Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Значение ВРТ в лечении бесплодия 13
1.2. Контролируемая стимуляция суперовуляции в программах ВРТ 17
1.3. Эффективность ВРТ при использовании различных схем индуцируемого фолликулогенеза у пациенток с эндокринным бесплодием. 28
1.4. Сравнительная эффективность программ ВРТ у пациенток с различной степенью распространения эндометриоза 32
1.5. Прогнозирование ответа на контролируемую стимуляцию суперовуляции в зависимости от показателей овариального резерва 36
1.6. Криоконсервация эмбрионов в программах ВРТ 44
1.7. Отдаленные результаты программ ВРТ 53
Глава 2. Клиническая характеристика пациенток и методы исследования ... 57
2.1. Клиническая характеристика обследованных пациенток 57
2.2. Клинические и специальные методы обследования пациенток 75
2.3. Протоколы контролируемой суперовуляции в программах ВРТ 79
2.4. Этапы проведения программ ВРТ 82
2.5. Криоконсервация эмбрионов и вспомогательный хетчинг 84
2.6. Статистическая обработка результатов 89
Глава 3. Результаты собственных исследований 90
3.1. Результаты ВРТ у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия 90
3.2 Исходы программ ВРТ у пациенток с СПКЯ 97
3.3 ВРТ у пациенток с гиперплазией коры надпочечников с поздним началом 114
3.4 ВРТ у пациенток с гиперпролактинемией 120
3.5 Результаты программ ВРТ у пациенток с наружным генитальным эндометриозом 126
Глава 4. Криоконсервация эмбрионов 141
4.1. Место криоконвервации эмбрионов в программах ВРТ 141
4.3. Влияние протокола стимуляции на эффективность ВРТ при переносе криоконсервированных эмбрионов 149
4.4. Применение вспомогательного хетчинга при переносе размороженныхэмбрионов 152
Глава 5. Акушерские и перинатальные исходы беременностей, наступивших в программах ВРТ 157
Выводы 213
Список литературы 217
Список сокращений 259
- Сравнительная эффективность программ ВРТ у пациенток с различной степенью распространения эндометриоза
- Клинические и специальные методы обследования пациенток
- ВРТ у пациенток с гиперплазией коры надпочечников с поздним началом
- Влияние протокола стимуляции на эффективность ВРТ при переносе криоконсервированных эмбрионов
Введение к работе
Актуальность проблемы. Неудовлетворительное состояние репродуктивного здоровья населения нашей страны, увеличение числа бесплодных браков диктуют необходимость искать новые пути для решения проблем и увеличения рождаемости. Особое значение приобретают исследования, направленные на повышение эффективности, доступности и безопасности методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), которые предоставляют уникальную возможность реализовывать функцию деторождения практически при всех формах женского и многих мужского бесплодия (Кулаков В.И., 2005).
По показателю частоты наступления беременности в расчете на перенос эмбриона эффективность программ ВРТ составляет в среднем 35-40% в ведущих отечественных и зарубежных клиниках (РАРЧ – 2006, ESHRE – 2004). Учитывая такой недостаточный терапевтический потенциал вспомогательных репродуктивных технологий, весьма актуальными являются исследования, направленные на совершенствование программ ВРТ (Калинина Е.А.).
Очевидно, что пути повышения эффективности ВРТ заключаются в первую очередь в пересмотре подходов к протоколам контролируемой овариальной стимуляции суперовуляции у пациенток с различной эндокринной патологией, тяжелыми формами наружного генитального эндометриоза (НГЭ), т.е. теми состояниями, которые являются важнейшими причинами женского бесплодия с одной стороны и неблагоприятно влияют на исходы лечения с применением вспомогательных репродуктивных технологий – с другой.
В последнее десятилетие получили широкое распространение препараты антагонистов гонадотропин-рилизинг гормонов (ГнРГ), которые, как предполагалось, вытеснят из циклов ВРТ ранее длительно использовавшиеся агонисты ГнРГ. Но этого не случилось: в протоколах ВРТ нашлось место как антагонистам, так и агонистам ГнРГ. Вместе с тем данные относительно предпочтения одних или других препаратов спорны, им посвящена многочисленная литература, изучение которой не делает ситуацию более понятной.
Поэтому является весьма актуальной оценка потенциала действия агонистов и антагонистов ГнРГ с определением их места в протоколах контролируемой стимуляции суперовуляции в программах ВРТ, определением показаний к их назначению с учетом фоновой гинекологической патологии.
Сегодня насчитывается достаточно много публикаций, посвященных выбору наиболее оптимального протокола контролируемой стимуляции суперовуляции в программах ВРТ, который обеспечил бы адекватный фолликулогенез и получение достаточного числа зрелых ооцитов и также характеризовался бы минимальной вероятностью осложнений (Назаренко Т.А., 2008; Brinsden P.R., 2005).
Приводимые в литературе данные настолько противоречивы, что требуют обязательного уточнения и систематизации. Очевидно, что проведенные в этом направлении исследования могут определить правильный выбор тех или иных схем стимуляции суперовуляции в конкретных клинических ситуациях, предопределяемых исходным гормональным фоном, состоянием яичников, включая предшествующие оперативные вмешательства и сохранившийся овариальный резерв.
Несмотря на значительные достижения в области криоконсервации, эффективность программ ВРТ при переносе криоконсервированных эмбрионов значительно ниже, чем в циклах стимуляции суперовуляции и переноса нативных эмбрионов (Royere D., 2007; Balaban B., 2008). В литературе имеются противоречивые данные о влиянии криоконсервации эмбрионов на течение беременности, родов и состояние детей в перинатальном периоде и многие вопросы, касающиеся эффективности и безопасности применения программ ВРТ с криоконсервацией эмбрионов остаются открытыми (Wennerholm U.B., 2009). Все это определяет необходимость дальнейших исследований, направленных на оптимизацию программ ВРТ при переносе размороженных эмбрионов. Остаются вопросы к применению вспомогательного лазерного хетчинга для повышения эффективности программ после переноса криоконсервированных эмбрионов.
Если данные относительно более осложненного течения беременности у пациенток после программ ВРТ в основном совпадают, то на сегодня недостаточно данных о перинатальных исходах программ ВРТ, а именно о состоянии рожденных детей после стандартных программ ЭКО, ИКСИ, а также циклов с переносом эмбрионов после криоконсервации.
Все это определяет необходимость дальнейших исследований в этих направлениях.
Цель исследования. Совершенствование программ вспомогательных репродуктивных технологий с последующей оценкой перинатальных исходов и учетом фоновой гинекологической патологии, а также сопутствующих факторов: состояние овариального резерва, предшествующие методы лечения бесплодия, криоконсервация.
Задачи исследования:
-
Исследовать эффективность разных протоколов контролируемой стимуляции суперовуляции с применением агонистов и антагонистов ГнРГ в программах ВРТ у пациенток с хронической ановуляцией вследствие эндокринной патологии и с учетом проведенного ранее лечения.
-
Исследовать эффективность разных протоколов контролируемой стимуляции суперовуляции у пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия.
-
Исследовать эффективность контролируемой стимуляции суперовуляции у пациенток с наружным генитальным эндометриозом в зависимости от степени распространения процесса.
-
Определить информативность антимюллерова гормона как критерия овариального резерва в сравнении с другими, ранее принятыми показателями.
-
Оценить эффективность предшествующих программ стимуляции суперовуляции в циклах размораживания и переноса криоконсервированных эмбрионов.
-
Изучить эффективность программ переноса криоконсервированных эмбрионов по частоте наступления беременности в зависимости от стадии развития эмбриона на момент криоконсервации.
-
Оценить эффективность и целесообразность использования лазерного хетчинга при переносе криоконсервированных эмбрионов.
-
Провести анализ перинатальных исходов в зависимости от использованных методов ЭКО, ИКСИ, а также программ переноса эмбрионов после криоконсервации.
Научная новизна и теоретическая значимость работы
Впервые разработан и обоснован индивидуальный подход к выбору протокола контролируемой стимуляции суперовуляции с использованием агонистов и антагонистов ГнРГ у пациенток с хронической ановуляцией как причиной бесплодия на фоне синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) с учётом предшествующих методов стимуляции овуляции и оперативных вмешательств (программа ВРТ, лапароскопический дриллинг, резекция яичников и др.).
Исследованы преимущества, обоснованы показания к выбору протоколов стимуляции суперовуляции с использованием агонистов или антагонистов ГнРГ в случаях хронической ановуляции, связанной с гиперплазией коры надпочечников с поздним началом и гиперпролактинемией, а также – у пациенток с разной степенью тяжести распространения наружного генитального эндометриоза.
Установлено, что неэффективность программ ВРТ у больных эндометриозом III-IV ст. тяжести связана не только с качественными изменениями ооцитов, но и выраженным снижением параметров фолликулогенеза.
Впервые выявлено, что антимюллеровый гормон является информативным показателем функционального резерва яичников для прогноза ответа на контролируемую стимуляцию суперовуляции в протоколах ВРТ.
Показаны дополнительные преимущества метода криоконсервации жизнеспособных эмбрионов, способствующего кумулятивному повышению частоты наступления беременностей в протоколах ВРТ. Эффективность программы повышается при переносе эмбрионов после их криоконсервации на стадии бластоцисты и с использованием протоколов контролируемой стимуляции суперовуляции с агонистами ГнРГ, а также – с проведением лазерного хетчинга перед переносом бластоцист.
Проведена оценка течения беременности и перинатальных исходов с учётом фоновой гинекологической патологии, особенностей протоколов ЭКО, ИКСИ и в зависимости от переноса нативных эмбрионов или эмбрионов после криоконсервации.
Практическая значимость работы
На основании индивидуального подбора протоколов контролируемой стимуляции суперовуляции с использованием агонистов и антагонистов ГнРГ у пациенток с различной фоновой гинекологической патологией показана высокая эффективность вспомогательных репродуктивных технологий. Разработаны рекомендации разных подходов к протоколам для пациенток с синдромом поликистозных яичников в зависимости от предшествующего лечения (операции на яичниках, протоколы ВРТ в анамнезе), для пациенток с разной степенью распространения наружного генитального эндометриоза и пациенток со «слабым» ответом на стимуляцию (сниженный овариальный резерв).
Оценка антимюллерова гормона предложена в качестве одного из наиболее информативных показателей овариального резерва, и, следовательно, может быть использована для прогноза ответа на стимуляцию суперовуляции, сравнения его с другими показателями овариального резерва и ориентира для правильного выбора протокола и его стартовой дозы. Такой подход позволил снизить риск развития синдрома гиперстимуляции и получить достаточное число ооцитов, что обеспечило больше возможностей для отбора эмбрионов лучшего качества перед их переносом в матку.
Внедрение метода криоконсервации эмбрионов позволило не только повысить кумулятивную частоту наступления беременностей, но и снизить риски развития синдрома гиперстимуляции яичников.
Обоснована целесообразность выполнения криоконсервации на конечной стадии развития эмбрионов и необходимость использования лазерного хетчинга как способов, повышающих частоту наступления беременностей и, следовательно, эффективность программ ВРТ, проводимых с процедурой криоконсервации эмбрионов.
Проведенная оценка особенностей течения беременности и перинатальных исходов с выделением групп высокого риска гестационных осложнений может быть использована для отработки подходов к ведению беременности и родов у женщин после программ ВРТ и профилактики нежелательных результатов.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Учитывая многофакторность причин бесплодия, большие различия в характере и течении фоновой гинекологической патологии, разнообразие использованных ранее методов лечения, требуется дифференцированный подход к выбору метода ВРТ, что подразумевает избирательное предпочтение агонистов (проведение «длинных» и «супердлинных» протоколов) или антагонистов ГнРГ .
-
Степень распространения НГЭ оказывает значительное влияние на эффективность программ ВРТ. При тяжёлых степенях НГЭ и сохраненном овариальном резерве следует отдавать предпочтение «длинным» и «супердлинным» протоколам с применением агонистов ГнРГ, при сниженном овариальном резерве препаратами выбора являются антагонисты ГнРГ.
-
При бесплодии, связанном с СПКЯ, выбор протокола во многом зависит от ранее проводимого лечения: у больных с оперативными вмешательствами на яичниках лучший эффект достигается при использовании агонистов ГнРГ, при интактных яичниках целесообразнее применение антагонистов ГнРГ.
-
Выбор протокола контролируемой стимуляции суперовуляции и её стартовой дозы должен основываться на правильной оценке овариального резерва. Наиболее информативным показателем овариального резерва и эффективным прогностическим критерием программ ВРТ является оценка концентрации в сыворотке крови антимюллерова гормона.
-
Метод криоконсервации эмбрионов повышает кумулятивную частоту наступления беременности в программах ВРТ. Важными условиями метода являются криоконсервация материала на стадии бластоцисты и использование метода лазерного хетчинга перед переносом размороженного эмбриона в полость матки.
-
Течение беременностей, индуцированных с помощью ВРТ, часто осложняется невынашиванием в разные сроки (самопроизвольный аборт, преждевременные роды), задержкой развития плода, гестозом. Частота указанных осложнений выше при многоплодной беременности. Преимущественным методом родоразрешения является плановая операция кесарева сечения по совокупности показаний (старший репродуктивный возраст, отягощённый акушерский анамнез, фоновая гинекологическая патология, длительное бесплодие, осложненное течение беременности).
Апробация и внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертации доложены на конгрессах: «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» – III Международный научный конгресс, Санкт–Петербург, 2007; VI Московская ассамблея «Здоровье столицы», Москва, 2007; Международные конференции Российской ассоциации репродукции человека «Репродуктивные технологии сегодня и завтра», 2000, 2006.
Основные положения диссертации внедрены в работу отделений ВРТ НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН, Центр планирования семьи, г.Пушкин, «Городской Мариинской больницы» и клиники «АВА-ПЕТЕР», г. Санкт–Петербург, в учебный процесс кафедры репродуктивного здоровья женщин ГОУ ДПО СПб МАПО, в практическую работу сети Международных клиник «АВА».
По теме диссертации опубликованы 33 научные работы, в том числе 11 – в рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав по результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 116 отечественных и 242-зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 259 страницах машинописного текста, иллюстрированы 49 таблицами, 12 рисунками.
Сравнительная эффективность программ ВРТ у пациенток с различной степенью распространения эндометриоза
Эндометриоз — прогрессирующее и рецидивирующее заболевание, в основном поражающее женщин репродуктивного возраста. Актуальность изучения эндометриоза связана с широким распространением этого заболевания. Эндометриоз диагностируется, по разным данным, у 2-10% женщин репродуктивного возраста, причем бесплодие при эндометриозе встречается до 80% наблюдений [1; 2; 5; 15]. Патогенез бесплодия, обусловленного эндометриозом до конца не ясен. В качестве возможных причин называют эндокринную дисфункцию, иммунологические изменения, нарушения анатомии органов малого таза на поздних стадиях заболевания, рассматриваются также дизонтогенетическая теория, метапластическая теория [1; 3; 11; 42; 50; 93; 124; 145]. По данным Герасимова А.М [2004] при наружном эндометриозе имеют место значительные изменения в активности протеаз и их ингибиторов, что приводит к неполному протеолизу и повышению концентрации молекул средней массы. В перитонеальной жидкости пациенток с наружным эндометриозом нарушается электролитный баланс, в результате чего происходит нарушение миграции гамет по половому тракту и снижается подвижность сперматозоидов [16].
Противоречивы результаты лечения бесплодия у пациенток с эндометриозом и при применении ВРТ. Некоторые авторы указывают на отсутствие принципиальных различий по результатам лечения в рамках программы ЭКО больных с эндометриозом и женщин с бесплодием другой этиологии [A. Omland, P.O. Dale и соавт., 1995]. По данным Калининой Е.А. не было выявлено статистически значимого влияния степени тяжести перитонеального эндометриоза на количественные показатели фолликулогенеза. Однако, во многих сообщениях говорят о значительно низкой ЧНБ при применении ВРТ у пациенток с эндометриозом. Недостаточно исследована гормональная секреция яичников и гонадотропная функция гипофиза при эндометриозе.
В литературе есть указания на то, что при эндометриозе причиной бесплодия является созревание неполноценных ооцитов, неспособность оплодотворения яйцеклетки, растущей в субоптимальных условиях, а также нарушение процессов дробления и имплантации эмбрионов [59].
Развитие ВРТ позволило получить данные о состоянии ооцитов у больных с эндометриозом, а также о качестве образующихся эмбрионов. Некоторые авторы [50; 292] отмечают, что у больных эндометриозом наблюдается нарушение процессов оплодотворения ооцитов и дробления полученных эмбрионов in vitro. По данным РеШсег и соавт. исследование эмбрионов на разных стадиях развития показало относительно низкое число бластомеров у эмбрионов от пациенток с эндометриозом по сравнению с контролем, а также повышение индекса эмбрионов, остановившихся в развитии в условиях in vitro. В литературе имеются данные о низкой способности к имплантации эмбрионов у женщин с эндометриозом, ассоциируемым с бесплодием. При исследовании гранулезных клеток фолликулов выявлено нарушение их клеточного цикла, что может приводить к возникновению неблагоприятных условий для созревания полноценного ооцита, связанных с изменением соотношения соответствующих гормонов и простагландинов [218; 220]. В литературе имеются и другие данные, в частности в исследованиях Калининой Е.А. анализ показателей фолликулогенеза и раннего эмбриогенеза показал, что наружный генитальный эндометриоз не оказывает негативного влияния на созревание ооцитов, частоту оплодотворения, дробления и частоту наступления беременности.
У пациенток с эндометриозом, которым проводилось хирургическое и гормональное лечение до программы ВРТ, по данным многих авторов, отмечен достоверно более высокий процент наступления беременности по сравнению с группой пациенток, которым проводилось лечение только методами ВРТ. Очевидно, что улучшение показателей связано с предварительным подавлением активности очагов эндометриоза.
В последние годы широко применяются депонированные формы а-ГнРГ, обеспечивающие постоянную концентрацию препарата в крови на протяжении длительного времени. Однако после проведения консервативного и хирургического лечения при отсутствии выраженных поражений маточных труб фертильность восстанавливается лишь в 30% случаев. Эти пациентки являются кандидатами для проведения программ ВРТ.
По мнению ряда авторов [161; 286] пациентки с эндометриозом должны быть направлены для программы ВРТ непосредственно после лапароскопии и с обязательным использованием агонистов ГнРГ по «длинному» или «супердлинному» протоколу контролируемой стимуляции суперовуляции. Имеются сообщения, что пролонгированное предварительное использование агонистов ГнРГ до начала стимуляции суперовуляции улучшает исход программы ВРТ, хотя увеличивает тем самым экономические и психологические издержки и приводит к уменьшению числа пациенток, желающих продолжить лечение.
В литературе нет единого мнения о влиянии степени распространения эндометриоза на частоту наступления беременности в программах ВРТ. Кроме того, в литературе постоянно дискутируется вопрос о том, являются «малые формы» эндометриоза заболеванием, или это вариант нормы. Остается дискуссионным вопрос о тактике ведения пациенток с эндометриозом I-II степени распространения.
При III-IV степени распространения эндометриоза по мнению многих авторов [50; 161; 165] целесообразно применение а-ГнРГ в течение 3-6 месяцев после лапароскопии, после чего применяются программы ВРТ. Это так называемые «супердлинные» протоколы, которые основаны на предварительном подавлении активности очагов эндометриоза. При этом происходит более длительное и глубокое подавление секреторной функции аденогипофиза, и соответственно, функциональной активности яичников. В последние годы широко применяются депонированные формы а-ГнРГ, обеспечивающие постоянную концентрацию препарата в крови на протяжении длительного времени. Однако после проведения консервативного и хирургического лечения при отсутствии выраженных поражений маточных труб фертильность восстанавливается лишь в 30% случаев. Эти пациентки являются кандидатами для проведения программ ВРТ.
При изучении частоты наступления беременностей в программах ВРТ у пациенток с лапароскопически подтвержденным эндометриозом в зависимости от продолжительности блокады показатели наступления беременности составили: при продолжительности блокады не менее 90 дней - 38%, от 10 до 90 дней - 35%, менее 10 дней — 19%, при использовании протокола стимуляции без агонистов - 0%. Таким образом, более длительная блокада дает лучший эффект [157].
По мнению других авторов [50; 291; 292] проведение предварительной десенситизации гонадотропной функции гипофиза не обязательно, особенно при НГЭ 1-Й степени распространения. Процент наступления беременности достоверно не отличался в группах с применением агонистов ГнРГ и без них и составил соответственно 29,4% и 27,6%. В исследованиях Калининой Е.А. у пациенток с НГЭ лучшие результаты получены при использовании «длинного» протокола с агонистами ГнРГ - ЧНБпэ составила 34,4%, по сравнению с циклами, в которых применялись антагонисты ГнРГ - данный показатель - 26,5% [36].
Клинические и специальные методы обследования пациенток
Клиническое обследование пациенток включало в себя сбор анамнеза по схеме, рекомендуемой ВОЗ для больных с бесплодием [10], первичный осмотр, гинекологическое обследование, ультразвуковое исследование органов малого таза с использованием влагалищного датчика.
Гинекологическое обследование - дополняли цитологическим исследованием. При необходимости проводили простую и расширенную кольпоскопию. Ультразвуковое исследование органов малого таза проводили на аппарате «Medison» (Корея). Для оценки состояния органов малого таза применяли трансвагинальную методику исследования с использованием датчика 7,5 МГц. УЗИ применяли также для мониторинга параметров фолликулогенеза и толщины эндометрия в циклах контролируемой стимуляции суперовуляции, а также с целью диагностики предполагаемой беременности и контроля за ее развитием. Кроме того, с помощью УЗИ производили подсчет антральных фолликулов на 2-3 день менструального цикла с целью оценки овариального резерва перед назначением контролируемой суперовуляции. При обследовании у обоих супругов определяли группу крови, резус-принадлежность, реакцию Вассермана, обследование на носительство ВИЧ, HBS-AgnHCV. Пациенткам назначали клинический и биохимический анализы крови, определение показателей гемостаза и другое необходимое обследование. Определяли антитела к инфекциям, входящим в TORCH - комплекс (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус, герпес). Также проводили обследование на хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз. Стандартное предварительное обследование включало в себя заключение терапевта о состоянии соматического здоровья пациентки и отсутствии противопоказаний к беременности и родам. Всем пациенткам проводили электрокардиографию. Обследование партнеров включало двукратный (с интервалом в две недели) анализ спермы, для оценки фертильности которой использовали соответствующие нормативы ВОЗ. При микроскопическом исследовании эякулята оценивали концентрацию, подвижность и агглютинацию сперматозоидов, а также наличие других клеточных элементов. Концентрацию сперматозоидов — их количество в 1 мл эякулята, определяли с помощью счетной камеры Маклера, заполнение которой не требует предварительного разведения. Количество сперматозоидов, зафиксированное в 10 квадратах -концентрация сперматозоидов в 1 мл. Подвижность измеряли подсчетом в 28510 квадратах сперматозоидов классов А, В, С, Д - по классификации, принятой ВОЗ. Отмечали наличие агглютинации - склеивание подвижных сперматозоидов между собой. В норме агглютинация отсутствует. При исследовании окрашенных препаратов под микроскопом с иммерсией использовали объектив с увеличением хЮО с ярко освещенным полем зрения. Морфологическую оценку проводили в нескольких последовательно выбранных участках мазка, производя подсчет 100 сперматозоидов, отмечая нормальные и патологические формы, а также клетки сперматогенеза и лейкоциты. Нормальная морфология - это доля морфологически нормальных сперматозоидов более 14% (по Крюгеру). Если в каждом поле зрения было не менее 5 подвижных сперматозоидов, проводили MARtest. Критерии оценки MARtest: более 50% - положительный. При подозрении или выявлении внутриматочной патологии при УЗ-исследовании проводилась диагностическая и лечебная гистероскопия, которую выполняли с помощью аппаратуры фирмы Storz (Германия) по общепринятой методике. В ходе обследования оценивали не только состояние эндометрия и эндоцервикса, но и области маточных труб. Для уточнения характера обнаруживаемых изменений производили раздельное диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием соскобов из цервикального канала и полости матки. Показанием к гистероскопии являлись гиперпластические процессы эндометрия. При выявлении односторонних или двухсторонних гидросальпинксов, назначали лапароскопию с целью удаления обеих маточных труб. В случаях диагностики эндометриоза для оценки степени его распространения использовали классификацию AFS, 1985 [387 ]. Оценка функционального состояния репродуктивной системы Исходное функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы оценивали по данным базальной температуры и гормонального статуса. При гормональных исследованиях у всех пациенток определяли базальные концентрации фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), эстрадиола (Е2), определяли содержание пролактина, тестостерона, дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГА-С), 17-оксипрогестерона. 300 пациенткам проводили исследование антимюллерова гормона (АМГ) - его уровень измеряли в любой день цикла. Помимо общепринятых, нормативами для сравнения концентрации гормонов в сыворотке крови служили таковые у соматически и гинекологически здоровых женщин репродуктивного возраста. . При отклонении в результатах гормонального обследования по показаниям проводили гормональную коррекцию выявленных нарушений. Для сравнения результатов исследований протоколов с агонистами и антагонистами ГнРГ дополнительно определяли концентрацию ЛГ и прогестерона в день введения разрешающей дозы ХГЧ. Признаком преждевременного («паразитарного») пика ЛГ являлась его концентрация 10 МЕ/л и концентрация прогестерона 1 нґ/мл.
ВРТ у пациенток с гиперплазией коры надпочечников с поздним началом
Под наблюдением находились 48 пациенток с клинической картиной гиперплазии коры надпочечников с поздним началом (клинические проявления после наступления менархе). У пациенток отмечены симптомы андрогенизации (явления гирсутизма, акне, себорея), нарушения менструального цикла по типу опсоменореи, аменореи. Лабораторные данные подтверждлали диагноз: повышение концентрации 17-оксипрогестерона на 3-5 дни менструального цикла более 2 нмоль/л, увеличение концентрации ДГА-С более 21 ммоль/л.
При подготовке к контролируемой стимуляции суперовуляции у части пациенток показаниями к применению методов ВРТ были выявлены сочетанный фактор бесплодия (эндокринный и трубно-перитонеальный), а также неэффективность попыток восстановления фертильности другими методами.
Пациенткам осуществляли контроль показателей 17-ОП и ДГА-С в плазме крови до начала цикла и во время лечебного цикла ВРТ.
Всем пациенткам дополнительно назначали терапию дексаметазоном в течение 1-2-х месяцев перед выполнением программы ВРТ. Лечебный цикл ВРТ начинали только после подтвержденного снижения концентрации ДГА-С до нормативных значений. Указанная терапия продолжалась и в процессе программы ВРТ вплоть до момента подтверждения или исключения беременности.
У пациенток с ГКН с поздним началом - 23 пациенткам (47,9±10,4%) в программах ВРТ были проведены протоколы контролируемой стимуляции суперовуляции с агонистами ГнРГ и в 25 случаях (52±9,9%) стимуляцию проводили антагонистами ГнРГ. Характеристика циклов контролируемой стимуляции суперовуляции представлена в табл. и .
При сравнении данных установлено, что более экономичными оказались протоколы с антагонистами, так как длительность стимуляции до введения ХГЧ в этих случаях была меньше (9,4±1,8 дня по сравнению с 11,5±2,7 днями в протоколах с агонистами ГнРГ). Кроме того, требуемое количество р-ФСГ на цикл стимуляции при использовании антагонистов также оказалось достоверно меньше (1615±114 ME по сравнению с 2360±112 ME при назначении агонистов ГнРГ).
При исследовании показателей фолликуло- и эмбриогенеза нами не получено достоверных различий, хотя, результаты были несколько лучше в группе пациенток, которым назначали препараты агонистов ГнРГ. Следует отметить, что количество аспирированных фолликулов и полученных ооцитов оказалось достаточно высоким в при использовании как агонистов, так и антагонистов ГнРГ. Анализ критериев «безопасности» показал, что частота «паразитарного» пика ЛГ была выше у пациенток, которым назначали антагонисты ГнРГ. Она составила 8,0±5,4%. В группе пациенток, которым стимуляцию проводили на фоне агонистов ГнРГ, частота «паразитарного» пика ЛГ была 4,3±4,2%. Однако, эти показатели нельзя считать статистически достоверными из-за малой выборки наблюдений. Показатели частоты «бедного» ответа также статистически не отличались у пациенток, находившихся на разных протоколах. Они, соответственно, составили 13±7,0% и 16±7,3%, т.е. при использовании антагонистов «бедный» ответ встречался несколько чаще. Частота развития синдрома гиперстимуляции яичников II-III степени тяжести была выше у пациенток, которым назначали агонисты ГнРГ (8,6±5,8% по сравнению с 4,0±3,9% у пациенток, находившихся на протоколе с антагонистами ГнРГ). Хотя полученные данные не являются статистически достоверными из-за небольшого числа наблюдений, наши результаты совпадают с мнением других авторов [ ], которые также наблюдали более высокую частоту развития СГЯ при использовании агонистов ГнРГ по сравнению с антагонистами ГнРГ. Сравнение показателей эффективности двух протоколов контролируемой стимуляции суперовуляции показало, что ЧНБсц и ЧНБпэ статистически не различалась при назначении агонистов и антагонистов ГнРГ и составила 39,1±10,1% и 42,8±10,8% - при использовании агонистов ГнРГ и 40,0±9,7% и 43,4±10,3% - при назначении антагонистов ГнРГ. Частота ранних репродуктивных потерь в исследуемой подгруппе пациенток при использовании агонистов ГнРГ составила 22,2±13,8%, при применении антагонистов ГнРГ - 10,0±9,4%. Однако, эти показатели также не являются статистически достоверными. Частота многоплодных беременностей в двух используемых протоколах контролируемой стимуляции суперовуляции статистически не различалась (табл. ). При оценке конечных результатов программ ВРТ - частота родов в расчете на перенос эмбриона также достоверно не различалась в двух исследуемых группах пациенток и составила 28,5±9,8% при назначении агонистов ГнРГ и 30,0±9,5% - при использовании антагонистов ГнРГ.
Влияние протокола стимуляции на эффективность ВРТ при переносе криоконсервированных эмбрионов
В литературе имеются данные, свидетельствующие о возможностях влияния на утолщенную зону пеллюцида с "целью повышения имплантации при переносе размороженных эмбрионов. В частности применение бесконтактного инфракрасного лазера с длиной волны 1,48 мкм с целью воздействия на оболочку бластоцисты после ее оттаивания и перфорации зоны пелюцида, как вспомогательного хетчинга с целью улучшения условий для имплантации и повышения эффективности программ ВРТ с переносом эмбрионов после криоконсервации.
Зона пеллюцида представляет собой гликопротеиновый слой 15-20 мкм толщиной, сложенный тремя типами филаментов. В настоящее время обнаружены четыре гена, продукты экспрессии которых найдены в зоне пеллюцида. Филаменты и белки зоны пеллюцида выполняют различные функции в ходе оплодотворения и последующих процессах, в том числе и защитную функцию. Благодаря зоне пеллюцида происходит компактизация бластомеров на стадии морулы.
Во время преимплантационного развития эмбриона происходит постепенное истончение зоны пеллюцида и изменение ее характеристик, после чего на 5-7 день после овуляции происходит естественный хетчинг бластоцисты. При культивировании in vitro зона пеллюцида становится более плотной, особенно у старшей возрастной группы, а также при повышенном базальном уровне ФСГ.
По мнению многих авторов [136] причинами снижения эффективности ВРТ в программах криоконсервации эмбрионов является проведенная ранее селекция эмбрионов, токсическое воздействие криопротекторов, некоторое утолщение оболочки эмбриона - зоны пеллюцида, а также повреждающее воздействие на эмбрион кристаллов льда при прохождении критического интервала перепада температур. Эластичная-и тонкая зона пеллюцида имеет больше возможностей к имплантации.
Однако в литературе встречается неоднозначное отношение к вспомогательному хетчингу. Известно, что вспомогательный хетчинг не оказывает влияния на частоту наступления беременности в программах ВРТ в общей популяции пациенток, проходящих лечение методами ЭКО, ИКСИ [18]. Некоторые авторы отмечают, что применение вспомогательного хетчинга у молодых женщин может привести к снижению частоты имплантаций эмбрионов в программах ВРТ. Причина этого не совсем ясна. Возможно существует вероятность потери части эмбриона через отверстие в «zona pellucida» или более ранний хетчинг эмбриона [18]. Среди специалистов дискутируется вопрос о проведении вспомогательного хетчинга у пациенток позднего репродуктивного возраста и в случаях переноса эмбрионов после криоконсервации.
С целью исследования влияния вспомогательного хетчинга на эффективность программ переноса эмбрионов после криоконсервации мы производили вспомогательный хетчинг непосредственно перед переносом эмбрионов (эмбрионы 3 суток развития размораживали накануне) и на стадии бластоцисты после оттаивания. Вспомогательный хетчинг производили несколькими способами: с помощью бесконтактного инфракрасного лазера - лазерный вспомогательный хетчинг (ЛВХ) и с помощью механического воздействия на зону пелюцида с целью ее перфорации - механический вспомогательный хетчинг (МВХ).
Из 147 циклов, в которых производился перенос эмбрионов на стадии бластоцисты после размораживания в 52 циклах (53%) был использован вспомогательный хетчинг с помощью бесконтакного инфракрасного лазера, а в 49 циклах (33,3%) производился механический хетчинг с целью перфорации зоны пелюцида. Для сравнения взята контрольная группа, в которой вспомогательный хетчинг не производился - 31 цикл (21,1%).
Всего вспомогательный хетчинг с помощью лазера производили 152 эмбрионам, из них на 3 сутки - 59 эмбрионам (38,8%), 93 (61,2%) — на стадии бластоцисты. В исследуемой подгруппе ЧНБпэ оказалась самой высокой и составила 24,1±7,9% при размораживании эмбрионов на 3 сутки и 38,5±6,7% - на стадии бластоцисты. Частота имплантаций в подгруппе пациенток, которым производили лазерный хетчинг составила 15,2±4,6% при переносе эмбрионов на 3 сутки (одноплодных беременностей было получено 5 и две двойни) и самой высокой оказалась при переносе эмбрионов на стадии бластоцисты - 25,8±4,5% (одноплодных беременностей было 16 и четыре двойни).
Механический вспомогательный хетчинг проводили 156 эмбрионам: их них 65 на 3 сутки развития (41,6±3,9%) и 91 на стадии бластоцисты (58,1±3,9%). ЧНБпэ оказалась несколько ниже и составила 21,2±7,1% при размораживании эмбрионов на 3 сутки развития и 32,6±6,7% — при размораживании на стадии бластоцисты. Частота имплантаций в исследуемой подгруппе была достоверно ниже по сравнению с подгруппой, где производили лазерный хетчинг: при размораживании и переносе эмбрионов на 3 сутки - 12,3±4,1%, (одноплодных беременностей было 6 и одна двойня), при размораживании и переносе на стадии бластоцисты -19,8±4,2% (одноплодных беременностей было 14 и две двойни).
