Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. Эпидемиология хламидиозов 16
1.2. Биология хламидии 20
1.3. Персистентная форма хламидийной инфекции 25
1.4. Лечение урогенитального хламидиоза 30
1.5. Влияние хламидиоза на течение беременности 43
1.6. Гестационные особенности иммунной системы 48
1.7. Иммуноморфологические изменения при внутриутробной инфекции 63
1.8. Современное состояние проблемы хламидийной инфекции 65
Глава 2. Материал и методы исследования 68
2.1. Объект исследования 68
2.2. Методы исследования 71
2.2.1. Клинические методы 71
2.2.2. Диагностика хламидийной инфекции 71
2.2.3. Иммунологические методы 72
2.2.4. Молекулярно-биологический метод 74
2.2.5. Инструментальные методы 75
2.2.6. Морфологические исследования 76
2.2.7. Иммуногистохимические исследования 19
2.2.8. Методика эксперимента 79
2.2.9. Методы математической статистики 81
Глава 3. Результаты собственных исследований 82
3.1. Распространенность урогенитального хламидиоза у женщин в Томске и Томской области. Перинатальные особенности серологической диагностики 82
3.1.1. Распространенность урогенитального хламидиоза у женщин 82
3.1.2. Распространенность урогенитального хламидиоза у беременных женщин в г. Томске 84
3.1.3. Спектр антител к мембранным белкам Chlamydia trachomatis при беременности 88
3.1.4. Клинико-лабораторное обоснование применения ИФА на хламидийный белок pgp3 при беременности 98
3.2. Особенности течения беременности и родов при различных формах хронического урогенитального хламидиоза 100
3.2.1. Характеристика клинических групп 100
3.2.2.0собенности течения гестационного процесса на фоне различных форм хронического урогенитального хламидиоза 106
3-2.3. Особенности течения родов и послеродового периода на фоне различных форм хронического урогенитального хламидиоза 111
3.2.4. Эхоскопические особенности развития фетоплацентарного комплекса при беременности на фоне различных форм урогенитального хламидиоза 113
3.3. Морфологические особенности системы мать плацента-плод области на фоне хронического урогенитального хламидиоза 120
3.3.1. Морфологические особенности маточно-плацентарной области в первом триместре 124
3.3.2. Морфологические особенности фетоплацентарного комплекса во втором триместре 129
3.3.3. Морфологические особенности фетоплацентарного комплекса в третьем триместре 133
3.4. Ранний неонатальныи период детей от матерей с различными формами урогенитального хламидиоза 138
3.4.1. Особенности течения раннего неонатального периода в зависимости от наличия урогенитального хламидиоза у матери 138
3.4.2. Клинико-лабораторные особенности трансплацентарного переноса антител 140
3.4.3. Течение раннего неонатального периода в зависимости от формы хронического урогенитального хламидиоза у матери 143
3.4.4. Цитокиновая регуляция процессов адаптации новорожденных, родившихся от матерей с хроническим урогенитальным хламидиозом. 149
3.5. Лечение хронического урогенитального хламидиоза в ходе предгравидарнои подготовки и во время беременности 170
3.5 1.Лечение хронического урогенитального хламидиоза до беременности 170
3.5.1.1. Перинатальные аспекты иммунотерапии хронического урогенитального хламидиоза 171
3.5.1. 2. Экспериментальное обоснование применения квантовой терапии в комплексе лечения персистентной формы хронического урогенитального хламидиоза 177
3.5.2. Эффективность различных схем терапии хронического урогенитального хламидиоза при беременности 183
3.5.3. Применение антибиотика в первом триместре беременности. Фармакодинамика препарата и реакция локального иммунитета децидуальной ткани 189
3.5.3.1. Определение концентрации азитромицина в хориальной ткани 189
3.5.3.2. Цитоморфологическая характеристика изменений в маточно-плацентарной области при антибактериальной терапии различных форм хронического урогенитального хламидиоза в первом триместре беременности 191
Глава 4. Обсуждение результатов 196
Выводы 231
Практические рекомендации 233
Список литературы 23 5
Приложение 1. Ультразвуковая диагностика 269
Приложение 2. Световая микроскопия 273
Приложение 3. Иммуногистохимия 276
- Биология хламидии
- Спектр антител к мембранным белкам Chlamydia trachomatis при беременности
- Течение раннего неонатального периода в зависимости от формы хронического урогенитального хламидиоза у матери
- Цитоморфологическая характеристика изменений в маточно-плацентарной области при антибактериальной терапии различных форм хронического урогенитального хламидиоза в первом триместре беременности
Биология хламидии
Клеточный цикл развития хламидий имеет 2 основные формы: элементарные тельца - ЭТ (инфекционная форма) и ретикулярные тельца РТ (вегетативная форма). ЭТ имеют округлую форму и средний диаметр 250- 300 нм, адаптированы к внеклеточному выживанию, метаболически слабо активны. Это инфекционные частицы. Жесткость структуры ЭТ обеспечивается за счет дисульфидных связей в главном белке наружной мембраны (МОМР) и белке отр2. В отличие от других бактерий, в клеточной стенке ЭТ пептидогликан не обнаружен, однако он присутствовует в клеточной стенке РТ и играет важную роль в биологии РТ.
РТ имеют овальную и неопределенную форму и средний размер в пределах от 400 до 1200 нм. Компоненты клеточной стенки и цитоплазматической мембраны стабильны у ЭТ и лабильны у РТ. РТ разрушаются во внеклеточной среде, но в клетке проявляют высокую метаболическую активность.
Цикл развития хламидии протекает в цитоплазматических включениях, занимает 40-72 часа и обычно завершается разрывом мембраны включения с нарушением целостности клетки-хозяина. Содержимое включения поступает в межклеточное пространство, ЭТ инфицируют новые клетки. Регуляция внутриклеточного развития хламидии зависит от целого ряда факторов окружающей среды, связанных с циклом развития хламидии. Хламидии не имеют собственной цельной энергетической системы, сохраняя значительную способность к биоорганическому синтезу. У них обнаружены биохимические элементы гликолиза, дыхания, синтеза пептозы, имеется путь синтеза пептидогликана [153; 213], однако отсутствуют ферменты для синтеза АТФ. Несмотря на то, что хламидии обладают клеточными механизмами для синтеза собственной ДНК, РНК и белков, они зависят от клетки-хозяина в отношении снабжения их нуклеотидами и аминокислотами. Хламидии находятся в постоянной конкуренции с клеткой - хозяином за витамины, кофакторы, питательные вещества и энергетические соединения.
Геном Chlamydia trachomatis представлен 1 кольцевой молекулой ДНК 360000 kDa у С. psittaci и 500000 kDa у С. trachomatis. Нуклеоид внутри клетки расположен эксцентрично, рибосомы - диффузно. Наиболее фундаментальной работой по изучению геномной организации С. trachomatis является работа Stephens R.S., Kalman S., Lammel С et al. [248]. Было проанализировано 1 042 519 пар оснований генов хламидии, включающее огромное число генов, филогенетически происходящих из генома эукариот. Несомненно, это эволюционно обусловлено и связано с особенностями внутриклеточного паразитизма, свойственного хламидиям и возникающего при этом «генетического дрейфа». У хламидии были обнаружены некоторые ассоциированные с хроматином белки, типичные только для эукариот и обеспечивающие эукариотическии механизм конденсации и деконденсации ДНК. Эти данные в значительной мере объясняют причины инициирования аутоиммунных заболеваний организма-хозяина при хламидийной инфекции. Эти белки, будучи экспрессированными на поверхности хламидийной клетки, в порядке молекулярной мимикрии, провоцируют в дальнейшем аутоиммунные реакции против собственных тканевых антигенов. Доказательстом этого является работа [449], в которой было выяснено существование высокой степени идентичности белков hsp60 человека и С. trachomatis (50%), что и объясняет иммунопатологический ответ на белок hsp60 С.trachomatis при хламидийной инфекции. О существовании влияния на генетическую организацию белков наружной мембраны хламидий со стороны иммунной системы организма-хозяина свидетельствуют данные по сравнительному генетическому анализу МОМР полученные [217;410] на примере 40 штаммов и II сероваров. Сделан вывод, что вариации в последовательности белка обусловлены скорее давлением со стороны иммунной системы хозяина, чем функциями патогенности, тканевого тропизма, типами манифестации заболевания и т.п.
Существенными факторами вирулентности С. trachomatis являются различные антигены клеточной поверхности. Их биологическая функция направлена на подавление защитных реакий макроорганизма. С. trachomatis имеет сложную антигенную структуру.
Мощным тимуснезависимым антигеном является группоспецифический антиген, термостабильный липополисахарид (LPS) общий для всех представителей порядка Chlamydiales, который покрывает 30-40% всей поверхности бактериальной клетки, обладает токсиноподобной пирогенной активностью. LPS представляет собой сложный гликолипид, состоящий из липидной, олигосахаридной и полисахаридной частей, соединенных между собой химическими связями. Инвазивность хламидий связывают со строением углеводной части LPS внешней мембраны [448]. Белковые антигены наружной мембраны отрА {МОМР), отр2, отрЗ, hsplO, hsp60, hsp70, белок, кодируемый плазмидой - pgp3, белки семейства Inc и семейства Ртр являются тимусзависимыми иммуногенами, стимулирующими развитие в инфицированном организме иммунного ответа. [167; 390; 325; 251]. При инфекции вырабатываются специфические антитела классов М, A, G к различным антигенным структурам хламидийной клетки. По степени важности для иммунной системы макроорганизма выделены следующие белки:
MOMP-(major outer membrane protein, ompl) - главный белок наружной мембраны, составляет около 60% от всех белков наружной поверхности хламидийной клетки, имеет молекулярную массу 38-42 kDa; считается основным иммуногеном. Среди представителей рода Chlamydia последовательность белка МОМР обнаруживает высокую гомологичность, за исключением 4 эпитопов - вариабельных доменов VDI, VDII, VDIII, VDIV, содержащих видо-, серо-, типоспецифические эпитопы. Во время пребывания внутри клетки, в состоянии РТ, МОМР представляет из себя трансмембранный порин, вариабельные домены которого «выступают» над поверхностью C.trachomatis. Антитела вырабатываются именно против этих поверхностно-экспонированных участков этого белка [446].
Отр2 - цистеин-богатый белок внешней мембраны, который играет важную роль в стабильности и прочности мембран элементарных телец хламидий. Также является участком связывания с иммунной системой. В модельных экспериментах были идентифицированы эпитопы отр2, по которым происходит взаимодействие с Т-хелперными клетками [239].
Семейство белков теплового шока - шаперонов, представлено в хламидийной клетке белками hsplO, hsp60, hsp70. Основной функцией этих белков является достижение стабильности нативной структуры вновь синтезируемых белков внутри клетки. Шапероны, кроме основной функции укладки белков, осуществляют также ряд других важных функций, связанных с изменением конформации белков, как транспорт белков из одного компартмента клетки в другой, участие в сигнальных внутриклеточных путях, регуляция функций различных молекул. Исследования показали, что эти белки также способны защищать клеточные белки от таких стрессовых воздействий, как тепловое воздействие, кислородное голодание, химические повреждения, атаки некоторых патогенов.
С точки зрения влияния на развитие инфекционного процесса в стадии персистенции хламидийной клетки наибольший интерес представляет hsp60, подробное описание которого будет дано в разделе, посвященном персистентной хламидийной инфекции. Этот белок имеет 50% гомологию с белком hsp60 человека.
Pgp3 - белок с молекулярной массой 28 kDa, кодируемый плазмидой. Обладает высокой специфичностью и иммуногенностью. Использование рекомбинантного pgp3 в ИФА для выявления IgG в сыворотке больных, показало 80% выявляемость серопозитивных сывороток к C.trachomatis среди больных с УХИ [262; 331].
В последнее время были открыты ещё две группы белков, функионально значимых для обеспечения нормального цикла развития хламидийной клетки. Первая группа - это белки IncA-G, которые располагаются на поверхности мембраны ретикулярного тела. В геноме хламидий 12% генов отвечают за наработку этих белков. Роль этих белков до конца ещё не ясна, однако, предполагают, что они способствуют трансмембанному переносу протеинов во внутрь включения, участвуют в процессе слияния хламидийных включений, циклической трансформации элементарных тел в ретикулярные [150; 390].
Спектр антител к мембранным белкам Chlamydia trachomatis при беременности
Функциональные различия хламидийпых мембранных белков МОМР, pgp3 и hsp60 позволяют использовать их детекцию для дифференциальной диагностики форм урогенитального хламидиоза.
МОМР наиболее иммуногенен. Антигенная презентация pgp3 происходит в основном в процессе активной репликации возбудителя. Белку теплового шока hsp60 отводится центральная роль в антигенной мимикрии хламидий, способности их к персистенции и аутоиммунным реакциям в патогенезе урогенитального хламидиоза.
Для определения распространённости сывороточных антител класса G к белкам МОМР, pgp3, hsp60 Chlamydia trachomatis у беременных женщин было взято в исследование 111 образцов сывороток крови пациенток, постоянно проживающих в городе Томске и Томской области, обратившихся в клинику для прерывания беременности в различные сроки гестации. Из них 69 человек обратились для проведения медицинского аборта в сроке 8 -10 недель. 42 женщины поступили в клинику для прерывания беременности по социальным показаниям в сроке 18-22 недели. Из исследования исключены пациентки, страдающие коллагенозами, аутоимунными, венерическими заболеваниями. Критерием исключения из группы было также наличие острого респираторного заболевания или обострение хронической патологии внутренних органов на момент прерывания беременности. Женщины, прерывающие беременность по медицинским показаниям, не включались в исследование. Женщины в возрасте от 18 до 36 лет (средний возраст пациенток составил 24,4 года) находились в одинаковых климатогеографических условиях.
При анализе экстрагенитальной патологии у беременных клинической группы зарегистрирована высокая частота заболеваний почек (23%), которые в основном были представлены хроническим пиелонефритом. Эндокринная патология (3,6%) включала такие заболевания, как ожирение и диффузное
Изолированная продукция антител на МОМР зарегистрирована в трети всех наблюдений, тогда как изолированная продукция антител на другие белки
- явление достаточно редкое. В 25% случаев установлена продукция всего спектра антител. Несколько реже определена наработка антител к двум белкам
- к МОМР и hsp60 или к МОМР и pgp3. Следует отметить, что сочетание антител к белку теплового шока hsp60 и к белку pgp3 без антител к МОМР не встретилось ни в одном наблюдении.
Для сопоставления молекулярно - биологического (ПЦР) и серологического методов диагностики проведена оценка спектра антихламидийных антител в образцах сывороток, выбранных с учетом результатов полимеразной цепной реакции на наличие ДНК Chlamydia trachomatis у пациентов (табл.8).
При анализе уретральных и цервикальных соскобов методом ПЦР положительный результат был зарегистрирован в 11 образцах (9,9%).
Представленная совокупность отличается доказанным наличием хламидий в эпителии нижних отделов мочеполового тракта. На примере полученных данных можно проанализировать, какие антитела и их сочетания встречаются при урогенитальной хламидийной инфекции, а также существуют ли формы хламидиоза, которые не сопровождаются наработкой антител.
Итак, в трех сыворотках (27,3%) специфических антител не найдено. В 72,7% положительный результат ПЦР подтвержден наличием антител к МОМР. Значительно реже (18,2% и 3 6,4%) зарегистрирована наработка антител, соответственно, к хламидийным белкам pgp3 и hsp60. Последние не встречались в сыворотках без антител к МОМР. При этом антитела к pgp3 обнаружены только в составе полного набора и не встречались в паре с анти-МОМР антителами. Напротив, aHTH-hsp60 в половине случаев обнаружены именно в паре с антителами к главному белку наружной мембраны.
При анализе спектра антител в оставшейся выборке пациенток, у которых не найдена ДНК Chlamydia trachomatis в ПЦР (п=100), получены следующие результаты. В 44 случаях (44%) при отрицательном результате ПЦР в сыворотке обнаружены специфические антитела. В 90,9% подтверждено наличие антител к МОМР. Наработка антител к белкам pgp3 и hsp60 зарегистрирована, соответственно, в 50% и 47,7%. Анти-ЬэрбО и анти- pgp3 обнаружены в паре с антителами к главному белку наружной мембраны примерно с одинаковой частотой (20,5% и 18,2% соответственно). В отличие от ПЦР положительной группы, антитела к этим белкам встречались в сыворотках и изолированно, без анти-МОМР антител.
Таким образом, наиболее часто в сыворотке определяются антитела к главному белку наружной мембраны. Однако, идентификация антител к одному белку не является достаточной в серологической диагностике урогенитального хламидиоза при беременности. В силу гравидарных особенностей антителогенеза, в силу различий в иммунных взаимоотношениях хозяин - микроорганизм при острой, хронической, персистентной инфекции повышения чувствительности иммуноферментного анализа можно достичь за счет мембранных белков, характерных для разных стадий инфекционного процесса. Так, на рисунке 4 показано, что теоретически добавление aHTH-pgp3 антител к диагностическому спектру позволяет на 6% увеличить чувствительность метода.
Для проверки целесообразности клинического применения ИФА на хламидииный белок pgp3 при беременности предпринято следующее исследование.
Течение раннего неонатального периода в зависимости от формы хронического урогенитального хламидиоза у матери
Для проверки гипотезы о различном влиянии определенных форм урогенитального хламидиоза на гестационный процесс проведено исследование течения раннего неонатального периода при различных формах урогенитального хламидиоза. Обследованы только доношенные новорожденные, исключены из исследования случаи наличия у матери венерических заболеваний, тяжелого гестоза, аутоиммунных заболеваний и декомпенсированной экстрагенитальной патологии. Также были исключены из исследования дети женщин, ранее проходивших лечение по поводу урогенитального хламидиоза.
Далее приведена клиническая характеристика новорожденных в группах сравнения при активной (I группа), персистентной (II группа) форме инфекции и в контрольной (III) группе.
Все дети рождены живыми. Доношенность была одним из критериев формирования групп. При рождении всем новорожденным проводилась оценка их состояния по шкале Апгар на первой и пятой минутах (табл.42). Значимых различий между клиническими группами не выявлено.
Средняя оценка по шкале Апгар у новорожденных I -ой группы составила на первой минуте -8,02 (ДИ 95% -7,95-8.09), на пятой- 8.34 (ДИ 95%-8,27-8,41), П-ой группы, соответственно 7,80 (95%ДИ 7,68- 7,92) и 8.15 (95%ДИ 8.04 - 8,25). контрольной группы, соответственно 7.88 (95%ДИ 7.79- 7,97) и 8.29 (95%ДИ 8,22- 8.37).
Анализ антропометрических данных новорожденных (табл.43) для точного сравнения проведен с использованием доверительных интервалов.
Достоверных, различий антропометрических показателей у новорожденных групп сравнения не обнаружено. Массо-ростовой коэффициент в I -ой группе составил 65.33г/см, во II-ой 67.6г/см. в Ш-ей - 65,5 г/см.
При изучении течения раннего неонатального периода в группах нами получены следующие результаты (табл. 44).
Новорожденные от матерей с активной формой урогенитального хламидиоза более чем в половине случаев (54.5%) имели патологическую убыль массы тела, что было свидетельством тяжелого течения периода адаптации.
Количество новорожденных с задержкой внутриутробного развития при активной инфекции достоверно не отличалось от контроля. ЗВРП 1 степени встретилась в основной и контрольной группах с частотой 9,1% и 7,7% (р=0,003); II- III степени - 0 %, и 2,9 %, соответственно (р=0,05).
Церебральная ишемия в периоде адаптации у детей от матерей с активной формой хламидиоза встречалась часто (47,7%), что достоверно не отличалось от подобного показателя контрольной группы (38,5%), но гипоксическо-ишемическая энцефалопатия формировалась только у 2,3% детей, что свидетельствует о преходящем, функциональном характере церебральной ишемии у новорожденного. Коньгогационная желтуха регистрировалась у 31,8 % детей от матерей с активной формой ХУГХ и носила более затяжной характер. Инфекционные поражения кожи и слизистых в виде конъюнктивита, непроходимости носослезного канала и везикулопустулеза у детей данной группы не превышали контрольных показателей. Срок выписки новорожденных от матерей с активной формой урогенитального хламидиоза составил в среднем 6,7 дней (ДИ 95%-6,5-6,8), что достоверно позднее выписки детей неинфицированного контроля - 5,9 дней (ДИ 95%5,7-6,1).
Таким образом, несмотря на отсутствие различий в оценке новорожденных по шкале Апгар и в антропометрии в группах сравнения, адаптация в раннем неонатальном периоде у детей от матерей с активной формой ХУГХ была нарушена, что проявлялось патологической убылью массы
Новорожденные от матерей с персистентной формой урогенитального хламидиоза имели явную тенденцию к задержке внутриутробного развития. Первая степень ЗВРП устанавливалась при уменьшении массы новорожденных в пределах между 25 и 11 перцентилями, вторая степень - между 10 и 5 перцентилями и третья степень - ниже 5 перцентиля. ЗВРП I степени имели 15,0% детей в группе с персистентной формой хламидиоза и лишь 7,7 % в контроле. Церебральная ишемия отмечена у половины детей с персистенцией хламидий, тогда как в контрольной группе у 38,5%. Коньюгационная желтуха и инфекционное поражение кожи и слизистых регистрировались с одинаковой частотой в группах сравнения. Так же, как при активной инфекции, новорожденные 11-й группы были выписаны достоверно позднее детей контрольной группы. Средний срок пребывания в роддоме составил 6,75 дней (ДИ 95%-6,5-7).
Таким образом, ранний неонатальный период новорожденных от матерей с персистентной формой хламидийной инфекции, кроме нарушения адаптации, характеризуется задержкой внутриутробного развития и тенденцией к развитию церебральной ишемии.
На заключительном этапе работы мы попытались создать систему для прогнозирования неонатальных осложнений на основе данных пренатального наблюдения и исследования последа при известной форме урогенитального хламидиоза у беременной. Был применен комбинаторно-логический метод многофакторного анализа. База данных для анализа включала в себя 120 показателей соматического, акушерско-гинекологического анамнеза, течения настоящей беременности, родов, послеродового периода и морфологического исследования последа. Группообразуюшим признаком было наличие или отсутствие патологии раннего неонатального периода. Задачей анализа было обнаружение комбинаций трех показателей, которые в сочетании с маркером персистентной или активной формы ХУГХ достоверно выделяют из когорты группу новорожденных с осложнениями.
Для активной формы подобное сочетание было одно: осложненный гинекологический анамнез + осложненное течение настоящей беременности + ворсины, замурованные в фибрин
Для персистентной формы таких сочетаний обнаружено девять:
осложненный соматический анамнез + осложненный гинекологический анамнез + пиелэктазия у плода
осложненный соматический анамнез + осложненный гинекологический анамнез + гиперпродукция синцитиальных почек
осложненный гинекологический анамнез + осложненное течение настоящей беременности + увеличение толщины плаценты
осложненный гинекологический анамнез + осложненное течение настоящей беременности + неоптимальная локализация плаценты
осложненный гинекологический анамнез + осложненное течение настоящей беременности + многоводие
осложненный гинекологический анамнез + осложненное течение настоящей беременности + гиперпродукция синцитиальных почек
осложненное течение настоящей беременности + неоптимальная локализация плаценты + многоводие
осложненное течение настоящей беременности + увеличение толщины плаценты + расширение межворсинчатого пространства
осложненное течение настоящей беременности + увеличение толщины плаценты + гиперпродукция синцитиальных почек
Подобная прогностическая модель позволяет сформировать группы риска неонатальных осложнений для новорожденных от матерей с определенной формой урогенитального хламидиоза.
Цитоморфологическая характеристика изменений в маточно-плацентарной области при антибактериальной терапии различных форм хронического урогенитального хламидиоза в первом триместре беременности
Максимальная степень стромального децидуального отека (типичной для данной ткани неспецифической острофазной реакции) наблюдалась
Морфологическое исследование decidua до и после терапии различных форм ХУГХ в первом триместре беременности выявило характерные особенности лейкоцитарной инфильтрации. Распространенная клеточная инфильтрация встречалась, в отличие от мелкоочаговой, и при активной, и при персистентной форме хламидиоза достоверно чаще, чем в контрольной группе (соответственно 46.9%, 35,7%, 31,4%; р=0,007). После применения азитромицина соотношение резко менялось: при активной форме распространенная инфильтрация наблюдалась только в 9% случаев, а при персистенции хламидий, наоборот, регистрировалась у каждой второй пациентки.
Качественный состав клеточной инфильтрации decidua basalis претерпевал значительные изменения в зависимости от формы инфекционного процесса и от проводимой терапии (табл.66)
Статистическая значимость различий при р 0.05. Критерий Краскела-Уоллиса. Доверительный интервал рассчитан для 95% вероятности
При анализе клеточного состава decidua basalis можно отметить, что среднее количество лимфоцитов было практически идентичным для инфицированных групп и неинфицированного контроля. После антибактериальной терапии вне зависимости от формы инфекции содержание лимфоцитов увеличивалось в полтора раза. При персистентной форме после терапии хламидиоза азитромицином было зарегистрировано полное отсутствие макрофагов в децидуальной ткани.
В главе 3.3. нами было показано отсутствие зависимости численности БГЛ и доли БГЛ среди всех лимфоцитов децидуальной ткани от формы хламидиоза. Применение антибиотика при активной форме хламидийной инфекции также не изменило баланс лимфоцитов (табл.67).
Статистическая значимость различий при р 0.05. Критерий Краскела-Уоллиса. Доверительный интервал рассчитан для 95% вероятности.
Применение антибиотика при персистентной форме хламидиоза, напротив, производило достоверные негативные изменения. Через 72 часа мы обнаружили снижение как абсолютного числа БГЛ в децидуальной ткани, так и доли этих клеток среди всех лимфоцитов.
Можно было предполагать, что изменение направленности дифференцировки лимфоцитов, продиктованное персистенцией хламидий, приведет к формированию пула активированных киллеров (LAK -клеток) под стимулирующим влиянием IL-2. Для проверки этого предположения была определена степень экспрессии молекулы CD25 (рецептора к IL-2) на мембране лимфоцитов. Степень экспрессии CD25 (табл.68) позволяет также оценить пролиферативную активность лимфоцитов, что является важным прогностическим критерием, учитывая возможность пролиферации БГЛ in situ.
Анализ экспрессии CD25 выделил отчетливые тенденции в исследованных группах. Максимальный уровень экспрессии зарегистрирован при активной форме хламидийной инфекции. Прием азитромицина приводит к снижению экспрессии рецептора. Наиболее выражен этот эффект в группе с персистентной формой хламидиоза.
Таким образом, при прогрессирующей беременности в сроке 42 - 56 дней после терапии активной формы хронического урогенитального хламидиоза наблюдалась положительная динамика: купировался стромальный отек, локализовались клеточные инфильтраты, повышалось количество лимфоцитов. При этом концентрация БГЛ оставалась неизменной.
Терапия азитромицином персистентной формы, по данным проведенного исследования, была сопряжена с негативными эффектами. Зарегистрировано нарушение процесса созревания децидуальных клеток, усиление стромального отека. Увеличение численности лимфоцитов при характерной распространенной клеточной инфильтрации происходило одновременно со снижением абсолютного и относительного количества БГЛ в децидуальной ткани и исчезновением макрофагов. Полученные данные демонстрируют необходимость дифференцированного подхода к терапии различных форм хронического урогенитального хламидиоза с учетом срока беременности.
Итогом проведенных исследований является доказательство значительной распространенности урогенитального хламидиоза среди беременных в Томске и Томской области, дифференцированного влияния различных форм урогенитального хламидиоза на течение гестационного процесса и раннего неонатального периода. Опираясь на полученные результаты, можно обсудить актуальность проблемы хламидийной инфекции для нашего региона, адекватность ультразвуковой диагностики плацентарной патологии, необходимость дифференцированного лечения различных форм хламидийной инфекции в зависимости от гестационного срока, возможность прогнозирования неонатальной патологии в антенатальном периоде и некоторые другие проблемы, решение которых призвано улучшить перинатальные исходы беременности на фоне хронического урогенитального хламидиоза.
![Прогнозирование и профилактика осложнений беременности на фоне вирусных гепатитов [Электронный ресурс]](/i/i/4297/204328.png "Прогнозирование и профилактика осложнений беременности на фоне вирусных гепатитов [Электронный ресурс] Кувшинова Тамара Дементьевна")
