Введение к работе
Актуальность проблемы. Согласно заключению экспертов ВОЗ, остеопороз занимает 4-е место по социально-экономической значимости после сердечно-сосудистых заболеваний, онкологической патологии и сахарного диабета. Остеопороз выявлен у 75 млн. человек в США, развитых странах Европы и Японии (Михайлов Е.Е., 2003). В России остеопорозом больны более 10 миллионов человек (Лесняк О.М., Беневоленская Л.И., 2010). Около 80% больных остеопорозом составляют женщины (Михайлов Е.Е., 2003), при этом среди женщин старших возрастных групп частота встречаемости остеопороза достигает 30-38% (Беневоленская Л.И., 2005). Остеопоротические переломы, являющиеся одной из основных причин инвалидности и сокращения продолжительности жизни у лиц пожилого возраста, встречаются у каждой восьмой женщины 60-70 лет в Европе, у каждой четвертой в США, (Древаль А.В., 2005; Genant H.K. et al., 2003). В России частота переломов в поясничном отделе позвоночника в связи с остеопорозом у женщин старшей возрастной группы колеблется от 7% до 16% (Буданова И.В., 2005).
Несмотря на большое медико-социальное и социально-экономическое значение остеопороза, до сих пор многие аспекты данного заболевания среди женской популяции стран Центральной Азии остаются малоизученными. Отсутствуют данные о частоте снижения минеральной плотности кости (МПК) у женщин различных возрастных групп. Не уточнена значимость факторов риска развития остеопороза у женщин репродуктивного возраста с учетом региональных особенностей Таджикистана. Высокий удельный вес женщин с многорождением в анамнезе (по данным статистического ежегодника Республики Таджикистан за 2010 год - 39,2%), нередкое сочетание высокого паритета с коротким интергенетическим интервалом и продолжительной лактацией в Таджикистане (Нарзуллаева Е.Н., 2003) диктуют необходимость дальнейшего изучения влияния данного фактора на МПК. Распространенность основных управляемых факторов риска развития остеопороза - низкой физической активности и недостаточного потребления кальция с пищей, среди населения Таджикистана не изучена. Социально- экономические условия Таджикистана позволяют предположить, что данные факторы риска развития остеопороза могут иметь высокий рейтинг в стране. Региональными особенностями Таджикистана также является низкая частота использования гормональной контрацепции женщинами репродуктивного возраста, составляющая 4,6% и низкий процент применения заместительной гормональной терапии (ЗГТ) среди женщин пери- и постменопаузального возраста ("Здоровье населения и активность служб здравоохранения Республики Таджикистан", 2010). Высокая частота овариальной недостаточности среди жительниц Таджикистана репродуктивного возраста (Нарзуллаева Е.Н., 2008) обуславливают актуальность проблемы патогенеза снижения МПК у молодых женщин.
Остеопороз протекает скрыто и малосимптомно, клинические проявления имеют место уже при глубоких нарушениях синтеза и резорбции костной ткани, когда коррекция выявленных нарушений малоэффективна или невозможна. В связи с этим изучение вопросов диагностики начальных стадий нарушений МПК, лечения и профилактики остеопороза у женщин разных возрастов позволит уменьшить частоту остеопоротических переломов и улучшит качество жизни женщин. В настоящее время в Таджикистане отсутствует популяционная база данных МПК. В связи с этим изучение сопоставимости данных референсной базы остеоденситометра, использованного в работе, с МПК у здоровых женщин, жительниц Таджикистана, является важным моментом.
Уточнение значимости факторов риска развития нарушений МПК с учетом региональных особенностей представляет исключительную актуальность для разработки дифференцированных подходов к диагностике и профилактике остеопороза у жительниц Таджикистана.
Целью исследования явилось изучение структуры и причин нарушений МПК у женской популяции Таджикистана в различные возрастные периоды для разработки ориентированных на региональные и индивидуальные особенности методов диагностики, лечения и профилактики остеопенического синдрома.
В соответствии с поставленной целью были поставлены и последовательно решены следующие задачи:
-
Определить уровень МПК у здоровых женщин репродуктивного возраста и провести сопоставление полученных данных с референсной базой данных денситометра « Prodigy Lunar».
-
Изучить частоту снижения МПК среди жительниц Таджикистана различных возрастных групп.
-
Оценить состояние костной ткани у женщин репродуктивного возраста в зависимости от овариальной функции.
-
Оценить состояние МПК у женщин различных возрастных групп в зависимости от воздействия факторов риска развития остеопороза - паритета, продолжительности интергенетического интервала, продолжительности лактации, потребления кальция, физической активности.
-
Изучить особенности минерального обмена у женщин репродуктивного возраста с нарушениями МПК.
-
Оценить соотношение резорбции костной ткани и остеосинтеза у женщин репродуктивного, пери- и постменопаузального возраста с остеопеническим синдромом.
-
Оценить влияние эстроген-гестагенных препаратов на МПК у женщин с остеопеническим синдромом в репродуктивном, пери- и постменопаузальном возрасте.
-
Оценить влияние бисфосфоната ибандроната на МПК у женщин с остеопорозом в пери- и постменопаузальном возрасте.
-
Разработать алгоритм диагностики, лечения и профилактики ранних стадий остеопенического синдрома у женщин различных возрастных групп на основе оценки факторов риска развития остеопороза.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Установлена частота снижения МПК у жительниц Таджикистана с учетом возраста, паритета, продолжительности интергенетического интервала и периода лактации, функции яичников, потребления кальция и физической активности.
Изучена распространенность и установлена значимость различных факторов риска развития остеопороза среди жительниц Таджикистана. Оценен относительный риск развития остеопороза при воздействии факторов - многорождения в сочетании с низким интергенетическим интервалом, продолжительной лактацией, недостаточным потреблением кальция, низкой физической активностью, гормональной недостаточности яичников в зависимости от возраста, выраженности и длительности гипоэстрогенемии.
Обоснованы показания для проведения остеоденситометрии для жительниц Таджикистана разных возрастных групп с учетом значимости изученных факторов риска остеопороза.
Изучено соотношение резорбции костной ткани и остеосинтеза у женщин разных возрастных групп с остеопеническим синдромом и недостаточностью яичников: у женщин репродуктивного возраста выявлено ускорение процессов резорбции и костеобразования, у женщин перименопаузального возраста - усиление процесса резорбции костной ткани, не сопровождающееся усилением остеосинтеза.
Установлено, что гормональная заместительная терапия в течение 18 месяцев у женщин пери- и постменопаузального возраста с остеопенией вызывает достоверно значимое повышение МПК в поясничном отделе позвоночника; в проксимальном отделе бедра наблюдается тенденция повышения МПК.
Доказано, что антирезорбтивная терапия как эстроген-гестагенными препаратами, так и бисфосфонатами в сочетании с препаратами кальция и витамином D, способствует более выраженному приросту МПК в участках с наименьшей плотностью костной ткани, что обеспечивает равномерность распределения минералов в различных отделах скелета.
Показано, что эффективность антирезорбтивной терапии у женщин разных возрастных групп с овариальной недостаточностью, сопровождающаяся приростом МПК, может быть прогнозирована при оценке снижения уровня С-терминального телопептида коллагена 1 типа в сыворотке крови через 6 месяцев от начала терапии.
Показано, что при разработке стратегии первичной профилактики остеопороза у жительниц Таджикистана необходимо учитывать значимые модифицируемые факторы риска развития снижения МПК и предусмотреть мероприятия по планированию семьи, питанию, физической культуре, повышению информированности по вопросам остеопороза.
Практическая значимость работы
Изучение состояния МПК у здоровых женщин, жительниц Таджикистана репродуктивного возраста, показало возможность использования референсной базы данных остеоденситометра "Lunar Prodigy" для диагностики снижения МПК у жительниц Таджикистана.
Оценка характера распределения минеральной плотности костной ткани и изучение частоты выявляемости снижения МПК в различных отделах скелета показали, что для диагностики остеопороза целесообразно проведение остеоденситометрии поясничного отдела позвоночника (L1-L4) и проксимальных отделов бедренных костей.
Определены группы риска по развитию остеопороза и адаптированы показания для проведения остеоденситометрии у женщин разных возрастных групп с учетом региональных особенностей Таджикистана.
Предложена дифференцированная лечебная тактика ведения больных с остеопеническим синдромом в разных возрастных группах.
Представленные результаты, учитывающие региональные особенности модифицируемых факторов риска развития остеопенического синдрома у жительниц Таджикистана, могут быть использованы для разработки стратегий первичной профилактики остеопороза у женщин азиатского региона, сходных по социальному, культурному и экономическому статусу.
Основные положения, выносимые на защиту
Частота снижения МПК у жительниц Таджикистана репродуктивного возраста составляет 19,8±1,6%, в перименопаузальном периоде - 44,5±3,8% (в том числе, остеопороза - 11,8±3,1%), в постменопаузальном возрасте - 67,8±4,9% (в том числе, остеопороза - 32,1±4,4%).
Факторами риска развития остеопороза у женщин в репродуктивном, пери- и постменопаузальном возрасте являются позднее менархе, нарушения менструального цикла, низкий индекс массы тела, многорождение, низкий интергенетический интервал, продолжительное вскармливание ребенка грудью, недостаточное потребление кальция с пищей, низкая физическая активность.
Снижение МПК у женщин репродуктивного возраста с овариальной недостаточностью обусловлено резорбцией кости (повышение уровня ионизированного кальция, неорганического фосфора и С-терминального телопептида коллагена 1 типа в сыворотке крови) и сопровождается компенсаторным усилением костеобразования (повышение уровня остеокальцина в крови). У женщин перименопаузального возраста с остеопенией резорбция костной ткани не сопровождается усилением остеосинтеза.
У женщин репродуктивного возраста с овариальной недостаточностью применение эстроген-гестагенных препаратов приводит через 6 месяцев к уменьшению резорбции кости и усилению костеобразования, а через 12 месяцев сопровождается значимым приростом МПК, наиболее выраженным в поясничном отделе позвоночника. У женщин перименопаузального и постменопаузального возраста с остеопеническим синдромом заместительная гормональная терапия половыми стероидными гормонами приводит через 18 месяцев к достоверному увеличению МПК преимущественно за счет снижения резорбции кости.
Апробация работы и внедрение результатов исследования в практику. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров, Душанбе, 2007; на форуме "Мать и дитя", Москва, 2008; на Республиканской научно-практической конференции с международным участием "Новые технологии и репродуктивное здоровье", Душанбе, 2008; на V съезде акушеров-гинекологов Таджикистана с международным участием, Душанбе, 2010; на заседании Ученого Совета Таджикского научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и перинатологии, Душанбе, 2010; на заседании Ученого совета НИИАГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН, Санкт-Петербург, 2011.
Основные положения диссертации внедрены в работу отделений гинекологической эндокринологии, функциональной диагностики Таджикского научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и перинатологии, национального, областного и городского центров репродуктивного здоровья (г. Душанбе, г. Худжанд), в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров.
Материалы диссертации представлены в методических рекомендациях "Диагностика, профилактика и лечение остеопороза у женщин разных возрастных групп", утвержденных Министерством здравоохранения Республики Таджикистан (2008).
По теме диссертации опубликовано 29 научных работ, в том числе 14 - в рецензируемых научных журналах и изданиях.
Получен патент № 162 от 30.06.2008 г. на изобретение "Способ прогнозирования нарушений минерализации костной ткани у женщин перименопаузального возраста".
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, клинической характеристики обследованных женщин, глав с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 404 источника. Материалы диссертации изложены на 279 страницах машинописного текста, иллюстрированы 43 таблицами и 53 рисунками.
