Н. с соавт., 2000; Серов В.Н. Тютюнник В.Л., 2004).
Схема морфогенеза эктопии представляется как изменение процесса дифференцировки резервных клеток в сторону образования не многослойного плоского, а цилиндрического эпителия под влиянием эндогенных и экзогенных факторов (Прилепская В.Н. с соавт., 1997; Кулаков В.И., Прилепская В.Н., 2000). Кольпоскопическая картина характеризуется, в основном, наличием эктопии с зоной трансформации в различных сочетаниях (Cartier R., 1984). Под влиянием различных факторов, главным образом вирусной этиологии, в нормальной зоне трансформации и за ее пределами могут возникать нарушения клеточной дифференцировки с наличием цитологических и гистологических признаков атипии сосудов, гиперкератоза, изменением устьев желез и развитием дисплазии (Краснопольский В.И. с соавт., 1999; Кондриков НИ., Роговская СИ., 2000; Козаченко В.П., 2000).
Эктопия шейки матки, располагаясь на эктоцервиксе, находится в непосредственном контакте со средой влагалища. В настоящее время широко используется термин «микроэкосистема» влагалища, которая включает в себя: особенности анатомического строения органа с локальным кровообращением, лимфооттоком и иннервацией; гистологическую структуру, прежде всего слизистой оболочки влагалища; биологические и биохимические свойства влагалищной жидкости; микрофлору влагалища и ее метаболиты. Деятельность микроэкосистемы влагалища координируется и регулируется эндокринной и иммунной системами с учетом особенностей процессов обмена в организме, некоторых факторов внешней среды и экзогенных влияний (Анкирская А.С. с соавт., 1999; Кира Е.Ф., 2001; Уварова ЕВ., Султанова Ф.Ш., 2002; Anadru В. et all., 1998). В организме женщины поддержанию колонизационной резистентности влагалища способствуют много факторов: способность микроорганизмов удерживаться на поверхности клеток, конкурирование микроорганизмов за место и пищевые субстраты, физиологическая десквамация и цитолиз поверхностных клеток эпителия влагалища, фагоцитоз с помощью макрофагов и полиморфно-ядерных лейкоцитов. Важное значение имеет продукция антимикробных субстанций (перекисей, короткоцепочных жирных кислот, трансферрина и опсонинов плазмы, усиливающих фагоцитарную активность клеток, лизоцима, обладающего антимикробной активностью, лизина, способствующего разрушению клеточной оболочки микроорганизмов), продукция стимуляторов иммуногенеза и индукция иммунного ответа (Анкирская А.С., 1999; Зубакова О.В., 2001; Уварова Е.В-, Султанова Ф.Ш., 2002; Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г., 2005).
Широко исследованы иммунологические аспекты гуморального и клеточного иммунитета влагалищной слизи (Теплякова М.В., с соавт., 1990; Spiegel С.А., 1989; Андреев СВ., Валянский А.В., 1992; Raja N„ Lau R., 2004). Установлено наличие секреторных иммуноглобулинов, которые вырабатываются плазматическими клетками, располагающимися в субэпителиальном слое маточных труб, эндо- и эктоцервикса, матки и влагалища. Значительное количество JgG попадает во влагалищную слизь из кровеносной системы (Медведев Б.И., Долгушина В.Ф., 1989; Kitteh W.H., Mestecky J., 1994; Thapar M.A., et al., 1990). Было показано, что антитела могут служить прямым препятствием прикреплению бактерий или вирусов к клеточным мембранам, они могут активизировать каскад комплемента в уничтожении чувствительных микроорганизмов иди активизировать поглощение микроорганизмов фагоцитами (Schweinle J.E., el al., 1983). Клеточный иммунитет церви ко-ваги нал ьного секрета представлен лимфоцитами и клетками макрофагально-фагоцитарного ряда. При низких значениях рН отмечается угнетение пролиферативной функции лимфоцитов, однако фагоцитарная активность моноцитов не претерпевает существенных изменений (Hill J.A., Anderson D.J., 1992). При патологических состояниях влагалищная жидкость характеризуется дисбалансом в микрофлоре и расстройством системы регуляции (Hallen A. et а!.. 1984; Hocini К, et al., 1995; Hiller S.L., et al.,1996). Длительные и глубокие нарушения микроэкосистемы влагалища приводят к стойкому существованию эктопии и частым рецидивам после лечения.
Осложненная псевдоэрозия, сочетающаяся с воспалительными процессами шейки матки и влагалища или предраковыми процессами (полип, лейкоплакия, дисплазия) подлежит лечению с целью профилактики восходящей инфекции, нарушений репродуктивной функции и рака шейки матки (Серов В.Н., Бурдули Г.М., 1994; Бурдули Г.М., 1998; Манухин И.Б., Минкина Г.Н., 2003, 2004; Кулаков В.И., 2003; Takebara К., 1996). Лечение должно быть комплексным (Прилепская В.Н. с соавт., 2001; Рудакова Е.Б., 2001; Серов В.Н. с соавт., 2003, 2004; Минкина Г.Н., 2005). Лечебные мероприятия направлены на ликвидацию сопутствующего воспалительного процесса шейки матки и влагалища, нарушений менструального цикла, удаление патологически измененной ткани шейки матки и стимуляцию регенерации многослойного плоского эпителий, путем коррекции микробиоценоза влагалища (Джибладзе Т.А. с соавт., 1995; Мелехова Н.Ю., 1997; Иванян А.Н. с соавт.. 1999; Вишнякова с соавт., 2002). 1.2 Физические методы лечения эктопий шейки матки.
Влияние лнмфотропного введении озонированного физиологического раствора на пролифератнвную активность макрофагов и лнмфоиитов регионарных лимфатических узлов в эксперименте
Учитывая высокий иммуномодулирующий эффект озона, возникли предпосылки к изучению его влияния на пролиферативную активность лимфоцитов и макрофагов регионарных лимфатических узлов при лимфотропном введении.
Экспериментальные исследования, проводимые на лабораторных животных, являются необходимыми для определения общих закономерностей, особенностей и динамики взаимоотношения лекарственного препарата и организма. В качестве лекарственного препарата нами впервые изучалось лимфотропное введение озонированного физиологического раствора.
Взаимодействие озона с клетками сопровождается включением управляемого процесса перекисного окисления липидов, изменением метаболизма, усилением окислительно-восстановительных вне- и внутриклеточных процессов, преобразованием и синтезом биологически активных веществ, усилением активности иммунокомпетентных клеток (Зуев В.М., Побединский Н.М., Джибладзе Т.А., 1998). В эксперименте установлено, что внутривенное введение озона в кровь in vitro в терапевтической концентрации и ниже повреждающего действия на клетки периферической крови человека не наблюдается. При введении озона в кровь в концентрации 4 мкг/л также не отмечена трансформация клеток и влияние на рецепторный аппарат лейкоцитов, однако наблюдается увеличение проницаемость клеточных мембран и пролиферация клеток крови (по данным отчета института иммунологии МЗ СССР, 1990). Rilling S, Viebahn R, (1985), Конторщикова K.H., (1992,1993) в эксперименте изучили проблему безопасности применения озона в связи с возможной токсичностью его окислительного эффекта. Оказывается у человека при воздействии пероксида срабатывает обезвреживающий механизм в виде глутатионовой редокс-системы, которая сохраняет свои функции даже при высоких дозах озонирования, и, несмотря на то, что озон в определенных концентрациях активирует процесс липидной пероксидации параллельно он интенсифицирует антиоксидантную защитную систему. Таким образом, будучи безвредным для человеческого организма, озон в терапевтических концентрациях обладает следующими положительными свойствами: иммуномодулирующим, противовоспалительным, бактерицидным, вирусолитическим, фунгицидным, цитостатическим, антистрессовым и анал ьгезирующим.
По современным представлениям морфологически и функционально лимфатический узел делится на несколько составных, которые названы «компартментами». Причем все структуры компартмента концентрируются вокруг округлых образований расположенных в области паракортекса, или «глубокой коры». Этим структурам присвоено название «единица глубокой коры». С каждой из них связан сегмент коры, расположенный над ней и подлежащее мозговое вещество, что в совокупности и формирует структурно-функциональную единицу - компартмент. В нем присутствует Т-домен -расположенный в области, соответствующей паракортексу, и В-домен -лимфатические узелки и мозговое вещество. Особенностью компартмента является приуроченность его к одному афферентному лимфатическому сосуду и наличие широкой сети посткапиллярных венул, что делает возможным миграцию лимфоцитов из кровеносного русла в паренхиму лимфатического узла. Отсюда лимфоциты, попадающие в узел, мигрируют в места своего окончательного расположения.
В периферической части единицы глубокой коры преобладающими элементами являются Т-лимфоциты, В-лимфоциты, макрофаги и ретикулярные клетки. Полагают, что количество лимфоцитов в синусах отражает интенсивность иммунологических процессов данного компартмента. Центральная часть единицы глубокой коры заселена преимущественно Т лимфоцитами и нелимфоидными клетками. Герментативные центры В- домена представлены В-лимфоцитами, Т-лимфоцитами, макрофагами и фолликулярными дендритными клетками.
Циркулирующие в крови моноциты и локализованные в тканях макрофаги, составляющие мононуклеарную фагоцитарную систему, играют важную роль, как в естественном, так и специфическом иммунитете. В естественном иммунитете мононуклеарные фагоциты осуществляют фагоцитоз чужеродных частиц (микроорганизмы и макромолекулы) и собственных тканей. В их функции входит разрушение фагоцитированных частиц лизосомальными ферментами, секреция ферментов, медиаторов липидного происхождения, таких как простогландины, которые могут убивать микробы и контролировать распространение инфекции, синтез интерферона, продукция цитокинов и хемокинов, продукция ростовых факторов для миелоидиых предшественников фибробластов и сосудистого эндотелия, которые способствуют восстановлению поврежденных тканей. Мононуклеарные фагоциты участвуют в формировании гуморального и клеточного иммунитета. Наиболее высокой бактерицидной, противоопухолевой и секреторной активностью обладают активированные макрофаги.
Лимфопоэтическая функция лимфатической системы подтверждена многими исследованиями, которые показали, что число лимфоцитов в вытекающей из лимфатического узла лимфе выше, чем в притекающей (Poilicard А., 1965).
Одним из параметров лимфотропного введения является инъецирование препарата в клетчатку, окружающую регионарные лимфатические узлы. Анатомо-физиологическим обоснованием данного способа насыщения лимфатической системы является то, что дренаж жидкостей и растворенных в ней веществ из клетчатки осуществляется главным образом лимфатической системой, так как гемомикроциркуляторное русло в этих местах представлено слабо. При этом происходит прямой контакт лекарственного вещества с иммунокомпетентными клетками регионарных лимфатических узлов. Известно, что некоторые препараты, например антибиотик гентамицин оказывает при его эндолимфатическом введении обратимые повреждения клеток, которые в функциональном отношении вызывают перестройку лимфатического узла (Панченков Р.Т., Выренков Ю.Е., Ярема И.В., Уртаев Б.М., 1982, 1984; Выренков Ю.Е., Шишло В.К., Антропова Ю.Е., 1993, 1995; Ефименко Н.А., Чернеховская Н.Е., Выренков Ю.Е., 2001; Курганов С.А., 2001).
В связи с этим каждый новый препарат при его прямом или непрямом введении в лимфатическую систему необходимо исследовать в экспериментальных условиях. Все это побудило нас провести экспериментальное исследование по изучению влияния озонированного физиологического раствора при лимфотропном его введении на клеточный иммунитет регионарных лимфатических узлов крыс.
В эксперименте на животных было доказано (Шишло В.К. с соавт., 1997), что эщюлимфатические инфузии физиологического раствора приводит к возрастанию объемной плотности лимфатических синусов, количества пролиферирующих клеток в лимфатических фолликулах и лимфоцитов, мигрирующих через стенки синусов и посткапиллярных венул. Наибольшие изменения были выявлены в паховых лимфатических узлах, стоящих первыми на путях перфузии физиологического раствора. Эти факты свидетельствовали о стимулирующем влиянии инфузии физиологического раствора введенного эндолимфатически на органы периферической иммунной защиты. Аналогичные данные были получены при эндолимфатическом введении реополи глюки на в эксперименте (Кодина Т.В. с соавт., 1997).
В нашем эксперименте изучена реакция регионарных (паховых) лимфатических узлов крыс на лимфотропное введение озонированного физиологического раствора. Выбор изучения клеток мононуклеарно-фагоцитарной системы основан на участии моноцитов и макрофагов в продукции ростовых факторов для миелоидных предшественников, фибробластов и сосудистого эндотелия, способствующих восстановлению поврежденных тканей.
Пролиферативная активность лимфоцитов-моноцитов и тканевых макрофагов в паховых лимфатических узлах изучена у интактных крыс и в экспериментальной группе на 1, 3 и 5 сутки после лимфотропного введения озонированного физиологического раствора (таблица 4).
Таким образом, в эксперименте участвовали 12 нелинейных крыс вне периода репродукции, исходным весом 140-150г. Животные были разделены на две группы: контрольную - составили 3 интактных животных. В экспериментальную вошли 9 крыс. Животным второй группы проводилась лимфотропная озонотерапия по предложенной методике (см. гл. 2). Введение озонированного физиологического раствора и забор материала осуществляли в одно и то же время суток, так как имеются данные о том, что в лимфоидной ткани происходят циклические суточные изменения. Забор материала (регионарные паховые лимфатические узлы) проводили на 1, 3 и 5 сутки после эксперимента. Иммуногистохимически определяли пролиферативную активность лимфоцитов и макрофагов паховых лимфатических узлов (таблица 5)
Показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных осложненной эктопией шейки матки
Лимфоидная система организма представляет собой морфологический синоним иммунной системы (Петров Р.В., 1987; Gordon J.R.. 1990). Клеточные элементы центральной лимфы состоят на 90% из иммунокомпетентных лимфоцитов, 70% из которых представлены Т-клетками, 15% - В-клетками, 15% - нулевыми клетками. Кроме циркуляции в крови и лимфе клетки иммунной системы присутствуют в лимфоидных органах, как анатомически определенные скопления, а также одиночно распределяются во всех органах, кроме забарьерных. Важнейшими и ммуноком патентным и клетками являются Т-лимфоциты, которые реализуют иммунный ответ клеточного типа и контролируют работу В-системы, и В-лимфоциты, являющиеся основой гуморального иммунного ответа. Т-лимфоциты представлены Т-хелперами и Т-супрессорами. В общем числе лимфоцитов периферической крови человека клетки с фенотипом Т-хелперов составляет 45±Ю%, что соответствует полученным данным у доноров (таблица 5). Негативную регуляцию иммунного ответа осуществляют Т-супрессоры, угнетающие продукцию антител, цитотоксические и другие реакции. Они способны останавливать развитие клона антителопродуцентов, блокировать выработку антител к собственным антигенным структурам, обеспечивать развитие толерантности. Т-супрессоры составляют в периферической крови 28±8%. что соответствует полученным нами данным (таблица 6).
У больных с осложненной эктопией шейки матки при изучении клеточного звена иммунитета не выявлено изменений Т-общ. Наличие осложненной эктопии шейки матки не влияет на общие значения Т-клеточного звена иммунитета, вследствие отсутствия тяжелых воспалительных или аутоиммунных патологий.
Показатели Тх составили 34,7±3,6%, что соответствует нижней границе нормы. Тс составили 29,3 2,8%, что соответствует верхней границе нормы. При неизмененных абсолютных показателях иммунорегуляторный индекс (соотношение Тх к Тс) составил 1,2 (у доноров 1,5-1,9). Такие изменения соотношений в клеточном иммунитете свидетельствуют о дисбалансе в Т-клеточном звене иммунного ответа с увеличением его супрессорной активности, что приводит к напряжению клеточного иммунитета.
Показатели клеточного иммунитета затем были изучены у женщин, получивших комплексное лазерохирургическое лечение осложненных эктопии шейки матки (лазеровапоризация патологической ткани шейки матки с лимфотропной озонотерапией) и у пациенток, которым проводилась только лазерохирургическое лечение (таблица 6).
При комплексном лечении осложненной эктопии шейки матки выявлено, что содержание Т-общ. практически соответствовало норме. Наметилась тенденция к увеличению Т-х до 41,3±3,9% и снижению Т-с до 24,1±2,1%. ИРИ составил 1,7, что достоверно выше, чем у больных до лечения.
Таким образом, увеличение ИРИ показывает ликвидацию дисбаланса субпопуляций Т-лимфоцитов, что можно связать с положительным иммунокорригирующим влиянием озонированного физиологического раствора на клеточный иммунитет изучаемых больных. У женщин, получивших только лазерохирургическое лечение, Т-х составили 36,4±3,51, Т-с - 28,0±2,73, ИРИ-1,3±0,05, что не отличается от показателей до лечения.
Отдельную популяцию лимфоидных клеток представляют естественные клетки-киллеры (НК), обладающие спонтанной цитотоксической активностью в отношении широкого спектра клеток - мишеней опухолевого происхождения, клеток, инфицированных вирусами, при лейкозах, аутоиммунных заболеваниях и т.д. В периферической крови у доноров их содержание составило 12- І 7%. У изучаемых нами больных двух исследуемых групп содержание клеток до лечения и после практически не изменилось. Это свидетельствует о том, что в группах больных осложненными эктопиями шейки матки не было тяжелых экстрагенитальных заболеваний, острой бактериально-вирусной патологии, иммунодефицитных состояний, приводящих к изменению их содержания в организме. Эффекторами гуморального иммунитета являются антитела (иммуноглобулины). Существует пять разновидностей молекул иммуноглобулинов, различающихся антигенными свойствами тяжелых цепей: IgM, IgG, IgA, IgE, IgD. В-клетки - единственный тип клеток способный продуцировать антитела при дифференцировке в плазматические клетки. В-лимфоциты циркулируют в крови и лимфе, но большая часть (до 80%) скапливается в лимфоидных органах и межтканевых пространствах. В периферической крови содержится около 10% этих клеток.
В нашем исследовании показатели содержания В-лимфоцитов в периферической крови у доноров составили 6-12%.
У больных с осложненной эктопией шейки матки до лечения они составили 8,9±0,64% , 11,2 1,2% после комплексного и 10,8±0,83% лазерохирургического лечения.
Нормальные показатели содержания В-лимфоцитов в крови женщин с осложненными эктопиями шейки матки можно объяснить тем, что количественное содержание В-лимфоцитов в периферической крови человека -достаточно стабильный показатель, который мало изменяется при различных воздействиях, его изменения связаны с грубыми нарушениями в системе гуморального иммунитета (Сухих Г. Т., Ванько Л.В., Кулаков В.И., 1997).
Антитела класса IgG специфически связываются с возбудителем (иммунное опсонирование) и, взаимодействуя с фагоцитами, играют главенствующую роль в гуморальном иммунитете. Важнейшей функцией IgG является нейтрализация бактериальных токсинов.
IgM способны агглютинировать бактерии, вызывать нейтрализацию вирусов и активизировать комплемент. Они играют важную роль в элиминации возбудителя из кровеносного русла, активации фагоцитарной деятельности клеток. IgM антитела превосходят другие виды антител по активности реакции агглютинации и лизиса. IgA является секреторным иммуноглобулином. Антитела этого класса участвуют в механизмах развития местного иммунитета. Они препятствуют прикреплению бактерий к слизистой (Покровский ВИ., 1994).
Анализ полученных данных в нашем исследовании показал, что у доноров содержание IgG составило 12-14 г/л, IgM- 1,3-1,7 г/л, IgA- 2,1-2,9 г/л (таблица 7). что соответствует нормальным показателям иммуноглобулинов в сыворотке крови (Пол У., 1987; Покровский В.И., 1994; Дейл М.М. с соавт., 1998).
Нормализация микроэкосистемы влагалища в условиях лимфотропной озонотерапии
Согласно концепции местного иммунитета слизистые оболочки защищают внутреннюю среду организма благодаря кооперации неспецифических механизмов защиты и специфического барьера (Вишнякова СВ. с соавт., 2002). Местный иммунитет шейки матки наряду со специфической деятельностью по обеспечению иммунного «надзора» выполняют морфогенетическую функцию, играя важную роль в процессах физиологической репаративной регенерации, а также опухолевого роста {Бабаева А.Г., 1995). Это дает основание для использования в комплексном лечении препаратов, нормализующих местный иммунитет (Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г., 2005).
Секрет шейки матки в иммунологическом аспекте является сложно организованной биологической жидкостью. Факторы иммунитета делятся на клеточные, представленные скоплениями в подслизистом слое лимфоцитов, плазматических клеток, тканевых макрофагов, нейтрофилов, которые обладают высокой фагоцитарной активностью, лизосомным аппаратом, аппаратом кислородзависимой цитотоксичности и гуморальные. Последние представлены собственной системой. К ним относят иммуноглобулины, комплемент, лизоцим, средства локальной зашиты. Кроме этого шеечный секрет содержит аминокислоты, липиды, альбумин, преальбумин, гаптоглобулин, трансферрин, церулоплазмин и т.д. В связи с этим шейка матки является местом наибольшей иммунологической активности и пограничным органом между полостью матки и бактериально обсемененным влагалищем. В связи с наличием своей локальной иммунной системы, в шеечной слизи в ответ на антигены вырабатываются антитела (причем их концентрация выше, чем в крови). Так появляются антитела к простейшим вирусам и бактериям.
Показатели иммуноглобулинов в сыворотке крови и цервикальной слизи до и после комбинированного и лазерохирургического лечения представлены в таблице 13.
Из приведенной таблицы видно, что содержание иммуноглобулинов класса G и А до лечения в цервикальной слизи выше, чем в сыворотке крови и составляет 18,9±1,93 г/л и 5,2±0,63 г/л соответственно. Это, по-видимому, связано не только с секрецией их плазматическими клетками подслизистого слоя, но и прямым переходом из кровеносной системы для блокирования рецепторов вирусов и бактерий (Prakash М. et al., 2004).
Отмечено низкое содержание IgM в цервикальной слизи у больных до лечения, в связи с отсутствием необходимости их синтеза.
В результате проведенного комплексного лечения достоверно снизились показатели IgG и IgA в цервикальной слизи до 15,1±1,85 г/л и 3,0±0,28 г/л соответственно, что связано с увеличением их потребления для нормализации микрофлоры влагалища. Секреторный IgA препятствует прикреплению к слизистой многих видов микробов. В эксперименте он ускоряет комплементарный промежуточный лизис бактерий, усиливает фагоцитоз микроорганизмов и совместные действия лизоцима, секреторного IgA и системы комплемента (Hill I.R., Porter P., 1984).
В результате лечения нами отмечено увеличение IgM в цервикальной слизи с 0,7±0,08 до 1,4±0,11. Увеличение его содержания может быть объяснено повышенной транссудацией через поврежденную лазерным воздействием слизистую оболочку шейки матки и нарушением в ней микроциркуляции.
У больных второй группы, которые получали только лазерохирургическое лечение, достоверным оказалось увеличение IgA, что связано с его повышенной траннсудацией через лазерный дефект эктоцервикса. Отмечено увеличение IgG до 19,7 г/л в цервикальной слизи, что, по видимому, связано с сохраняющимся хроническим воспалением на фоне которого идет регенерация лазерного дефекта.
Таким образом, в ходе исследования основные нарушения гуморального иммунитета выявлены в цервикальной слизи взятой до лечения осложненной эктопии шейки матки. Они характеризуются повышением содержания иммуноглобулинов класса А и G и снижением иммуноглобулина класса М, которые ответственны за мембранные и клеточные структуры и их изменения свидетельствуют о нарушении эпителия эктоцервикса. После проведенной лазеровапоризации патологического эпителия и лимфотропной озонотерапии показатели местного гуморального иммунитета нормализуются, что создает оптимальные условия для регенерации лазерного дефекта и восстановлению нормального микробиоценоза.
В условиях урбанизации человеческого общества и нарастающих экологических проблем в эру антибиотиков, влияющих на иммунный статус макроорганизма, происходят значительные изменения в эволюционно сложившихся микробиоценозах человеческого организма. Нормальная микрофлора влагалища обеспечивает так называемую колонизационную резистентность генитального тракта. Она подразумевает совокупность механизмов, обеспечивающих постоянство количественного и видового состава нормальной микрофлоры, что предотвращает заселение влагалища патогенными микроорганизмами или чрезмерное размножение условно-патогенной микрофлоры (Анкирская А.С., 1999).
Особенностью нормальной микрофлоры половых путей женщин является многообразие его видового состава, представленной в течение всей жизни строгими н факультативными анаэробными микроорганизмами и в значительно меньшей степени аэробными и микроаэрофильными. Генитальный тракт в основном колонизирован комплексной микрофлорой. У здоровых женщин в 45-88% обнаруживаются лактобактерии, 35-68% стрептококки, 27-32% энтерококки, коагулазонегативные стафиллококки и колиформные микроорганизмы. Лактобактерии являются типичными представителями микрофлоры половых путей здоровых женщин, обеспечивая защитный механизм за счет конкуренции с патогенными микроорганизмами. Они способны продуцировать перекись водорода, создавать во влагалище кислую среду, ввиду высокой концентрации молочной кислоты, стимулировать иммунную систему макроорганизма (Муравьева В.В., 1997; Прилепская В.Н. с соавт., 2000; Paavonen J. et а!., 1989; Cook R.L. et al, 1992). Защитные свойства лактобактерии реализуются по-разному, однако основными механизмами, обеспечивающими колонизационую резистентность вагинального биотопа являются кислотообразование и продукция перекиси водорода (Larsen В., 1993). Известно, что рН вагинального содержимого в норме имеет кислую реакцию (3,8-4,5). Снижение количества или исчезновение во влагалище лактобацилл способствуют возникновению инфекционных заболеваний (Манухин И.Б. с соавт., 1993; Анкирская А.С., 1995; Муравьева В.В., 1997; Анкирская А.С., Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р., 1998, Байрамова Г.Р., 2001; Кира Е.Ф.. 2001). Кроме лактобактерий обнаруживаются граммположительные палочки: эубактерии и бифидобактерии, очень редко - клостридии.1 Bartlett с соавт. (1978,1984) и М. Wilks (1984) установили, что соотношение анаэробов и аэробов составляет 10:1 в репродуктивном возрасте женщины.
Нами проведена микроскопия мазков цервикальной слизи у 58 больных осложненной эктопией шейки матки до лечения, после лазерохирургического лечения и после комплексного лазерохирургического лечения, сопряженного с лимфотропным введением озонированного физиологического раствора. Данные представлены в таблице 14.
![Эффективность высокой ножевой конизации шейки матки при лечении дисплазии, преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки и ее влияние на репродуктивную функцию [Электронный ресурс]](/i/i/4448/189989.png "Эффективность высокой ножевой конизации шейки матки при лечении дисплазии, преинвазивного и микроинвазивного рака шейки матки и ее влияние на репродуктивную функцию [Электронный ресурс] Савченко Александр Анатольевич")
